Bakterielle Vaginose

Was ist bakterielle Vaginose?

Bakterielle Vaginose (BV) ist die häufigste Ursache für anormalen Scheidenausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter.

Ursachen der bakteriellen Vaginose (Ätiologie)¹

BV wird durch eine Überwucherung von überwiegend anaeroben Organismen in der Vagina verursacht. Zu den häufigsten Organismen gehören Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis und Mobiluncus spp. Es wurden jedoch noch viele andere identifiziert. Sie ersetzen die Laktobazillen, die in der normalen Vagina vorherrschend sind. Der pH-Wert steigt von weniger als 4,5 auf bis zu 6. Es wird nicht angenommen, dass BV sexuell übertragen wird (sie kann bei Jungfrauen auftreten); sexuelle Aktivität wurde jedoch mit der Entwicklung der Infektion in Verbindung gebracht.

Risikofaktoren für bakterielle Vaginose²

• Sexuelle Aktivität (BV wird vermutlich nicht direkt sexuell übertragen; sie wird jedoch häufiger bei sexuell aktiven Personen festgestellt).

• Neuer Sexualpartner.

• Andere sexuell übertragbare Infektionen (STIs).

• Ethnische Zugehörigkeit (häufiger bei Frauen afro-karibischer Abstammung).

• Vorhandensein einer intrauterinen Verhütungspille aus Kupfer (IUCD).³

• Scheidenspülung.

• Schaumbäder.

• Empfänglicher Oralsex. Frauen, die Sex mit Frauen haben, teilen ähnliche Laktobazillentypen, haben mit größerer Wahrscheinlichkeit übereinstimmende Vaginalflora-Muster und haben ein erhöhtes Risiko für BV.⁴

• Rauchen.

Schützende Faktoren

• Kombinierte Antibabypille (Östrogen fördert Laktobazillen).

• Verwendung von Kondomen.

• Beschnittener Partner.

Wie häufig ist die bakterielle Vaginose? (Epidemiologie)

• BV ist die häufigste Ursache für pathologischen Scheidenausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter.

• Die gemeldeten Prävalenzraten schwanken stark. In der Vergangenheit wurde eine Prävalenz von 5 % bei einer Gruppe asymptomatischer College-Studenten, 12 % bei schwangeren Frauen, die eine Geburtsklinik besuchen, und 30 % bei Frauen, die sich einem Schwangerschaftsabbruch unterziehen (TOP), angegeben.⁴

• Die Prävalenz ist bei sexuell aktiven Frauen höher als bei nicht sexuell aktiven Frauen, so dass manchmal der Begriff "sexuell assoziiert" und nicht "sexuell übertragen" verwendet wird.

• Es wurde berichtet, dass die Prävalenz bei Frauen, die Sex mit anderen Frauen haben, höher ist, obwohl es möglicherweise Störfaktoren gibt.⁵

Symptome der bakteriellen Vaginose (Darstellung)⁴

• Beleidigender, fischig riechender Vaginalausfluss ohne Wundsein oder Reizung.

• Etwa die Hälfte aller infizierten Frauen sind asymptomatisch.

• Bei der Untersuchung zeigt sich in der Regel eine dünne Schicht weißen Ausflusses, die die Scheidenwand bedeckt.

Differentialdiagnose⁶

• Andere vaginale Infektionen - z. B. Candida, Trichomoniasis, Chlamydien, Gonorrhoe, Herpes simplex.

• Andere gutartige Ursachen für vaginalen Ausfluss - z. B. physiologischer Ausfluss, chemische Reizstoffe, Fremdkörper, Schwangerschaft, Zervix-Ektropium.

• Tumore der Vulva, der Vagina, des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutterschleimhaut.

• Postmenopausaler Vaginalausfluss aufgrund einer atrophischen Vaginitis.

• Vaginaler Ausfluss nach gynäkologischen Eingriffen.

Diagnose der bakteriellen Vaginose (Untersuchungen)

Die Diagnose von BV in der Primärversorgung kann logistisch schwierig sein. Es gibt zwei Möglichkeiten der BV-Diagnose; beide beruhen auf einer Mikroskopie und können in der Allgemeinpraxis schwierig zu bewerkstelligen sein.

• Nach den Amsel-Kriterien müssen mindestens drei der folgenden Punkte erfüllt sein, damit eine Diagnose gestellt werden kann:¹

  • Homogene Entladung wie oben.

  • Die Mikroskopie zeigt vaginale Epithelzellen, die mit einer großen Anzahl von Bazillen ("clue cells") bedeckt sind.

  • Vaginaler pH-Wert >4,5.

  • Fischiger Geruch bei Zugabe von 10 % Kaliumhydroxid zur Vaginalflüssigkeit.

• Mikroskopisches Erscheinungsbild eines Gram-gefärbten Abstrichs von Vaginalausfluss, der nach den Ison/Hay-Kriterien analysiert wurde:⁷

  • Grad 1: normal. Es überwiegen Laktobazillen.

  • Grad 2: mittelmäßig. Einige Laktobazillen, aber andere Organismen vorhanden.

  • Grad 3: BV. Andere Organismen überwiegen. Wenige oder fehlende Laktobazillen.

Die Isolierung von G. vaginalis kann nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen werden, da es in der normalen Flora von bis zu 40 % der Frauen vorhanden ist. Die Pathologielabors verwenden unterschiedliche Methoden zur Diagnose von BV außerhalb von Fachkliniken. In der Regel ist ein Abstrich von Vaginalausfluss erforderlich, der auf einen Objektträger aufgebracht wird. Manchmal kann das Labor den Objektträger auch aus einem Abstrich anfertigen.

Daher kann es unter bestimmten Umständen sinnvoll sein, eine empirische Diagnose zu stellen. Eine Frau kann empirisch behandelt werden, wenn:

• Es gibt typische Symptome und Anzeichen (übelriechender Ausfluss ohne Wundsein oder Reizung).

• Sie haben ein geringes STI-Risiko (d. h. nicht unter 25 Jahre alt, kein neuer Sexualpartner, nicht mehr als ein Sexualpartner im letzten Jahr, keine STI in der Vergangenheit).

• Sie sind nicht nach der Geburt oder nach einer Fehlgeburt.

• Sie hatten vor kurzem keine TOP- oder gynäkologische Operation.

• Sie sind nicht schwanger.

• Sie haben sich in letzter Zeit nicht wegen BV behandeln lassen.

• Es gibt keine Anzeichen für andere Ursachen von Scheidenausfluss (Fieber, Blutungen, Schmerzen, Juckreiz).

• Ein erhöhter pH-Wert liegt vor, wenn ein pH-Papier zur Messung zur Verfügung steht (siehe unten).

Wenn eine empirische Diagnose/Behandlung nicht angemessen ist, untersuchen und machen Sie einen Abstrich gemäß dem Protokoll des örtlichen Pathologielabors oder überweisen Sie die Frau zur Untersuchung an die örtliche Klinik für Urogenitalmedizin (GUM). Besteht bei der Frau ein Risiko für andere sexuell übertragbare Krankheiten, sollten auch Abstriche auf andere Infektionen (Chlamydien, Gonorrhö) durchgeführt werden.

Wie man den vaginalen pH-Wert misst

• Wenn pH-Papier zur Verfügung steht, kann dies in der Primärversorgung durchgeführt werden.

• Nehmen Sie einen Abstrich von der seitlichen Vaginalwand.

• Achten Sie darauf, keinen Abstrich vom Gebärmutterhals zu machen, da dieser einen höheren pH-Wert aufweist. Auch Blut oder Sperma können den pH-Wert erhöhen.

• Rollen Sie den Tupfer über das pH-Papier. Vergleichen Sie die Farbe mit dem Standard, um einen Messwert zu erhalten.

• Ein erhöhter pH-Wert ist ein Hinweis auf BV, aber nicht spezifisch. (Er kann auch bei anderen Erkrankungen wie Trichomoniasis erhöht sein.)

Behandlung der bakteriellen Vaginose

• Vermeiden von Vaginalspülungen⁸

• Von der Verwendung von Duschgel, Schaumbad, antiseptischen Mitteln oder Shampoo in der Badewanne ist abzuraten.

• Asymptomatische Frauen müssen in der Regel nicht behandelt werden, es sei denn, sie sind schwanger. Wenn sie ein TOP haben, ist eine vorherige Behandlung angebracht, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Besteht ein zusätzliches Risiko für eine Frühgeburt, müssen asymptomatische Schwangere möglicherweise behandelt werden. Dies sollte im Einzelfall mit ihrem Geburtshelfer besprochen werden.

• Die Behandlungsmöglichkeiten sind:⁴

  • Orales Metronidazol 400-500 mg tgl. für 5-7 Tage. Behandlung der Wahl. Dies kann bei schwangeren Frauen verwendet werden.

  • Metronidazol zum Einnehmen 2 g stat. Bei schwangeren Frauen zu vermeiden.

  • Metronidazol-Vaginalgel 0,75 % einmal täglich für fünf Tage.

  • Clindamycin Vaginalgel 2% einmal täglich für sieben Tage.

  • Tinidazol zum Einnehmen 2 g stat.

  • Orales Clindamycin 300 mg pro Tag für sieben Tage.

  • Seit der Veröffentlichung der oben genannten Leitlinien sind Alternativen zu Antibiotika zugelassen worden - siehe unten.

• Keines dieser Behandlungsschemata ist bekanntermaßen überlegen - alle haben Heilungsraten von 70-80 %.⁹

• Frauen, die stillen, sollten in der Regel eher eine intravaginale als eine orale Behandlung erhalten.

• Es ist nicht notwendig, einen weiteren Test durchzuführen, um das Abklingen der Symptome nachzuweisen (es sei denn, in der Schwangerschaft wird eine Behandlung verordnet, um das Risiko einer Frühgeburt zu verringern; in diesem Fall sollte nach einem Monat ein erneuter Test durchgeführt und eine weitere Behandlung angeboten werden, falls die BV wieder aufgetreten ist).

• Beachten Sie, dass Vaginalcremes und -gels Kondome schwächen können.

• Es besteht keine Notwendigkeit, die Partner zu überprüfen.

• Es gibt keine etablierte, verschreibungspflichtige Behandlung der rezidivierenden BV, aber die regelmäßige Anwendung von Metronidazol-Gel 0,75 % als Suppressivtherapie (ohne Lizenz) kann wirksam sein.

• Astodrimer-Gel (siehe Alternativen zu Antibiotika unten) ist zur Vorbeugung von wiederkehrender BV und damit verbundenen Symptomen zugelassen. In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-3-Studie reduzierte Astodrimer die BV-Rezidivrate in Woche 16 signifikant (44,2 % gegenüber 54,3 %), verlängerte die Zeit bis zum BV-Rezidiv und reduzierte die BV-Symptome nach 16 Wochen (27,9 % gegenüber 40,6 %).¹⁰

• Derzeit gibt es keine Belege dafür, dass Antiseptika oder Desinfektionsmittel bei der Behandlung von BV wirksam sind.¹¹

• Es gibt einige positive Beweise für den Einsatz von Probiotika gegen BV. ¹²
  

Alternativen zur Antibiotikabehandlung

Astodrimer gehört zur Klasse der neuartigen Verbindungen mit einer Oberflächenladung. Sowohl die Größe als auch die Oberflächenladung des Dendrimers tragen zur Funktion der Verbindung bei, die darin besteht, das Wachstum von Bakterien zu hemmen, indem sie deren Anhaftung an Zellen blockiert und die Bildung von Biofilmen hemmt bzw. diese aufbricht.

Eine doppelblinde, randomisierte, multizentrische, placebokontrollierte Studie hat gezeigt, dass Astodrimer-Gel, das einmal täglich sieben Tage lang angewendet wurde, bei der Behandlung von BV einem Placebo überlegen war.¹³

Die Behandlung wurde gut vertragen und führte zu einer raschen Beseitigung der BV-Symptome. Die Patienten empfanden die Behandlung als bequem und gut verträglich und in Bezug auf die Gesamtzufriedenheit und die wahrgenommene Wirksamkeit als besser als Placebo. Die klinischen Heilungsraten waren im Allgemeinen günstig oder vergleichbar mit denen, die mit herkömmlichen Antibiotika erzielt wurden.

Komplikationen der bakteriellen Vaginose

• BV kann das Risiko erhöhen, HIV und andere sexuell übertragbare Krankheiten zu erwerben und zu übertragen.

• In der Schwangerschaft wird BV mit verschiedenen Komplikationen in Verbindung gebracht:¹⁴

  • Späte Fehlgeburt.

  • Frühgeburt.

  • Vorzeitiger Blasensprung.

  • Niedriges Geburtsgewicht.

  • Postpartale Endometritis.

Es gibt jedoch keine Belege für ein Screening auf BV in der Schwangerschaft, da es keine Belege dafür gibt, dass eine Behandlung Risiken wie Frühgeburten verringert. Ebenso gibt es nur begrenzte Belege dafür, dass die Behandlung asymptomatischer Frauen in der Schwangerschaft Frühgeburten verhindert; daher sollte jede Frau individuell beurteilt werden.

Aussichten für bakterielle Vaginose (Prognose)

• Sie kann sich ohne Behandlung zurückbilden.

• Bis zu 70 % der Patienten erleiden innerhalb von drei Monaten nach erfolgreicher Behandlung einen Rückfall.³