Gelbsucht in der Schwangerschaft

Wie häufig ist Gelbsucht in der Schwangerschaft?

Gelbsucht in der Schwangerschaft ist zwar relativ selten und betrifft weltweit weniger als 5 % der Schwangerschaften,¹ hat sie potenziell schwerwiegende Folgen für die Gesundheit von Mutter und Kind. Sie ist weltweit für 12 % der Todesfälle bei Müttern verantwortlich.²Sie kann durch die Schwangerschaft verursacht werden oder während der Schwangerschaft auftreten.

Ursachen der Gelbsucht in der Schwangerschaft (Ätiologie)

Zu den schwangerschaftsspezifischen Ursachen der Gelbsucht gehören:

• Präeklampsie in Verbindung mit dem HELLP-Syndrom (= Hämolyse, erhöhte Leberenzymeund niedrige Blutplättchenzahl).

• Akute Fettleber in der Schwangerschaft.

• Hyperemesis gravidarum.

• Intrahepatische Cholestase in der Schwangerschaft.

Die ersten klinischen Anzeichen einer Lebererkrankung in der Schwangerschaft sind oft unspezifisch und bestehen aus Gelbsucht, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Alle während der Schwangerschaft auftretenden Lebererkrankungen können zu einer erhöhten mütterlichen und fötalen Morbidität und Mortalität führen.³

Virale Hepatitis⁴

Virale Hepatitis ist weltweit die häufigste Ursache für Gelbsucht in der Schwangerschaft, wobei Infektionen durch die Viren Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D und Hepatitis E auftreten.

Die Inzidenz von Hepatitis in der Schwangerschaft ist weltweit sehr unterschiedlich; in den Mittelmeerländern liegt die Inzidenz bei etwa 0,1 %, während sie in den LEDCs zwischen 3 und 20 % oder höher liegen kann.

• Hepatitis A ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen am weitesten verbreitet. 1:1.000 schwangere Frauen sind mit dem akuten Hepatitis-A-Virus (HAV) infiziert. Die Krankheit verläuft meist selbstbegrenzend, die Sterblichkeitsrate liegt bei 0,3 % bis 0,6 %. Sie wird mit vorzeitigem Blasensprung, Plazentaablösung, vaginalen Blutungen und vorzeitigen Wehen in Verbindung gebracht. Über fetale Aszites und Mekoniumperitonitis wurde berichtet, sie sind jedoch sehr selten.

• Hepatitis B betrifft weltweit mehr als 250 Millionen Menschen und ist die häufigste Ursache für chronische Hepatitis weltweit. Fünfundsechzig Millionen Frauen im gebärfähigen Alter sind mit dem chronischen Hepatitis-B-Virus (HBV) infiziert. In den USA sind etwa 800.000 bis 1,4 Millionen Menschen mit HBV infiziert. Die Prävalenz einer chronischen HBV-Infektion bei schwangeren Frauen liegt in den USA bei 0,7 bis 0,9 %. Eine chronische HBV-Infektion in der Schwangerschaft erhöht das Risiko der Entwicklung einer Zirrhose.

• Das Hepatitis-C-Virus (HCV) betrifft weltweit mehr als 170 Millionen Menschen. Etwa 8 % der schwangeren Frauen sind mit HCV infiziert. Die geschätzte Prävalenz der vorgeburtlichen HCV-Infektion in den USA liegt bei 1 bis 2,5 %.

• Das Hepatitis-D-Virus (HDV) betrifft weltweit 15-20 Millionen Menschen, die HBV-Träger sind. Neuere Studien gehen davon aus, dass die Prävalenz von Hepatitis D eher bei 62-72 Millionen liegt. Die Prävalenz von HDV in den USA wird auf 2 % bis 50 % geschätzt, je nach Patientenpopulation. Die Prävalenz von HDV in einer Studie in Pakistan ergab eine geschätzte Prävalenz von 20,63 % bei schwangeren Frauen mit chronischer HBV-Infektion.

• Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist für etwa 20,1 Millionen Neuinfektionen verantwortlich. HEV-Infektionen sind in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen weit verbreitet. Der Verlauf der meisten Virushepatitis-Infektionen wird durch eine Schwangerschaft nicht verändert - eine Ausnahme ist Hepatitis E, bei der schwangere Frauen, die sich mit der Krankheit infizieren, eine Sterblichkeitsrate von 10-20 % aufweisen.

Behandlung der viralen Hepatitis in der Schwangerschaft

Hepatitis A

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über Hepatitis A.

• Isolieren Sie den infizierten Patienten, um eine Ausbreitung zu verhindern.

• Die symptomatische Behandlung umfasst die Aufrechterhaltung einer angemessenen Flüssigkeitszufuhr und Ernährung.

• Schwangere Frauen, die dem Virus ausgesetzt sind, können innerhalb von zwei Wochen nach der Exposition Immunglobulin zusammen mit einem Impfstoff erhalten.

• Das Neugeborene sollte innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt ein HAV-Immunglobulin erhalten, wenn die Infektion im dritten Trimester erfolgte.⁴

• Es gibt keine Kontraindikationen für das Stillen.

Hepatitis B

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über Hepatitis B.

• Dies ist die häufigste Ursache einer akuten Virushepatitis in der Schwangerschaft und kann in akuter, subklinischer oder chronischer Form auftreten.

• Das Vorhandensein von HBeAg ist mit einem sehr hohen Risiko einer Neugeboreneninfektion verbunden.

• Allen Frauen sollte nun im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge ein Hepatitis-B-Screening angeboten werden.

• Eine antivirale Behandlung kann während der Schwangerschaft angeboten werden.⁵

• Säuglinge von HBsAg-positiven Frauen sollten bei der Geburt eine Hepatitis-B-Immunglobulin-Immunprophylaxe und im Alter von 1 Woche, 1 Monat und 6 Monaten eine Hepatitis-B-Impfung erhalten. Dieses System reduziert die Inzidenz der vertikalen Hepatitis-B-Übertragung auf weniger als 3 %.

• Die Prävalenz der Neugeboreneninfektion hängt vom Zeitpunkt der mütterlichen Infektion während der Schwangerschaft ab: im ersten Trimester selten, im zweiten Trimester 6 % und im dritten Trimester 67 %.

Hepatitis C⁴

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über Hepatitis C.

• Es ist nicht erwiesen, dass eine Therapie die neonatale Übertragung von HCV beeinflusst.

• Ein Kaiserschnitt zur Verringerung des Risikos einer intra-partalen Übertragung wird derzeit nicht empfohlen.

• In der Vergangenheit wurde die Behandlung bis nach der Schwangerschaft hinausgezögert, aber es gibt neue Erkenntnisse, die die Möglichkeit einer Behandlung während der Schwangerschaft in Betracht ziehen. ⁶

• Es gibt keine Kontraindikation für das Stillen.

Hepatitis D⁴

Sie entwickelt sich als Koinfektion mit Hepatitis B. Wenn sie vorhanden ist, erhöht sie die Inzidenz des akuten Leberversagens. Die Inzidenz ist deutlich zurückgegangen.

Hepatitis E⁴

• In den Mittelmeerländern ist sie selten, in den LEDC (wo sie häufiger vorkommt) ist sie jedoch für ein hohes Maß an fulminantem Leberversagen und Todesfällen bei schwangeren Frauen verantwortlich.

• In Indien scheint sie im Vergleich zu anderen Ursachen einer akuten Virushepatitis in der Schwangerschaft mit einer höheren Müttersterblichkeit und schlechteren geburtshilflichen und fötalen Ergebnissen verbunden zu sein.

• Der rekombinante HEV-Impfstoff hat sich bei der Verringerung der Übertragung als wirksam erwiesen, wurde jedoch nicht an schwangeren Frauen getestet, so dass Sicherheit und Wirksamkeit nicht bekannt sind.

Cholelithiasis in der Schwangerschaft

Die Prävalenz von Gallensteinen in der Schwangerschaft beträgt weltweit etwa 3,6 %, ist aber in den Vereinigten Staaten mit etwa 6,8 % am höchsten,⁷wobei es Hinweise darauf gibt, dass sie bei 12 % der Schwangerschaften in den Vereinigten Staaten auftreten. ⁸ Eine symptomatische Gallensteinerkrankung tritt bei etwa 1 von 100 Schwangerschaften auf.⁸

Die Schwangerschaft verändert die Zusammensetzung der Galle, und die Entleerung der Gallenblase verlangsamt sich im zweiten Trimester, was das Risiko von Gallensteinen erhöht.

Individuelle Risikofaktoren sind Mehrlingsgeburten, ein hoher BMI, zunehmendes Alter und frühere Gallenblasenerkrankungen.⁷

Symptome einer Cholelithiasis in der Schwangerschaft (Darstellung)

Die Symptome sind bei schwangeren und nicht schwangeren Frauen ähnlich:

• Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium, die nach 12-24 Stunden ihren Höhepunkt erreichen.

• Der Schmerz kann in den Rücken ausstrahlen und es kann ein Druckgefühl im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten auftreten. Das Murphy-Zeichen (rechtsseitiger Druckschmerz an der Spitze des 9. Rippenknorpels beim Einatmen) tritt in der Schwangerschaft viel seltener auf.

Behandlung der Cholelithiasis in der Schwangerschaft

Bei obstruktiver Gelbsucht kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, in der Regel eine laparoskopische Cholezystektomie, nachdem die Vor- und Nachteile klar erörtert wurden. Das Risiko eines fötalen Todes scheint gering zu sein (weniger als 1 zu 200). ⁹Eine Verzögerung des chirurgischen Eingriffs erhöht das Risiko einer Frühgeburt, eines längeren Krankenhausaufenthalts und einer erneuten Einweisung.⁸

Chronische Lebererkrankung

Eine chronische Lebererkrankung in der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko eines fetalen Verlustes verbunden, auch wenn dieses Risiko heute geringer ist als früher. Bei Frauen mit einer stabilen Erkrankung ist jetzt ein erfolgreiches Ergebnis zu erwarten.¹⁰

Bei Patienten mit primär biliärer Zirrhose (PBC) kann Ursodeoxycholsäure während der Schwangerschaft und der Stillzeit unbedenklich weiter verabreicht werden.¹⁰Die Cholestase kann sich während der Schwangerschaft bei PBC verschlimmern.¹¹

Säuglinge von Patientinnen mit ausgeprägter Hyperbilirubinämie während der Schwangerschaft können bei der Geburt eine Austauschtransfusion benötigen.

Ein postpartales Aufflammen der PBC ist häufig und tritt bei 60 % der Frauen auf.¹⁰

Autoimmun-Hepatitis

Eine Autoimmunhepatitis (AIH) in der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für fetale und mütterliche Komplikationen verbunden. Frauen mit bekannter AIH wird geraten, ihre Schwangerschaft so lange hinauszuzögern, bis ihre Erkrankung stabil ist. Bei 20 % der Frauen mit AIH kommt es während der Schwangerschaft zu einem Krankheitsschub, der mit erheblichen Komplikationen verbunden ist.¹²

Die Behandlung mit Kortikosteroiden und Azathioprin hat sich während der Schwangerschaft als sicher und wirksam erwiesen. Derzeit wird empfohlen, die Behandlung auch während der Stillzeit fortzusetzen. Andere Medikamente, die üblicherweise bei AIH eingesetzt werden, sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.¹²

Präeklampsische Lebererkrankung und HELLP

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über das HELLP-Syndrom.

Dies führt bei 3-10 % der präeklampsischen Schwangerschaften zu Komplikationen, und das Risiko eines erneuten Auftretens bei künftigen Schwangerschaften beträgt 3-4 %.

Die wirksamste Behandlung für HELLP ist eine schnelle Entbindung.

Akute Fettleber in der Schwangerschaft¹³

Wie häufig ist das akute Schwangerschaftsfettleiden? (Epidemiologie)

• Es handelt sich um eine seltene Erkrankung mit einer Prävalenz zwischen 1 von 7.000 und 1 von 20.000 Schwangerschaften.

• Die akute Schwangerschaftsverfettung (AFLP) tritt in der Regel in der Spätschwangerschaft auf.

• Zu den Risikofaktoren gehören Erstschwangerschaften, Präeklampsie, Zwillingsschwangerschaften und männliche Föten.

• Es kann mit einem mutierten Gen zusammenhängen, das einen Defekt in der mitochondrialen Fettsäureoxidation verursacht, und Säuglinge von Müttern mit AFLP sollten auf Defekte in diesem System untersucht werden.

Symptome einer akuten Fettleber in der Schwangerschaft (Darstellung)

Obwohl einige prädisponierende Faktoren bekannt sind, ist eine akute Fettleber in der Schwangerschaft weder vorhersehbar noch vermeidbar.¹⁴Sie tritt in der Regel akut mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen und Juckreiz auf und beginnt typischerweise in der 35. Sie kann auch unmittelbar nach der Entbindung auftreten.

Die Gelbsucht tritt bald nach Beginn der Symptome auf und kann bei einem großen Teil der Patienten sehr stark werden. Fulminantes Leberversagen kann folgen.

Diagnose der akuten Schwangerschaftsfettleber (Untersuchungen)

• Die Zahl der weißen Blutkörperchen ist häufig erhöht. Es kann auch eine Neutrophilie und Thrombozytopenie vorliegen.

• Die Lebertransaminasen sind mäßig hoch.

• Erhöhtes Serumbilirubin.

• Abnormale Gerinnung mit Koagulopathie (Verlängerung der Prothrombin- und partiellen Thromboplastinzeit mit Absenkung des Fibrinogenspiegels).

Eine Biopsie wäre diagnostisch, aber Gerinnungsprobleme schließen sie oft aus. CT/MRI-Scans können eine reduzierte Attenuierung in der Leber zeigen.

Die "Swansea-Kriterien" haben sich als valide Methode zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass die Symptome mit AFLP zusammenhängen.¹⁵

Behandlung der akuten Fettleber in der Schwangerschaft

Die sofortige Entbindung ist die einzige Behandlung. Es gibt keine Belege für den Erfolg einer vorausschauenden Behandlung.¹⁴ Nach der Entbindung wird eine Normalisierung der LFTs und der Symptome innerhalb von 7-10 Tagen erwartet.

Komplikationen einer akuten Fettleber in der Schwangerschaft

Die AFLP ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Bislang gibt es keine Berichte über eine spontane Remission der AFL vor der Entbindung des Kindes. Der charakteristische Verlauf ist das Fortschreiten zum akuten Leberversagen innerhalb von ein bis zwei Wochen, das durch zunehmende Gelbsucht, Hypoglykämie, Entwicklung einer Koagulopathie, Aszites/Pleuraergüsse, Enzephalopathie und akutes Nierenversagen bei bis zu 90 % der betroffenen Frauen gekennzeichnet ist.

Dank der besseren Erkennung der Krankheit und des verbesserten Zugangs zu schnellen Entbindungen ist die Sterblichkeitsrate bei Müttern in den letzten Jahren von 75 % auf 5 % gesunken.¹⁴

Intrahepatische Cholestase in der Schwangerschaft

Die intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (ICP) ist definiert als Juckreiz mit erhöhten Gallensäuren im Serum, der in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft auftritt und nach der Entbindung wieder verschwindet. Dies ist die häufigste Ursache für Gelbsucht in der Schwangerschaft im Vereinigten Königreich.

Siehe auch den separaten Artikel Geburtshilfliche Cholestase.

Wie häufig ist ICP? (Epidemiologie)

Die Inzidenz der ICP liegt zwischen 0,2 % und 2 % der Schwangerschaften.¹⁶ Sie tritt häufiger in Südamerika und Nordeuropa auf. In den USA wurde eine ICP bei 0,2 % bis 0,3 % der Schwangerschaften beschrieben.

Symptome der ICP (Darstellung)

Das Hauptsymptom ist Juckreiz, insbesondere an den Handflächen und Fußsohlen, gefolgt von generalisierten Symptomen. Dies tritt in der Regel ab der 25. Schwangerschaftswoche auf.

Gelbsucht ist ungewöhnlich. Wenn sie jedoch vorhanden ist, tritt sie 2-4 Wochen nach dem Auftreten des Juckreizes auf.

Diagnose des ICP (Untersuchungen)

• Die Aminotransferase-Aktivität kann um das 20-fache des normalen Wertes erhöht sein.

• Eine erhöhte Gamma-Glutamyltransferase-Aktivität ist ungewöhnlich, deutet aber auf eine MDR3-Mutation oder eine zugrunde liegende Lebererkrankung hin, die nicht mit der Schwangerschaft zusammenhängt. Der wichtigste diagnostische Test ist eine Nüchtern-Serum-Gallensäurekonzentration von mehr als 10 mmol/L.

Verwaltung der ICP

Ursodeoxycholsäure ist die Hauptstütze der medizinischen Behandlung.

Komplikationen der ICP

Die mütterliche Morbidität resultiert aus Pruritus und Schlaflosigkeit. Die Bedeutung dieser Erkrankung liegt in den Auswirkungen auf den Fötus, die zu Frühgeburtlichkeit, perinatalem Tod, fetaler Notlage und Totgeburt führen können. Die ICP tritt häufig in nachfolgenden Schwangerschaften erneut auf.¹⁷