Enterale Ernährung und enterale Ernährung

Was ist enterale Ernährung?

Enterale Fütterung bezeichnet die Verabreichung eines vollständigen Nahrungsmittels, das Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett, Wasser, Mineralien und Vitamine enthält, direkt in den Magen, Zwölffingerdarm oder Jejunum.¹

Die gastroenterale Sondenernährung spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit unzureichender Nahrungsaufnahme, chronischer neurologischer oder mechanischer Dysphagie oder Darmfunktionsstörungen sowie bei Patienten in kritischem Zustand.^{2 3}

Die ergänzende parenterale Ernährung wird im Rahmen eines Step-up-Ansatzes eingesetzt, wenn eine vollständige enterale Unterstützung kontraindiziert ist oder die erforderlichen Aufnahmeziele nicht erreicht werden.⁴

Bei Patienten, die mangelernährt sind oder bei denen ein hohes Risiko für eine Mangelernährung besteht, sollte die enterale Ernährung aggressiver eingeleitet werden. Bei kritisch kranken Patienten wird eine frühzeitige Einleitung der enteralen Ernährung innerhalb von 24 bis 48 Stunden empfohlen.⁵

Auswahl der Patienten für die enterale Ernährung

Die Verwendung von enteraler Ernährung zu Hause nimmt weltweit zu.⁶ Multidisziplinäre Primärversorgungsteams, die sich auf die häusliche enterale Ernährung konzentrieren, können eine kosteneffektive Versorgung bieten.⁷ Für eine erfolgreiche häusliche Ernährungsunterstützung ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Patienten in der Lage sind, die Verfahren zur Verabreichung der Nahrung zu befolgen, oder dass sie eine Pflegeperson haben, die diese Aufgaben übernehmen kann. Da für die häusliche Ernährungsunterstützung die Lieferung von Hilfsmitteln erforderlich ist, müssen die Patienten/Pflegekräfte in der Lage sein, die Beschaffung der benötigten Nahrung und Geräte zu organisieren.⁸

Die enterale Ernährung sollte bei unterernährten Patienten oder bei Patienten mit dem Risiko einer Unterernährung in Betracht gezogen werden, die einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt haben, aber nicht in der Lage sind, eine angemessene oder sichere orale Aufnahme zu gewährleisten.^{1 9}

Enterale Ernährung wird häufig sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen eingesetzt. Bei Kindern kann eine enterale Ernährung aufgrund einer Vielzahl von Grunderkrankungen erforderlich sein, z. B. bei Unterernährung, erhöhtem Energiebedarf (z. B. bei Mukoviszidose), Stoffwechselstörungen und auch bei Kindern mit neuromuskulären Störungen.

Obwohl es sich häufig um ein lebensrettendes Manöver handelt, kann die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt werden.¹⁰

Vorteile der enteralen Ernährung

Die enterale Ernährung ist besonders nützlich für:

• Schwerstkranke Patienten, bei denen die enterale Ernährung die Integrität der Darmbarriere fördert und die Infektions- und Sterblichkeitsrate senkt.¹¹

• Postoperative Patienten - das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass Personen, die sich einer Operation unterziehen müssen, innerhalb von 48 Stunden nach der Operation keine enterale Ernährung erhalten sollten, es sei denn, sie haben:¹²

  • Unzureichende oder unsichere orale Aufnahme; und

  • Ein funktioneller, zugänglicher Magen-Darm-Trakt.

• Gastrointestinale Krebsoperationen: Eine frühzeitige postpylorische Ernährung (duodenal oder jejunal) ist sinnvoll, da die Magen- und Dickdarmfunktion zwar postoperativ beeinträchtigt ist, die Dünndarmfunktion jedoch häufig normal ist. Die Dünndarmfunktion setzt zwischen 6 und 12 Stunden nach der Operation wieder ein, so dass zu diesem Zeitpunkt mit der enteralen Ernährung begonnen werden kann.¹³

• Patienten mit schwerer Pankreatitis: Die enterale Ernährung fördert das Abklingen der Entzündung und verringert das Auftreten von Infektionen.¹⁴

Eine enterale Ernährung mit niedrigem Durchfluss kann auch in Kombination mit einer parenteralen Ernährung sinnvoll sein, um die Darmfunktion zu erhalten und die Wahrscheinlichkeit einer Cholestase zu verringern.¹⁵

Zugang

Der kurzfristige Zugang erfolgt in der Regel über nasogastrale (NG) oder nasojejunale (NJ) Sonden. Die Meinungen über die anfängliche Rate der kontinuierlichen Ernährung gehen auseinander. Traditionell liegt die Empfehlung bei 30 ml pro Stunde.¹⁵

Die Nachweise, auf denen diese Rate beruht, wurden jedoch in Frage gestellt, und es wurden Werte von über 40 ml pro Stunde vorgeschlagen.¹⁶ Eine perkutane endoskopische Gastrotomie (PEG) oder die Anlage einer Jejunostomie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Ernährung länger als einen Monat geplant ist:

• NG-Schläuche:

  • Dies sind die am häufigsten verwendeten Verabreichungswege, die jedoch von einer ausreichenden Magenentleerung abhängen.

  • Sie ermöglichen die Verwendung hypertoner Nahrung, hohe Fütterungsraten und Bolusfütterung in das Magenreservoir.

  • Die Schläuche sind einfach einzuführen, lassen sich aber leicht verschieben.

• NJ-Röhren:

  • Sie verringern das Auftreten von gastroösophagealem Reflux und sind bei verzögerter Magenentleerung nützlich.

  • Die postpylorische Platzierung kann schwierig sein, kann aber durch intravenöse Prokinetika oder faseroptische Beobachtung unterstützt werden.

• PEG-Schläuche:

  • Zu den Indikationen für die Gastrostomie gehören Schlaganfall, Motoneuronenerkrankung, Parkinson-Krankheit und Speiseröhrenkrebs.

  • Zu den relativen Kontraindikationen gehören Reflux, frühere Magenoperationen, Magengeschwüre oder bösartige Erkrankungen sowie eine Magenausgangsobstruktion.

  • Sie werden direkt durch die Magenwand endoskopisch oder chirurgisch unter antibiotischer Abdeckung eingeführt.

• Perkutane Jejunostomiekanülen:

  • Sie ermöglichen eine frühe postoperative Nahrungsaufnahme und sind bei Patienten mit Refluxrisiko nützlich.

  • Sie werden mit einer chirurgischen oder endoskopischen Technik durch den Magen in das Jejunum eingeführt.

  • Dies kann schwierig sein und ist mit mehr Komplikationen verbunden.

Futtermittelzubereitungen

Es sind verschiedene ernährungsphysiologisch komplette Futtermittel in Fertigpackungen erhältlich:

• Enterale Standardnahrung:

  • Diese enthalten alle Kohlenhydrate, Proteine, Fette, Wasser, Elektrolyte, Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente) und Ballaststoffe, die ein stabiler Patient benötigt.

• Vorverdaute" Futtermittel:¹⁷

  • Diese enthalten Stickstoff in Form von kurzen Peptiden oder freien Aminosäuren und sollen die Nährstoffaufnahme bei Pankreasinsuffizienz oder entzündlichen Darmerkrankungen verbessern.

  • Der Ballaststoffgehalt der Futtermittel ist unterschiedlich, und einige werden mit Vitamin K ergänzt, das mit anderen Medikamenten in Wechselwirkung treten kann.

Nährstoffe wie Glutamin, Arginin und essenzielle Omega-3-Fettsäuren sind in der Lage, die Immunfunktion zu beeinflussen. Enterale Immunonutrition kann bei chirurgischen und einigen kritisch kranken Patienten schwerwiegende infektiöse Komplikationen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verringern. Weitere Forschungen sind im Gange.¹⁸

Komplikationen bei der enteralen Ernährung¹⁹

Allgemeine Komplikationen bei der Ernährung

Siehe den separaten Artikel Ernährungsunterstützung in der Primärversorgung.

Komplikationen bei Röhren

• NG-Sonde:

  • Dies kann zu Beschwerden im Nasen-Rachen-Raum und später zu Nasen-Erosionen, Abszessen und Sinusitis führen.

  • Obwohl akute Komplikationen wie Rachen- oder Speiseröhrenperforation, intrakranielle oder bronchiale Insertion selten sind, können sie tödlich sein.

  • Längerer Gebrauch kann Ösophagitis, Ösophagusgeschwüre und Strikturen verursachen.

  • Feinmaschige Schläuche sollten verwendet und jeden Monat im anderen Nasenloch ausgetauscht werden. Große steife Schläuche sind besonders unsicher, wenn Varizen vorhanden sind, und das Einführen eines Schlauchs sollte drei Tage lang nach einer akuten Varizenblutung vermieden werden.

• Perkutane Gastrostomie- oder Jejunostomiesonden:

  • Diese können zu Komplikationen im Zusammenhang mit der Endoskopie sowie zu Darmperforationen und Blutungen aus der Bauchdecke oder dem Bauchfell führen.

  • Zu den Komplikationen nach dem Einsetzen gehören Infektionen der Stomastelle, Peritonitis, Septikämie, peristomale Lecks, Dislokation und gastrokolische Fistelbildung.

• Alle Ernährungssonden sollten vor und nach dem Gebrauch mit Wasser gespült werden, da sie leicht verstopfen. Verstopfungen können manchmal durch Spülen mit warmem Wasser oder einer Enzymlösung beseitigt werden, aber einige Schläuche müssen möglicherweise ersetzt werden.

Infektion

• Eine bakterielle Verunreinigung der enteralen Nahrung kann zu schweren Infektionen führen. Verabreichungssets und Futterbehälter sollten alle 24 Stunden entsorgt werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren. Die Futtermittel sollten niemals umgefüllt und die Geräte nicht angefasst werden.

Gastro-ösophagealer Reflux und Aspiration

• Reflux tritt häufig bei der enteralen Ernährung auf, insbesondere bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, schwachem Würgereflex und bei Ernährung in Rückenlage. Traditionell werden die Patienten während der Nahrungsaufnahme um mindestens 30° aufgestützt und für weitere 30 Minuten in dieser Position belassen, um das Aspirationsrisiko zu minimieren. Die Belege für die Verabreichung von enteraler Nahrung in Bauchlage bei kritisch kranken Patienten sind jedoch spärlich und von begrenzter Qualität, und die Ergebnisse hinsichtlich des Restvolumens des Magens sind widersprüchlich. Weitere Forschung ist erforderlich.¹¹

• Postpylorische Schläuche sollten bei bewusstlosen Patienten verwendet werden, die flachgehalten werden müssen.

• Bei einer Ansammlung von Magenresten ist ein Reflux wahrscheinlicher. Magenaspirate sollten regelmäßig gemessen und das Fütterungsschema geändert oder Prokinetika verabreicht werden, um die Ansammlung von Magenresten zu reduzieren.

Gastrointestinale Symptome

• Die Darmmotilität und die Resorption werden durch Hormone gefördert, die während des Kauens, bei koordinierter Magenentleerung und in Gegenwart intraluminaler Nährstoffe freigesetzt werden.

• Da die üblichen physiologischen Mechanismen bei der enteralen Ernährung umgangen werden, treten häufig gastrointestinale Symptome wie Blähungen, Krämpfe, Übelkeit, Durchfall und Verstopfung auf.

• Die Symptome können auf reduzierte Futterverabreichungsraten, kontinuierliche Fütterung anstelle von Bolusfütterung, alternative Futterzubereitung oder den Zusatz von prokinetischen Mitteln ansprechen.¹⁵

Re-feeding-Syndrom²

• Dies tritt bei zuvor unterernährten Patienten auf, die mit hohen Kohlenhydratmengen ernährt werden.

• Kohlenhydrate (z. B. Glukose) im Futter können einen starken Anstieg des zirkulierenden Insulinspiegels verursachen. Dies führt zu einem raschen und dramatischen Abfall von Phosphat, Kalium und Magnesium - mit einem Anstieg des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit (ECF).

• Da der Körper versucht, vom katabolen (Hungermodus) auf die Nutzung exogener Brennstoffquellen umzuschalten, kommt es zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch und einer erhöhten Atem- und Herzbelastung (kann zu akutem Herzversagen und Tachypnoe führen und die Entwöhnung von einem Beatmungsgerät erschweren). Die Nachfrage nach Nährstoffen und Sauerstoff kann das Angebot übersteigen.
  Beides kann zu Multiorganversagen führen: Atem- und/oder Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse, Krampfanfälle oder Koma und Funktionsstörungen der roten Blutkörperchen und/oder Leukozyten.

• Der Darm kann durch den Hunger eine gewisse Atrophie erlitten haben, und bei der Wiederaufnahme der enteralen Ernährung kann es zu einer Unverträglichkeit der Nahrung mit Übelkeit und Durchfall kommen.

• Um diese Probleme zu vermeiden, sollte langsam mit der Fütterung begonnen werden, und die Elektrolyte sollten genau überwacht und ausreichend ersetzt werden.

Überwachung

Die Überwachung sollte die allgemeinen Beobachtungen und den Laborplan umfassen, die für alle Formen der Ernährungsunterstützung empfohlen werden, insbesondere wenn bei dem Patienten ein hohes Risiko für ein Re-Feeding-Syndrom besteht.¹ Außerdem sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• The position of nasally inserted tubes, which should be checked before each feed by obtaining tube aspirate of pH <5.5 on pH paper.²⁰

• Die Funktion der Nasenrohre und die Entwicklung von Erosionen, die täglich beurteilt werden sollten.

• Gastrostomie- und Jejunostomie-Stomastellen, die täglich auf die Lage der Sonde und Anzeichen einer Infektion überprüft werden sollten.

Therapie zu Hause²¹

Die Zahl der Patienten, die zu Hause enteral ernährt werden, hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Man schätzt, dass heute mehr als doppelt so viele Patienten in der Gemeinde enteral ernährt werden als im Krankenhaus.

• Die Behandlung wird in der Regel in der Sekundärversorgung eingeleitet, aber auch Hausärzte können Patienten für eine elektive enterale Ernährung zu Hause überweisen, wobei die Ernährungssonde ambulant gelegt wird. PEG-Sonden sind die am einfachsten zu handhabenden Ernährungssonden in der Gemeinde.

• Die Patienten werden von einem koordinierten multidisziplinären Team betreut, zu dem auch ein Ernährungsberater und eine Gemeindeschwester gehören. Sie können auch eingeladen werden, an den PEG-Besprechungen im Krankenhaus teilzunehmen.

• Die Hausärzte sind für die Koordinierung der gemeindenahen Dienste zuständig und sollten daher über alle Patienten informiert werden, die mit enteraler Ernährung entlassen werden, sowie über alle Änderungen des Ernährungsregimes. Die Zubereitung der Nahrung und die Ernährungspläne werden in der Regel von Diätassistenten empfohlen und von Hausärzten verordnet.

• Die Herstellerfirmen werden die Waren direkt zu den Patienten nach Hause liefern.

• Die Patienten und/oder das Pflegepersonal müssen im Umgang mit enteralen Ernährungspumpen und -systemen geschult werden und wissen, wie man mit einfachen Problemen umgeht. Leider sind verstopfte Schläuche immer noch ein häufiges Problem für Pflegeheimbewohner.

• Patienten und/oder Betreuer sollten sich auch der potenziellen Gefahren der Sondenernährung bewusst sein und dazu angehalten werden, sich in Notfallsituationen an das zuständige medizinische Personal zu wenden.

• Die Fachkräfte sollten sich der möglichen negativen Auswirkungen der Sondenernährung auf die Essgewohnheiten der Pflegekräfte bewusst sein.²²

Ethische Erwägungen

Die Bereitstellung von klinisch unterstützter Ernährung und Flüssigkeitszufuhr kann eine relativ unkomplizierte Managemententscheidung sein. Es gibt jedoch Gelegenheiten, insbesondere gegen Ende des Lebens, bei denen der Prozess einer solchen Entscheidung zu einem ethischen und medizinisch-rechtlichen Minenfeld werden kann.

Der GMC erinnert uns daran, dass die enterale Ernährung eine Form der Behandlung ist und als solche Gegenstand der üblichen Diskussion mit dem Patienten und/oder seiner Familie oder seinen Vertretern über Risiken und Nutzen sein sollte.²³ Auch der vom Gesundheitsministerium veröffentlichte rechtliche Rahmen für die Zustimmung zur Behandlung sollte berücksichtigt werden.²⁴

Zu den besonderen Szenarien, die sich aus ethischer und/oder medizinrechtlicher Sicht häufig als schwierig erweisen, gehören:

• Patienten mit Geistesvermögen, bei denen eine klinisch unterstützte Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr als nicht angemessen erachtet wird, der Patient jedoch damit nicht einverstanden ist.

• Patienten mit mangelndem Geistesvermögen, insbesondere am Ende des Lebens.

• Patienten, die sich in einem vegetativen Zustand befinden.