Krankes und fieberhaftes Kind

Dieses Dokument basiert hauptsächlich auf den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) "Fieber bei Kindern unter 5 Jahren", die ursprünglich im Mai 2007 veröffentlicht und in den Jahren 2013, 2017 und 2019 aktualisiert wurden.¹ Es enthält Informationen zur Beurteilung und prähospitalen Versorgung durch nicht-pädiatrische Spezialisten.

Fieber oder Pyrexie tritt auf, wenn die Körpertemperatur über den Normalwert ansteigt. Die durchschnittliche normale Körpertemperatur, die im Mund gemessen wird, liegt bei 37 °C, aber ein Wert zwischen 36,5 °C und 37,7 °C wird als normal angesehen. Wenn die Temperatur in der Achselhöhle gemessen wird, kann sie um 0,2 °C bis 0,3 °C niedriger sein als dieser Wert. Mit Ohrthermometern kann die Temperatur höher sein. Die NICE-Leitlinien definieren Fieber als "eine Erhöhung der Körpertemperatur über die normalen täglichen Schwankungen hinaus", erkennen jedoch an, dass dies im Allgemeinen als eine Temperatur von 38 °C oder darüber akzeptiert wird.

Fieber ist einer der häufigsten Gründe, warum ein Kind zum Arzt gebracht wird, und der zweithäufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung.

Die Ursache des Fiebers ist manchmal schwer auszumachen, was das medizinische Personal beunruhigen kann. In der Regel ist das Fieber auf eine Virusinfektion zurückzuführen, die selbstlimitierend ist, es kann aber auch ein Zeichen für eine schwere bakterielle Infektion sein, einschließlich Meningitis oder Septikämie. Die Frühdiagnose schwerer Infektionen in der Allgemeinpraxis ist schwierig, da die Inzidenz gering ist, das Kind möglicherweise schon früh im Krankheitsverlauf auftritt und die Diagnoseinstrumente mehr oder weniger auf Anamnese und Untersuchung beschränkt sind.²

Das Fieber selbst ist selbstlimitierend, verursacht keine nennenswerten Komplikationen und kann von Vorteil sein.³Jüngere Säuglinge mit Fieber sollten unabhängig von der Ursache eingewiesen werden, da in dieser Altersgruppe ein höheres Infektionsrisiko besteht.

Anamnese der Eltern oder des Vormunds

Die Geschichte sollte Fragen enthalten:

• Wie lange besteht das Fieber schon?

• Haben die Eltern/Betreuer die Temperatur gemessen und wenn ja, mit welcher Methode?

• Gibt es einen Ausschlag? Wenn ja, ist er blanchierend oder nicht blanchierend?

• Gibt es Symptome der Atemwege - z. B. Husten, laufende Nase, Keuchen?

• Hat sich das Kind die Ohren zugehalten?

• Hat es übermäßiges oder abnormales Weinen gegeben?

• Gibt es neue Klumpen oder Schwellungen?

• Gibt es Probleme mit Gliedmaßen oder Gelenken?

• Gibt es eine Vorgeschichte von Erbrechen oder Durchfall? Ist das Erbrechen mit Galle gefärbt oder gibt es Blut im Stuhl?

• Waren Sie in letzter Zeit im Ausland unterwegs?

• Gab es Kontakt mit anderen Personen, die an einer ansteckenden Krankheit leiden?

• Nimmt das Kind normal Nahrung zu sich (Flüssigkeit und feste Nahrung, soweit erforderlich)?

• Wie hoch ist die Urinausscheidung? Waren die Windeln trocken?

• Wie verhält sich das Kind? Normales Selbst / schläfrig / zappelig und so weiter?

• Gab es irgendwelche Krämpfe oder Starrezustände?

• Gibt es eine signifikante medizinische Vorgeschichte/regelmäßige Medikamente/Allergien?

• Ist das Kind in letzter Zeit ins Ausland gereist, so dass ein erhöhtes Risiko einer importierten Infektion besteht?

Andere Punkte, die aus der Geschichte zu beachten sind:

• Ausmaß der elterlichen Sorge und des elterlichen Instinkts (sie kennen ihr Kind am besten).

• Soziale und familiäre Umstände.

• Andere Krankheiten, die das Kind oder andere Familienmitglieder betreffen. Gab es in der Familie schon einmal eine schwere Erkrankung oder einen Todesfall aufgrund einer fieberhaften Erkrankung?

• Wurde das Kind schon einmal mit demselben Krankheitsbild gesehen?

Untersuchung des Kindes

• Ermitteln Sie alle unmittelbar lebensbedrohlichen Merkmale: Beurteilen Sie Atemwege, Atmung, Kreislauf und Bewusstsein.

• Ziehen Sie eine Sepsis in Betracht, die definiert ist als "ein Zustand lebensbedrohlicher Organdysfunktion aufgrund einer dysregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion". Ziehen Sie immer die Möglichkeit einer Sepsis in Betracht und leiten Sie bei Verdacht auf Sepsis einen Notfall ein. Siehe auch den separaten Artikel Sepsis (Septikämie) und die NICE-Leitlinien "Sepsis: Erkennung, Diagnose und frühzeitige Behandlung".⁴

• Es gibt spezielle Leitlinien für Fieber bei Kindern unter 5 Jahren ¹

• Es gibt ein Instrument zur Risikostratifizierung für Kinder unter 5 Jahren mit Verdacht auf Sepsis - ⁴

• Messen Sie die Körpertemperatur:
  

  • Infants <4 weeks: measure with an electronic thermometer in the axilla.

  • Ein Kind im Alter von 4 Wochen bis 5 Jahren: Messung entweder mit einem elektronischen Thermometer in der Achselhöhle, einem chemischen Punktthermometer in der Achselhöhle oder einem Infrarot-Tympanalthermometer.

  • Nehmen Sie das von den Eltern gemeldete Fieber ernst. Wenn ein Elternteil Fieber bei einem Kind unter 3 Monaten meldet, auch wenn die Temperatur bei der Untersuchung normal ist, sollte das Kind in der Notaufnahme von einem Kinderarzt untersucht werden.

  • Temperatur ≥38°C bei einem Säugling im Alter von 0-3 Monaten ist ein rotes Ampelzeichen. (Siehe Tabelle unter "Beurteilung des Kindes anhand des NICE-Ampelsystems", unten).

  • Eine Temperatur ≥39°C bei einem Kind im Alter von 3-6 Monaten sollte zumindest als gelbes Ampelzeichen betrachtet werden. (Siehe Tabelle "Beurteilung des Kindes anhand des NICE-Ampelsystems" unten).

  • Die Reaktion eines Fiebers auf fiebersenkende Mittel ist nicht hilfreich bei der Unterscheidung zwischen einer schweren und einer nicht-schweren Krankheit. Ein Fieber, das durch fiebersenkende Mittel nicht gesenkt wird, ist kein Hinweis auf eine schwere Erkrankung; ein Fieber, das nach fiebersenkenden Mitteln sinkt, schließt eine schwere Erkrankung nicht aus.

  • Nehmen Sie bei einem Kind, das älter als 6 Monate ist, nicht allein die Höhe des Fiebers als Zeichen für eine ernsthafte Erkrankung.

  • Verwenden Sie die Dauer des Fiebers nicht zur Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung, es sei denn, Sie denken an die Kawasaki-Krankheit. (Siehe "Anzeichen für bestimmte Krankheiten", unten).

• Achten Sie auf die Farbe der Haut, der Lippen und der Zunge: normal/blasig/sprenkelnd/bläulich?

• Achten Sie auf das Aktivitätsniveau des Kindes: ansprechbar/zufrieden und lächelnd/wach oder leicht erregbar/normales Weinen? Geht es ihm offensichtlich gut oder ist es offensichtlich krank? Ein Gesamteindruck von dem Kind ist hilfreich.

• Untersuchen Sie das Atmungssystem

  • Messen Sie die Atemfrequenz. Eine Tachypnoe liegt vor, wenn die Atemfrequenz beträgt:
    

    • >60 Atemzüge pro Minute im Alter von 0-5 Monaten.

    • >50 Atemzüge pro Minute im Alter von 6-12 Monaten.

    • >40 Atemzüge pro Minute im Alter von mehr als 12 Monaten.

    • Achten Sie auf Nasenbläschen, Grunzen und Einziehen des Brustkorbs.

    • Den Brustkorb auf Knistern oder Keuchen auskultieren.

    • Messen Sie, wenn möglich, die Sauerstoffsättigung.

• Untersuchen Sie das kardiovaskuläre System:
  

  • Auskultieren Sie das Herz. Ist das Pulsvolumen normal oder schwach? Der Blutdruck sollte gemessen werden, wenn die Herzfrequenz oder die kapillare Wiederauffüllungszeit abnormal ist und die entsprechenden Möglichkeiten zur Messung vorhanden sind.

  • Messen Sie die Herzfrequenz. Das Vorhandensein einer Tachykardie weist darauf hin, dass das Kind zumindest in die mittlere Risikogruppe für schwere Erkrankungen eingestuft werden sollte. Tachykardie kann definiert werden als:
    

    • Mehr als 160 Schläge pro Minute bei einem Kind im Alter von weniger als 12 Monaten.

    • Mehr als 150 Schläge pro Minute bei einem Kind im Alter von 12-24 Monaten.

    • Mehr als 140 Schläge pro Minute bei einem Kind im Alter von 2-4 Jahren.

• Beurteilen Sie den Feuchtigkeitsgehalt: Sehen die Augen und die Haut normal aus? Ist der Hautturgor reduziert? Sind die Schleimhäute feucht? Wie ist die kapillare Wiederauffüllungszeit?(Hinweis: Eine Kapillarrücklaufzeit von ≥3 Sekunden sollte als Marker der mittleren Risikogruppe für eine schwerwiegende Erkrankung betrachtet werden ("gelbes" Zeichen). Sind die Extremitäten warm oder kühl? Ernährt sich das Kind normal? Ist die Urinausscheidung reduziert?

• Prüfen Sie auf andere Merkmale:
  

  • Ausschlag: Wenn es einen Ausschlag gibt, ist er blanchierend oder nicht blanchierend?

  • Gibt es neue Klumpen?

  • Gibt es Schwellungen der Gliedmaßen oder Gelenke oder Probleme beim Tragen von Lasten?

  • Ist die Fontanelle eingesunken, normal oder vorgewölbt?

  • Liegt eine Nackensteifigkeit vor?

  • Gibt es fokale neurologische Anzeichen/Konvulsionen?

Anzeichen für bestimmte Krankheiten

Nach der Anamnese und Untersuchung sollten spezifische Krankheiten in Betracht gezogen werden.

• Meningokokken-ErkrankungMeningokokken-Krankheit: Diese sollte bei jedem Kind mit Fieber und einem nicht bleichenden Ausschlag in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn das Kind krank aussieht, Purpura vorhanden ist (nicht bleichende Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 2 mm), die Kapillarerfüllungszeit ≥3 Sekunden ist oder eine Nackensteifigkeit vorliegt.

• MeningitisMeningitis (Hirnhautentzündung): Bei Fieber und Nackensteifigkeit, vorgewölbter Fontanelle, Bewusstseinsstörungen oder krampfartigem Status epilepticus ist dies in Betracht zu ziehen. Die klassischen Anzeichen einer Meningitis können bei Säuglingen fehlen. Kernig- und Brudzinski-Zeichen können nützlich sein - sie haben eine hohe Spezifität, so dass ihr Fehlen zu einer sofortigen Einweisung führen sollte, aber eine geringe Sensitivität, so dass ihr Fehlen nicht unbedingt beruhigend ist. ⁵

• Herpes-simplex-EnzephalitisHerpes simplex: Bei Fieber und fokalen neurologischen Symptomen, fokalen Krampfanfällen oder Bewusstseinseinschränkungen in Betracht ziehen.

• LungenentzündungLungenentzündung (Pneumonie): Bei Fieber und erhöhter Atemfrequenz (siehe oben), bei Knistern im Brustkorb, Aufblähen der Nase oder Einziehen des Brustkorbs sowie bei Zyanose oder einer Sauerstoffsättigung von ≤95 % bei Luft.

• Urinary tract infection: consider in any child <3 months with fever. In children older than 3 months, consider if there is associated vomiting, poor feeding, lethargy, irritability, abdominal pain or tenderness, urinary frequency or dysuria or offensive urine or haematuria.

• Septische Arthritis und Osteomyelitis: Bei Schwellungen der Gliedmaßen oder Gelenke oder bei Nichtbenutzung oder Nichtbelastung einer Extremität.

• Kawasaki-KrankheitKawasaki-Krankheit: Dies sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Fieber seit mehr als 5 Tagen besteht. Erkundigen Sie sich nach weiteren unten aufgeführten Merkmalen, da diese zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits abgeklungen sein können. Beachten Sie, dass Kinder unter 1 Jahr möglicherweise weniger der unten aufgeführten Merkmale aufweisen als ältere Kinder. Ein Kind mit Kawasaki-Krankheit wirkt in der Regel unwohl und unglücklich. Zusätzliche Merkmale können sein:
  

  • Bilaterale konjunktivale Injektion ohne Exsudat.

  • Rötung der Lippen oder der Mund- und Rachenschleimhaut.

  • Trockene, rissige Lippen oder eine erdbeerfarbene Zunge.

  • Veränderungen an den Extremitäten (Ödeme, Erytheme, Schuppung).

  • Polymorpher Ausschlag.

  • Zervikale Lymphadenopathie.⁶

Fieber ohne erkennbaren Schwerpunkt

Dies ist ein häufiges Szenario, das in den meisten Fällen auf eine virale Infektion zurückzuführen ist. Das nachstehende NICE-Ampelsystem hilft dem Arzt in der Primärversorgung festzustellen, welche Fälle eher auf eine schwere oder lebensbedrohliche bakterielle Infektion zurückzuführen sind und daher zur weiteren Beurteilung und Behandlung an die Sekundärversorgung überwiesen werden sollten.

In der Primärversorgung sind Anamnese und Untersuchung die Hauptpfeiler bei der Beurteilung von Fieber ohne offensichtlichen Herd, um den Schweregrad festzustellen und zu versuchen, die Ursache zu ermitteln, und bei allen Kindern mit unerklärlichem Fieber ≥38°C sollte der Urin untersucht werden.⁷

In einer beträchtlichen Anzahl von Fällen von Kindern mit Fieber lässt sich keine spezifische Ursache feststellen. Antibiotika sollten bei Kindern mit Fieber ohne erkennbare Ursache nicht empirisch eingesetzt werden.¹

Wenn das Kind keine Anzeichen einer ernsten oder lebensbedrohlichen Krankheit aufweist, ist es auch ohne eindeutigen Schwerpunkt vernünftig, zu fiebersenkenden Mitteln und zum Abwarten zu raten, mit einem klaren Sicherheitsnetz bei Symptomen mit roter Flagge.

Bewertung des Kindes anhand des Ampelsystems des National Institute for Health and Care Excellence

NICE empfiehlt, dass ein Ampelsystem zur Vorhersage des Risikos einer schweren Erkrankung verwendet werden sollte, wenn die Symptome und Anzeichen aus der Anamnese und Untersuchung hervorgehen.

Bei der Beurteilung von lernbehinderten Kindern sollte die individuelle Behinderung berücksichtigt werden. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über dieses System. Weist das Kind eines der Symptome oder Anzeichen in der gelben Spalte auf, besteht ein mittleres Risiko einer schweren Erkrankung.

Wenn sie eines der Symptome oder Anzeichen in der roten Spalte aufweisen, besteht für sie ein hohes Risiko einer schweren Erkrankung. Kinder mit Symptomen oder Anzeichen in der grünen Spalte und keinen in der roten oder gelben Spalte haben ein geringes Risiko einer schweren Erkrankung. Die Behandlung von Fieber sollte sich nach dem Risikograd richten.

NICE Ampelkarte 2019

Verwaltung

Management durch Fernbeurteilung - z. B. per Telefon

• Die Vorgeschichte sollte von den Eltern/Betreuern wie oben beschrieben erfragt werden. Die Eltern/Betreuer sollten nach Anzeichen befragt werden, die sie möglicherweise erkennen können.

• Besteht der Verdacht auf eine unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankung aufgrund offensichtlicher Schwierigkeiten der Atemwege, der Atmung, des Kreislaufs oder des Bewusstseins, sollte die Nummer 999/112/911 gewählt und das Kind zur medizinischen Notfallversorgung überwiesen werden.

• Kinder mit roten Flecken, die nicht als unmittelbar lebensbedrohlich eingestuft werden, sollten innerhalb von zwei Stunden von einer medizinischen Fachkraft untersucht werden.

• Kinder mit gelben Merkmalen sollten von einer medizinischen Fachkraft untersucht werden, wobei die Beurteilung der Dringlichkeit des Termins dem klinischen Urteil des Bewerters überlassen wird.

• Kinder, die nur grüne Merkmale aufweisen, können zu Hause betreut werden, wobei Eltern und Betreuer beraten werden, wann sie weitere Hilfe in Anspruch nehmen sollten.

Management durch den nicht-pädiatrischen Praktiker

Dazu gehören Fachkräfte, die in der Primärversorgung tätig sind, aber auch solche, die in allgemeinen Unfall- und Notaufnahmen arbeiten.

• Besteht der Verdacht auf eine unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankung aufgrund von offensichtlichen Schwierigkeiten der Atemwege, der Atmung, des Kreislaufs oder des Bewusstseins und befindet sich das Kind nicht bereits im Krankenhaus, sollte die Nummer 999/112/911 angerufen und das Kind in ein Notfallkrankenhaus überwiesen werden. Befindet sich das Kind im Krankenhaus, sollte das pädiatrische Team gerufen werden. Die grundlegenden lebenserhaltenden Maßnahmen sollten vom Arzt durchgeführt werden.

• Andernfalls sollte eine klinische Bewertung, einschließlich Anamnese und Untersuchung, durchgeführt und alle Symptome und Anzeichen schwerer Erkrankungen und spezifischer Krankheiten erfragt werden.

• Es sollte eine Bewertung nach dem Ampelsystem vorgenommen werden.

• Kinder mit roten Merkmalen sollten dringend zur Untersuchung an einen Kinderarzt überwiesen werden.

• Kinder mit gelben Merkmalen, bei denen keine spezifische Diagnose gestellt wurde, sollten entweder an die pädiatrische Notversorgung überwiesen werden, oder die Betreuer des Kindes sollten ein "Sicherheitsnetz" erhalten, das entweder genau angibt, wann weitere Hilfe in Anspruch genommen werden sollte (d. h. bestimmte Warnsymptome oder Anzeichen) oder eine weitere Folgeuntersuchung veranlasst.

• Kinder, die nur grüne Merkmale aufweisen, können zu Hause betreut werden, wobei Eltern und Betreuer beraten werden, wann sie weitere Hilfe in Anspruch nehmen sollten.

• Orale Antibiotika sollten nicht verschrieben werden, wenn es keine erkennbare Ursache für das Fieber gibt.

Management spezifischer Krankheiten

• Wenn keine offensichtliche Infektionsquelle vorhanden ist, sollte bei Kindern mit Fieber der Urin untersucht werden.

• Bei starkem Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung sollte so schnell wie möglich intravenöses oder intramuskuläres Benzylpenicillin oder Ceftriaxon verabreicht werden, sofern dies die notfallmäßige Verlegung ins Krankenhaus nicht verzögert.

Beratung der Eltern oder Betreuer bei der häuslichen Pflege des Kindes

• Fiebersenkende Behandlung: Lauwarmes Abschwemmen wird nicht empfohlen. Kinder nicht unterkleiden oder überwickeln. Geben Sie entweder Paracetamol oder Ibuprofen gegen Unwohlsein oder Schmerzen, aber nicht ausschließlich zur Senkung der Temperatur. Wenn das Kind nicht darauf anspricht, kann das eine Mittel gegen das andere ausgetauscht werden. Wenn die Beschwerden anhalten oder wiederkehren, bevor die nächste Dosis fällig ist, können die Mittel gewechselt werden. Verwenden Sie nicht beide Wirkstoffe gleichzeitig. Weisen Sie die Eltern darauf hin, dass fiebersenkende Mittel keine Fieberkrämpfe verhindern und nicht speziell zu diesem Zweck eingesetzt werden sollten.⁸ Einem Kind mit Fieber, das keine Beschwerden hat, brauchen sie nicht gegeben zu werden.

• Fieber ist eine nützliche Reaktion auf eine Infektion und verursacht an sich keinen Schaden.

• Regelmäßige Flüssigkeitszufuhr: Muttermilch, wenn das Kind gestillt wird.

• Achten Sie auf Anzeichen von Dehydrierung: eingesunkene Fontanelle oder Augen, trockener Mund, fehlende Tränen, schlechtes Aussehen, verminderte Urinausscheidung.

• Überwachen Sie das Auftreten von Hautausschlag: Geben Sie Hinweise, wie Sie feststellen können, ob ein Hautausschlag nicht bleich ist.

• Stehen Sie in der Nacht auf, um das Kind zu überwachen.

• Halten Sie das Kind während des Fiebers von der Schule oder dem Kindergarten fern und benachrichtigen Sie sie.

• Wann sollte weitere Hilfe in Anspruch genommen werden: wenn das Kind einen Krampfanfall hat, einen nicht bleichenden Ausschlag entwickelt, weniger gesund erscheint als bei der letzten Untersuchung durch eine medizinische Fachkraft, die Eltern oder Betreuer besorgt sind, das Fieber länger als 5 Tage anhält, die Eltern oder Betreuer verzweifelt sind oder das Gefühl haben, sich nicht um das Kind kümmern zu können.

• Schriftliche Informationen: Geben Sie den Eltern oder Betreuern ein geeignetes Merkblatt (z. B. den Patientenratgeber von Patient.info zum Thema Fieber bei Kindern).