Plazenta praevia

Was ist eine Plazenta praevia?¹

Die Plazenta praevia ist eine wichtige Ursache für die mütterliche und fetale Morbidität und Mortalität. Plazenta praevia und Plazentaablösung sind die wichtigsten Ursachen für antepartale Blutungen. Als antepartale Blutung wird jede vaginale Blutung zwischen der 24. Schwangerschaftswoche und der Entbindung bezeichnet.

Der Begriff Plazenta praevia sollte verwendet werden, wenn die Plazenta direkt über dem inneren Muttermund liegt.

Bei Schwangerschaften in der 16. Schwangerschaftswoche sollte der Begriff niedrig liegende Plazenta verwendet werden, wenn der Plazentarand bei der transabdominalen oder transvaginalen Ultraschalluntersuchung (TVS) weniger als 20 mm vom inneren Muttermund entfernt ist.

Die Plazenta accreta (krankhaft anhaftende Plazenta) ist eine seltene, aber wichtige Komplikation der Plazenta praevia. Siehe den separaten Artikel Plazenta und Plazenta-Probleme.

Epidemiologie

Die Plazenta praevia betrifft 0,3 % bis 2 % der Schwangerschaften im dritten Trimester, und die Häufigkeit steigt mit der zunehmenden Zahl von Kaiserschnitten.² .

Daten aus dem Vereinigten Königreich deuten darauf hin, dass die Inzidenz der Plazenta acreta bei 1,7 pro 10.000 Geburten liegt, aber bei Frauen, die sowohl einen früheren Kaiserschnitt als auch eine Plazenta praevia hatten, auf 577 pro 10.000 Geburten steigt.³ .

Risikofaktoren für Plazenta praevia⁴

• Placenta praevia in der Vorgeschichte.

• Vorheriger Kaiserschnitt (das Risiko steigt mit jedem weiteren Kaiserschnitt).

• Fortschreitendes Alter der Mütter.

• Erhöhung der Parität.

• Rauchen.

• Kokainkonsum während der Schwangerschaft.

• Frühere spontane oder induzierte Fehlgeburten.

• Mangelhafte Gebärmutterschleimhaut, z. B. aufgrund von Endometritis, manueller Entfernung der Plazenta oder Kürettage in der Vergangenheit.

• Assistierte Empfängnis.

Plazenta praevia Symptome

• Es kann sich um einen Zufallsbefund bei einem Routine-Ultraschall der Anomalien handeln.

• Schmerzlose Blutungen, die nach der 28. Woche beginnen (obwohl Schmierblutungen auch früher auftreten können), sind in der Regel das wichtigste Anzeichen:
  

  • Sie treten typischerweise plötzlich und heftig auf, dauern aber in der Regel nicht lange an und sind daher nur selten lebensbedrohlich.

  • Es wird berichtet, dass Frauen mit Plazenta praevia im Vergleich zu Frauen ohne Plazenta praevia ein 14-mal höheres Risiko für Blutungen in der vorgeburtlichen Zeit haben.

• In einer kleinen Anzahl von Fällen mit zufälliger Plazentaablösung kann es zu anfänglichen Schmerzen kommen.

• Es besteht das Risiko einer Frühgeburt.

• In einem kleinen Teil der Fälle kommt es zu weniger dramatischen Blutungen oder sie setzen erst bei spontanem Blasensprung oder bei Einsetzen der Wehen ein.

• Hochliegender Teil oder abnorme Lage; es kann unmöglich sein, den hochliegenden Teil in den Beckeneingang zu schieben. In 15 % der Fälle liegt der Fötus schräg oder quer.

• Normalerweise gibt es keine Anzeichen für eine fetale Notlage, es sei denn, es treten Komplikationen auf.

Diagnose der Plazenta praevia

Bei jeder Frau mit vaginalen Blutungen nach der 20. Schwangerschaftswoche sollte ein hoher klinischer Verdacht bestehen. Unabhängig von früheren Bildgebungsergebnissen sind ein hoch liegender Teil, eine abnormale Lage und schmerzlose oder durch Geschlechtsverkehr provozierte Blutungen höchst suggestiv für eine tief liegende Plazenta, die aber auch nicht vorhanden sein kann. Die endgültige Diagnose hängt von der Bestimmung der Lage der Vorderkante der Plazenta auf dem Ultraschallbild ab:

• Diese kann bei der Untersuchung in der 20. Woche gering sein, aber im zweiten und dritten Trimester kommt es aufgrund der Entwicklung des unteren Uterussegments zu einer "offensichtlichen" Migration:

  • Die Wahrscheinlichkeit einer Migration ist geringer, wenn die Plazenta posterior ist oder wenn zuvor ein Kaiserschnitt durchgeführt wurde.

  • Eine Untersuchung von 714 Frauen ergab, dass selbst bei einer partiellen Praevia die Wahrscheinlichkeit einer Persistenz, die zu einer Kaiserschnittentbindung führt, bei 50 % liegt, wenn zuvor eine Uterusnarbe vorhanden war, verglichen mit 11 %, wenn keine Narbe vorhanden war.

  • Selbst bei Frauen mit einer Überlappung von 25 mm ist eine Migration noch möglich.

• Eine weitere Ultraschalluntersuchung einschließlich TVS wird in der 32. Schwangerschaftswoche empfohlen, um eine persistierende tief liegende Plazenta und/oder Placenta praevia zu diagnostizieren¹ .
  

• Die Messung der Länge des Gebärmutterhalses kann bei asymptomatischen Frauen mit Plazenta praevia als Entscheidungshilfe dienen. Eine kurze Zervixlänge bei der TVS vor der 34. Schwangerschaftswoche erhöht das Risiko einer vorzeitigen Notgeburt und einer massiven Blutung beim Kaiserschnitt.
  

• Bei einer persistierenden tief liegenden Plazenta oder Placenta praevia in der 32. Schwangerschaftswoche (bei asymptomatischen Personen) sollte eine zusätzliche TVS in der 36. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, um die Art der Entbindung zu besprechen.
  

• Präoperative und/oder intraoperative Ultraschalluntersuchungen können nützlich sein, um die Lage der Plazenta und die optimale Stelle für den Gebärmutterschnitt genau zu bestimmen.
  

• Weitere Untersuchungen hängen vom Kontext ab, können aber FBC, Gruppen- und Kreuzprobe sowie fetale Überwachung umfassen.

Behandlung der Plazenta praevia¹

Frauen mit asymptomatischer Plazenta praevia, die bei der Nachuntersuchung in der 32. Woche bestätigt wurde und die zu Hause betreut werden, sollten ermutigt werden, für Sicherheitsvorkehrungen zu sorgen, einschließlich einer Person, die ihnen bei Bedarf helfen kann, und eines schnellen Zugangs zum Krankenhaus.

• Frauen mit asymptomatischer Plazenta praevia oder einer tief liegenden Plazenta im dritten Trimester sollten über die Risiken einer Frühgeburt und einer geburtshilflichen Blutung beraten werden, und ihre Betreuung sollte auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sein.

• Jede Frau, die im dritten Trimester zu Hause behandelt wird, sollte darauf hingewiesen werden, dass sie bei Blutungen, einschließlich Schmierblutungen, Wehen oder Schmerzen (einschließlich unbestimmter suprapubischer periodenähnlicher Schmerzen) sofort das Krankenhaus aufsuchen sollte.

• Eine einmalige vorgeburtliche Kortikosteroidtherapie wird zwischen 34+0 und 35+6 Schwangerschaftswochen für schwangere Frauen mit tiefliegender Plazenta oder Plazenta praevia empfohlen und ist bei Frauen mit einem höheren Frühgeburtsrisiko vor 34+0 Schwangerschaftswochen angebracht.

• Eine Tokolyse kann bei Frauen mit symptomatischer Plazenta praevia oder tiefliegender Plazenta für 48 Stunden in Erwägung gezogen werden, um die Verabreichung von pränatalen Kortikosteroiden zu erleichtern, aber wenn eine Entbindung aufgrund mütterlicher oder fetaler Bedenken angezeigt ist, sollte die Tokolyse nicht zur Verlängerung der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Art der Zustellung und Zeitplan

Bei Placenta praevia und anteriorer tiefliegender Plazenta besteht ein höheres Risiko für massive geburtshilfliche Blutungen und eine Hysterektomie. Die Entbindung sollte in einer Entbindungsstation erfolgen, die über einen Bluttransfusionsdienst vor Ort und Zugang zur Intensivmedizin verfügt.

• Bei Frauen mit einer asymptomatischen, tief liegenden Plazenta im dritten Trimester sollte die Art der Entbindung auf dem klinischen Hintergrund und den Präferenzen der Frau basieren und durch Ultraschallbefunde ergänzt werden, einschließlich des Abstands zwischen dem Plazentarand und der Position des fetalen Kopfes im Verhältnis zum Vorderrand der Plazenta auf der TVS.

• Der Entbindungszeitpunkt sollte sich nach den vorgeburtlichen Symptomen richten, und bei Frauen mit unkomplizierter Plazenta praevia sollte eine Entbindung zwischen 36+0 und 37+0 Schwangerschaftswochen erwogen werden.

• Eine späte Frühgeburt (34+0 bis 36+6 Schwangerschaftswochen) sollte bei Frauen in Betracht gezogen werden, die eine Plazenta praevia oder eine tief liegende Plazenta und eine Vorgeschichte mit vaginalen Blutungen oder anderen Risikofaktoren für eine Frühgeburt aufweisen.

Wenn die Plazenta während des Gebärmutterschnitts durchtrennt wird, klemmen Sie die Nabelschnur sofort nach der Entbindung des Fötus ab, um einen übermäßigen Blutverlust des Fötus zu vermeiden.

Wenn pharmakologische Maßnahmen die Blutung nicht eindämmen können, sollten intrauterine Tamponade und/oder chirurgische hämostatische Techniken eher früher als später eingesetzt werden. Auch interventionelle radiologische Techniken sollten, wenn möglich, dringend eingesetzt werden. Eine frühzeitige Hysterektomie wird empfohlen, wenn sich konservative medizinische und chirurgische Maßnahmen als unwirksam erweisen.

Akute Blutungen

Siehe auch den separaten Artikel Blutungen im Wochenbett.

Überführen Sie den Patienten sofort in ein Krankenhaus.

Führen Sie keine vaginale Untersuchung durch, da dies bei Vorliegen einer Plazenta praevia zu heftigen Blutungen führen kann.

• Der Blutverlust wird beurteilt und für eine mögliche Transfusion abgeglichen.

• Wiederbelebung, falls angezeigt; die Mutter hat Vorrang und sollte vor einer Beurteilung des Fötus stabilisiert werden.

• Ein geeigneter chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein:

  • Bei schweren Blutungen wird das Baby unabhängig von seinem Schwangerschaftsalter dringend entbunden.

  • In schweren Fällen sollte auch eine Hysterektomie in Betracht gezogen werden.

• Wenn eine sofortige Entbindung nicht wahrscheinlich ist, können mütterliche Steroide angezeigt sein, um die Entwicklung der fetalen Lunge zu fördern und das Risiko eines Atemnotsyndroms und einer intraventrikulären Blutung zu verringern.

Komplikationen bei der Plazenta praevia

• Potenziell tödlicher hypovolämischer Schock infolge schwerer antepartaler, intrapartaler oder postpartaler Blutungen.

• Venöse Thromboembolien sind mit einer längeren stationären Behandlung und den Gefahren einer prophylaktischen Antikoagulation bei Frauen mit hohem Blutungsrisiko verbunden.

• Selten: Plazenta accreta, increta und percreta

• Fötale Blutungen, Frühgeburtlichkeit, intrauterine Asphyxie oder Geburtsschäden.

Prognose

• Eine prospektive Studie an 328 europäischen Frauen zeigte die hohe mütterliche und neonatale Morbidität im Zusammenhang mit Plazenta praevia⁵ :

  • 42,3 % Blutungen vor der Geburt.

  • 7,1 % postpartale Blutungen.

  • 30 % mütterliche Anämie.

  • 4 % koexistierende Plazenta accreta.

  • 5,2% Hysterektomie.

  • 54,9 % Frühgeburten.

  • 35.6% low birth weight <2500 g.

  • 1,5 % fötale Sterblichkeit.

• A 2020 retrospective study of >12,000 births observed that placenta praevia significantly increased (P<0.05) the risk of LBW and neonatal mortality⁶ .

• Eine Studie aus dem Jahr 2018 ergab außerdem, dass die mütterliche hämorrhagische Morbidität bei Frauen mit Praevia häufiger auftrat (19 vs. 7 %, aRR 2,6, 95% CI 1,9-3,5)⁷ . Atonie, die Uterotonika erfordert (aRR 3,1, 95% CI 2,0-4,9), Erythrozytentransfusion (aRR 3,8, 95% CI 2,5-5,7) und Hysterektomie (aRR 5,1, 95% CI 1,5-17,3) waren ebenfalls häufiger bei Praevia. Weitere Ergebnisse zeigten, dass bei Frauen mit Praevia folgende Faktoren mit mütterlichen Blutungen assoziiert waren: Anämie vor der Entbindung, Thrombozytopenie, Diabetes, Magnesiumeinnahme und Vollnarkose.

• Die Müttersterblichkeit infolge von Blutungen liegt im Vereinigten Königreich bei 0,58 pro 100.000 Geburten: Zwischen 2016 und 2018 wurden drei Todesfälle aufgrund von Placenta praevia oder Placenta praevia percreta gemeldet⁸ .