Diphtherie und Diphtherie-Impfung

Was ist Diphtherie?¹

Diphtherie ist eine toxinvermittelte bakterielle akute Infektion der oberen Atemwege, kann aber manchmal auch die Haut befallen. Hippokrates beschrieb die Krankheit erstmals im 4. Jahrhundert v. Chr., und im 17. Jahrhundert wüteten große Epidemien in Europa. Sie wurde als 'der erstickende Engel der Kinder' bezeichnet.'

Das Organismus ist nur beim Menschen pathogen.

• Corynebacterium diphtheriae is a Gram-positive, aerobic, non-motile, rod-shaped bacterium.

• Das Bakterium wird als gravis, mitis, intermedius oder belfanti klassifiziert.

• Pharyngeal or cutaneous diphtheria is caused by toxigenic strains of C. diphtheriae and occasionally by Corynebacterium ulcerans. Letzteres ist in der Regel eine Infektion bei Rindern.

• Toxin production occurs only when the bacillus is infected by viruses (corynebacteriophages) containing the tox gene.

• Diphtherietoxin hemmt die Proteinsynthese in Zellen. Die Toxinbildung führt zu lokalen Gewebeschäden und zur Bildung der klassischen fibrinösen Pseudomembran, meist auf der Schleimhaut der Atemwege.

• Das Diphtherietoxin kann auch in den Blutkreislauf aufgenommen werden, was zu einer Funktionsstörung entferner Organe führt, einschließlich Polyneuropathie, Nephritis und Myokarditis.

• Diphtherie tritt hauptsächlich in Epidemien auf.

• Im Vereinigten Königreich wurde 1941 ein Impfstoff eingeführt. Dieser war äußerst wirksam. Die Fallzahlen sanken von über 61.000 (3.283 Todesfälle) im Jahr 1940 auf 38 Fälle (sechs Todesfälle) im Jahr 1957.

• Diphtheria is rare in the UK. In 2021, there were 10 cases of diphtheria in the UK, 3 of which were toxigenic Corynebacterium diphtheriae.⁴

• However, an outbreak occurred in 2022; from January to November 2022, toxigenic C. diphtheriae was isolated from 50 asylum seekers recently arrived in England, with one probable fatality. It was felt that infection was most likely have been acquired in the country of origin, or during the extended journey to the UK through Europe.⁴

• Diphtheriefälle stammen hauptsächlich aus Südostasien, Südamerika, Afrika und Indien. Viele britische Staatsbürger reisen in diese Regionen und zurück, und importierte Fälle sind bei Rückkehrern aufgetreten.³

• Maintaining high vaccination coverage is essential to prevent indigenous C. ulcerans and re-emergence of C. diphtheriae.⁵

• More recently, C. ulcerans has been increasingly isolated as an emerging zoonotic agent of diphtheria from pets such as cats or dogs.¹

Risikofaktoren

• In Ländern mit schlechter Hygiene ist die kutane Diphtherie die vorherrschende klinische Erscheinungsform und Infektionsquelle.

• Schlechte Lebensbedingungen und fehlende Immunisierung, insbesondere dort, wo kein Immunisierungsprogramm besteht, erhöhen das Risiko.

• Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion oder Kontakt mit Exsudat aus Hautläsionen.

• Erwachsene sind gefährdet, da sie den Schutz durch Kindheitsimpfungen verlieren, sofern sie keine Auffrischungsimpfungen erhalten.

• Non-toxinogenic C. diphtheriae causes a mild pharyngitis.

• Toxinogenic C. diphtheriae also commonly affects the pharynx and tonsils. The onset of pharyngitis is gradual and symptoms may be similar to more common upper respiratory tract infections initially.

• Häufig tritt Diphtherie mit einer Nasenausfluss auf, der zunächst wässrig ist und später eitrig sowie blutbefleckt wird. Das Nasenloch kann schmerzhaft sein oder mit einer Pseudomembran bedeckt sein, die manchmal im Nasenloch sichtbar ist.

• Die Inkubationszeit beträgt normalerweise 2-5 Tage, kann aber bis zu 10 Tage dauern.

• Bei Diphtherie der oberen Atemwege tritt eine membranöse Pharyngitis (oft als Pseudomembran bezeichnet) mit Fieber, vergrößerten vorderen Halslymphknoten und Ödemen des Weichteilgewebes auf, die ein „Stiernacken“-Aussehen verursachen.

• Die Pseudomembran kann zu Atemwegsblockaden führen.

• Das Schlucken kann durch einseitige oder beidseitige Lähmung der Gaumenmuskulatur erschwert werden.

• Das Exotoxin betrifft auch andere Teile des Körpers, einschließlich Herz und Nervensystem. Es kann zu Lähmungen und Herzversagen führen.

• Mildere Infektionen ähneln streptokokken-Pharyngitis, und die Pseudomembran kann sich möglicherweise nicht entwickeln, insbesondere wenn zuvor eine Impfung erfolgt ist.

• Träger zeigen in der Regel keine Symptome.

Hautinfektionen sind in der Regel mild, können aber chronisch sein:

• Typische Befunde sind Bläschen oder Pusteln, die schnell aufplatzen und ein 'ausgestanztes' Geschwür von bis zu mehreren Zentimetern Durchmesser bilden.

• Es tritt häufig an den Unterschenkeln, Füßen und Händen auf.

• Es kann in den ersten ein bis zwei Wochen schmerzhaft sein und von einer dunklen Pseudomembran bedeckt sein, die sich ablöst, um eine blutende Basis freizulegen, die Exsudat aufweisen kann.

• Das umliegende Gewebe ist rosa oder violett und ödematös.

• Es heilt normalerweise in 2-3 Monaten, hinterlässt jedoch eine eingedrückte Narbe.

• Infections at other mucocutaneous sites include Mittelohrentzündung, Bindehautentzündung and vulvovaginitis.

Wirkungen des Toxins

• Kardiomyopathie und Myokarditis sind in der Regel zwischen dem 10. und 14. Tag sichtbar. Es können früh oder spät in der Erkrankung Herzrhythmusstörungen auftreten. Die Beteiligung des Herzmuskels ist für etwa die Hälfte aller Todesfälle verantwortlich.

• Neuritis betrifft die motorischen Nerven, zunächst mit Lähmung des weichen Gaumens, was Dysphagie und nasale Regurgitation verursacht, dann die Augenmuskeln, periphere Nerven und das Zwerchfell, was zu Infektionen und Atemversagen führt.

• Nephritis und Proteinurie können auftreten.

• Thrombozytopenie kann vorhanden sein.

• Infection with C. ulcerans also causes membranous tonsillitis, but is rarely toxic.

• C. pseudodiptheriticum does not produce a toxin, but can cause exudative pharyngitis with a pseudomembrane.

• The disease may also resemble infektiöser Mononukleose, streptococcal or viral Tonsillitis, Peritonsillarabszess, Mundsoor, Epiglottitis, Herpes simplex und Impetigo.

• If there are neurological symptoms and a lumbar puncture is performed, elevated protein in the cerebrospinal fluid may lead to a false diagnosis of Guillain-Barré-Syndrom.

• Die endgültige Diagnose der Diphtherie erfordert eine positive Kultur aus Atemwegsausscheidungen oder Hautläsionen sowie einen positiven Toxin-Test.

• Routine Laborergebnisse sind in der Regel unspezifisch und können eine mäßig erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und Proteinurie umfassen.

• Giftigkeitstests werden in der Regel von spezialisierten Labors durchgeführt.

Pharmakologisch

• Antitoxin gegen Diphtherie (hergestellt aus Pferdeserum) sollte bei wahrscheinlichen und bestätigten Fällen von toxinogener Diphtherie dringend in Betracht gezogen werden.⁶

  • Diphtherie-Antitoxin reduziert die Morbidität und Mortalität durch Diphtherie erheblich.

  • Es ist viel wirksamer, wenn es frühzeitig verabreicht wird, bevor das Diphtherietoxin an das Gewebe gebunden hat.

  • In Großbritannien wird das Diphtherie-Antitoxin von der UK Health Security Agency in Colindale ausgegeben.

• Antibiotika werden verabreicht, um den Erreger zu eliminieren und die Ausbreitung zu verhindern. Die bevorzugten Antibiotika sind in der Regel Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin oder Penicillin.

• Patienten sollten in der Genesungsphase geimpft werden, da eine klinische Infektion nicht immer ausreichende Antitoxinspiegel erzeugt. Sie sollten je nach Alter und Impfhistorie eine vollständige Impfung oder eine Auffrischungsdosis erhalten.

• Vollständig geimpfte Personen sollten eine einzelne Auffrischungsdosis eines Diphtherie-haltigen Impfstoffs entsprechend ihrem Alter erhalten.

Management der Kontaktpersonen³

• Alle Kontaktpersonen einer Person mit Diphtherie oder eines Trägers sollten eine Antibiotikaprophylaxe erhalten. Dies erfolgt in der Regel mit Erythromycin oder Penicillin.

• Contacts of cases with C. ulcerans also need to be given antibiotic prophylaxis.

• Kontakte benötigen eine Behandlung, um sowohl die inkubierende Krankheit zu beseitigen als auch eine Übertragung auf andere zu verhindern.

• Teilweise geimpfte oder ungeimpfte Personen sollten die Impfung nach dem britischen Schema vervollständigen. Vollständig geimpfte Personen sollten eine einzelne Auffrischungsdosis eines Diphtherie-haltigen Impfstoffs entsprechend ihrem Alter erhalten.

• Lähmung. Dies betrifft häufig die Muskeln des Gaumens und des Hypopharynx, die bei 10-20 % der Patienten beobachtet werden und bereits in den ersten 10 Tagen der Erkrankung auftreten können.

• Schluckbeschwerden und nasale Sprache. Dies sind oft die ersten Anzeichen einer neurologischen Beteiligung.

• Einbeziehung anderer Hirnnerven. Dies kann sich bis zu sieben Wochen nach der Infektion verzögern und eine okulomotorische Lähmung sowie verschwommenes Sehen verursachen. Diffuse, meist bilaterale, motorische Funktionsstörungen, die durch die Beteiligung der Vorderhornzellen des Rückenmarks entstehen, können bis zu drei Monate nach der ersten Erkrankung auftreten, wobei die Schwäche entweder proximal-zu-distal oder, häufiger, distal-zu-proximal fortschreitet.

• Zwerchfellparese .Dies führt dazu, wenn der Zwerchfellnerv betroffen ist. Dies kann jederzeit zwischen der 1. und 7. Woche der Erkrankung auftreten.

• Herzkomplikationen. Diese können in den ersten 10 Tagen der Erkrankung auftreten oder sich um 2-3 Wochen verzögern, bis zu diesem Zeitpunkt die Rachenentzündung nachlässt:
  

  • Das erste Anzeichen einer Herzwirksamkeit ist eine Tachykardie, die im Verhältnis zur Fieberhöhe ungewöhnlich ist. Fieber liegt selten über 39 °C.

  • Es kann ein Herzblock ersten, zweiten oder dritten Grades auftreten.

  • Vorhof-Kammer-Dissociation und ventrikuläre Tachykardie können auftreten, und es kann zu kongestiver Herzinsuffizienz kommen.

  • Das Echokardiogramm kann eine dilatierte oder hypertrophe Kardiomyopathie zeigen.

  • Bei den Patienten, die überleben, führen die Regeneration des Herzmuskels und die interstitielle Fibrose zur Wiederherstellung der normalen Herzfunktion, sofern nicht toxische Schäden zu einer dauerhaften Arrhythmie geführt haben.

• Atemwegsobstruktion .Dies wird durch die diphtherische Membran und das peripharyngeale Ödem verursacht, die die 'Erstickung' hervorrufen, und in Notfällen kann eine Notfall-Tracheotomie erforderlich sein.

• Insgesamt liegt die Sterblichkeitsrate bei 5-10%, in den Altersgruppen unter 5 Jahren und über 40 Jahren kann sie jedoch bis zu 20% betragen.⁷

• Die Genesung verläuft langsam, und nach Myokarditis sollte besondere Vorsicht walten.

• Vollständige Genesung von neurologischen Schäden ist bei Überlebenden üblich.

Vaccination confers protection against disease by production of antibodies to the diphtheria toxin. When treated with formaldehyde and heat, diphtheria toxin loses its ability to bind to cells and its enzymatic activity, but retains its immunogenicity. This treatment converts diphtheria toxin to a toxoid. The vaccine is produced from purified inactivated toxin from a strain of C. diphtheriae.

Tetanusimpfstoffe³

Diphtherie-Impfstoffe sind in zwei Stärken erhältlich, je nach Toxoid-Dosis:

• Hochdosis - Impfstoffe enthalten ≥30 IE Toxoid des Diphtherie und werden verwendet, um eine zufriedenstellende Grundimmunisierung von Kindern zu erreichen – wie beim Diphtherie/Tetanus/akellulärem Keuchhusten (DTaP)-Impfstoff (großer D = Hochdosis).

• Niedrigdosis - Impfstoffe enthalten etwa 2 IE Toxoid und werden für die Grundimmunisierung von Personen über 10 Jahren sowie für nachfolgende Auffrischungsimpfungen verwendet (das kleine d steht für Niedrigdosis, wie bei dTaP).

Das monovalente Diphtherie-Impfstoff ist nicht erhältlich. Die Impfung kann nur als Bestandteil der folgenden Kombinationspräparate verabreicht werden:

• Diphtherie/Tetanus/akelluläre Pertussis/inaktivierte Polioviren/Haemophilus influenzae type b vaccines (DTaP/IPV/ Hib).

• Diphtherie/Tetanus/akelluläre Keuchhusten/inaktivierte Poliovakzine (DTaP/IPV oder dTaP/IPV).

• Tetanus/Diphtherie/abgetöteter Polio (Td/IPV).

Verabreichung

• Fünf Dosen eines Diphtherie-haltigen Impfstoffs werden intramuskulär verabreicht.

• Empfohlene Stellen sind der Oberarm oder die anterolaterale Oberschenkelregion, um das Risiko lokaler Reaktionen zu minimieren.

• Andere Impfungen wie Masern, Mumps und Röteln (MMR), Meningitis C oder Hepatitis B können gleichzeitig verabreicht werden, sollten jedoch an einer anderen Stelle injiziert werden und vorzugsweise in einem anderen Gliedmaß.

Zeitplan

Grundimmunisierung

• Alle Säuglinge sollten die Grundimmunisierung mit drei Dosen des Diphtherie-enthaltenden Impfstoffs erhalten.

• Es wird empfohlen, dass DTaP/IPV/Hib im Alter von 2, 3 und 4 Monaten verabreicht wird, da die passiv erworbenen maternalen Antitoxine abnehmen.

• Bei Bedarf kann derselbe Dosierungsplan auch bei Kindern bis zu 10 Jahren angewendet werden.

• Ältere Personen (über 10 Jahre alt) sollten drei Dosen einer D-haltigen Präparation (meist Td/IPV) im Abstand von einem Monat erhalten.

Boosters

• Die erste Auffrischungsimpfung wird Kindern im Alter von 3½ bis 5 Jahren verabreicht.

• Entweder DTaP/IPV oder dTaP/IPV löst eine angemessene Immunantwort aus.

• Wenn die Grundimmunisierung verzögert wurde, muss die erste Auffrischungsdosis mindestens ein Jahr nach Abschluss des ersten Kurses verabreicht werden.

• Alle Personen über 10 Jahre, die eine erste Auffrischimpfung benötigen, sollten eine Dosis Td/IPV erhalten.

Die zweite Auffrischungsimpfung wird vom Schulgesundheitsdienst für Personen im Alter von 13 bis 18 Jahren angeboten:

• Die Td/IPV-Impfung sollte stets verwendet werden.

• Wenn die vorherigen Dosen verzögert wurden, sollte die zweite Auffrischimpfung mindestens fünf Jahre nach der ersten erfolgen.

• Beachten Sie, dass Patienten möglicherweise versehentlich bereits eine Diphtherie-Auffrischung zusammen mit Tetanustoxoid erhalten haben.

Andere Empfänger

Einwanderer
Kinder aus Entwicklungsländern sind möglicherweise nicht vollständig gegen Krankheiten wie Diphtherie immunisiert. Wenn die Vorgeschichte unklar ist, gelten die Kinder als nicht immunisiert und sollten den vollständigen UK-Impfplan absolvieren.

Reisende
Reisende in endemische Gebiete sollten vor der Reise nach dem britischen Impfplan vollständig geimpft sein. Reisende in Entwicklungsländer, die sich länger als einen Monat dort aufhalten und deren letzte Tetanus-Auffrischimpfung mehr als 10 Jahre zurückliegt, sollten eine weitere Auffrischung mit Td/IPV erhalten.

< b >Labor- und Gesundheitsfachkräfte< /b >
Personen, die bei der Arbeit dem Diphtherie ausgesetzt sein könnten, müssen vollständig geimpft sein und sollten eine Auffrischungsimpfung erhalten. Weitere Auffrischungen sollten alle 10 Jahre erfolgen, wenn die Risiken bestehen. Ungeimpfte Arbeitnehmer sollten den vollständigen Impfplan durchlaufen und anschließend einen Antikörpertest als Nachweis der Immunität durchführen lassen.

Es gibt nur sehr wenige Personen, die keine Impfungen gegen Diphtherie erhalten können. Die Diphtherie-Impfung sollte nicht bei Patienten mit folgenden Bedingungen verabreicht werden:

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf Impfstoff mit Diphtherietoxoid.

• Bestätigte anaphylaktische Reaktion auf einen der Bestandteile des Impfstoffs.

Bestätigte Anaphylaxie ist äußerst selten.

The following situations do nicht prohibit diphtheria vaccination:

• Vorgeschichte einer stabilen neurologischen Erkrankung, Anfälle oder Fieberkrämpfe (ohne neurologischen Verschlechterung).

• Wenn Hinweise auf eine aktuelle neurologische Verschlechterung vorliegen, einschließlich schlecht kontrollierter Epilepsie, sollte die Impfung verschoben werden und das Kind an einen Kinderarzt zur Untersuchung überwiesen werden, um eine zugrunde liegende Ursache zu identifizieren. Wenn keine Ursache gefunden wird, sollte die Impfung verschoben werden, bis sich der Zustand stabilisiert hat. Wird eine Ursache festgestellt, kann die Impfung wie gewohnt erfolgen.

• Fieber, anhaltendes Schreien oder Weinen (auch länger als drei Stunden), schwere lokale Reaktionen oder hypotone-hyporesponsive Episoden nach vorherigen Diphtherie-Impfungen.

• Eine Vorgeschichte schwerer lokaler Reaktionen auf den Impfstoff.

• Immunsuppression einschließlich HIV-Infektion (aber die Betroffenen könnten keine ausreichende immunologische Reaktion zeigen).

Diese Impfung kann Frauen verabreicht werden, die schwanger sind oder stillen.

• Schmerzen, Schwellungen, Rötungen oder eine vorübergehende Beule an der Injektionsstelle können auftreten.

• Fieber, Krampfanfälle, Schreien, Blässe, Zyanose und hypotone-hyporeaktive Episoden.

• Allergische Reaktionen und (sehr selten) anaphylaktische Episoden.