Vaginale und vulvale Candidose

Synonyme: Soor, vulvovaginale Candidose

Was ist eine vaginale und vulvale Candidose?

Dabei handelt es sich um eine Hefepilzinfektion der unteren weiblichen Geschlechtsorgane.

Wie entsteht die vaginale und vulvale Candidose (Pathogenese)?

Der infektiöse Organismus ist ein Pilz, der sich durch Knospung vermehrt:

• 85-90 % der Fälle sind auf Candida albicans zurückzuführen .¹

• Andere Organismen sind Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei und Candida parapsilosis.

Andere Pilzinfektionen der Vagina werden durch Saccharomyces cerevisiae (Bierhefe) und (selten) Trichosporon spp. verursacht.

Candida ist ein normaler kommensaler Organismus in der Vagina. Jüngste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die symptomatische vaginale und vulvale Candidiasis (VVC) nicht auf eine opportunistische Infektion oder Immunschwäche zurückzuführen ist, sondern eine Überempfindlichkeitsreaktion auf den kommensalen Organismus darstellt. Diese Reaktion kann genetisch bedingt sein, und auch Östrogen scheint eine Rolle zu spielen.

Wie häufig ist die vaginale und vulvale Candidose (Epidemiologie)?

Inzidenz und Prävalenz²

• Die höchste Inzidenz liegt im Alter von 20-40 Jahren.

• 70 % der Frauen berichten, dass sie irgendwann in ihrem Leben eine Candida vulvovaginitis hatten.

• 8 % haben wiederkehrende Infektionen.

• 10 % der Frauen haben eine asymptomatische vaginale Besiedlung mit Candida spp. und müssen nicht behandelt werden.

Die Inzidenzrate für akute VKV ist fast unmöglich zu schätzen, da die Ärzte zu wenig darüber erfahren, weil es wirksame rezeptfreie Behandlungsmöglichkeiten gibt. Obwohl VKV nicht schwerwiegend sind, verursacht die schiere Größe der Krankheitslast jedes Jahr medizinische Kosten in Höhe von ca. 1,8 Mrd. USD, und die wirtschaftlichen Auswirkungen aufgrund von Arbeitsausfällen wurden vor kurzem hochgerechnet und belaufen sich allein in den USA auf weitere 1 Mrd. USD pro Jahr.³

Risikofaktoren⁴

• Schwangerschaft.

• Diabetes mellitus (eine gestörte Glukosetoleranz in der Schwangerschaft scheint kein statistisch signifikanter Risikofaktor zu sein).

• Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika.

• Chemotherapie.

• Vaginaler Fremdkörper.

• Empfängnisverhütungsmittel können eine wiederkehrende vaginale und vulvale Candidose begünstigen - die Nachweise sind jedoch widersprüchlich und von schlechter Qualität.

Symptome und Anzeichen einer vaginalen und vulvalen Candidose (Darstellung)⁵

Symptome

• Pruritus vulvae.

• Wundsein der Vulva.

• Weißer, "käsiger" Ausfluss. Der Ausfluss ist nicht anstößig. Schlecht riechender oder eitriger Ausfluss deutet auf eine bakterielle Infektion hin.

• Dyspareunie (oberflächlich).

• Dysurie (extern).

Die Symptome verschlimmern sich in der Regel prämenstruell und klingen während der Menstruation ab.

Schilder

• Vulvales Erythem, möglicherweise mit Rissbildung.

• Ödem der Vulva.

• Satellitenläsionen.

• Exkoriation.

Differentialdiagnose²

• Bakterielle Vaginose (BV).

• Trichomonas vaginalis.

• Sexuell übertragbare Infektionen (STIs).

• Atrophische Vaginitis oder Hypo-Östrogenismus.

• Helmintheninfektionen (insbesondere Faden- und Madenwürmer bei jungen Mädchen).

• Lichen sclerosus.

• Kontaktdermatitis (erkundigen Sie sich nach neuen Hygieneprodukten).

• Ekzem.

• Schuppenflechte.

• Mechanische Reizung - z. B. bei Langstreckenradfahrern, sexueller Missbrauch bei Mädchen.

• Rektovesikale Fistel.

• Harnwegsinfektion.

Diagnose der vaginalen und vulvalen Candidose (Untersuchungen)

• Routinemäßige Vaginalabstriche sind nicht erforderlich.

• Bei Verdacht auf eine bakterielle/resistente oder komplizierte Infektion Abstriche von der vorderen Fornix oder der seitlichen Vaginalwand nehmen und zur Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeitsanalyse einsenden.

• Selbst entnommene Abstriche scheinen eine gute Alternative für den Nachweis von Candida-Infektionen zu sein.⁶

• Entnehmen Sie eine Mittelstrahlurinprobe (MSU), wenn die Symptome auf eine Harnwegsinfektion zurückzuführen sein könnten.

Behandlung der vaginalen und vulvalen Candidose⁴

Allgemeine Hinweise

• Verwenden Sie einen Seifenersatz, um den Vulvabereich zu reinigen (weisen Sie die Patientin darauf hin, ihn nicht innerlich und nicht öfter als einmal täglich zu verwenden).

• Verwenden Sie ein Emollient, um die Haut der Vulva mit Feuchtigkeit zu versorgen.

• Tragen Sie locker sitzende Unterwäsche (obwohl es kaum Belege dafür gibt).

• Vermeiden Sie die Anwendung von Reizstoffen wie parfümierten Produkten.

• Gute Hygiene.

Pharmakologische Behandlung

Sowohl topische als auch orale Azoltherapien führen bei unkomplizierter akuter vaginaler und vulvärer Candidose zu einer klinischen und mykologischen Heilungsrate von über 80 %.⁴ Persönliche Vorlieben, Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit werden die Wahl beeinflussen.

Für eine einzelne Episode

• Verschreiben Sie entweder ein intravaginales Antimykotikum, wie Clotrimazol oder Miconazol-Pessare, oder ein orales Antimykotikum, wie Fluconazol oder Itraconazol.

• Bei vulvalen Symptomen sollte auch ein topisches Imidazol in Betracht gezogen werden (z. B. Clotrimazol oder Miconazol). Es sind Kombinationspackungen aus Pessar/Vaginalcreme und topischer Creme erhältlich.

• Beachten Sie, dass eine topische Behandlung die brennenden Symptome in den ersten Tagen verschlimmern kann und die Patientin bei einer entzündeten/ödematösen Vulva eine orale Behandlung vorziehen kann.

• Intravaginales Clotrimazol, Clotrimazol-Creme und orales Fluconazol können rezeptfrei gekauft werden.

• Raten Sie der Frau, wiederzukommen, wenn ihre Symptome nicht innerhalb von 7-14 Tagen verschwunden sind.

• Wenn die Symptome abklingen, sind weder ein Heilungstest noch eine Nachuntersuchung erforderlich.

Schwere Infektionen

• Entnehmen Sie Vaginalabstriche und schicken Sie sie zur Bestätigung der Diagnose zur Kultur, Mikroskopie und Empfindlichkeitsmessung ein.

• Behandlung mit zwei Dosen oralen Fluconazols (150 mg) im Abstand von drei Tagen.

• Wenn orales Fluconazol kontraindiziert ist, behandeln Sie mit einem 500-mg-Pessar von Clotrimazol, zwei Dosen im Abstand von drei Tagen.

• Erwägen Sie die Zugabe einer topischen Imidazol-Creme, wie z. B. Clotrimazol, wenn vulvale Symptome vorhanden sind.

• Raten Sie der Frau, wiederzukommen, wenn ihre Symptome nicht innerhalb von 7-14 Tagen verschwunden sind.

• Bei Mädchen unter 16 Jahren ist fachlicher Rat einzuholen.

Behandlungsfehler

• Schlechte Compliance ausschließen. Ziehen Sie eine kurze Behandlung mit einem oralen Antimykotikum in Erwägung, wenn die intravaginale Behandlung schlecht eingehalten wurde.

• Wenn sich die Symptome bessern und die Compliance gut war, kann eine längere intravaginale oder orale Behandlung verschrieben werden.

• Topische Behandlungen können zu vulvovaginalen Reizungen führen, was berücksichtigt werden sollte.

• Suchen Sie nach einer alternativen Diagnose:

  • Erwägen Sie die Messung des vaginalen pH-Werts(Candida spp. pH ≤4,5; bakterielle Vaginose und T. vaginalis pH >4,5).

  • Entnehmen Sie einen Vaginalabstrich für Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeit.

• Suchen Sie bei Mädchen unter 16 Jahren fachlichen Rat, wenn:

  • Die Behandlung schlägt erneut fehl.

  • Die Diagnose ist nicht sicher.

  • Es wurde eine nicht-albicans Art identifiziert.

  • Das Scheitern der Behandlung wird nicht erklärt.

In seltenen Fällen können männliche Partner an einer Balanitis candidosa erkranken. Es gibt keine Belege für die Behandlung asymptomatischer männlicher Sexualpartner bei episodischer oder wiederkehrender vaginaler und vulvaler Candidose. Auch für die sexuelle Übertragung von genitalen Candida spp. zwischen Frauen, die Sex mit Frauen haben, gibt es keine Belege.

Behandlung in der Schwangerschaft⁴

• Intravaginal sollte Clotrimazol oder Miconazol verwendet werden. Es gibt keine Beweise dafür, dass eines wirksamer ist als ein anderes.

• Die Behandlung sollte sieben Tage lang fortgesetzt werden.

• Topisches Clotrimazol oder Miconazol kann auch bei vulvalen Symptomen eingesetzt werden.

• Manche Frauen ziehen es vor, das Pessar mit der Hand einzuführen, um den Gebärmutterhals nicht zu beschädigen.

• Raten Sie der Frau, wiederzukommen, wenn die Symptome nicht innerhalb von 7-14 Tagen verschwunden sind.

• Überweisen Sie bei Verdacht auf eine Geschlechtskrankheit in eine Klinik für Urologie.

Immungeschwächte Patienten

Bei Menschen mit kontrolliertem Diabetes oder HIV sollten unkomplizierte, schwere und wiederkehrende Infektionen wie bei Frauen ohne Diabetes oder HIV behandelt werden.

Experten sind der Meinung, dass Frauen mit HIV und symptomatischer vulvovaginaler Candidose (einschließlich rezidivierender Infektionen) genauso behandelt werden sollten wie Frauen, die nicht HIV-positiv sind.⁴ Allerdings tritt die vulvovaginale Candidose bei HIV-positiven Frauen häufiger auf, und es ist wahrscheinlicher, dass sie bestehen bleibt, so dass eine längere Behandlung erforderlich sein kann.

Selbstbehandlung

Sobald die Diagnose einer unkomplizierten Candidose gestellt wurde, kann Frauen geraten werden, weitere Episoden mit rezeptfreien Produkten zu behandeln. Raten Sie jedoch dazu, eine weitere ärztliche Meinung einzuholen, wenn:

• <16 or >60 years old.

• Schwangere oder Stillende.

• Von der Norm abweichende Symptome - z. B. übelriechender Ausfluss, Geschwüre, Blasen.

• Systemische Störung.

• Symptome, die nach der Anwendung von rezeptfreien Medikamenten nicht abklingen.

• Zwei Anfälle innerhalb von sechs Monaten, und der Patient hat seit über einem Jahr keine medizinische Fachkraft mehr aufgesucht.

• Der Patient/Partner hat eine frühere STI gehabt.

• Abnormale Menstruationsblutungen oder Unterleibsschmerzen.

• Frühere unerwünschte Reaktionen auf antimykotische Behandlungen, oder sie waren unwirksam.

Alternative Behandlungen

• Es gibt keine Belege dafür, dass orale oder vaginale Laktobazillen zur Vorbeugung und Behandlung von vaginaler und vulvärer Candidose geeignet sind. Es gibt jedoch keine Beweise dafür, dass sie Schaden anrichten.

• Für die Verwendung von Probiotika gibt es nur wenige Belege.⁷⁸

• Teebaumöl und andere ätherische Öle haben sich in vitro als antimykotisch erwiesen. Sie können jedoch Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen, und es gibt keine ausreichenden Beweise, um ihre Verwendung zu empfehlen.

Komplikationen und Prognose

• Die Heilungsrate beträgt 80 % bei unkomplizierten Fällen.²

• Bei Frauen, die unter wiederkehrenden Schüben leiden, können Depressionen und psychosexuelle Probleme auftreten.

• Bei einer Behandlung während der Schwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit eines Misserfolgs größer; daher wird eine längere Behandlungsdauer empfohlen.

Prävention von vaginaler und vulvaler Candidose

Fortschritte im Verständnis der pathogenen Mechanismen von Candida haben zur Entwicklung eines Impfstoffs geführt, der sich derzeit in der Erprobung befindet.⁹¹⁰

Wiederkehrende vaginale und vulvale Candidose¹¹

Eine rezidivierende vaginale und vulvale Candidose ist definiert als vier oder mehr Episoden innerhalb eines Jahres mit teilweisem oder vollständigem Verschwinden der Symptome zwischen den Episoden.¹²

Etwa 5 % der Frauen, die einmal an einer vaginalen und vulvalen Candidose erkrankt sind, entwickeln eine erneute Erkrankung.

Sie ist in der Regel auf eine Infektion mit C. albicans und verschiedene Wirtsfaktoren zurückzuführen, darunter:

• Diabetes mellitus.

• Immunsuppression.

• Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika.

• Ein möglicher Zusammenhang mit Allergien, insbesondere allergischer Rhinitis.

Untersuchung

• Senden Sie einen hohen Vaginalabstrich zur Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeit, um andere Diagnosen auszuschließen.

• Ziehen Sie die Messung des vaginalen pH-Wertes in Betracht (siehe oben unter "Behandlungsfehler").

• Je nach Grad des klinischen Verdachts Blutbild und Nüchternglukose prüfen.

Behandlung⁵

Beginn der Einleitungsbehandlung

• ENTWEDER drei Dosen Fluconazol 150 mg (1 x 150 mg alle 72 Stunden); ODER eine topische Imidazol-Behandlung über 10-14 Tage je nach Ansprechen.

• Zusätzlich zu den oben genannten Mitteln kann bei vulvalen Symptomen eine topische Creme verwendet werden.

Pflege und Weiterbehandlung

• Stellen Sie ein Rezept für eine "Behandlung nach Bedarf" aus ODER verschreiben Sie eine sechsmonatige Erhaltungstherapie.¹²

• In jedem Fall sollten Sie den Patienten nach sechs Monaten erneut untersuchen.

• Zu den Möglichkeiten für die Erhaltungstherapie gehören:

  • 500 mg Clotrimazol intravaginal einmal wöchentlich.

  • 150 mg orales Fluconazol einmal wöchentlich.

  • 50-100 mg orales Itraconazol einmal täglich.

  • Zafirlukast 20 mg zweimal täglich über sechs Monate kann ebenfalls eine Remission bewirken. Dies kann eine Alternative für die Erhaltungsprophylaxe sein, insbesondere bei atopischen Frauen.

  • Cetirizin 10 mg täglich für sechs Monate hat sich ebenfalls als geeignet erwiesen, bei Frauen, bei denen Fluconazol allein die Symptome nicht vollständig beseitigt, eine Remission zu bewirken.

  • Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2022 ergab kaum einen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den möglichen Regimen.¹³

Die Prophylaxe reduziert die Rückfälle auf 9 bis 19 % der Frauen, aber eine Heilung ist nach wie vor schwer zu erreichen.¹²

Andere Überlegungen bei rezidivierenden Infektionen

• Geben Sie allgemeine Ratschläge wie bei einer nicht wiederkehrenden Infektion.

• Ziehen Sie eine Überprüfung des Verhütungsmittels in Betracht:

  • Eine vaginale und vulvale Candidose scheint häufiger aufzutreten, wenn die Vagina Östrogenen ausgesetzt ist. Ob kombinierte hormonelle Verhütungsmittel das Risiko einer vaginalen und vulvalen Candidose tatsächlich erhöhen, ist jedoch ungewiss, da die Erkenntnisse widersprüchlich sind.

  • Eine Studie zeigt, dass die Umstellung auf ein rein gestagenhaltiges injizierbares Kontrazeptivum die Symptome bei Frauen mit wiederkehrender vaginaler und vulvärer Candidose lindern kann.¹⁴

  • Die Auswirkungen einer Umstellung auf andere reine Gestagenverhütungsmethoden sind nicht sicher.

• Optimierung der Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern.

• Bei Mädchen unter 16 Jahren ist fachlicher Rat einzuholen.