Mandelentzündung

Tonsillitis ist eine Entzündung aufgrund einer Infektion der Mandeln. Pharyngitis ist eine Entzündung des Oropharynx, nicht aber der Mandeln. Die Mandeln neigen dazu, im frühen Erwachsenenalter zu verkümmern. Bei einer Laryngitis gibt es nur wenige sichtbare Anzeichen für eine Infektion, dafür aber Schmerzen im unteren Teil des Rachens, die oft mit einer heiseren Stimme einhergehen.

Wie häufig ist die Mandelentzündung? (Epidemiologie)

• Es handelt sich um eine sehr häufige Erkrankung, die am häufigsten bei Kindern im Alter von 5-10 Jahren und jungen Erwachsenen zwischen 15 und 25 Jahren auftritt.

• Ein Hausarzt mit einer Liste von 2.000 Patienten kann mit etwa 120 Fällen von Halsschmerzen pro Jahr rechnen, wobei die Häufigkeit saisonal stark schwankt - siehe den separaten Artikel über Halsschmerzen.¹

• Die meisten Patienten mit Halsschmerzen suchen keine ärztliche Hilfe auf.²

Risikofaktoren

Dazu gehören: Alter zwischen 5 und 15 Jahren, Immunschwäche, Tonsillitis oder Atopie in der Familie und Kontakt mit infizierten Personen in einem geschlossenen Raum.²

Tonsillitis-Symptome

• Die Schmerzen im Hals sind manchmal sehr stark und können mehr als 48 Stunden anhalten, zusammen mit Schmerzen beim Schlucken.

• Der Schmerz kann sich auf die Ohren beziehen.

• Einige Patienten, insbesondere kleine Kinder, können über Bauchschmerzen klagen.

• Kopfschmerzen.

• Verlust der Stimme oder Veränderungen der Stimme.

Schilder

• Der Rachen ist gerötet, die Mandeln sind geschwollen und können beschichtet sein oder weiße Eiterflecken aufweisen.

• Möglicherweise eine hohe Temperatur.

• Geschwollene regionale Lymphdrüsen.

• Die klassische Streptokokken-Tonsillitis beginnt akut mit Kopf- und Bauchschmerzen sowie Schluckbeschwerden.

• Die Untersuchung zeigt eine starke Rötung der Mandeln und des Rachens, gelbes Exsudat und zarte, vergrößerte vordere Halsdrüsen.

Differentialdiagnose

• Wenn die Halsschmerzen auf eine Virusinfektion zurückzuführen sind, sind die Symptome in der Regel milder und oft mit einer Erkältung vergleichbar.

• Bei einer Infektion mit dem Coxsackievirus bilden sich kleine Bläschen auf den Mandeln und dem Mundboden. Die Bläschen brechen innerhalb weniger Tage auf und werden von einem Schorf begleitet, der sehr schmerzhaft sein kann.

• Die infektiöse Mononukleose (Drüsenfieber) betrifft am häufigsten Teenager. Sie können sich sehr unwohl fühlen, mit sehr großen und eitrigen Mandeln und einer lang anhaltenden Lethargie. Klassischerweise wird eine vergrößerte Milz beschrieben, die nur selten zu finden ist.

• Herpes-simplex-Virus-Infektion (HSV), insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen.

• Bei einer Streptokokkeninfektion schwellen die Mandeln oft an und werden belegt, und der Hals ist wund. Der Patient hat Fieber, einen übel riechenden Atem und kann sich ziemlich krank fühlen. Die Unterschiede sind variabel und es ist unmöglich, bei der Inspektion festzustellen, ob es sich um eine virale oder bakterielle Infektion handelt.

• Eine Epiglottitis erfordert eine sofortige Einweisung.

• Es können ungewöhnliche Bakterien beteiligt sein, einschließlich Gonokokken-Infektionen.

• Eine einseitige Vergrößerung der Tonsillen kann auf eine bösartige Erkrankung hinweisen.

• Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine HIV-Infektion mit HNO-Symptomen einhergeht, insbesondere bei Kindern. Die häufigsten Symptome sind zervikale Lymphadenopathie, oro-ösophageale Candidose und Otitis media.

Nachforschungen

• Es wird empfohlen, dass Rachenabstriche und Antigen-Schnelltests nicht routinemäßig durchgeführt werden sollten.

• Streptokokken-Antigen-Schnelltests haben den Vorteil, dass sie sofortige Ergebnisse liefern, aber die Empfindlichkeit ist geringer als bei der Kultur. Ihr Einsatz wird bei Erwachsenen und Kindern über 3 Jahren empfohlen, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit für beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A besteht, die anhand von mindestens drei Centor-Kriterien (siehe unten) beurteilt werden.² Sie sind in der Primärversorgung im Vereinigten Königreich nicht allgemein verfügbar.

• Ein Jugendlicher oder junger Erwachsener mit schlimmen Halsschmerzen kann durchaus Drüsenfieber haben. Ein Bluttest nach Paul-Bunnell oder ein vergleichbarer Test kann angezeigt sein.

Bei jedem Patienten, bei dem der Verdacht auf eine Immunschwäche besteht, sollte eine dringende Blutuntersuchung, einschließlich eines Blutbildes, veranlasst werden. Vergewissern Sie sich, dass der Patient kein Medikament einnimmt, das Agranulozytose verursachen kann.

Diagnostische Kriterien

Die Kultur von beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A (GABS) ist als diagnostisches Kriterium ineffizient, da sie zu langsam ist und möglicherweise nicht zwischen Infektion und Infektion unterscheidet. Es gibt vier Centor-Kriterien, die verwendet werden können:²

• Fieber über 38°C in der Vorgeschichte.

• Tonsillenexsudat.

• Kein Husten.

• Schmerzhafte anteriore zervikale Lymphadenopathie.

Bei Patienten mit einem oder keinem dieser Kriterien ist es unwahrscheinlich, dass sie an GABS leiden. Die Verschreibung von Antibiotika sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, die drei oder vier Centor-Kriterien erfüllen.¹

Die FeverPAIN-Kriterien sind eine alternative Punktzahl zur Vorhersage einer Streptokokkeninfektion. Jedes Kriterium wird mit einem Punkt bewertet.

• Fieberüber 38°C in den letzten 24 Stunden.

• Eiter(Rachen-/Mundschleimhautausfluss).

• Rasches Erscheinen(innerhalb von drei Tagen nach Auftreten der Symptome).

• EntzündeteMandeln.

• KeinHusten oder Schnupfen.

Bei Kindern mit einem FeverPAIN-Wert von 3 oder mehr sollten Antibiotika verschrieben werden. Bei Erwachsenen mit einem FeverPAIN-Wert von 4 oder 5 ist die Verschreibung von Antibiotika zu erwägen. Bei Erwachsenen mit einem FieberPAIN-Wert von 2 oder 3, die keine schweren Symptome aufweisen und nicht zu einer gefährdeten Gruppe gehören, ist eine spätere Verschreibung von Antibiotika zu erwägen.¹

Behandlung und Management von Tonsillitis³

Nichtmedikamentös

• Infektionen der oberen Atemwege sind sehr ansteckend, so dass Betroffene soziale Kontakte meiden und der Arbeit fernbleiben sollten, insbesondere wenn sie sich unwohl fühlen.

• Die Erklärung und die Versicherung, dass es sich um eine selbstlimitierende Erkrankung handelt, ist für manche Patienten ein ausreichender Ratschlag.

• Gurgeln ist anekdotisch hilfreich, aber es gibt keine Evidenzbasis, die ihre Verwendung unterstützt.

• Wachsames Abwarten" ist bei Kindern mit leichten, immer wiederkehrenden Halsentzündungen angebracht.

Drogen

• Fiebersenkende Analgetika wie Paracetamol und Ibuprofen sind von Nutzen.

• Bei den meisten Patienten haben Antibiotika nur geringe Auswirkungen auf die Dauer der Erkrankung oder den Schweregrad der Symptome. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt als Indikationen für Antibiotika unter anderem:¹
  

  • Merkmale einer ausgeprägten systemischen Störung als Folge der akuten Halsentzündung.

  • Unilaterale Peritonsillitis.

  • Eine Geschichte des rheumatischen Fiebers.

  • Ein erhöhtes Risiko für eine akute Infektion (z. B. bei einem Kind mit Diabetes mellitus oder Immunschwäche).

  • Höhere Wahrscheinlichkeit für GABS nach den Centor- oder FeverPAIN-Kriterien (siehe oben "Diagnosekriterien").

• NICE empfiehlt, dass die Verschreibung eines Reserveantibiotikums als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden kann, wobei die folgenden Hinweise zu beachten sind:¹
  

  • Ein Antibiotikum wird nicht sofort benötigt.

  • Verwendung des Ersatzrezepts, wenn sich die Symptome nicht innerhalb von 3 bis 5 Tagen bessern oder wenn sie sich zu irgendeinem Zeitpunkt schnell oder erheblich verschlechtern.

  • Aufsuchen eines Arztes, wenn sich die Symptome schnell oder erheblich verschlimmern oder wenn sich die Person systemisch sehr unwohl fühlt.

Einsatz von Antibiotika

In der Literatur wird übereinstimmend festgestellt, dass Antibiotika bei der Mehrzahl der Patienten mit Halsschmerzen keinen Nutzen bringen, dass die "Numbers needed to treat" in den Industrieländern einen konservativen Ansatz rechtfertigen und dass sie bestimmten klinischen Szenarien vorbehalten sein sollten.

Antibiotika bieten einen relativen Nutzen bei der Behandlung von Halsentzündungen. Der absolute Nutzen ist jedoch bescheiden. Um Halsentzündungen in Ländern mit hohem Einkommen vor eitrigen und nicht eitrigen Komplikationen zu schützen, müssen viele Patienten mit Antibiotika behandelt werden, damit ein Patient davon profitiert. In Ländern mit niedrigem Einkommen ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um zu profitieren, möglicherweise geringer. Antibiotika verkürzen die Dauer der Symptome insgesamt um etwa 16 Stunden.⁴

Wahl des Antibiotikums

Das Antibiotikum der Wahl ist eine 5-10-tägige Behandlung mit Phenoxymethylpenicillin. Alternative erste Wahl bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit ist eine fünftägige Behandlung mit Clarithromycin. Antibiotikum der ersten Wahl bei Penicillinallergie in der Schwangerschaft ist eine fünftägige Behandlung mit Erythromycin.¹ Amoxicillin sollte vermieden werden, wenn die Möglichkeit eines Drüsenfiebers besteht.

Verweisungskriterien³

Chirurgische

Die Tonsillektomie ist nach wie vor eine sehr häufige HNO-Operation. Zwei Drittel der Tonsillektomien im Vereinigten Königreich werden bei Kindern durchgeführt.⁵ Die Mandeln sind ein wichtiges Lymphgewebe, das die oberen Atemwege schützt. Wiederkehrende Infektionen verändern jedoch diese Situation, und eine chronische Tonsillitis kann das Tonsillengewebe zu einem Nidus für anaerobe Bakterien machen. Eine Tonsillektomie kann dazu beitragen, das bakterielle Profil im Oropharynx in ein normaleres Muster zu verwandeln.⁶

NICE hat empfohlen, dass Menschen mit schweren rezidivierenden Mandelentzündungen (Häufigkeit von mehr als sieben Episoden pro Jahr über ein Jahr, fünf pro Jahr über zwei Jahre oder drei pro Jahr über drei Jahre, und bei denen es keine andere Erklärung für die wiederkehrenden Symptome gibt) an einen HNO-Arzt überwiesen werden sollten, da eine Tonsillektomie in dieser Gruppe von Vorteil sein kann.³

Bei Patienten, bei denen die Indikation für eine Operation nicht eindeutig ist, ist eine sechsmonatige Beobachtungsphase angebracht.

Angewandte chirurgische Methoden⁷

• Kalter Stahl - dies ist die traditionelle Methode, bei der die Tonsillen durch stumpfe Dissektion entfernt werden, gefolgt von einer Blutstillung mit Ligaturen.

• Diathermie - hierbei wird Radiofrequenzenergie direkt auf das Gewebe angewendet. Sie kann bipolar (der Strom fließt zwischen den beiden Spitzen der Zange) oder monopolar (der Strom fließt zwischen der Haut der Zange und einer an der Haut des Patienten befestigten Platte) sein. Die erzeugte Wärme kann dazu genutzt werden, die Mandeln von der Rachenwand zu lösen und die Blutstillung zu fördern. Die Diathermie wird manchmal als Ergänzung zur Chirurgie mit kaltem Stahl eingesetzt, um eine Blutstillung zu erreichen.

• Koblation - hierbei wird ein bipolarer Hochfrequenzstrom durch normale Kochsalzlösung geleitet. Das dabei entstehende Plasmafeld aus Natriumionen kann zur Dissektion von Gewebe verwendet werden, indem es die interzellulären Bindungen aufbricht und eine Verdampfung des Gewebes bewirkt. Diese Methode erzeugt weniger Wärme als die Diathermie.

Eine Tonsillektomie verringert die Zahl der Halsentzündungen und die Zahl der Tage mit Halsschmerzen bei Kindern wirksam. Der Gewinn ist bei den am stärksten betroffenen Kindern deutlicher. Die Wirkung ist jedoch bescheiden. Die Entfernung der Mandeln beugt zwar Mandelentzündungen vor, doch die Auswirkungen auf Halsentzündungen aufgrund von Rachenentzündungen sind weit weniger vorhersehbar.⁸

Komplikationen

• Peritonsillarabszess.

• Akute Mittelohrentzündung.

• Lancefields GABS kann rheumatisches Fieber, Sydenham-Chorea, Glomerulonephritis und Scharlach verursachen.

• Eine Streptokokkeninfektion kann ein Aufflackern der Psoriasis guttata verursachen.

• Vergrößerte und chronisch entzündete Mandeln stören den Schlaf von Kindern.⁹

• Zu den Komplikationen der Tonsillektomie gehören Otitis media und Blutungen, die sehr schwierig sein können, insbesondere wenn eine nicht diagnostizierte Blutungsneigung wie Hämophilie besteht. Es wurde über ein verändertes Geschmacksempfinden berichtet.¹⁰

• Patienten, bei denen eine Tonsillektomie durchgeführt wurde, sind anfälliger für bulbäre Poliomyelitis.

Prognose

Die durchschnittliche Dauer einer akuten Tonsillitis beträgt eine Woche.²

Eine Studie ergab, dass eine Tonsillektomie bei Kindern zu einer positiven und dauerhaften Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führt.¹¹

Prävention

Raucherentwöhnung für Eltern: Bei Kindern rauchender Eltern treten häufiger Infektionen der oberen Atemwege, Keuchen, Asthma und Infektionen der unteren Atemwege auf.¹²