Akute Mittelohrentzündung bei Erwachsenen

Was ist eine akute Mittelohrentzündung?

Die akute Otitis media (AOM) ist bei Kindern weit verbreitet, bei Erwachsenen jedoch viel seltener. Bei bakterieller Ätiologie sind Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae die häufigsten Erreger, wobei der erstgenannte Erreger seit der Einführung der Pneumokokkenimpfung stärker in Erscheinung tritt. Rhinoviren und Respiratorische Synzytialviren sind die wichtigsten viralen Erreger sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern. ^{1 2}

Spektrum der Mittelohrentzündung³

Otitis media (OM) ist ein Oberbegriff für eine Gruppe komplexer infektiöser und entzündlicher Erkrankungen des Mittelohrs. Alle OM beinhalten eine Pathologie des Mittelohrs und der Mittelohrschleimhaut. OM ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche, und ihre Komplikationen sind eine wichtige Ursache für vermeidbaren Hörverlust, insbesondere in den Entwicklungsländern.⁴

Es gibt verschiedene Subtypen der OM. Dazu gehören AOM, OME, chronisch eitrige Otitis media (CSOM), Mastoiditis und Cholesteatom. Sie werden im Allgemeinen als eigenständige Krankheiten beschrieben, aber in Wirklichkeit überschneiden sich die verschiedenen Typen in hohem Maße. Die OM kann als ein Kontinuum/Spektrum von Krankheiten betrachtet werden:

• AOM ist eine akute Entzündung des Mittelohrs, die in der Regel eine schwere Otalgie verursacht. Sie kann durch Bakterien oder Viren verursacht werden. Eine Unterform der AOM ist die akute eitrige Mittelohrentzündung, die durch Eiter im Mittelohr gekennzeichnet ist. In etwa 5 % der Fälle kommt es zu einer Perforation des Trommelfells.

• OME ist ein chronisch entzündlicher Zustand ohne akute Entzündung, der oft auf eine langsam abklingende AOM folgt. Es handelt sich um einen Erguss von klebriger Flüssigkeit hinter einem intakten Trommelfell, ohne dass Anzeichen und Symptome einer akuten Entzündung vorliegen.

• Bei der CSOM handelt es sich um eine lang anhaltende eitrige Mittelohrentzündung, in der Regel mit einem anhaltend perforierten Trommelfell.

• Mastoiditis ist eine akute Entzündung der Knochenhaut des Mastoids und der Luftzellen, die auftritt, wenn sich die AOM-Infektion vom Mittelohr ausbreitet.

• Ein Cholesteatom entsteht, wenn verhornendes Plattenepithel (Haut) im Mittelohr als Folge einer Trommelfellretraktion vorhanden ist.

Wie häufig ist die akute Mittelohrentzündung (Epidemiologie)?²

• AOM tritt häufig bei Kindern auf, aber weniger häufig bei Erwachsenen. Dies liegt daran, dass Kinder anfälliger für Virusinfektionen sind und kürzere und horizontalere Eustachische Röhren haben. Die Inzidenz der Otitis media bei Erwachsenen wird allgemein mit 0,25 % pro Jahr angegeben.⁵

• Rauchen ist ein anerkannter Risikofaktor.

• Otitis media (OM) tritt häufiger im Winter als in den Sommermonaten auf, da sie in der Regel mit einer Infektion der oberen Atemwege einhergeht.⁶

• AOM ist ein besonderes Problem in den Entwicklungsländern. Aus einer Literaturübersicht von 2012 geht hervor, dass die jährliche weltweite Inzidenz von AOM 10,85 % beträgt, was etwa 709 Millionen Fälle pro Jahr umfasst, von denen etwa die Hälfte auf Kinder unter 5 Jahren entfällt. Die Inzidenz variiert zwischen Ländern mit hohem Einkommen und Ländern mit niedrigem Einkommen um den Faktor zehn oder mehr. In 4,76 % dieser Fälle entwickelt sich eine chronisch eitrige OM. Die Autoren schätzten, dass 33 von 10 Millionen Menschen an den Komplikationen von OM sterben, die meisten in Entwicklungsländern und die meisten unter 1 Jahr.⁷

Otitis media Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für Otitis media sind bei Erwachsenen ähnlich wie bei Kindern:

• Funktionsstörung der Eustachischen Röhre.

• Infektion der oberen Atemwege.

• Allergien.

• Chronische Sinusitis.

• Kraniofaziale Anomalien - z. B. Gaumenspalte, Down-Syndrom.

• Immunsuppression.

• Aktives oder passives Rauchen.

Symptome einer akuten Mittelohrentzündung (Präsentation)²

Die Symptome und Anzeichen sind denen der AOM im Kindesalter sehr ähnlich, mit Hörverlust, Otalgie und Fieber. Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist die Otalgie ein häufigeres Symptom als bei Kindern unter 2 Jahren.¹ Bei Erwachsenen kann die Otalgie sogar ohne Fieber oder Hörverlust auftreten und das einzige Symptom sein.

Weitere Informationen finden Sie in den Artikeln Akute Mittelohrentzündung bei Kindern und Otalgie (Ohrenschmerzen).

Differentialdiagnose

Dies gilt im Wesentlichen auch für die AOM bei Kindern. Bei Erwachsenen sollten jedoch die Kiefergelenksdysfunktion und die damit verbundenen Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu könnten gehören:

• Riesenzellarteriitis.

• Zahnprobleme, einschließlich schlecht sitzender Zahnspangen.

• Trigeminusneuralgie.

• Migräne und andere Ursachen von Kopfschmerzen.

• Herpes zoster.

• Trauma.

• Andere HNO-Erkrankungen - z. B. Speicheldrüsenerkrankungen und HNO-Neoplasmen.

Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Kiefergelenksdysfunktion und Schmerzsyndrome.

Nachforschungen⁸

• Untersuchungen in der akuten Phase sind wahrscheinlich nicht hilfreich.

• Bei Verdacht auf eine chronische Perforation können Mikroskopie und Kultur des Ausflusses hilfreich sein.

• Eine CT- oder MRT-Untersuchung kann angezeigt sein, um Komplikationen auszuschließen, wenn die Symptome anhalten oder bei bakterieller AOM nicht auf Antibiotika ansprechen (Komplikationen bei Erwachsenen sind jedoch selten - siehe unten).

• Die Tympanozentese (Durchstechen des Trommelfells zur Gewinnung von Flüssigkeit aus dem Mittelohr) kann in bestimmten Situationen angezeigt sein (z. B. bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem oder wenn sich infolge eines Versagens der antimikrobiellen Therapie lokale oder systemische Komplikationen entwickelt haben).

Behandlung und Management der Mittelohrentzündung²

• Analgetika und Antipyretika sollten je nach Bedarf eingesetzt werden.

• Eine Verschreibung ist in Erwägung zu ziehen, wenn sich der Patient systemisch unwohl fühlt (Fieber, Erbrechen), wenn die Symptome vier Tage oder länger anhalten oder wenn ein hohes Komplikationsrisiko besteht.

• Für Antibiotika gelten die gleichen Leitlinien wie für Kinder (siehe unten für weitere Einzelheiten zur Wahl der Antibiotika).

• Nasale und orale Steroide sind manchmal bei Erwachsenen mit anhaltender AOM vor dem Hintergrund von Allergien angezeigt.

• Invasivere Eingriffe - z. B. eine Myringotomie - sind bei Erwachsenen seit dem Aufkommen der Antibiotika praktisch unbekannt.

Einweisung zur sofortigen Beurteilung

• Patienten mit Verdacht auf akute Komplikationen der AOM, wie Meningitis, Mastoiditis oder Gesichtsnervenlähmung.

Erwägen Sie die Zulassung

• Personen mit sehr schlechtem Allgemeinzustand zur intravenösen Therapie und Analgesie.

Für alle anderen Menschen mit AOM

• Behandeln Sie Schmerzen und Fieber mit Paracetamol oder einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAID) wie Ibuprofen.

• Für die meisten Menschen ist es ratsam, keine Antibiotika zu verschreiben oder die Verschreibung von Antibiotika aufzuschieben:

  • Keine Antibiotika-Verschreibungsstrategie - versichern, dass Antibiotika wahrscheinlich nur wenig an den Symptomen ändern, aber unerwünschte Wirkungen haben können und zur Antibiotikaresistenz beitragen können.

  • Strategie der verzögerten Verschreibung von Antibiotika - stellen Sie eine verzögerte Verschreibung von Antibiotika aus. Weisen Sie darauf hin, dass Antibiotika verschrieben werden sollten, wenn sich die Symptome nicht innerhalb von vier Tagen nach Auftreten der Symptome bessern oder wenn es zu irgendeinem Zeitpunkt zu einer deutlichen Verschlechterung kommt.

  • Bei beiden Strategien ist eine Überprüfung anzuraten, wenn sich der Zustand verschlimmert oder wenn sich die Symptome nicht innerhalb von vier Tagen nach dem Auftreten der Symptome bessern.

Sofortige Verschreibung eines Antibiotikums anbieten

• Für Patienten, die systemisch unwohl sind (z. B. mit Fieber oder Erbrechen), aber keine Einweisung benötigen.

• Personen, die aufgrund einer schweren Herz-, Lungen-, Nieren-, Leber- oder neuromuskulären Erkrankung ein hohes Risiko für Komplikationen haben, oder Personen, die immungeschwächt sind.

• Für diejenigen, deren Symptome seit vier oder mehr Tagen andauern und sich nicht bessern.

Wenn ein Antibiotikum erforderlich ist:

• Verschreiben Sie eine fünf- bis siebentägige Behandlung mit Amoxicillin.

• Bei einer Penicillin-Allergie wird eine fünftägige Behandlung mit Erythromycin oder Clarithromycin verschrieben. Erythromycin wird bei schwangeren Frauen bevorzugt. Beachten Sie, dass Erythromycin das QT-Intervall im EKG verlängern kann und bei Personen mit einer QT-Intervall-Verlängerung oder ventrikulären Herzrhythmusstörungen, einschließlich Torsades de pointes, oder Elektrolytstörungen vermieden werden sollte.

Andere Behandlungen

• Antihistaminika, abschwellende Mittel und Echinacea sind nicht von Nutzen.^{9 .}

• Eine warme Kompresse auf dem betroffenen Ohr kann helfen, die Schmerzen zu lindern.

• Topische Ohrentropfen, Phenazon 40 mg/g mit Lidocain 10 mg/g, können allen Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zur Schmerzlinderung verschrieben werden. Die Anwendung sollte jedoch im Zusammenhang mit einer Trommelfellperforation wegen des Risikos einer möglichen Ototoxizität vermieden werden.

Wenn sich eine AOM-Episode nicht bessert oder verschlimmert

• Neu bewerten und neu prüfen.

• Bei Verdacht auf akute Komplikationen der AOM (z. B. Meningitis, Mastoiditis) sollte eine sofortige fachärztliche Untersuchung erfolgen.

• Erwägen Sie die Aufnahme von Menschen, denen es systemisch sehr schlecht geht.

• Schließen Sie andere Ursachen für eine Mittelohrentzündung aus.

• Wenn eine Einweisung oder Überweisung nicht erforderlich ist und die Person kein Antibiotikum eingenommen hat:

  • Verschreiben Sie eine fünftägige Behandlung mit Amoxicillin.

  • Für Menschen, die allergisch auf Penicillin sind, verschreiben Sie eine fünftägige Behandlung mit Clarithromycin oder Erythromycin.

• Wenn eine Einweisung oder Überweisung nicht erforderlich ist und die Person ein Erstlinienantibiotikum eingenommen hat, bieten Sie ein Zweitlinienantibiotikum an:

  • Verschreiben Sie eine fünftägige Behandlung mit Co-Amoxiclav.

  • Bei einer Penicillin-Allergie sollten Sie die örtlichen Richtlinien beachten.

• Wenn die Symptome trotz zweimaliger Antibiotikabehandlung fortbestehen, sollten Sie über den Bereitschaftsdienst einen HNO-Arzt aufsuchen.

Behandlung der rezidivierenden AOM

• Bei Verdacht auf ein (seltenes) Nasopharynxkarzinom bei Erwachsenen sollte dringend ein HNO-Arzt aufgesucht werden, insbesondere bei Vorliegen eines der folgenden Punkte:

  • Anhaltende Symptome, die nicht auf die Behandlung ansprechen, insbesondere wenn die Symptome einseitig sind.

  • Anhaltende zervikale Lymphadenopathie.

  • Unilaterale Epistaxis.

• Ziehen Sie eine routinemäßige Überweisung an einen HNO-Arzt in Betracht, insbesondere wenn:

  • Die Person hat eine kraniofaziale Anomalie.

  • Wiederkehrende Episoden sind sehr belastend oder mit Komplikationen verbunden.

Komplikationen^{1 2 10}

Wie bei Kindern treten auch hier häufig Komplikationen auf:

• Trommelfellperforation.

• Chronische eitrige OM.

• OME.

Die AOM kann durch infratemporale und intrakranielle Infektionen kompliziert werden. Dies sind Erkrankungen mit erheblicher Morbidität. Allerdings ist die Inzidenz schwerer Komplikationen bei Erwachsenen viel geringer (1 von 100.000 Kindern gegenüber 1 von 300.000 Erwachsenen pro Jahr).

Die meisten (etwa 80 %) schweren Komplikationen sind infratemporal (hauptsächlich Mastoiditis). Die verbleibenden schweren Komplikationen sind intrakranieller Natur (hauptsächlich intrakranieller Abszess und Meningitis). Die meisten schweren Komplikationen sind eher auf eine akute als auf eine chronische OM zurückzuführen. Etwa 1 von 4 der Komplikationen führt zu einem dauerhaften Hörverlust.

Zu den schwerwiegenden Komplikationen gehören:

• Infratemporal:

  • Mastoiditis.

  • Lähmung des Gesichtsnervs.

  • Akute Labyrinthitis oder Neuritis vestibularis

  • Petrositis.

  • Akute nekrotische Otitis.

• Intrakraniell

  • Hirnhautentzündung.

  • Enzephalitis.

  • Hirnabszess.

  • Otitischer Hydrocephalus (Hydrocephalus im Zusammenhang mit AOM, in der Regel begleitet von einer Sinus lateralis-Thrombose, aber die genaue Pathophysiologie ist unklar).

  • Subarachnoidaler Abszess.

  • Subduraler Abszess.

  • Sigmoidale Sinusthrombose.

In seltenen Fällen kann es zu systemischen Komplikationen kommen, darunter:

• Bakteriämie.

• Septische Arthritis.

• Bakterielle Endokarditis.

OME tritt bei Erwachsenen selten auf (bei Kindern folgt es in der Regel auf AOM, wenn die Eustachischen Röhren nicht richtig entleert wurden). Bei Erwachsenen deutet es eher auf eine zugrunde liegende Funktionsstörung der Eustachischen Röhre hin als auf eine vorangegangene AOM. In der Regel folgt es auf eine schwere Infektion der oberen Atemwege, z. B. eine Sinusitis. Es können jedoch auch andere Faktoren zugrunde liegen:

• Starke Abweichung der Nasenscheidewand.

• Große Mandeln und Rachenmandeln.

• Nasopharyngealer Tumor in der Nähe der Eustachischen Röhre.

• Strahlentherapie für Kopf und Hals.

• Radikale Kopf- und Halschirurgie.

Anhaltende Mittelohrflüssigkeit bei Erwachsenen sollte daher als verdächtig betrachtet werden, insbesondere wenn sie einseitig auftritt.¹ Eine weitere HNO-Untersuchung sollte angestrebt werden.

Prognose²

Mit Ausnahme der wenigen oben genannten Komplikationen tritt in der Regel innerhalb weniger Tage eine vollständige Heilung ein.

Prävention

Bei rezidivierenden Mittelohrentzündungen (entweder drei oder mehr akute Mittelohrentzündungen innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten oder mindestens vier Episoden innerhalb eines Jahres) umfassen die Strategien zur Bewältigung der Erkrankung die Bewertung und Veränderung von Risikofaktoren, soweit möglich, wiederholte Antibiotikagaben bei jeder neuen Infektion und eine Antibiotikaprophylaxe. Letztere sollte nicht ohne fachlichen Rat begonnen werden.

Raten Sie den Patienten, Passivrauchen zu vermeiden.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.