Schizophrenie

Was ist Schizophrenie?

Schizophrenie ist die häufigste Form der Psychose. Es handelt sich um eine lebenslange Erkrankung, die entweder eine chronische Form oder eine Form mit rezidivierenden und remittierenden Episoden akuter Krankheit annehmen kann. Es handelt sich um eine Störung, von der nicht nur die Patienten, sondern auch Familienangehörige und enge Freunde betroffen sind.

Wie häufig ist Schizophrenie? (Epidemiologie)

Im Vereinigten Königreich ergab die Erhebung über die psychiatrische Morbidität von Erwachsenen 2014, dass bei etwa 0,5 % der Menschen ab 16 Jahren in England im vorangegangenen Jahr eine psychotische Störung (Schizophrenie, schizoaffektive Störung oder affektive Psychose) diagnostiziert worden war.¹ Die nächste psychiatrische Morbiditätserhebung ist für 2023-24 geplant.

Weltweit liegt die gepoolte Inzidenz aller psychotischen Störungen bei 26,6 pro 100.000 Personenjahre. Männer haben ein höheres Risiko für alle psychotischen Störungen als Frauen. Auch ethnische Minderheiten haben ein erhöhtes Risiko für alle psychotischen Störungen.²

Schizophrenie kann sich in jedem Alter entwickeln, beginnt aber am häufigsten im Jugendalter und Anfang 20.³ Bei jungen Menschen im Alter von 10 bis 18 Jahren macht sie 24,5 % aller psychiatrischen Einweisungen aus, wobei ein deutlicher Anstieg nach dem 15.⁴ Der Altersgipfel liegt bei Frauen später.

Was verursacht Schizophrenie? (Ätiologie)

An der Schizophrenie sind mehrere Faktoren beteiligt - z. B. genetische, umweltbedingte und soziale. Kurzlebige Krankheiten, die der paranoiden Schizophrenie ähneln, werden mit Kokain, Amphetaminen und Cannabis in Verbindung gebracht. Vor allem Cannabiskonsum gilt als Ursache sowohl für die etablierte Schizophrenie als auch für die Erhöhung des künftigen Schizophrenierisikos bei Personen, die noch keine psychotischen Symptome entwickelt haben.⁵

Risikofaktoren

• Familienanamnese - Es wurden spezifische genetische Varianten und Signalwege identifiziert, die die Anfälligkeit für Schizophrenie erhöhen.⁶

• Intrauterine und perinatale Komplikationen - z. B. Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht.

• Intrauterine Infektion, insbesondere durch Viren.

• Abnorme frühe kognitive/neuromuskuläre Entwicklung.

• Soziale Isolation, Migranten. Das höhere Ausmaß der Schizophrenie bei Migranten spiegelt wahrscheinlich eine Mischung aus Umwelt- und sozialen Faktoren wider.

• Abnorme familiäre Interaktionen - z. B. feindselige oder übermäßig kritische Eltern.

Schizophrene Symptome (Darstellung)

Akute Symptome

Die charakteristischen Symptome einer psychotischen Erkrankung sind:⁷

• Wahnvorstellungen.

• Halluzinationen.

• Gedankliche Unordnung.

• Mangelnde Einsicht.

Diese "erstrangigen" oder "positiven" Symptome der Schizophrenie sind bei anderen psychotischen Erkrankungen (z. B. Manie oder organische Psychose) selten. Das Vorhandensein von nur einem der folgenden Symptome ist sehr aussagekräftig für die Diagnose:

• Mangelnde Einsicht.

• Akustische Halluzinationen, insbesondere das Echo von Gedanken oder der "Kommentar" einer dritten Person zu den eigenen Handlungen - z. B. "Jetzt zieht er seinen Mantel an".

• Einfügen, Entfernen oder Unterbrechen von Gedanken - Wahnvorstellungen über eine externe Kontrolle der Gedanken.

• Gedankenübertragung - die Wahnvorstellung, dass andere die eigenen Gedanken hören können.

• Wahnhafte Wahrnehmungen (d. h. abnormale Bedeutung für ein normales Ereignis) - z. B. "Der Regenbogen kam zum Vorschein und ich erkannte, dass ich der Sohn Gottes bin.

• Externe Kontrolle der Emotionen.

• Somatische Passivität - Gedanken, Empfindungen und Handlungen stehen unter externer Kontrolle.

Halluzinationen in anderen Sinnesmodalitäten (visuell, olfaktorisch) treten ebenfalls auf, aber viel seltener. Wenn diese Halluzinationen auftreten, sollte aktiv nach organischen Ursachen für die Psychose gesucht werden. Wahnvorstellungen sind in der Regel großspurig oder verfolgend, aber diese Symptome treten auch bei anderen psychotischen Erkrankungen auf.

Chronische Symptome (auch "negative" Symptome genannt)⁸

• Unteraktivität, die sich auch auf die Sprache auswirkt.

• Geringe Motivation.

• Sozialer Rückzug.

• Emotionale Verflachung.

• Selbstvernachlässigung.

Bei Kindern und Jugendlichen kann es eine Prodromalperiode geben, in der Familie und Freunde subtile Veränderungen im Verhalten und in der Persönlichkeit bemerken können. Es können vorübergehende oder abgeschwächte Symptome der ersten Stufe auftreten, die jedoch nicht pathognomonisch sind. Viele junge Menschen mit solchen Symptomen entwickeln im weiteren Verlauf keine Schizophrenie, doch besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Schizophrenie, wenn innerhalb von zehn Jahren nach der Erstvorstellung eine solche Erkrankung vorliegt.⁴

Die Patienten können Symptome anderer psychiatrischer Erkrankungen aufweisen (z. B. Depressionen, Angstzustände, Zwangsvorstellungen und Zwänge). Es besteht eine erhebliche Komorbidität mit Alkohol- und Substanzmissbrauch.

Schilder

Führen Sie eine umfassende körperliche Untersuchung durch, um die Möglichkeit einer organischen Psychose auszuschließen/zu unterstützen.

Achten Sie bei der Prüfung des psychischen Zustands auf Folgendes:

• Auftreten und Verhalten - Zurückgezogenheit, Misstrauen oder (selten) stereotype Verhaltensweisen (Wiederholung zweckloser Bewegungen) und Manierismen (z. B. Salutieren).

• Sprache - Unterbrechung des Gedankenflusses (Gedankenblockade), Auflockerung von Assoziationen/Verlust der normalen Denkstruktur (Ritterschlagdenken).

• Stimmung/Wirkung - abgeflacht, unpassend oder "seltsam".

• Abnormale Überzeugungen - wahnhafte Wahrnehmungen, Wahnvorstellungen in Bezug auf Gedankenkontrolle oder Übertragung, Passivitätserfahrungen.

• Abnormale Erlebnisse - Halluzinationen, insbesondere akustische.

• Kognition - Aufmerksamkeit, Konzentration, Orientierung und Gedächtnis sollten bewertet werden (erhebliche Beeinträchtigungen deuten auf ein Delirium oder eine schwere Demenz hin).

Siehe auch den separaten Artikel Psychose - Diagnose und Behandlung.

Differentialdiagnose

Organische Störungen

• Drogeninduzierte Psychosen - Amphetamin, LSD, Cannabis.

• Temporallappenepilepsie.

• Enzephalitis.

• Alkoholische Halluzinose.

• Demenz.

• Delirium aufgrund von Infektionen, metabolischen oder toxischen Störungen, neurologischen Erkrankungen, endokrinen Ursachen usw.

• Zerebrale Syphilis (immer noch selten, obwohl die weltweite Inzidenz der Syphilis zunimmt).

Psychiatrische Erkrankungen

• Manie.

• Psychotische Depression.

• Einige Persönlichkeitsstörungen.

• Panikstörungen.

• Dissoziative Identitätsstörung.

Assoziierte Bedingungen⁹

• Depressionen.

• Ängste.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• Persönlichkeitsstörung.

• Substanzmissbrauch.

• Fettleibigkeit.

• Diabetes mellitus (in der Regel Typ II, in Verbindung mit Clozapin und Olanzapin).

• Infektionen.

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Fortbestehende Behinderung.

Nachforschungen⁹

Wenn sich ein Patient mit seinem ersten Anfall vorstellt, sollten die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:

• LFTs und FBC. Abnormale LFTs und Makrozytose im Blutbild sind höchst suggestiv für Alkoholmissbrauch.

• Serologische Tests auf Syphilis sollten nicht vergessen werden. Dem Screening auf AIDS sollte eine Beratung vorausgehen.

• Urinuntersuchung auf Drogenmissbrauch. Bei leichtem Freizeitkonsum von Cannabis kann der Test in den folgenden zwei Wochen positiv ausfallen. Bei starkem und chronischem Konsum kann das Ergebnis noch Monate nach dem letzten Konsum positiv ausfallen.

Bei neuen Patienten und bereits etablierten Patienten, bei denen eine Psychose oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustands auftritt, sind außerdem folgende Punkte zu beachten

• Rauschzustände - Alkohol, Cannabis, Amphetamine.

• Überdosierung von Drogen - selbstmörderisch oder versehentlich.

Behandlung und Management der Schizophrenie

Erstes Management

• Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) betonen die Bedeutung einer frühzeitigen Bewertung und Einbindung in eine therapeutische Beziehung, einschließlich der Bewertung der sozialen Umstände und der Einbeziehung der Familie, sofern möglich.⁹

• Besonders wichtig ist ein frühzeitiges Eingreifen bei jungen Menschen, einschließlich der Einbeziehung der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS).⁴

• Zur Ersteinschätzung und Behandlung siehe den separaten Artikel Psychose - Diagnose und Behandlung.

• NICE empfiehlt, dass Hausärzte Antipsychotika vor einer fachärztlichen Beurteilung nur dann verschreiben sollten, wenn sie von einem Facharzt für Psychiatrie dazu angewiesen werden.⁷ Die Sekundärversorgung sollte zumindest in den ersten 12 Monaten federführend bei der Betreuung sein. Je nach den örtlichen Gegebenheiten sollten Protokolle mit den lokalen psychiatrischen Diensten/Frühinterventionsteams/Psychiatern erstellt werden. Ein atypisches Antipsychotikum ist das Mittel der Wahl. Das NICE hat keinen Unterschied zwischen den verschiedenen Typen festgestellt. Zur Berechnung der Dosierung sollten die Zusammenfassung der Produkteigenschaften (SPC) und die British National Formulary (BNF) herangezogen werden.

Multidisziplinäre Unterstützung⁹

• Die Versorgung eines Patienten mit Schizophrenie ist eine gemeinsame Anstrengung von Sekundärversorgung und Primärversorgung. Letztere ist wichtig, da sie die Patienten wahrscheinlich häufiger und wegen anderer körperlicher Erkrankungen behandelt. Multidisziplinäre Unterstützung ist wichtig, um die Betreuung und die Früherkennung von Problemen zu gewährleisten.

• Eine Kombination aus stationärer und ambulanter Pflege, Krankenhausärzten, gemeindepsychiatrischen Krankenschwestern und -pflegern, Hausärzten, Krisenhelfern, Tagesstätten, häuslichen Behandlungsteams, Sozialarbeitern, Freiwilligenorganisationen und der Einbeziehung von Pflegekräften ist unerlässlich.

• Die Raten der damit verbundenen körperlichen Erkrankungen sind hoch - insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen.¹⁰

• Die Einnahme von Antipsychotika kann zusätzliche Probleme verursachen - z. B. Gewichtszunahme und erhöhtes Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2.

• Das Bewusstsein für Gesundheitsförderung wie Ernährung, Raucherentwöhnung und Screening auf andere Krankheiten ist in der Allgemeinmedizin wichtig.

• Die Compliance wird durch regelmäßige Überwachung und Beachtung der Nebenwirkungen verbessert. Nützliche Hilfsmittel sind hier die Glasgow Antipsychotic Side-effect Scale (GASS) und die Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale (LUNSERS).¹¹

• Die Therapietreue kann durch verschiedene Strategien verbessert werden, unter anderem durch tägliche Textnachrichten.¹²

Soziale Faktoren⁹

• Die Raten von Obdachlosigkeit, Armut und wirtschaftlicher Benachteiligung steigen.

• Die meisten Patienten leben zu Hause (55 %) mit oder ohne Pflegeperson, 16 % leben in betreuten Wohneinrichtungen, während 16 % stationär untergebracht sind.

• Soziale Unterstützung bei der Wohnungssuche, berufliche Unterstützung, soziale Isolation, Beschäftigung und finanzielle Hilfe sind wichtig.

• Auch die Anwendung des Recovery Action Plan sollte gefördert werden. Dieser enthält die Grundlagen der Genesung, zu denen Hoffnung, Selbstverantwortung und Bildung gehören.

Psychologische Unterstützung^{4 9}

• Information und Aufklärung.

• Ehrenamtliche Organisationen und Selbsthilfegruppen.

• Informationen und Unterstützung für pflegende Angehörige sind ebenfalls wichtig.

• Spezialisierte Teams für "Familieninterventionen bei Psychosen" bieten sowohl dem Patienten als auch der Familie wichtige Unterstützung und sollten Teil der Erstbehandlung sein.

• Es hat sich gezeigt, dass eine Familientherapie die Rückfall- und Einweisungsrate verringert.

• Eine kognitive Verhaltenstherapie ist hilfreich.¹³

• NICE empfiehlt Kunsttherapie (z. B. Musik, Tanz, Theater) zur Linderung negativer Symptome bei jungen Menschen

• Die Bewegungstherapie wirkt sich auf viele Aspekte der Schizophrenie positiv aus.¹⁴

• Derzeit wird erforscht, wie sich Videospiele positiv auf die kognitiven Funktionen von Menschen mit Schizophrenie auswirken können.¹⁵

Medikation^{4 9}

• Die Erstlinientherapie bei neu diagnostizierter Schizophrenie umfasst heute den Einsatz der neueren atypischen Antipsychotika - z. B. Risperidon oder Olanzapin.

• Depotformulierungen sollten in Betracht gezogen werden, wenn der Patient dies nach einer akuten Episode bevorzugt oder wenn er die Medikation nicht einhält.

• Benzodiazepine spielen nur eine geringe Rolle, außer bei der schnellen Beruhigung. Dies kann erforderlich sein, wenn der Patient gewalttätig oder aggressiv ist und die Aufnahme verweigert.

• Bei Kindern und Jugendlichen ist die Evidenzbasis für den Einsatz von Antipsychotika weniger gut entwickelt als bei Erwachsenen. Das NICE empfiehlt, Antipsychotika nur dann anzubieten, wenn eine endgültige Diagnose der Schizophrenie gestellt worden ist. Antipsychotika sollten nicht eingesetzt werden, wenn die Krankheit nur vermutet wird oder um ihre Entwicklung zu verhindern. In solchen Fällen sind psychologische Therapien oft eine geeignete Option der ersten Wahl.

• Die Wahl des Antipsychotikums sollte vom Patienten und den Erziehungsberechtigten in Zusammenarbeit mit dem Arzt nach einer ausführlichen Diskussion über die Risiken und Vorteile getroffen werden. Mehrere Medikamente in diesem Bereich sind nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen, werden aber dennoch häufig verschrieben und haben eine gute Evidenzbasis.

• Aripiprazol wird jetzt für Patienten im Alter von 15 bis 17 Jahren empfohlen, die Risperidon nicht vertragen, bei denen Risperidon kontraindiziert ist oder bei denen sich Risperidon bei der Kontrolle der Schizophrenie als nicht wirksam erwiesen hat. Aripiprazol weist gute Remissionsraten bei den Symptomen auf.¹⁶

• NICE empfiehlt Clozapin für Kinder und Jugendliche, deren Schizophrenie nicht auf angemessene Dosen von mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika anspricht, die 6-8 Wochen lang nacheinander angewendet werden. Wenn Clozapin nicht anspricht, kann nach einer multidisziplinären Überprüfung eine Kombination aus Clozapin und einem zweiten Antipsychotikum für 8-10 Wochen versucht werden.

Nebenwirkungen
Extrapyramidale Symptome sind bei den atypischen Antipsychotika weniger störend als bei älteren, konventionellen Therapien. Das Hauptproblem bei atypischen Antipsychotika ist die Gewichtszunahme. In seltenen Fällen können sie auch eine Knochenmarkdepression verursachen. Weitere Einzelheiten zu den unerwünschten Wirkungen sind den Monographien der einzelnen Arzneimittel zu entnehmen.

Elektrokonvulsionstherapie (ECT)

Dies kann bei Patienten, die auf eine pharmakologische Therapie nicht ansprechen, sinnvoll sein, insbesondere wenn eine rasche Verringerung der Symptome erforderlich ist. Sie kann eine ergänzende Wirkung zu Antipsychotika haben.¹⁷

Die Rolle des Hausarztes⁷

• Eine rasche Beruhigung kann in jedem Stadium der Krankheit erforderlich sein, wenn das Verhalten des Patienten so gestört ist, dass er eine Gefahr für sich selbst oder für andere darstellt.

• Denken Sie immer an die Gesetze zur psychischen Gesundheit und geistigen Leistungsfähigkeit und halten Sie alle Patientenverfügungen und -erklärungen fest. Setzen Sie sich in diesem Rahmen so weit wie möglich mit Betreuern und Angehörigen in Verbindung.

• Der Kontakt zur Sekundärversorgung sollte so bald wie möglich hergestellt werden, und während der gesamten Krankheitsdauer des Patienten sollte eine enge Kommunikation aufrechterhalten werden. Dies ist besonders wichtig für Kinder und Jugendliche. Vorübergehende oder abgeschwächte Symptome sollten je nach Verfügbarkeit an CAMHS (bis 17 Jahre) oder Frühinterventionsdienste für Psychosen (ab 14 Jahren) überwiesen werden.⁴

• Patienten, die stabil sind, können im Rahmen eines gemeinsamen Versorgungskonzepts oder fast ausschließlich in der Primärversorgung behandelt werden. Die "Spielregeln" für eine solche Versorgung sollten in einem Dokument zum Pflegeprogrammansatz (CPA) festgelegt werden.

• Die NICE-Leitlinien empfehlen die Verwendung von Registern zur psychischen Gesundheit und regelmäßige Gesundheitsuntersuchungen in der Primärpraxis.

• Regelmäßige Untersuchungen sollten das Vorhandensein von Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen und Risikofaktoren, medikamentenbedingten Nebenwirkungen und endokrinen Störungen feststellen. NICE empfiehlt eine jährliche kardiovaskuläre Risikobewertung einschließlich der Messung von Lipiden.

• Außerdem eine niedrige Schwelle für die Überweisung an die Sekundärversorgung, falls dies erforderlich ist - z. B. bei Nichtansprechen auf die aktuelle Therapie.

• Wenn die Umstände und/oder die Psychose des Patienten eine sichere und wirksame Behandlung in der Gemeinde nicht zulassen, ist eine stationäre Beurteilung und/oder Betreuung erforderlich. Wenn der Patient die Einweisung verweigert und Sie der Meinung sind, dass er eine Gefahr für sich selbst oder für andere darstellt, kann er nach dem Mental Health Act zwangsweise eingewiesen werden. Die meisten lokalen Dienste verfügen inzwischen über ein Kriseninterventionsteam.

Die Rolle der Sekundärversorgung

Da es sich um ein Spezialgebiet handelt, wird erwartet, dass die Sekundärversorgung den Patienten regelmäßig untersucht.

• Die Dosis der Antipsychotika muss möglicherweise je nach Ansprechen des Patienten angepasst werden.

• Nach etwa acht Wochen sollte die Behandlung überprüft werden, und bei unzureichendem Ansprechen sollte das Medikament entweder auf ein anderes atypisches oder typisches Antipsychotikum umgestellt werden.

• Die Adhärenz des Medikaments kann ein Grund für die mangelnde Wirksamkeit sein - möglicherweise müssen Depotpräparate in Betracht gezogen werden.

• Clozapin, das unter der Aufsicht eines Psychiaters verabreicht wird, kommt bei einem Drittel der Patienten zum Einsatz, die gegen konventionelle Behandlungsformen resistent sind (Risiko einer Agranulozytose).

• Die Behandlung sollte noch 1 bis 2 Jahre nach dem ersten Ereignis und unter enger fachlicher Aufsicht fortgesetzt werden.

• Wenn es den Patienten nach 1-2 Jahren Behandlung gut geht, kann die Dosis allmählich reduziert werden, mit dem Plan, die Behandlung abzubrechen - eine sehr genaue Überwachung auf Rückfälle ist jedoch erforderlich.

Dienstleistungsoptionen
Diese sollten Folgendes umfassen:

• Krisenteam.

• Team für die Behandlung zu Hause.

• Gemeinschaftliches Team für psychische Gesundheit.

• Tagesklinik.

• Familienunterstützungsdienst (falls vorhanden).

Prognose und Genesung

Die Auffassung, dass die Ergebnisse zwangsläufig schlecht sind, wurde durch prospektive Studien in Frage gestellt, und es besteht eindeutig eine große Heterogenität. Bei einer Psychose in der ersten Episode ist die Rate der vollständigen Genesung höher als bei einer Psychose in mehreren Episoden; in einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung lag sie bei 57 %.¹⁸ Man schätzt, dass 80 % der Betroffenen innerhalb des ersten Jahres eine gewisse Reaktion auf die Behandlung zeigen und 20 % der Betroffenen in den folgenden fünf Jahren keine weiteren psychotischen Episoden haben.⁷ Berichten zufolge leiden etwa 15 % der Betroffenen zwei Jahre nach der akuten Episode an anhaltenden psychotischen Symptomen, die nicht auf die Behandlung ansprechen.

Die Mehrheit der Schizophreniekranken lebt außerhalb des Krankenhauses selbstständig, aber viele benötigen kontinuierliche Unterstützung entweder durch Dienste oder Angehörige. Das relative Suizidrisiko ist um das 12-fache erhöht, das Lebenszeitrisiko beträgt etwa 6,5 %.⁸

Die Gesamtmortalität ist fast doppelt so hoch wie die der Allgemeinbevölkerung, wobei die kürzere Lebenserwartung (um 15-20 Jahre) mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen und Krebs zusammenhängt.^{8 10}

Gute prognostische Faktoren sind u. a.:

• Fehlen einer Familienanamnese.

• Gute prämorbide Funktion - stabile Persönlichkeit, stabile Beziehungen.

• Klarer Niederschlag.

• Akutes Auftreten.

• Stimmungsschwankungen.

• Unverzügliche Behandlung.

• Aufrechterhaltung von Initiative und Motivation.

Zu den Faktoren, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, gehören:

• Längere Dauer der unbehandelten Psychose.

• Frühes oder schleichendes Auftreten der Schizophrenie.

• Männliches Geschlecht.

• Negative Symptome.

• Familienanamnese der Schizophrenie.

• Niedriger IQ, niedriger sozioökonomischer Status oder soziale Isolation.

• Signifikante psychiatrische Vorgeschichte.

• Anhaltender Drogenmissbrauch.