Bewertung des Osteoporoserisikos und Primärprävention

Osteoporose ist durch eine geringe Knochenmineraldichte (BMD) und eine Verschlechterung der Knochenstruktur gekennzeichnet, was zu einer erhöhten Anfälligkeit für Frakturen an Hüfte, Wirbelsäule und Handgelenk führt.¹

Osteoporose trägt zu einem Großteil der Morbidität und Mortalität bei und stellt eine große Belastung für das Gesundheitswesen dar. In England und Wales leiden schätzungsweise 2 Millionen Frauen an Osteoporose, und jedes Jahr kommt es zu 180.000 Knochenbrüchen.² 1 von 3 Frauen und 1 von 5 Männern erleidet im Laufe ihres Lebens eine Fragilitätsfraktur. Die jährlichen Kosten für den NHS werden auf 1,73 Milliarden Pfund geschätzt.³ Es wird erwartet, dass die Alterung der Bevölkerung im Vereinigten Königreich in den nächsten 50 Jahren zu einer Verdoppelung der Frakturen führen wird, wenn Prävention und Behandlung nicht verbessert werden, da man davon ausgeht, dass 50 % der über 80-Jährigen an Osteoporose leiden.²

Die Primärversorgung ist ideal geeignet, um Patienten mit erhöhtem Risiko zu identifizieren, bevor Symptome auftreten, während sowohl orthopädische Chirurgen als auch die Primärversorgung darauf achten sollten, alle Patienten mit Verdacht auf Fragilitätsfrakturen zu untersuchen. Es gibt mehrere Risikofaktoren, die oft zusammen auftreten und das Risiko erheblich erhöhen.

Kliniker, die versuchen, die Früherkennung von Osteoporose zu verbessern und Fragilitätsfrakturen zu verhindern, müssen sich an widersprüchliche Leitlinien halten. Im Vereinigten Königreich stammen die wichtigsten Leitlinien vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE), der National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) und dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Leider unterscheiden sich die Ratschläge zwischen ihnen.

Risikofaktoren²

Klinische Risikofaktoren, die zur Bewertung des Frakturrisikos herangezogen werden, sind:

• Mit zunehmendem Alter (Risiko steigt teilweise unabhängig von der Abnahme der BMD).

• Weibliches Geschlecht.

• Low body mass and anorexia nervosa. (Low body mass is defined as <19 kg/m² by NOGG and as <18.5 kg/m² by NICE.)

• Hüftfrakturen in der Vorgeschichte der Eltern.

• Fragile Frakturen in der Vorgeschichte (insbesondere Hüft-, Handgelenks- und Wirbelsäulenfrakturen).

• Kortikosteroidtherapie (derzeitige Behandlung in beliebiger Dosis oral für drei Monate oder länger).

• Cushing-Syndrom.

• Alkoholkonsum von drei oder mehr Einheiten pro Tag.

• Rauchen.

• Stürze und Bedingungen, die das Risiko von Stürzen erhöhen, wie z. B:

  • Sehbehinderung.

  • Mangel an neuromuskulärer Koordination oder Kraft.

  • Kognitive Beeinträchtigung.

  • Beruhigende Medikamente und Alkohol.

• Sekundäre Ursachen der Osteoporose wie:

  • Rheumatoide Arthritis und andere entzündliche Arthropathien.

  • Längere Ruhigstellung oder eine sehr sitzende Lebensweise.

  • Primärer Hypogonadismus (Männer und Frauen).

  • Behandlung mit Aromatasehemmern oder Androgenentzugstherapie.

  • Primärer Hyperparathyreoidismus.

  • Hyperthyreose.

  • Nach der Transplantation.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Gastrointestinale Erkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Zöliakie.

  • Untreated premature menopause (<45 years) or prolonged secondary amenorrhoea.

  • Diabetes mellitus Typ 1.

  • Chronische Lebererkrankung.

  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Neben Aromatasehemmern und Androgenentzugstherapien gibt es weitere Arzneimittel, die das Risiko von Fragilitätsfrakturen erhöhen können:

• Protonenpumpenhemmer (PPI).

• Enzym-induzierende Antikonvulsiva.

• Langzeit-Depot-Medroxyprogesteronacetat.

• Langfristige Antidepressiva.

• Thiazolidindione (antidiabetische Therapie).

Wer ist zu beurteilen: Fallfindung

In den Leitlinien gibt es unterschiedliche Empfehlungen, wer eine Frakturrisikoanalyse durchführen lassen sollte.

In den NICE-Leitlinien wird empfohlen, eine Frakturrisikoanalyse durchzuführen:⁴

• Alle Frauen im Alter von 65 Jahren und darüber.

• Alle Männer im Alter von 75 Jahren und darüber.

• Frauen unter 65 Jahren und Männer unter 75 Jahren bei Vorliegen von Risikofaktoren, im Wesentlichen den oben genannten. Zum Beispiel:

  • Frühere Fragilitätsfrakturen.

  • Derzeitige oder kürzlich erfolgte häufige Einnahme von oralen oder systemischen Glukokortikoiden.

  • Geschichte der Stürze.

  • Familienanamnese von Hüftfrakturen.

  • Ursachen der sekundären Osteoporose.

  • Niedriger Body-Mass-Index (>18,5 ^kg/m2).

  • Rauchen.

  • Alkoholkonsum von mehr als 14 Einheiten pro Woche.

In den NOGG-Leitlinien wird empfohlen, eine Frakturrisikoanalyse durchzuführen:³

• Postmenopausale Frauen mit den im obigen Abschnitt "Risikofaktoren" aufgeführten Risikofaktoren (wobei die Bewertung die Behandlung beeinflusst). Frauen mit einer früheren Fragilitätsfraktur sollten direkt für eine Behandlung in Betracht gezogen werden, ohne dass eine Risikobewertung erforderlich ist. Die NOGG erkennt jedoch an, dass eine Risikobewertung und/oder eine BMD-Messung angebracht sein kann, insbesondere bei jüngeren Frauen.

• Männer ab 50 Jahren mit den oben genannten Risikofaktoren (wenn die Bewertung die Behandlung beeinflusst).

Die aktive "Fallfindung" hängt von der klinischen Besorgnis ab und davon, welche Leitlinien verwendet werden. Erwägen Sie bei Personen, die als potenziell gefährdet gelten, eine vollständige Beurteilung und/oder eine BMD-Messung mittels Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DEXA).

Mögliche Strategien für die Fallfindung in Allgemeinpraxen könnten sein:

• Die folgenden Recherchen in der Praxisdatenbank:

  • Frauen im Alter von über 65 Jahren.

  • Männer über 50 Jahre.

  • Menschen, die langfristig Glukokortikoide einnehmen.

  • Menschen mit rheumatoider Arthritis.

• Risikobewertung bei allen Personen, die nach einer Fraktur einen Krankenhausentlassungsbrief erhalten.

• Risikobewertung bei der Überprüfung der Medikation von Menschen, die Steroide einnehmen.

• Erwägen Sie eine Bewertung des Frakturrisikos im Rahmen der jährlichen Überprüfung relevanter chronischer Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Diabetes, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, chronische Nierenerkrankung, Zöliakie usw.).

• Erwägen Sie eine Bewertung des Frakturrisikos bei den NHS-Gesundheitsuntersuchungen.

Wie man das Frakturrisiko bewertet

Ein 10-Jahres-Risiko für Frakturen lässt sich durch folgende Angaben ermitteln:

• FRAX®-Risikobewertungen.⁵ Eine Aktualisierung ist geplant.⁶

• Der QFracture®-Rechner (eine Alternative auf der Grundlage der britischen Bevölkerung).⁷

Die NOGG empfiehlt die Verwendung von FRAX®, das SIGN befürwortet die Verwendung von QFracture®, und das NICE empfiehlt, dass entweder FRAX® oder QFracture® verwendet werden kann. Wenn jedoch die BMD gemessen wurde, sollte FRAX® verwendet werden, da QFracture® diese Messung nicht beinhaltet, da es als Instrument für die Entscheidung konzipiert wurde, wer die BMD testen lassen sollte.

Weitere Empfehlungen der NOGG³

Sobald das Fragilitätsfrakturrisiko mit dem FRAX®-Rechner berechnet wurde, erscheint eine Aufforderung mit der Option, die NOGG-Richtlinien einzusehen. Der Score wird dann unter Berücksichtigung der Patientendaten und Risikofaktoren in einer Tabelle dargestellt. Sie werden in eine von drei Farbkategorien eingeteilt und erhalten entsprechende Ratschläge:

• Grün: geringes Risiko. Keine Behandlung oder BMD-Messung erforderlich. Lebensstilberatung und Beruhigung.

• Gelb: mittleres Risiko. Veranlassen Sie einen DEXA-Scan zur Bestimmung der BMD. Berechnen Sie dann den FRAX®-Score neu, um die Notwendigkeit einer Behandlung genauer zu bestimmen.

• Rot: hohes Risiko. Behandeln. Messen Sie die BMD, um sich bei der Wahl der Behandlung zu orientieren und eine Ausgangsbasis für die künftige Überwachung zu haben.

Frauen, die eine Fragilitätsfraktur erlitten haben, benötigen keine weitere Risikobewertung; sie sollten direkt für eine Behandlung in Betracht gezogen werden. Bei einigen kann jedoch eine BMD-Messung hilfreich sein.

Weitere Empfehlungen des NICE⁴

• Bei Personen unter 50 Jahren sollte das Frakturrisiko nicht routinemäßig ermittelt werden, es sei denn, sie weisen größere Risikofaktoren auf (z. B. derzeitige oder häufige Einnahme von oralen oder systemischen Glukokortikoiden in letzter Zeit, unbehandelte vorzeitige Menopause oder frühere Fragilitätsfrakturen), da bei diesen Personen ein hohes Risiko unwahrscheinlich ist.

• Messen Sie nicht routinemäßig die BMD, um das Frakturrisiko zu bewerten, ohne zuvor eine Bewertung mit FRAX® (ohne BMD-Wert) oder QFracture® durchzuführen.

• Zu den Indikationen für die Messung der BMD mit einem DEXA-Scan gehören:

  • Nach der Risikobewertung mit FRAX® (ohne BMD-Wert) oder QFracture®. Erwägen Sie die Messung der BMD mit DEXA bei Personen, deren Frakturrisiko im Bereich einer Interventionsschwelle für eine vorgeschlagene Behandlung liegt, und berechnen Sie das absolute Risiko mit FRAX® und dem BMD-Wert neu. (Dies steht im Zusammenhang mit der NOGG-Leitlinie, da die Befolgung des FRAX®-Algorithmus zu einer von der NOGG erstellten Tabelle führt, aus der hervorgeht, ob eine DEXA-Untersuchung veranlasst werden sollte oder nicht).

  • Erwägen Sie eine BMD-Messung mit DEXA, bevor Sie mit Behandlungen beginnen, die sich schnell negativ auf die Knochendichte auswirken können (z. B. Hormonblocker-Behandlungen bei Brust- oder Prostatakrebs).

  • Messung der BMD zur Bewertung des Frakturrisikos bei Personen unter 40 Jahren, die einen Hauptrisikofaktor aufweisen, wie z. B. eine mehrfache Fraktur in der Vorgeschichte, eine schwere osteoporotische Fraktur oder die derzeitige oder kürzliche Einnahme von hochdosierten oralen oder systemischen Glukokortikoiden (mehr als 7,5 mg Prednisolon oder Äquivalent pro Tag über drei Monate oder länger).

• Überwachung: Erwägen Sie eine Neuberechnung des Frakturrisikos erst nach mindestens zwei Jahren oder wenn sich die Risikofaktoren der Person verändert haben.

• Warnungen zu Risikobewertungsinstrumenten:

  • Das geschätzte absolute Frakturrisiko bei über 80-Jährigen ist mit Vorsicht zu interpretieren, da das vorhergesagte 10-Jahres-Frakturrisiko das kurzfristige Frakturrisiko möglicherweise unterschätzt.

  • Berücksichtigen Sie, dass Risikobewertungsinstrumente das Frakturrisiko unter bestimmten Umständen unterschätzen können - zum Beispiel, wenn eine Person: eine Vorgeschichte mit multiplen Frakturen hat, eine frühere(n) Wirbelfraktur(en) hatte, einen hohen Alkoholkonsum aufweist, hochdosierte orale oder hochdosierte systemische Glukokortikoide einnimmt (mehr als 7,5 mg Prednisolon oder Äquivalent pro Tag für drei Monate oder länger) oder andere Ursachen für sekundäre Osteoporose hat.

  • Berücksichtigen Sie, dass das Frakturrisiko durch Faktoren beeinflusst werden kann, die nicht im Risikoinstrument enthalten sind, z. B. das Leben in einem Pflegeheim oder die Einnahme von Medikamenten, die den Knochenstoffwechsel beeinträchtigen können (z. B. Antikonvulsiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Thiazolidindione, PPI und antiretrovirale Medikamente).

Weitere Empfehlungen von SIGN⁸

Das SIGN empfiehlt, dass eine Behandlung NICHT allein auf der Grundlage einer Frakturrisikoanalyse ohne vorherige BMD-Messung eingeleitet werden sollte. Selbst postmenopausale Frauen mit einer Fragilitätsfraktur in der Vorgeschichte sollten eine DEXA-Untersuchung durchführen lassen, es sei denn, dies wird als unpraktisch oder unangemessen erachtet.

In den SIGN-Leitlinien wird vorgeschlagen, ein 10-Jahres-Frakturrisiko von 10 % als den Wert anzunehmen, bei dem eine DEXA-Untersuchung angemessen ist. Wird die Osteoporose durch eine DEXA-Untersuchung bestätigt, sollte eine Behandlung angeboten werden.

Die SIGN-Leitlinien weisen auf das erhöhte Risiko einer Glukokortikoidtherapie hin. Personen, die eine Langzeitbehandlung (über drei Monate) mit Prednisolon ≥7,5 mg pro Tag oder Äquivalent erhalten, können für eine Bisphosphonatbehandlung in Betracht gezogen werden und sind von anderen Behandlungsalgorithmen und Schwellenwerten ausgeschlossen.

Interventionen

Patienten, bei denen ein erhöhtes Frakturrisiko festgestellt wird, sollte je nach vereinbartem Schwellenwert ein knochenerhaltendes Mittel angeboten werden. Zu Behandlungen siehe den separaten Artikel über Osteoporose.

Primäre Prävention

Ernährung und Bewegung haben einen erheblichen Einfluss darauf, ob Patienten an Osteoporose erkranken:²

• Die Person sollte dazu angehalten werden, lebenslang ausreichend Kalzium zu sich zu nehmen. Bei suboptimaler Zufuhr sollte eine Ergänzung mit Kalzium und Vitamin D erfolgen (z. B. bei Patienten mit niedrigem BMI und Patienten in Wohn- und Pflegeheimen).⁹

• Obwohl die Rolle der Vitamin-D-Supplementierung umstritten ist,¹⁰ wird sie dennoch allgemein empfohlen.¹¹

• Zu den kalziumreichen Lebensmitteln gehören Milch und Milchprodukte (auch fettreduziert) sowie Gemüse wie Brokkoli und Kohl.

• Die Kalziumzufuhr mit der Nahrung kann mit einem von mehreren Online-Rechnern geschätzt werden.¹²

• Die gesunde Ernährung mit "5 am Tag" Obst und Gemüse (Vitamin C) und mindestens wöchentlichen Fischgerichten (Vitamine D und K) ist ein guter Anfang.

• Ermuntern Sie zu einer reduzierten Salz- und Phosphataufnahme und zu einem mäßigen Alkoholkonsum; geben Sie gegebenenfalls Ratschläge zur Raucherentwöhnung.

• Fördern Sie Bewegung, sowohl traditionelle gewichtstragende Übungen als auch Übungen, die Zugkräfte auf die Sehnenansätze der langen Knochen ausüben.

Die Primärprävention von Fragilitätsfrakturen bei etablierter Osteoporose wird in einem eigenen Artikel über Osteoporose behandelt.