Infektiöse Mononukleose

Synonym: Drüsenfieber

Was ist infektiöse Mononukleose?

Die infektiöse Mononukleose (IM) ist in der Regel eine selbstlimitierende Infektion, die am häufigsten durch das Epstein-Barr-Virus (EBV), ein humanes Herpesvirus, verursacht wird. Das EBV (humanes Herpesvirus 4) verursacht etwa 80-90 % der Fälle von Drüsenfieber, der Rest ist größtenteils auf das Cytomegalievirus, das humane Herpesvirus 6, Toxoplasmose, HIV und Adenovirus zurückzuführen.¹

Wie häufig ist die infektiöse Mononukleose? (Epidemiologie)¹

• Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 5 Fällen pro 1.000 Personen. Über 95 % der Erwachsenen weltweit sind mit EBV infiziert.

• Die höchste Inzidenz ist in der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen zu verzeichnen.²

• Klinische Infektionen treten am häufigsten in Bevölkerungsgruppen mit vielen jungen Erwachsenen auf, z. B. beim aktiven Militärpersonal und bei Studenten.³

• Drüsenfieber ist im ersten Lebensjahr aufgrund der passiven Immunität durch mütterliche Antikörper selten.

• Drüsenfieber ist in Entwicklungsländern seltener anzutreffen.

• Es gibt keine jahreszeitlichen Schwankungen oder eine Veranlagung bei Männern oder Frauen.

• In den Vereinigten Staaten ist die klinisch nachweisbare Infektion bei Weißen 30 Mal häufiger als bei Schwarzen. Die Anzeichen für eine EBV-Infektion sind jedoch in beiden Gruppen gleich. Es wird vermutet, dass Schwarze eher in jüngeren Jahren mit dem EBV infiziert werden, wenn eine asymptomatische Infektion häufiger auftritt.²

Symptome der infektiösen Mononukleose (Darstellung)¹

Die Inkubationszeit beträgt 3 bis 6 Wochen.²

Die meisten Patienten haben, wenn überhaupt, nur wenige Symptome (die meisten Erwachsenen weisen serologisch eine frühere EBV-Infektion nach). Zu den Symptomen können gehören:

• Geringgradiges Fieber, Müdigkeit und anhaltendes Unwohlsein. Müdigkeit und Unwohlsein können gelegentlich auch noch mehrere Monate nach Abklingen der akuten Infektion anhalten.

• Halsschmerzen; die Tonsillen sind häufig vergrößert, in der Regel exsudativ und können massiv sein; Petechien am Gaumen und Zäpfchenödeme.

• Feiner makulärer, nicht juckender Hautausschlag, der schnell wieder verschwindet.

• Vorübergehendes beidseitiges Oberlidödem.

• Lymphadenopathie, insbesondere der Halsdrüsen.

• Übelkeit und Appetitlosigkeit.

• Arthralgien und Myalgien treten auf, sind aber weniger häufig als bei anderen viralen Infektionskrankheiten und selten schwerwiegend.

• Weitere Symptome sind Husten, Brustschmerzen und Photophobie.

• Ältere Erwachsene und ältere Patienten haben oft nur wenige Symptome oder Anzeichen im Halsbereich und weisen keine oder nur eine geringe Lymphadenopathie auf.

• Spätere Zeichen sind:

  • Leichte Hepatomegalie und Splenomegalie (die Milzvergrößerung kehrt in der Regel innerhalb von drei Wochen nach der klinischen Präsentation in den Normalbereich oder in die Nähe des Normalbereichs zurück) mit Druckempfindlichkeit über der Milz.

  • Gelbsucht tritt bei einer Minderheit junger Erwachsener auf, kommt aber bei infizierten älteren Patienten häufiger vor.

Differentialdiagnose

• Die exsudative Pharyngitis wird häufig mit der Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A verwechselt. In einer Studie mit jugendlichen und erwachsenen Patienten, die mit Halsschmerzen vorstellig wurden, war das Vorhandensein von Adenopathie im hinteren Halsbereich, in der Leistengegend oder in den Achselhöhlen, Petechien in der Gaumengegend, Splenomegalie oder atypischer Lymphozytose mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Mononukleose verbunden.⁴

• Ein bilaterales periorbitales Ödem ohne generalisiertes Ödem kann auch auf die Kawasaki-Krankheit, allergische Reaktionen oder eine bilaterale periorbitale Zellulitis zurückzuführen sein.

• Andere Ursachen für eine auffällige Lymphadenopathie (siehe auch den separaten Artikel Knoten und Beulen am Hals ), einschließlich Leukämie, Krebserkrankungen des Kopfes und Halses und Lymphome.

• Atypische Lymphozyten müssen von abnormen Lymphozyten unterschieden werden, die mit lymphoretikulären Malignomen in Verbindung gebracht werden. Atypische Lymphozyten werden mit verschiedenen viralen und nicht-infektiösen Krankheiten sowie mit Arzneimittelreaktionen in Verbindung gebracht.¹⁵

• Andere Ursachen für abnorme LFTs.

• Primäre HIV-Infektion.⁶
  

Nachforschungen¹

• Kinder unter 12 Jahren und immungeschwächte Personen jeden Alters: Überprüfung der EBV-Virus-Serologie, nachdem die Person mindestens 7 Tage lang krank war.

• Kinder über 12 Jahre und immunkompetente Erwachsene: vollständiges Blutbild mit Differenzialblutbild der weißen Blutkörperchen und Monospot-Test (heterophile Antikörper) in der zweiten Krankheitswoche.

• Drüsenfieber ist wahrscheinlich, wenn der Monospot-Test positiv ist oder das Blutbild mehr als 20 % atypische oder "reaktive" Lymphozyten oder mehr als 10 % atypische Lymphozyten aufweist und die Lymphozytenzahl mehr als 50 % der Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen beträgt.

• Ist der Monospot-Test negativ oder spricht er nicht für eine EBV-bedingte infektiöse Mononukleose, ist der Test in 5-7 Tagen zu wiederholen.

• Bei klinischen Merkmalen von Drüsenfieber und negativem Monospot-Test oder wenn eine schnelle Diagnose erforderlich ist (z. B. dringende Rückkehr zum Kontaktsport erwünscht), veranlassen Sie Bluttests zur EBV-Virus-Serologie.

• Wenn ein zweiter Monospot-Test negativ ist:

  • Erwägen Sie einen Test auf CMV und Toxoplasmose, wenn die Person schwanger oder immungeschwächt ist.

  • Erwägen Sie HIV-Tests für Risikopersonen.

• Erwägen Sie eine Überprüfung der Leberfunktionstests (LFTs). Normalerweise sind die Aspartat-Aminotransferase (AST) und die Alanin-Aminotransferase (ALT) auf das 2-3-fache des oberen Grenzwerts erhöht.

EBV IM kann mit einer Vielzahl von nicht mit EBV in Verbindung stehenden heterophilen Antikörpern und spezifischen EBV-Antikörpern diagnostiziert werden.

Heterophile Antikörper

Nach einer durch EBV verursachten IM bilden 70-90 % der Patienten heterophile IM-Antikörper (Antikörper gegen ein Antigen, das in einer Spezies produziert wird und gegen Antigene anderer Spezies reagiert). Die heterophilen Antikörper sind nicht spezifisch für das Virus. Diese Antikörper können nachgewiesen werden durch:⁷

• Paul-Bunnell-Test: Erythrozyten von Schafen agglutinieren in Gegenwart von heterophilen Antikörpern.

• Monospot®-Test: Erythrozyten von Pferden agglutinieren bei Kontakt mit heterophilen Antikörpern. Der Monospot®-Test nutzt dies in Verbindung mit dem Prinzip des Davidsohn-Differenzialtests. Sensitivität und Spezifität des Monospot®-Tests liegen bei 70-90 % bzw. 100 %.

Die Positivität nimmt in den ersten sechs Wochen der Erkrankung zu, so dass die Ergebnisse des heterophilen Antikörpertests zu Beginn der EBV-IM negativ sein können. Der Titer korreliert nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Die Agglutinine verbleiben in der Regel 4-8 Wochen im Blut, können aber bis zu einem Jahr lang in geringen Mengen positiv bleiben.

Falsch positive Ergebnisse

Obwohl der Monospot®-Test eine nahezu 100-prozentige Spezifität aufweist, kann es bei anderen Erkrankungen in seltenen Fällen zu einem falsch positiven Ergebnis kommen:⁸

• Infektionen - z. B. Toxoplasmose, Röteln, CMV, HIV, Herpes-simplex-Virus, Malaria, virale Hepatitis.

• Bösartige Erkrankungen - z. B. Lymphome (insbesondere Burkitt-Lymphom), Leukämien, Bauchspeicheldrüsenkrebs.

• Erkrankungen des Bindegewebes - z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes.

Falsch negative Ergebnisse

• Kann auftreten, wenn der Test zu früh im Verlauf der Krankheit durchgeführt wird. Die Falsch-negativ-Rate beträgt bis zu 25 % in der ersten Woche der Infektion, 5-10 % in der zweiten Woche und 5 % in der dritten Woche der Infektion.⁹

• Heterophile Antikörpertests sind bei Patienten, die jünger als 10 Jahre sind, weniger empfindlich. Falsch negative Ergebnisse sind besonders häufig bei Kindern unter 2 Jahren. 40 % der Kinder im Alter von 4 Jahren oder jünger haben zu keinem Zeitpunkt der EBV-Infektion nachweisbare heterophile Antikörper.¹⁰

EBV-spezifische Antikörper⁷

• Patienten, die nach sechs Wochen mit einer Mononukleose-Erkrankung heterophil-negativ bleiben, gelten als heterophil-negative IM und sollten auf EBV-spezifische Antikörper getestet werden.

• EBV-spezifische Antikörpertests können auch nützlich sein, wenn der Verdacht auf ein falsch-positives Ergebnis eines heterophilen Antikörpertests besteht.⁹ Bei Patienten, die Heterophilen-positiv, aber spezifische Antikörper-negativ sind, sollte nach möglichen Ursachen für falsch-positive Heterophilen-Antikörper gesucht werden (siehe Liste der Ursachen unter "Falsch-positive Ergebnisse", oben).

• Die Antikörperreaktion auf spezifische EBV-Tests besteht in der Messung der Antikörperreaktion auf virale Oberflächen- und Kernproteine des EBV. Die nützlichsten EBV-spezifischen Antikörper sind die viralen Capsid-Antigene (VCA) und das EBV-Kernantigen (EBNA):⁷

  • Es besteht eine hohe Übereinstimmung zwischen den heterophilen Antikörpertests und dem VCA-IgM-ELISA, wobei der VCA-IgM-ELISA empfindlicher ist.

  • IgM-Antikörper, die gegen die VCA des EBV gerichtet sind, sind nützlich, um eine frische Infektion von einer früheren Infektion zu unterscheiden. Nach einer akuten Infektion erreicht der Anstieg der IgM-Spiegel nach 4-8 Wochen seinen Höhepunkt, und IgM bleibt in der Regel bis zu einem Jahr lang positiv.

  • Antikörper gegen EBNA sind in der Regel erst 6-8 Wochen nach dem Auftreten der Symptome nachweisbar, können aber helfen festzustellen, ob die Infektion erst kürzlich stattgefunden hat.

• EBV-IgG-VCA-Antikörper steigen später an als die IgM-VCA-Antikörper, bleiben aber lebenslang mit unterschiedlichen Titern erhöht.

• Persistierendes IgG weist nicht auf chronische IM hin und ist für die Beurteilung des chronischen Müdigkeitssyndroms nicht relevant.¹¹

• Falsch-positive VCA-Antikörper-Titerergebnisse können bei anderen Herpesviren (z. B. CMV) oder bei nicht verwandten Organismen (z. B. T. gondii) auftreten. Eine falsch-positive Kreuzreaktivität mit spezifischen EBV-Antikörpern ist jedoch sehr selten.⁷

• Zu Beginn der Infektion und bei Kleinkindern (unter 2 Jahren) kann es zu falsch negativen Ergebnissen kommen.

Andere Untersuchungen

• Es wurde eine Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion zum Nachweis von EBV-DNA entwickelt. Dies kann bei diagnostischen Zweifeln oder in Fällen, in denen eine schnelle Diagnose hilfreich ist, wie z. B. bei Patienten mit einem hohen Risiko einer Milzruptur, nützlich sein.¹²

• FBC: Erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit Lymphozytose und einer relativen atypischen Lymphozytenzahl von mehr als 20%. Eine Thrombozytopenie kann auftreten.

• ESR: Die ESR ist bei den meisten Patienten mit IM erhöht, jedoch nicht bei Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A.

• LFTs: leichte Erhöhung der Serumtransaminasen (höhere Erhöhungen der Serumtransaminasen deuten auf eine virale Hepatitis hin).

• Rachenabstriche: Das Wachstum von Streptokokken der Gruppe A sagt nichts über die Ursache der Pharyngitis aus; 30 % der Patienten mit IM haben Streptokokken der Gruppe A im Oropharynx.¹³

• Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann erforderlich sein, um eine Splenomegalie festzustellen.

• Zur Abgrenzung von anderen möglichen Diagnosen können weitere Untersuchungen erforderlich sein, z. B. eine Lumbalpunktion bei Meningismus. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann erforderlich sein, um eine Splenomegalie festzustellen.

Assoziierte Krankheiten

EBV steht auch in Verbindung mit:

• Burkitt-Lymphom.

• B-Zell-Lymphome bei Patienten mit Immunsuppression.

• Undifferenzierte Karzinome - z. B. Krebs des Nasopharynx und Speicheldrüsenkrebs.

• Duncan-Syndrom: selten, X-chromosomal rezessiv; defekte T-Zellen können EBV-infizierte Zellen nicht zerstören; damit verbunden ist die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen und Lymphomen.

• Multiple Sklerose.¹⁴

Behandlung der infektiösen Mononukleose

Es wird nicht empfohlen, die betroffenen Kinder von Schulen und anderen Kinderbetreuungseinrichtungen auszuschließen, es sei denn, dies ist zu ihrem eigenen Wohlbefinden erforderlich.¹¹⁵

• Wegen des Risikos einer Milzruptur wird den Patienten traditionell geraten, drei Wochen lang keinen Kontaktsport zu treiben. In einer Ultraschallstudie mit 19 Patienten wurde festgestellt, dass sich die Splenomegalie bei 16 Patienten innerhalb von vier Wochen zurückbildete, bei den anderen drei Patienten dauerte es acht Wochen, bis sie sich zurückbildete. Die Autoren empfahlen, sich bei der Beratung von den Ultraschallbefunden leiten zu lassen, was bei Patienten, die regelmäßig an solchen Sportarten teilnehmen, vielleicht in Betracht gezogen werden sollte.¹⁶

• Während der gesamten Dauer der Erkrankung sollte auf Alkohol verzichtet werden.

• Empfehlen Sie Paracetamol zur Schmerzlinderung und Fieberbekämpfung.

• Eine spezifische antivirale Therapie ist nicht verfügbar.

• Steroide werden bei IM nicht empfohlen, obwohl sie bei einer Atemwegsobstruktion eine Rolle spielen können. ²

• Es besteht Interesse an der Verwendung von Virostatika wie Aciclovir und Valaciclovir zur Behandlung von IM, doch sind die bisherigen Studien wenig erfolgversprechend.¹⁴

• Ampicillin und Amoxicillin verursachen einen juckenden makulopapulösen Ausschlag und sollten nicht an Patienten verabreicht werden, die möglicherweise an IM leiden. Antibiotika spielen keine Rolle.

• Die Patienten müssen möglicherweise zur intravenösen Flüssigkeitszufuhr ins Krankenhaus eingewiesen werden.

• Bei einer spontanen Milzruptur wird in der Regel ein chirurgischer Eingriff empfohlen, aber auch eine nicht-operative Behandlung kann sinnvoll sein.¹⁴

• Eine Studie an Militärangehörigen deutet darauf hin, dass Vitamin D die Genesungszeit bei Patienten mit akuter Pharyngitis im Zusammenhang mit infektiöser Mononukleose verkürzt.³

Komplikationen

• Eine extreme Vergrößerung der Tonsillen kann zu einer Obstruktion der oberen Atemwege führen.

• Myokarditis und kardiale Überleitungsstörungen sind seltene Komplikationen.

• Eine Milzruptur ist selten, aber potenziell tödlich.¹⁷ Eine Splenektomie erhöht die Anfälligkeit für verschiedene Infektionen.

• Hämolytische Anämie, Thrombozytopenie.

• Akute interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis.

• Neurologische Erkrankungen, einschließlich Sehnervenentzündung, transversale Myelitis, aseptische Meningitis, Enzephalitis und Meningoenzephalitis, Hirnnervenlähmungen (insbesondere Gesichtslähmung) oder Guillain-Barré-Syndrom.

• Anhaltende Müdigkeit; Depression.

Prognose¹

• Das Drüsenfieber ist in der Regel selbstlimitierend und dauert 2-4 Wochen. Gelegentlich kann sich der Krankheitsverlauf verlängern und viele Wochen oder Monate dauern.

• Die Müdigkeit hält in der Regel einige Wochen an, kann aber bei einer Minderheit auch mehrere Monate andauern.

• Multiple Sklerose scheint eine seltene Komplikation der EBV-Infektion zu sein. ¹⁸