Angio-Ödeme

Was ist ein Angio-Ödem?¹

Ein Angioödem ist eine Schwellung der tiefen Dermis, des subkutanen oder submukösen Gewebes, die häufig das Gesicht (Lippen, Zunge und Augenlider), die Genitalien, Hände oder Füße betrifft. Seltener betrifft die submuköse Schwellung den Darm und die Atemwege. Sie ist das Ergebnis eines vermehrten Austretens von Plasma aus den Kapillaren in den tiefen Schichten der Haut und der Schleimhäute.²

Beim Angioödem handelt es sich um einen ähnlichen pathologischen Prozess wie bei der Urtikaria, mit Flüssigkeitsaustritt und Ödemen, und es tritt häufig gleichzeitig auf. Angioödeme treten am häufigsten zusammen mit Urtikaria auf, können aber auch isoliert auftreten.

Angioödeme können klassifiziert werden:

• Je nach Dauer:

  • Akut: Die Symptome halten weniger als sechs Wochen an.

  • Chronisch: Die Symptome halten sechs Wochen oder länger an.

• Je nach Ursache:

  • Allergisches Angioödem.

  • Nicht-allergische Arzneimittelreaktion.

  • Idiopathisches Angioödem.

  • Hereditärer C1-Esterase-Inhibitor-Mangel (oder hereditäres Angioödem).

  • Erworbener C1-INH-Mangel (oder erworbenes Angioödem).

Pathophysiologie^{1 3}

Bei Angioödemen und Urtikaria handelt es sich um denselben pathologischen Prozess. Urtikaria kann in etwa 50 % der Fälle allein auftreten. Urtikaria tritt in etwa 40-85 % der Fälle zusammen mit einem Angioödem auf; ein Angioödem ohne Urtikaria kommt nur in 10 % der Fälle vor.

• Die Urtikaria ist durch gut abgegrenzte Bereiche mit vorübergehenden, juckenden Ödemen in der Dermis gekennzeichnet. Diese Schwielen haben erhabene erythematöse Ränder mit zentraler Blässe oder Bleichheit.

• Bei einem Angioödem handelt es sich um ein nicht-pickelndes, subdermales Ödem, das vor allem im Bereich leicht dehnbarer Strukturen auftritt (z. B. im Periorbitalbereich, an Lippen, Zunge, Oropharynx und Genitalien). Bei zunehmender Schwellung kann es schnell zu einer Obstruktion des Rachens kommen. Anders als bei der Urtikaria tritt in der Regel kein Juckreiz auf der betroffenen Haut auf.

Angioödem im Gesicht

Boussetta N1*, Ghedira H2, Hamdi MS1, Ariba BY1, Metoui L1, Ghasallah I1, Zriba S2, Louzir B1, Msaddak F2, Ajili F1 und Othmani S11 - Abteilung für Innere Medizin, Militärkrankenhaus von Tunis, Tunesien2 - Abteilung für Hämatologie, Militärkrankenhaus von Tunis, Tunesien, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Das Ödem wird durch eine erhöhte Gefäßpermeabilität und den Austritt von Plasma in die tieferen Hautschichten verursacht. Dies ist auf eine Schwächung der Endothelzellbarriere zurückzuführen und wird durch von Mastzellen stammende Mediatoren, insbesondere Histamin, oder durch Bradykinin vermittelt. Bei der Vermittlung durch Histamin ist das oberflächliche Gewebe häufiger betroffen, was zu urtikariellen Quaddeln in Verbindung mit Angioödemen führt. Bei der Vermittlung durch Bradykinin bleibt die Dermis in der Regel verschont, und es ist weniger wahrscheinlich, dass es zu Striemen und Juckreiz kommt.

Arten von Angioödemen

Es gibt eine Reihe von Ursachen für Angioödeme, und dies wirkt sich auf die klinische Präsentation, die Untersuchung und die anschließende Behandlung aus.

• Allergisch. In der Regel eine akute Reaktion. Urtikaria ist häufig damit verbunden. Zu den Ursachen gehören:

  • Lebensmittel: Nüsse, Schalentiere, Milch, Eier.

  • Medikamente: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Penicillin, Impfstoffe.

  • Insektenstiche.

  • Latex.

  • Kontrastmittel für radiologische Untersuchungen.

• Nicht-allergische Arzneimittelreaktion. Am häufigsten bei Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmern. Es handelt sich in der Regel um eine verzögerte Reaktion, die Tage bis Wochen nach Beginn der Einnahme auftreten kann. Sie tritt häufiger bei Menschen afro-karibischer Herkunft auf. Sie ist bradykininvermittelt und wird nicht von Urtikaria begleitet.

• Idiopathisch. Es handelt sich in der Regel um ein chronisches und rezidivierendes Angioödem. Die Ursache ist unbekannt. In vielen Fällen wird angenommen, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die mit anderen Autoimmunerkrankungen einhergeht.

• Hereditäres Angioödem (HAE).⁴ Hierbei handelt es sich um eine seltene vererbte Genanomalie, von der es drei Typen gibt. Zwei Typen verursachen einen Mangel an C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH), der zu einem übermäßigen Bradykinin führt. Der andere seltene Typ betrifft den Gerinnungsfaktor XII. Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel über das hereditäre Angioödem .

• Erworbener C1-INH-Mangel. Dieser ist in der Regel sekundär zu einem Lymphom oder einer Bindegewebserkrankung wie dem systemischen Lupus erythematodes (SLE).

Chronische oder wiederkehrende Angioödem-Attacken können durch Faktoren wie Virusinfektionen oder Stress ausgelöst werden.

Einige Behörden stufen Angioödeme als Urtikaria ein, wenn sie mit Schwielen auftreten.⁵ In den britischen Leitlinien werden Angioödeme mit und ohne Schwielen berücksichtigt.³

Wie häufig sind Angioödeme?

• Angioödeme sind weit verbreitet, variieren jedoch je nach untersuchter Population. Es wurden Lebenszeitprävalenzraten von 8,8 % berichtet.⁶

• Die häufigste Form ist das rezidivierende idiopathische Angioödem.

• Die vererbten (autosomal dominanten) Formen sind selten und die Prävalenz liegt bei nur etwa 1 von 30.000-80.000 in der Bevölkerung.⁴ HAE tritt in der Regel nach der Pubertät auf.

Symptome eines Angioödems

Das Erscheinungsbild hängt von der Ursache/Art des Angioödems ab (siehe oben). In allen Fällen kommt es zu ausgeprägten Schwellungen, in der Regel an den Augen und im Mund. Auch Rachen, Zunge, Hände, Füße und Genitalien können betroffen sein. Bei starken Schwellungen kann es zu Atembeschwerden kommen. Die Haut kann normal aussehen oder Schwellungen aufweisen. Die Schwellung kann brennend oder schmerzhaft sein, oder es kann zu Juckreiz kommen, wenn eine Urtikaria damit einhergeht. Wenn die Magen-Darm-Schleimhaut betroffen ist, kann es zu Bauchschmerzen kommen. Bei Personen mit C1-INH-Mangel ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ein Angioödem der inneren Organe auftritt, das Unterleibssymptome verursacht.

Klinische Bewertung^{1 4}

Eine sorgfältige Untersuchung hilft bei der Bestimmung der Art, der Ursache und damit der Behandlung.

Geschichte

• Die Einzelheiten der aktuellen Episode sollten aufgezeichnet werden:

  • Liegt eine Urtikaria vor? (Wenn ja, ist eine allergische, idiopathische oder autoimmune Ursache wahrscheinlicher).

  • Juckt die Schwellung oder ist sie schmerzhaft?

  • Wie lange dauert der Angriff?

  • Tritt in der Vergangenheit ein Angioödem innerhalb von 20-60 Minuten nach dem Verzehr eines bestimmten Lebensmittels oder nach dem Kontakt mit einem bestimmten Allergen auf?

  • Gibt es in der Vergangenheit andere Auslöser? (Zum Beispiel Insektenstiche, lokale Traumata wie zahnärztliche Eingriffe oder Operationen, Stress, Infektionen).

• Frühere Episoden. Wiederkehrende Episoden ohne offensichtlichen Auslöser mit assoziierter Urtikaria lassen auf einen idiopathischen Typ schließen.

• Familienanamnese. HAE ist eine autosomal dominante Erkrankung, so dass ein Verdacht besteht, wenn ein Elternteil bekanntermaßen betroffen ist.

• Medikamente - schließen Sie insbesondere Medikamente aus, die mit Angioödemen in Verbindung gebracht werden, insbesondere ACE-Hemmer, NSAIDs und Antibiotika. Nach dem Absetzen eines ACE-Hemmers kann es bis zu drei Monate dauern, bis keine Rezidive mehr auftreten.

• Medizinische Vorgeschichte (Autoimmunerkrankungen, Lymphome).

• Merkmale einer früheren oder gegenwärtigen Anaphylaxie.

Prüfung

Atemwege beurteilen:

• Stellen Sie die Durchgängigkeit sicher und ermitteln Sie etwaige obstruktive Symptome (z. B. Stridor, Dysphonie).

• Schwere Anfälle können auf den Beginn einer systemischen Anaphylaxie hindeuten und sind zunächst durch Dyspnoe oder Rachensymptome gekennzeichnet.

Allgemeine Prüfung:

• Temperatur, Puls und Blutdruck.

• Haut: Schwielen, Petechien, Blutergüsse oder Purpura.

• Verteilung des Ödems:

• • In der Regel gut abgegrenzt und in leicht dehnbaren Geweben.

  • Gesicht (insbesondere Lippen, Zunge, Ohren, Augen und Zäpfchen), Gliedmaßen und Genitalien sind die häufigsten Stellen.

Weitere ungewöhnliche Erscheinungen:

• Bei HAE kann ein massives abdominales Ödem mit kolikartigen Bauchschmerzen, abdominaler Distension und Anzeichen, die auf einen Darmverschluss hindeuten, auftreten.

Nachforschungen⁴

Die Untersuchungen richten sich nach der klinischen Vorgeschichte und dem Krankheitsbild sowie nach dem Ansprechen auf Antihistaminika, sind aber in der akuten Phase möglicherweise nicht erforderlich. Mögliche Untersuchungen umfassen:

• FBC und Differenzialblutbild. Die Eosinophilenzahl kann bei parasitären Infektionen und bei einigen arzneimittelinduzierten Reaktionen erhöht sein. Eine erhöhte Neutrophilenzahl kann auch bei urtikarieller Vaskulitis auftreten.

• ESR/CRP. Ist es erhöht, deutet dies auf eine systemische Grunderkrankung wie eine chronische Infektion, Vaskulitis und Paraproteinämie hin.

• Urinuntersuchung. Hämaturie und Proteinurie können auf das Vorhandensein einer Harnwegsinfektion und einer Nierenbeteiligung bei Vaskulitis hinweisen.

• Hautpricktests und in einigen Fällen auch Bluttests mit dem Radioallergosorbenttest (RAST) können die Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Allergenen bestätigen.

• Die Plasmaspiegel verschiedener Komponenten des Komplementwegs (Komplementprofil); die Spiegel des Enzyms C1-INH können gemessen werden. Zunächst wird der C4-Spiegel im Serum gemessen und, falls dieser niedrig ist, werden quantitative und funktionelle C1-Tests durchgeführt.

• Untersuchung der Schilddrüsenfunktion und der Autoantikörper.

• Stuhltests auf Eizellen, Zysten und Parasiten, wenn in der Vergangenheit Reisen in Gebiete mit schlechten sanitären Verhältnissen stattgefunden haben.

• Untersuchen Sie bei erworbenen Angioödemen (AAE), ob eine bösartige Erkrankung zugrunde liegt.

• Zum Ausschluss einer Vaskulitis kann eine Hautbiopsie erforderlich sein.

Differentialdiagnose

• Anaphylaxie.

• Asthma.

• Andere Hautkrankheiten - z. B. bullöses Pemphigoid, Zellulitis und Erysipel, Kontaktdermatitis, Erythema multiforme, Lymphödeme, morbilliforme Arzneimitteleruptionen, SLE oder Urticaria pigmentosa.

• Andere Ursachen für Gesichtsschwellungen oder Atemwegsobstruktionen - z. B. Epiglottitis (kann bei Erwachsenen auftreten), Peritonsillarabszess oder retropharyngealer Abszess.

• Andere Ursachen für ein akutes Abdomen.

Behandlung von Angioödemen^{1 2 3}

Im Allgemeinen hängt die Behandlung eines Angioödems davon ab, ob es akut oder chronisch ist, von der Schwere und Häufigkeit der Schübe und von seinem Mechanismus. Angioödeme, die nicht durch Histamin vermittelt werden, sprechen in der Regel schlecht auf Adrenalin (Epinephrin), Kortikosteroide und Antihistaminika an; sie erfordern häufig alternative Behandlungen.

Angio-Ödem mit Schwielen

Dabei handelt es sich in der Regel um ein histamin- oder mastzellenvermitteltes Angioödem, das gut auf Antihistaminika, Steroide und Adrenalin (Epinephrin) anspricht.

Akute Angriffe

• Leichte Anfälle müssen möglicherweise nicht behandelt werden.

• Bei Ödemen im Kopf- und Halsbereich ist jedoch eine Beobachtung erforderlich, um eine Beteiligung der Atemwege zu erkennen (z. B. Heiserkeit).

• Eine Beteiligung der Atemwege erfordert eine ähnliche Behandlung wie bei einer akuten Anaphylaxie (einschließlich Adrenalin, Antihistaminika und Steroide).

• Es ist ratsam, dass die Patienten einen Adrenalin-Pen (Epinephrin) bei sich tragen, wenn bei früheren Anfällen die Atemwege betroffen waren.

• Menschen mit leichten, begrenzten Symptomen können beruhigt sein, denn die Symptome sind selbstlimitierend und verschwinden in der Regel innerhalb von Stunden bis Tagen, wenn sie Antihistaminika mit oder ohne eine kurze Behandlung mit oralen Steroiden erhalten.

Prävention von akuten Anfällen

• Das Management muss sowohl die Identifizierung als auch die Vermeidung von möglichen Auslösern umfassen.

• Die Aufklärung der Patienten und ein individueller Behandlungsplan sind für die Behandlung von entscheidender Bedeutung. Dazu kann auch die Vermeidung bestimmter Medikamente (z. B. Aspirin) gehören, die bekanntermaßen Anfälle auslösen können.

Chronische Urtikarias und Angioödeme

• Allergenvermeidung. Gegebenenfalls ACE-Hemmer absetzen und künftig nicht mehr einnehmen.

• Es sollte mit einer Standarddosis eines nicht sedierenden _{H1-Antihistamins} begonnen werden.

• Das Behandlungsregime sollte je nach Ansprechen auf die Behandlung und dem Auftreten von Nebenwirkungen angepasst werden. Das Antihistaminikum der ersten Wahl kann verdoppelt werden (in manchen Fällen kann das Vierfache der Standarddosis erforderlich sein) oder ein zweites Antihistaminikum hinzugefügt werden.

• Antihistaminika sollten in der Schwangerschaft nach Möglichkeit vermieden werden. Wenn ein Antihistaminikum in der Schwangerschaft erforderlich ist, sollte Cetirizin oder Loratadin verwendet werden. Wenn ein Antihistaminikum in der Stillzeit erforderlich ist, wird empfohlen, entweder Loratadin oder Cetirizin in der niedrigsten Dosis einzunehmen.

• Tranexamsäure kann in Betracht gezogen werden (anekdotische Hinweise).

• Zu den anderen Zweitlinienoptionen, die in der Sekundärversorgung eingesetzt werden können, gehören:

  • Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montelukast, Zafirlukast).

  • Omalizumab.

  • Immunomodulatoren (Ciclosporin, Mycophenolatmofetil).

Angio-Ödem ohne Schwielen

• Eine Beeinträchtigung der Atemwege erfordert sofortige lebensrettende Maßnahmen wie Intubation und Beatmung.

• Setzen Sie ACE-Hemmer ab und vermeiden Sie es, in Zukunft einen ACE-Hemmer einzunehmen.

• Verwenden Sie ein lang wirkendes, nicht sedierendes Antihistaminikum und erhöhen Sie gegebenenfalls die Dosis, es sei denn, es handelt sich um eine nicht-histaminvermittelte Erkrankung. Ziehen Sie Tranexamsäure in Betracht, wenn diese Antihistaminika unwirksam sind.

• C1-INH-Mangel ausschließen. Liegt ein solcher Mangel vor, spricht er schlecht auf Antihistaminika, Steroide und Adrenalin an. Personen, bei denen ein C1-INH-Mangel diagnostiziert wird, sollten sich in die Obhut eines spezialisierten Zentrums begeben.

• Bei einem C1-INH-Mangel gibt es folgende Behandlungsmöglichkeiten:⁷

  • C1-INH-Konzentrate aus gefrorenem Frischplasma oder das rekombinante C1-INH Conestat alfa.

  • Icatibant - ein Bradykinin-Rezeptor-Antagonist, blockiert Bradykinin. Kann subkutan verabreicht werden und hat daher das Potenzial zur Selbstverabreichung.

  • Ecallantid - Antagonist von Kallikrein (beteiligt an der Produktion von Bradykinin). Es besteht die Gefahr einer Anaphylaxie, und es kann nicht selbst verabreicht werden.⁸

  • Prophylaktisch kann die regelmäßige Gabe von C1-INH erforderlich sein.

  • Langfristige Prophylaxe mit Androgenen (Danazol).

• Die Patienten sollten dazu angehalten werden, Managementkarten bei sich zu tragen, auf denen die Diagnose des Patienten kurz erläutert, die indizierte Behandlung für akute Anfälle beschrieben und die Kontaktdaten des betreuenden Arztes angegeben werden.

ACE-Hemmer-induzierte Angioödeme^{9 10}

• Die Symptome verschwinden in der Regel, wenn der ACE-Hemmer abgesetzt wird, es kann jedoch einige Monate dauern, bis dies der Fall ist. In einigen Fällen bleiben die Symptome langfristig bestehen.⁵ ACE-Hemmer sind kontraindiziert, wenn ein Angioödem aufgetreten ist.

• Sie ist bradykininvermittelt und Antihistaminika, Steroide und Adrenalin (Epinephrin) sind weder wirksam noch empfehlenswert.

• Möglicherweise ist ein Atemwegssicherungsmanagement erforderlich.

• Fallberichte und begrenzte Daten unterstützen die Verwendung von C1-INH und Icatibant zur Behandlung von Anfällen im Zusammenhang mit Kehlkopfödemen.

• Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten können stattdessen eingesetzt werden, wenn der Nutzen als entscheidend angesehen wird; allerdings entwickelt ein kleiner Prozentsatz auch bei dieser Alternative ein Angioödem.¹¹

Komplikationen

Die schwerwiegendste Komplikation ist die Asphyxie und der Tod durch lebensbedrohliche Atemwegsobstruktion. Die Lebensqualität kann jedoch beeinträchtigt werden, wenn die Krankheit chronisch und in geringerem Maße ausgeprägt ist.

Prognose¹

Die Prognose des Angioödems hängt von der Art der Erkrankung ab:

• Ein akutes allergisches Angioödem ist in den meisten Fällen selbstlimitierend und klingt innerhalb von 1 bis 3 Tagen ab, aber Rückfälle sind häufig und unvorhersehbar. Wenn die Ursache/der Auslöser erkannt und vermieden werden kann, lässt sich ein Angioödem verhindern (oder das Risiko eines Anfalls verringern).

• Das idiopathische Angioödem hat oft einen chronischen und schubweisen Verlauf.

• ACE-Hemmer-bedingte Angioödeme können sich verschlimmern, wenn das Medikament nicht abgesetzt wird, und können in 20 % der Fälle lebensbedrohlich sein.

• Das erblich bedingte Angioödem erfordert in der Regel eine lebenslange Behandlung, und die Prognose des erworbenen Angioödems hängt von der Behandlung der Grunderkrankung ab.