Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft

Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft

Übelkeit und Erbrechen sind in der Frühschwangerschaft häufig. Es gibt keine Hinweise auf eine Schädigung des Fötus infolge von Übelkeit und Erbrechen. Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft können zu jeder Tageszeit auftreten und konstant sein.

Die Ursachen für Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft sind unbekannt. Übelkeit in der späteren Schwangerschaft kann auf eine Refluxösophagitis zurückzuführen sein und spricht auf Antazida an.

Übelkeit und Erbrechen kommen in der Schwangerschaft sehr häufig vor, sind aber in der Regel nur leicht und erfordern lediglich Beruhigung und Beratung. Anhaltendes Erbrechen und starke Übelkeit können sich jedoch zu Hyperemesis gravidarum entwickeln. Unter Hyperemesis gravidarum versteht man anhaltendes und schweres Erbrechen, das zu Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, ausgeprägter Ketonurie, Nährstoffmangel und Gewichtsverlust führt. Unbehandelt kann Hyperemesis gravidarum zu Komplikationen des zentralen Nervensystems, Leberversagen und akuter Nierenschädigung führen, doch sind diese Komplikationen in den Industrieländern inzwischen selten. Siehe den Abschnitt "Hyperemesis gravidarum" am Ende dieses Artikels.

(Wie häufig sind Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft? (Epidemiologie)¹

• Übelkeit und Erbrechen sind in der Schwangerschaft häufig und betreffen bis zu 90 % der Schwangeren. Es wird angenommen, dass 35 % der betroffenen Frauen klinisch signifikante Symptome haben.

• Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft treten häufiger auf:

  • Primigravidae.

  • Mehrlingsschwangerschaft.

  • Vorgeschichte von Hyperemesis gravidarum oder Reisekrankheit.

  • Molarschwangerschaft.

  • Schwangerschaft, bei der der Fötus weiblich ist.

  • Jüngere Frauen.

  • Übergewichtige Frauen.

  • Frauen, die seropositiv für Helicobacter pylori sind .

• Sie ist eher eine Krankheit der westlichen Gesellschaft und kommt in Entwicklungsländern, insbesondere in ländlichen Gemeinden, seltener vor.

Risikofaktoren

In a 2020 cohort study of 2,411 women, a previous personal history of nausea, motion sickness (OR 3.17, 95% CI 1.81-5.56, p <0.0001) and nausea in migraine (OR 3.18, 95% CI 1.86-5.45, p <0.0001) are associated with severe nausea and vomiting in pregnancy.² Women with affected first-degree relatives had higher odds for moderate (OR 3.84, 95% CI 2.72-5.40) and severe (OR 3.19, 95% CI 1.92-5.28) NVP (p <0.0001). All these results remained significant after adjusting for parity, body mass index, smoking, employment and age.

Symptome

• In einer britischen Kohorte beginnen die Symptome von Übelkeit und Erbrechen in der Regel zwischen der 4. und 7. Schwangerschaftswoche (67 % der Frauen erlebten die Symptome zwischen 11 und 20 Tagen nach dem Eisprung).³ und klingen bis zur 16. Woche bei etwa 90 % der Frauen ab.

• Prüfen Sie, ob es Anzeichen für eine Dehydrierung und eine mögliche Ursache dafür gibt.

• Treten die Symptome nach der 12. Schwangerschaftswoche auf, gibt es meist eine andere Ursache.

• In einer Studie aus dem Jahr 2020 wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit von Übelkeit am Morgen am höchsten ist, im Laufe des Tages sinkt sie und erreicht am Abend einen leichten Höhepunkt.⁴ Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Bezeichnung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft als "morgendliche Übelkeit" ungenau, vereinfachend und daher nicht hilfreich ist.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen sollten in Betracht gezogen werden:

• Gastrointestinal - zum Beispiel Gastroenteritis, Gastritis, Cholezystitis, Magengeschwüre, Hepatitis, Appendizitis, Pankreatitis, Magen-Darm-Verschluss.

• Neurologisch - zum Beispiel Migräne, erhöhter Hirndruck.

• Harnwegsinfektion.

• Erkrankungen des Hals-, Nasen- und Ohrenbereichs - z. B. Labyrinthitis, Ménière-Krankheit, Gleichgewichtsstörungen.

• Drogen - zum Beispiel Opioide, Eisen.

• Stoffwechsel- und Hormonstörungen - z. B. Hyperkalzämie, Diabetes, Morbus Addison, Urämie(akute Nierenschäden, chronische Nierenerkrankungen) und Thyreotoxikose.

• Psychische Störungen - zum Beispiel Bulimie.

• Schwangerschaftsbedingte Erkrankungen - z. B. Präeklampsie, trophoblastische Gestationskrankheit, verdrehte Eierstockzyste, Schwangerschaftsfettleber.

Nachforschungen

• Diese sind nur erforderlich, wenn es eine mögliche Alternativdiagnose gibt oder wenn das Wohlbefinden von Mutter und Fötus beurteilt werden soll.

• In der Primärversorgung sind in der Regel keine Untersuchungen erforderlich, es sei denn, es besteht die Sorge, dass die Mutter nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nimmt. Prüfen Sie den Urin auf Ketone, wenn dies ein Grund zur Sorge ist. Bei Anzeichen einer Dehydrierung werden weitere Untersuchungen in der Regel in der Sekundärversorgung durchgeführt.

• Bei Hyperemesis gravidarum: Nierenfunktion und Elektrolyte, LFTs, Mittelstrahlurin (auf Infektionen und Ketone) und Ultraschall (Ausschluss einer Mehrlings- oder Molarschwangerschaft).

Behandlung und Management

Die meisten Fälle sind mild und erfordern keine Behandlung. Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft klingen in der Regel innerhalb von 16-20 Wochen spontan ab und sind nicht mit einem schlechten Schwangerschaftsausgang verbunden. Anhaltendes Erbrechen und starke Übelkeit können jedoch zu Hyperemesis gravidarum führen, wenn die Frau nicht in der Lage ist, eine angemessene Flüssigkeitszufuhr und ein ausgeglichenes Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewicht aufrechtzuerhalten. Der Ernährungszustand kann gefährdet sein.

Cochrane-Reviews haben keine eindeutigen Beweise für den Nutzen einer einzelnen Maßnahme, sei es eine Diät, Komplementärmedizin oder traditionelle Medikamente, gefunden.⁵ Neuere systematische Übersichten haben jedoch Hinweise darauf gefunden, dass Ingwer, Antihistaminika, Metoclopramid (bei leichter Erkrankung) und Vitamin B6 (bei leichter bis schwerer Erkrankung) besser wirken als Placebo.^{6 7}

Allgemeine Hinweise

Zu den Vorschlägen für die Ernährung, die einigen Frauen helfen können, gehören:

• Raten Sie dem Patienten, sich auszuruhen und kleine, häufige Mahlzeiten zu sich zu nehmen, die reich an Kohlenhydraten und wenig Fett sind.

• Vermeiden Sie alle Lebensmittel oder Gerüche, die Symptome auslösen.

• Die Verwendung von Ingwerprodukten kann hilfreich sein. Die Belege sind begrenzt und nicht einheitlich, aber es gibt einige Hinweise auf einen Nutzen gegenüber Placebo.

• Versuchen Sie, morgens nach dem Aufwachen als Erstes einen trockenen Keks zu essen, bevor Sie aufstehen.

Antiemetische Medikamente

In der Schwangerschaft sollten Medikamente vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt das mögliche Risiko, insbesondere im ersten Trimester. Antiemetika sollten nur eingesetzt werden, wenn diätetische Maßnahmen versagt haben und die Symptome anhaltend und schwerwiegend sind und alltägliche Aktivitäten verhindern.

Ein Health Technology Assessment ergab, dass Promethazin bei schwerer Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft ebenso wirksam ist wie Metoclopramid und Ondansetron wirksamer als Metoclopramid.⁷ Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, wird in den Clinical Knowledge Summaries des National Institute for Health and Care Excellence (NICE CKS) empfohlen, diese zu verwenden:

• Promethazin oder Cyclizin als Erstbehandlung.

• Metoclopramid, Prochlorperazin oder Ondansetron als Zweitlinie:

  • Metoclopramid sollte gemäß den Empfehlungen der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nicht unter 20 Jahren oder länger als fünf Tage eingenommen werden, da ein erhöhtes Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen besteht.

  • Ondansetron ist teurer. Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Anwendung in der Schwangerschaft kein nennenswertes Risiko für fötale Fehlentwicklungen besteht.⁸

Protonenpumpenhemmer und Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten können bei Frauen, die auch an Dyspepsie leiden, eingesetzt werden und können eine nützliche Zusatzbehandlung sein.

Zulassung

• Frauen mit schweren Übelkeits- und Erbrechenssymptomen sollten zur Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Vitaminsubstitution überwiesen werden (in der Regel intravenös). Eine Ernährungsunterstützung (enteral oder parenteral) ist bei Frauen erforderlich, die trotz geeigneter Therapie unter hartnäckigen Symptomen und Gewichtsverlust leiden.

• Zu den Indikationen für eine Überweisung an die Sekundärversorgung gehören:

  • Anhaltende Übelkeit und Erbrechen in Verbindung mit Ketonurie oder Gewichtsverlust (>5% des Körpergewichts), trotz oraler Antiemetika.

  • Anhaltende Übelkeit und Erbrechen und Unfähigkeit, orale Antiemetika einzunehmen.

  • Bestätigte oder vermutete Komorbidität (z. B. bestätigte Harnwegsinfektion und Unverträglichkeit von oralen Antibiotika oder Diabetes).

Prognose

Die meisten Fälle sind selbstlimitierend und klingen mit fortschreitender Schwangerschaft ohne Komplikationen ab. Übelkeit und Erbrechen können jedoch zu erheblichen psychosozialen Schwierigkeiten, Arbeitsausfällen und einer Einschränkung der häuslichen und Freizeitaktivitäten führen. Leichte bis mittelschwere Übelkeit und Erbrechen wirken sich nicht nachteilig auf den Ausgang der Schwangerschaft aus; es gibt sogar Hinweise darauf, dass diese Symptome mit einer geringeren Fehlgeburtsrate verbunden sind.

Mögliche medizinische Komplikationen der Hyperemesis gravidarum werden im Folgenden erörtert.

Hyperemesis gravidarum

Es gibt verschiedene Definitionen der Hyperemesis gravidarum, aber die wichtigsten Merkmale sind hartnäckiges Erbrechen in Verbindung mit einem Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Gewichts vor der Schwangerschaft, Dehydratation, Elektrolytstörungen, Ketose und die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung.

Epidemiologie

• Hyperemesis gravidarum betrifft 0,3-2 % der Schwangerschaften.⁹

• Eine Studie ergab, dass ein moderater Wasserkonsum und eine gesunde Ernährung mit Gemüse und Fisch vor der Schwangerschaft mit einem geringeren Risiko für Hyperemesis gravidarum verbunden sind.¹⁰

• Es gibt Hinweise darauf, dass Hyperemesis gravidarum häufiger vorkommt, wenn der Fötus weiblich ist.¹¹

• Eine kanadische Studie ergab, dass Schilddrüsenüberfunktion, psychiatrische Erkrankungen, eine vorangegangene Molarschwangerschaft, bereits bestehender Diabetes, Magen-Darm-Erkrankungen und Asthma allesamt Risikofaktoren für Hyperemesis gravidarum waren, während Rauchen der Mutter und ein Alter der Mutter von über 30 Jahren mit einem geringeren Risiko verbunden waren. Weibliche Einlingsschwangerschaften, Schwangerschaften mit mehreren männlichen Föten und Kombinationen von Männern und Frauen waren mit einem erhöhten Risiko für Hyperemesis gravidarum verbunden.¹²

Hyperemesis gravidarum Symptome (Darstellung)

Bei Erbrechen, das nach der 12. Schwangerschaftswoche beginnt, ist es unwahrscheinlich, dass es durch Hyperemesis gravidarum verursacht wird, und es sollten immer andere pathologische Ursachen in Betracht gezogen werden, bevor Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft auf Hyperemesis gravidarum zurückgeführt werden. Siehe 'Differentialdiagnose', oben.

Behandlung und Management der Hyperemesis gravidarum⁹

• Beratung, einschließlich Ernährungsberatung, und Unterstützung.

• Flüssigkeits- und Elektrolytersatz:

  • Frauen, die stark dehydriert und ketotisch sind, müssen in der Sekundärversorgung untersucht werden und einen intravenösen Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (mit normaler Kochsalzlösung oder Hartmanns Lösung) erhalten.

  • Der Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt muss häufig neu bestimmt werden.

  • Kalium muss in angemessener Weise ersetzt werden.

• Eine Ernährungsunterstützung (enteral oder parenteral) kann erforderlich sein.

• Vitamin-Ergänzungen:

  • Alle schwangeren Frauen, die wegen anhaltenden Erbrechens ins Krankenhaus eingeliefert werden, sollten routinemäßig Thiaminpräparate erhalten - oral, wenn sie es vertragen, oder intravenös.

• Thromboseprophylaxe:

  • Das Risiko einer Venenthrombose ist aufgrund von Dehydratation und Immobilität erhöht, so dass eine prophylaktische Gabe von niedermolekularem Heparin in Betracht gezogen werden muss.

• Antiemetische Medikamente: siehe oben unter "Behandlung".

• Kortikosteroide: können bei hartnäckigen Fällen von schwerer Hyperemesis gravidarum in der Sekundärversorgung eingesetzt werden.

Komplikationen bei Hyperemesis gravidarum

In schweren Fällen kann es zu Dehydratation, Gewichtsverlust, Elektrolytstörungen (z. B. Ketose) und Nährstoffmangel kommen. Hyperemesis gravidarum ist selten mit dem Tod verbunden, kann aber zu schweren Komplikationen führen, einschließlich Wernicke-Enzephalopathie, zentraler pontiner Myelinolyse und spontaner Ösophagusruptur.

Mütterlicherseits

• Gewichtsverlust (10-20% des Körpergewichts).

• Dehydrierung.

• Azidose.

• Hyponatriämie durch anhaltendes Erbrechen (die zu Lethargie, Kopfschmerzen, Verwirrung, Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfällen oder Atemstillstand führen kann). Eine übermäßige Korrektur der Hyponatriämie kann zu einer zentralen pontinen Myelinolyse führen.

• Hypokaliämie (die zu Muskelschwäche oder Herzrhythmusstörungen führen kann).

• Vitaminmangel:

  • Vitamin-B1-Mangel (Thiamin) (verursacht die Wernicke-Enzephalopathie, die auch durch hohe Konzentrationen von Dextrose ausgelöst werden kann).

  • Ein Mangel an Vitamin B12 und Vitamin B6 kann Anämie und periphere Neuropathien verursachen.

• Mallory-Weiss-Risse in der Speiseröhre aufgrund von wiederholtem Erbrechen.

• Netzhautblutungen.

• Ausriss der Milz.

• Pneumothorax.

• Komplikationen nach der Geburt: Fortbestehen von Symptomen und Nahrungsmittelaversionen, postpartale Gallenblasendysfunktion und Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Fötale Komplikationen¹¹

• Es gibt Hinweise darauf, dass Hyperemesis gravidarum mit einer höheren Inzidenz von niedrigem Geburtsgewicht (kleine Babys im Gestationsalter und Frühgeburten) verbunden ist, insbesondere in ressourcenarmen Gebieten.¹³

• Über die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen von Babys, deren Mütter eine komplizierte Schwangerschaft mit Hyperemesis gravidarum hatten, ist wenig bekannt.