Bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose (BV) ist die häufigste Ursache für abnormalen vaginalen Ausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter.

Ätiologie¹

BV is caused by an overgrowth of predominantly anaerobic organisms in the vagina. The most common organisms include Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, und Mobiluncus spp. However, many others have been identified. They replace lactobacilli, which are the dominant bacteria present in the normal vagina. The pH increases from less than 4.5 to as high as 6. BV is not thought to be sexually transmitted (it can occur in virgins); however, sexual activity has been linked to development of the infection.

Risikofaktoren²

• Sexuelle Aktivität (BV gilt nicht als direkt sexuell übertragbar; sie wird jedoch häufiger bei sexuell aktiven Personen festgestellt).

• Neuer Sexualpartner.

• Andere sexuell übertragbare Infektionen (STI).

• Ethnische Zugehörigkeit (häufiger bei Frauen afrokaribischer Herkunft).

• Vorhandensein einer kupferhaltigen Spirale (Intrauterinpessar, IUP).³

• Scheidenspülungen.

• Schaumbäder.

• Rezeptiver Oralverkehr. Frauen, die Sex mit Frauen haben, weisen ähnliche Laktobazillentypen auf, haben häufiger übereinstimmende Muster der Vaginalflora und ein erhöhtes Risiko für bakterielle Vaginose.⁴

• Rauchen.

Schützende Faktoren

• Kombinierte orale Verhütungspille (Östrogen fördert Laktobazillen).

• Verwendung von Kondomen.

• Beschnittener Partner.

Epidemiologie

• BV ist die häufigste Ursache für krankhaften vaginalen Ausfluss bei Frauen im gebärfähigen Alter.

• Die berichteten Prävalenzraten variieren stark. In der Vergangenheit wurden Prävalenzraten von 5 % bei einer Gruppe asymptomatischer Studierender, 12 % bei Schwangeren in einer Schwangerschaftsvorsorgeklinik und 30 % bei Frauen, die einen Schwangerschaftsabbruch vornehmen ließen, angegeben.⁴

• Die Prävalenz ist bei sexuell aktiven Frauen höher als bei nicht sexuell aktiven Frauen, weshalb manchmal der Begriff „sexuell assoziiert“ statt „sexuell übertragen“ verwendet wird.

• Es wurde berichtet, dass die Prävalenz bei Frauen, die Sex mit Frauen haben, höher ist, wobei jedoch Störfaktoren eine Rolle spielen könnten.⁵

Präsentation⁴

• Übelriechender, fischig riechender vaginaler Ausfluss ohne Schmerzen oder Reizungen.

• Etwa die Hälfte aller infizierten Frauen hat keine Symptome.

• Bei der Untersuchung ist die Vaginalwand meist von einem dünnen weißen Ausflussfilm bedeckt.

Differentialdiagnose⁶

• Other vaginal infections - eg, candida, Trichomoniasis, Chlamydien, Gonorrhö, Herpes simplex.

• Other benign causes of vaginal discharge - eg, physiological discharge, chemical irritants, foreign body, pregnancy, Portioektopie.

• Tumoren der Vulva, Vagina, des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutterschleimhaut.

• Postmenopausal vaginal discharge due to atrophischer Vaginitis.

• Vaginaler Ausfluss nach einem gynäkologischen Eingriff.

Untersuchungen

Die Diagnose einer bakteriellen Vaginose (BV) in der hausärztlichen Versorgung kann organisatorisch schwierig sein. Es gibt zwei Möglichkeiten, eine BV zu diagnostizieren; beide beruhen auf einer mikroskopischen Untersuchung und lassen sich in einer allgemeinmedizinischen Praxis möglicherweise nur schwer organisieren.

• Amsel's criteria require at least three of the following for diagnosis: ¹

  • Homogene Entladung wie oben.

  • Mikroskopische Aufnahme von Vaginalepithelzellen, die mit einer großen Anzahl von Bazillen bedeckt sind („Schlüsselzellen“).

  • Vaginaler pH-Wert > 4,5.

  • Fischiger Geruch nach Zugabe von 10%igem Kaliumhydroxid zur Vaginalflüssigkeit.

• Mikroskopisches Erscheinungsbild eines Gram-gefärbten Abstrichs von Vaginalsekret, analysiert nach den Ison/Hay-Kriterien:⁷

  • Grad 1: normal. Laktobazillen überwiegen.

  • Grad 2: mittelmäßig. Einige Laktobazillen, aber auch andere Organismen sind vorhanden.

  • Grad 3: BV. Andere Organismen überwiegen. Wenige oder keine Laktobazillen.

The isolation of G. vaginalis cannot be used as a diagnostic criterion as it is present in the normal flora of up to 40% of women. Pathology laboratories use varying methods for diagnosis of BV outside specialist clinics. Usually a swab of vaginal discharge placed on to a microscope slide is required. Sometimes the laboratory may prepare the slide from a swab.

Daher kann es unter bestimmten Umständen sinnvoll sein, eine empirische Diagnose zu stellen. Eine Frau kann empirisch behandelt werden, wenn:

• Es gibt typische Symptome und Anzeichen (ein übelriechender Ausfluss ohne Schmerzen oder Reizungen).

• Bei ihnen besteht ein geringes Risiko für sexuell übertragbare Infektionen (d. h. sie sind nicht unter 25 Jahre alt, hatten kürzlich keine neuen Sexualpartner, hatten im vergangenen Jahr nicht mehr als einen Sexualpartner und hatten in der Vergangenheit keine sexuell übertragbare Infektion).

• Sie sind weder nach der Geburt noch nach einer Fehlgeburt.

• Sie hatten vor Kurzem weder einen Schwangerschaftsabbruch noch eine gynäkologische Operation.

• Sie sind nicht schwanger.

• Sie wurden in letzter Zeit nicht wegen BV behandelt.

• Es gibt keine Anzeichen für andere Ursachen des vaginalen Ausflusses (Fieber, Blutungen, Schmerzen, Juckreiz).

• Der pH-Wert ist erhöht, wenn pH-Papier zur Messung verfügbar ist (siehe unten).

Wenn eine empirische Diagnose oder Behandlung nicht angezeigt ist, untersuchen Sie die Patientin und entnehmen Sie Abstriche gemäß dem Protokoll des örtlichen pathologischen Labors oder überweisen Sie sie zur Untersuchung an die örtliche Klinik für Urogenitalmedizin (GUM). Besteht bei der Frau das Risiko weiterer sexuell übertragbarer Infektionen, sollten auch Abstriche auf andere Infektionen (Chlamydien, Gonorrhö) entnommen werden.

So messen Sie den vaginalen pH-Wert

• Wenn pH-Papier verfügbar ist, kann dies in der hausärztlichen Versorgung durchgeführt werden.

• Entnehmen Sie einen Abstrich von der seitlichen Vaginalwand.

• Achten Sie darauf, nicht am Gebärmutterhals abzustreichen, da dieser einen höheren pH-Wert aufweist. Blut oder Sperma können den pH-Wert ebenfalls erhöhen.

• Rollen Sie den Tupfer über das pH-Papier. Vergleichen Sie die Farbe mit der Referenz, um einen Messwert zu erhalten.

• Ein erhöhter pH-Wert deutet auf eine bakterielle Vaginose hin, ist jedoch nicht spezifisch. (Er kann auch bei anderen Erkrankungen wie Trichomoniasis erhöht sein.)

Behandlung

• Empfehlen Sie, auf Vaginalspülungen zu verzichten⁸

• Raten Sie von der Verwendung von Duschgel sowie von Schaumbädern, antiseptischen Mitteln oder Shampoo im Badewasser ab.

• Asymptomatische Frauen benötigen in der Regel keine Behandlung, es sei denn, sie sind schwanger. Wenn bei ihnen ein Schwangerschaftsabbruch (TOP) durchgeführt wird, ist eine vorherige Behandlung sinnvoll, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Bei zusätzlichen Risiken für eine Frühgeburt kann eine Behandlung auch für asymptomatische Schwangere erforderlich sein. Dies sollte individuell mit der behandelnden Geburtshelferin oder dem behandelnden Geburtshelfer besprochen werden.

• Behandlungsmöglichkeiten:⁴

  • Metronidazol oral 400–500 mg zweimal täglich für 5–7 Tage. Mittel der Wahl. Kann bei Schwangeren angewendet werden.

  • Metronidazol oral 2 g als Einmalgabe. Bei Schwangeren vermeiden.

  • Metronidazol-Vaginalgel 0,75 % einmal täglich über fünf Tage.

  • Clindamycin-Vaginalgel 2 % einmal täglich über sieben Tage.

  • 2 g Tinidazol oral als Einmalgabe.

  • Clindamycin oral 300 mg zweimal täglich über sieben Tage.

  • Seit der Veröffentlichung der oben genannten Leitlinien wurden Alternativen zu Antibiotika zugelassen – siehe unten.

• Es ist nicht bekannt, dass eines dieser Behandlungsschemata überlegen ist – alle weisen Heilungsraten von 70–80 % auf.⁹

• Stillenden Frauen sollte in der Regel eine intravaginale statt einer oralen Behandlung verschrieben werden.

• Wenn die Symptome abklingen, ist kein weiterer Test erforderlich, um die Ausheilung zu bestätigen (es sei denn, die Behandlung wird während der Schwangerschaft verordnet, um das Risiko einer Frühgeburt zu senken. In diesem Fall sollte nach einem Monat ein erneuter Test durchgeführt und bei erneutem Auftreten der bakteriellen Vaginose eine weitere Behandlung angeboten werden).

• Beachten Sie, dass Vaginalcremes und -gele Kondome beeinträchtigen können.

• Partner müssen nicht überprüft werden.

• Es gibt keine etablierte verschreibungsfähige Behandlung für rezidivierende bakterielle Vaginose (BV), aber die regelmäßige Anwendung von Metronidazol-Gel 0,75 % als suppressive Therapie (außerhalb der Zulassung) kann wirksam sein.

• Astodrimer-Gel (siehe unten zu Alternativen zu Antibiotika) ist zur Vorbeugung wiederkehrender bakterieller Vaginose (BV) und der damit verbundenen Symptome zugelassen. In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie senkte Astodrimer die BV-Rezidivrate in Woche 16 signifikant (44,2 % gegenüber 54,3 %), verlängerte die Zeit bis zum Wiederauftreten der BV und verringerte die BV-Symptome nach 16 Wochen (27,9 % gegenüber 40,6 %).¹⁰

• Derzeit gibt es keine Belege dafür, dass Antiseptika oder Desinfektionsmittel bei der Behandlung einer bakteriellen Vaginose wirksam sind.¹¹

• There is some positive evidence for using probiotics against BV. ¹²
  

Alternativen zur Antibiotikabehandlung

Astodrimer is of the class of novel compounds with a surface charge. Both size and surface charge of the dendrimer contribute to the function of the compound which is to inhibit growth of bacteria by blocking their attachment to cells and inhibiting the formation of and disrupting biofilms.

Eine doppelblinde, randomisierte, multizentrische, placebokontrollierte Studie zeigte, dass Astodrimer-Gel bei einmal täglicher Anwendung über sieben Tage bei der Behandlung einer bakteriellen Vaginose einem Placebo überlegen war.¹³

Die Behandlung wurde gut vertragen und führte zu einem raschen Abklingen der BV-Symptome. Die Patientinnen empfanden die Behandlung als praktisch und gut verträglich. Hinsichtlich der Gesamtzufriedenheit und der wahrgenommenen Wirksamkeit war sie dem Placebo überlegen. Die klinischen Heilungsraten waren insgesamt günstig oder mit den für herkömmliche Antibiotika berichteten Raten vergleichbar.

Komplikationen

• BV can increase the risk of acquiring and transmitting HIV and other STIs.

• Während der Schwangerschaft ist BV mit verschiedenen Komplikationen verbunden, darunter:¹⁴

  • Spät Fehlgeburten.

  • Preterm delivery.

  • Vorzeitiger Blasensprung.

  • Niedriges Geburtsgewicht.

  • Postpartale Endometritis.

Es gibt jedoch keine Belege dafür, dass ein Screening auf bakterielle Vaginose (BV) während der Schwangerschaft sinnvoll ist, da nicht belegt ist, dass eine Behandlung das Risiko einer Frühgeburt oder anderer Komplikationen senkt. Ebenso gibt es nur begrenzte Belege dafür, dass die Behandlung asymptomatischer Frauen während der Schwangerschaft Frühgeburten verhindert. Daher sollte jede Frau individuell beurteilt werden.

Prognose

• Es kann ohne Behandlung abklingen.

• Bei bis zu 70 % der Patienten kommt es innerhalb von drei Monaten nach erfolgreicher Behandlung zu einem Rückfall.³