Anaphylaxie und ihre Behandlung

Was ist Anaphylaxie?

Anaphylaxie ist eine schwere, lebensbedrohliche, generalisierte oder systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die wahrscheinlich ist, wenn beide der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Plötzliches Auftreten und schnelles Fortschreiten der Symptome.

• Lebensbedrohliche Atemwegs- und/oder Atmungs- und/oder Kreislaufprobleme.

Haut- und/oder Schleimhautveränderungen (Hautrötung, Urtikaria, Angioödem) können ebenfalls auftreten, sind aber in einem erheblichen Anteil der Fälle nicht vorhanden.

Ihre Erkennung und Behandlung basiert auf den Leitlinien des Resuscitation Council UK.¹

Es ist jedoch wichtig zu betonen, wie wichtig die sofortige Verabreichung von Adrenalin (Epinephrin) und Wiederbelebungsmaßnahmen sind. Obwohl die Verwendung von Antihistaminika in den Leitlinien enthalten ist, gibt es keine Belege, die ihren Wert bei der Behandlung von Anaphylaxie belegen oder widerlegen.

Sie sind sicherlich von untergeordneter Bedeutung und können zur Behandlung der Hautmanifestationen der Anaphylaxie (insbesondere des Juckreizes) nützlich sein, ohne jedoch die Atemwegssymptome oder die Hypotonie zu lindern. Sie können die Behandlung erschweren, da bei ihrer Anwendung die Gefahr von Schläfrigkeit besteht.

Die Verabreichung von Antihistaminika sollte niemals die Verabreichung von Adrenalin (Epinephrin) verzögern. Für den Einsatz von Steroiden gibt es ebenfalls keine Belege, obwohl sie zur Verhinderung einer biphasischen Reaktion nützlich sein können.

Wie häufig ist Anaphylaxie? (Epidemiologie)

Die Zahl der Menschen, die schwere systemische allergische Reaktionen erleben, nimmt zu. Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1,5-7,9 Reaktionen pro 100.000 Personenjahre. Schätzungsweise 1 von 300 Menschen erleidet irgendwann in ihrem Leben eine Anaphylaxie. Diese Zahl ist niedriger als die in den USA gemeldete, was möglicherweise auf Unterschiede bei den Diagnosekriterien zurückzuführen ist.¹

Das Sterberisiko bei Patienten, die mit anaphylaktischen Reaktionen in ein britisches Krankenhaus eingeliefert werden, beträgt weniger als 1 %. Jährlich werden im Vereinigten Königreich 20-30 Todesfälle aufgrund von Anaphylaxie gemeldet; etwa 10 stehen im Zusammenhang mit Nahrungsmittelallergien (diese Zahl hat sich seit 1998 halbiert) und 10 stehen im Zusammenhang mit perioperativen Anästhesien.¹

Anaphylaxie wird häufiger bei jüngeren Menschen und bei Menschen aus entwickelten Ländern gemeldet. ²

Ursachen der Anaphylaxie (Ätiologie)

Zu einer anaphylaktischen Reaktion kommt es, wenn ein Allergen mit spezifischen IgE-Antikörpern auf Mastzellen und Basophilen reagiert (Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 1), wodurch die rasche Freisetzung von gespeichertem Histamin und die rasche Synthese von neu gebildeten Mediatoren ausgelöst wird.

Sie führen zu Kapillarlecks, Schleimhautödemen und schließlich zu Schock und Erstickungsanfällen. Anaphylaktische Reaktionen können unterschiedlich schwerwiegend sein und unterschiedlich schnell verlaufen - sie können schnell (innerhalb weniger Minuten) oder gelegentlich biphasisch verlaufen.

In seltenen Fällen können die Symptome um einige Stunden verzögert auftreten (was die Diagnose erschwert) oder länger als 24 Stunden andauern. Anaphylaktoide Reaktionen sind nicht IgE-vermittelt, verursachen aber eine ähnliche Mastzellenaktivierung.

Eine beträchtliche Anzahl von Anaphylaxie-Fällen ist idiopathisch.¹

Die häufigsten Auslöser für Anaphylaxie sind:³

Lebensmittel

• Erdnüsse.

• Impulse.

• Baumnüsse (z. B. Paranuss, Mandel, Haselnuss).

• Fisch und Schalentiere.

• Eier.

• Milch.

• Sesam.

Die häufigsten Lebensmittel, die bei Kindern zu Anaphylaxie führen, sind Kuhmilch, Hühnereier und Erdnüsse, bei Erwachsenen Weizen und Schalentiere.

Venom
Zum Beispiel:

• Bienenstiche.

• Wespenstiche.

Drogen
Dazu gehören:

• Antibiotika.

• Opioide.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs).

• Intravenöse (IV) Kontrastmittel.

• Muskelrelaxantien.

• Andere Narkosemittel.

Symptome der Anaphylaxie (Darstellung)

Häufig (aber nicht immer) besteht eine frühere Überempfindlichkeit gegenüber einem Allergen oder eine kürzliche Exposition gegenüber einem neuen Arzneimittel (z. B. eine Impfung). Zu Beginn entwickeln die Patienten in der Regel Hautsymptome, einschließlich generalisiertem Juckreiz, Urtikaria und Erythem, Rhinitis, Konjunktivitis und Angioödemen.

Zu den Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Atemwege gehören Juckreiz am Gaumen oder am äußeren Gehörgang, Dyspnoe, Kehlkopfödem (Stridor) und Keuchen (Bronchospasmus). Zu den allgemeinen Symptomen gehören Herzklopfen und Tachykardie (im Gegensatz zur Bradykardie bei einem einfachen vasovagalen Anfall zum Zeitpunkt der Impfung), Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen, Ohnmachtsgefühle - mit einem Gefühl des drohenden Untergangs - und schließlich Kollaps und Bewusstlosigkeit.⁴

Schwellung der Atemwege, Stridor, Atembeschwerden, Keuchen, Zyanose, Hypotonie, Tachykardie und verlängerte Kapillarfüllung deuten auf eine bevorstehende schwere Reaktion hin.¹

Wenn bei einem kollabierten Patienten keine Anamnese vorliegt, wenden Sie zur Erkennung und Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion den ABCDE-Ansatz für fortgeschrittene lebenserhaltende Maßnahmen an (siehe Schnellreferenzalgorithmus unter "Notfallbehandlung", unten). Behandeln Sie lebensbedrohliche Probleme so, wie Sie sie vorfinden. Die Grundprinzipien der Behandlung sind für alle Altersgruppen gleich.

Differentialdiagnose¹

Lebensbedrohliche Zustände

• Manchmal kann eine anaphylaktische Reaktion mit Symptomen und Anzeichen einhergehen, die einem lebensbedrohlichen Asthma sehr ähnlich sind - dies ist bei Kindern am häufigsten der Fall.

• Ein niedriger Blutdruck (BP) - oder bei Kindern normal - mit einem petechialen oder purpurnen Ausschlag kann ein Zeichen für einen septischen Schock sein.

• Suchen Sie frühzeitig Hilfe, wenn Sie Zweifel an der Diagnose und der Behandlung haben.

Nicht lebensbedrohliche Zustände

Diese sprechen in der Regel auf einfache Maßnahmen an:

• Ohnmacht (vasovagale Episode).

• Panikattacke.

• Atemanhaltende Episode bei einem Kind.

• Idiopathische (nicht-allergische) Urtikaria oder Angioödeme.

Notfallbehandlung¹

Die Behandlung in einem Notfall bedeutet, dass unverzüglich eine systematische Bewertung und ein Behandlungsplan durchgeführt werden.

Schnellreferenz-Algorithmus für Anaphylaxie

• Schnelle Bewertung:

  • Atemwege: auf Blockierung der Atemwege achten und diese beheben; bei Anzeichen einer Blockierung frühzeitig Hilfe rufen. Entfernen Sie verbleibende Allergenspuren (z. B. Nussbruchstücke, die in den Zähnen stecken, mit einer Mundspülung; Bienenstiche, ohne die anhaftenden Giftsäcke zusammenzudrücken).

  • Atmung: Auf Bronchospasmus und Anzeichen von Atemnot achten und behandeln.

  • Kreislauf: Farbe, Puls und Blutdruck.

  • Behinderung: Beurteilen Sie, ob die Person ansprechbar oder unbewusst ist.

  • Exposition: Beurteilen Sie die Haut bei angemessener Exposition, aber vermeiden Sie übermäßigen Wärmeverlust.

• Ziehen Sie eine Anaphylaxie in Betracht, wenn es eine kompatible Anamnese einer schnell einsetzenden schweren allergischen Reaktion mit Atembeschwerden und/oder Hypotonie gibt, insbesondere wenn Hautveränderungen vorhanden sind.

• Geben Sie Sauerstoff mit hohem Durchfluss - unter Verwendung einer Maske mit Sauerstoffreservoir (mehr als 10 Liter min-1, um einen Kollaps des Reservoirs zu verhindern).

• Legen Sie den Patienten flach hin:

  • Heben Sie die Beine an (mit Vorsicht, da dies eventuelle Atemprobleme verschlimmern kann).

  • Bei schwangeren Patientinnen ist eine linksseitige Neigung von mindestens 15° zu wählen (um eine Kompression der Hohlräume zu vermeiden).

• Adrenalin (Epinephrin) intramuskulär (IM) in die anterolaterale Seite des mittleren Oberschenkeldrittels (sicher, einfach, wirksam):

  • Erwachsene IM-Dosis 0,5 mg IM (= 500 Mikrogramm = 0,5 ml 1:1000) Adrenalin (Epinephrin).

  • IM-Dosis für Kinder (in Klammern ist das Äquivalentvolumen von Adrenalin (Epinephrin) im Verhältnis 1:1000 angegeben):

    • >12 Jahre: 500 Mikrogramm IM (0,5 ml), d. h. die gleiche Dosis wie bei Erwachsenen.
      300 Mikrogramm (0,3 ml), wenn das Kind klein oder präpubertär ist.

    • >6-12 Jahre: 300 Mikrogramm IM (0,3 ml).

    • <6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL).

    
    Adrenalin (Epinephrin) IM sollte nach 5 Minuten wiederholt werden, wenn keine klinische Besserung eintritt. Patienten, die wiederholte IM-Dosen benötigen, können von IV-Adrenalin (Epinephrin) profitieren. In diesen Fällen ist so schnell wie möglich fachkundige Hilfe erforderlich.

  • Hinweis: Die Verabreichung von intravenösem Adrenalin (Epinephrin) sollte nur von Personen vorgenommen werden, die über die erforderliche Ausbildung und Erfahrung verfügen, z. B. von Anästhesisten, Intensivmedizinern und Ärzten in der Notaufnahme. Es kann als Bolusdosis oder als Infusion verabreicht werden. Patienten, die eine wiederholte Bolusdosis benötigen, sollten eine Adrenalininfusion erhalten.

  • Hinweis: Bei Patienten, die trizyklische Antibiotika einnehmen, kann die halbe Dosis Adrenalin (Epinephrin) sicherer sein, da diese die Wirkung von Adrenalin verstärken können. ⁵Hierzu gibt es jedoch keine klaren Leitlinien.

• Wenn Fähigkeiten und Ausrüstung vorhanden sind:

  • Atemwege freimachen (bei Anaphylaxie ist die Obstruktion der Atemwege aufgrund von Gewebeschwellungen schwer zu überwinden, so dass häufig eine frühzeitige Intubation durch Experten erforderlich ist).

  • IV-Flüssigkeitsanforderung:

    • Führen Sie eine oder mehrere großkalibrige IV-Kanülen ein (ermöglichen Sie den höchsten Fluss).

    • Verwenden Sie bei Kindern einen intraossären Zugang (wenn Sie dafür geschult sind), wenn der IV-Zugang schwierig ist.

    • Geben Sie eine schnelle Flüssigkeitsabgabe:

      • Erwachsene - 500 ml erwärmte kristalloide Lösung (z. B. Hartmann's oder 0,9 %ige Kochsalzlösung) innerhalb von 5-10 Minuten, wenn der Patient normotensiv ist, oder 1 Liter, wenn der Patient hypotensiv ist.

      • Verwenden Sie bei erwachsenen Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz kleinere Volumina (z. B. 250 ml) und führen Sie eine engmaschigere Überwachung durch (horchen Sie den Brustkorb nach jedem Bolus auf Krepitationen ab).

      • Die invasive Überwachung (z. B. zentraler Venendruck (CVP)) kann bei der Beurteilung der Flüssigkeitsreanimation helfen.

      • Für Kinder - 20 ml/kg erwärmtes Kristalloid verabreichen.

  • Chlorphenamin (nach der ersten Wiederbelebung). Die Dosis hängt vom Alter ab:

    • >12 Jahre und Erwachsene: 10 mg IM oder IV langsam.

    • >6-12 Jahre: 5 mg IM oder IV langsam.

    • >6 Monate-6 Jahre: 2,5 mg IM oder IV langsam.

    • <6 months: 250 micrograms/kg IM or IV slowly.

  • Hydrocortison (nach der ersten Wiederbelebung). Die Dosis hängt vom Alter ab:

    • >12 Jahre und Erwachsene: 200 mg IM oder IV langsam.

    • >6-12 Jahre: 100 mg IM oder IV langsam.

    • >6 Monate-6 Jahre: 50 mg IM oder IV langsam.

    • <6 months: 25 mg IM or IV slowly.

  • Eine anhaltende Verschlechterung der Atmung erfordert eine weitere Behandlung mit einem Bronchodilatator wie Salbutamol (inhaliert oder intravenös), Ipratropium (inhaliert), Aminophyllin (intravenös) oder Magnesiumsulfat (intravenös - nicht zugelassene Indikation). Magnesium ist ein Vasodilatator und kann Hypotonie und Schock verstärken. Die Dosierung ist der British National Formulary (BNF) zu entnehmen.⁶

  • Monitor:

    • Pulsoximetrie.

    • EKG.

    • BP.

Überwachung

• Alle kritisch kranken Patienten sollten Sauerstoff erhalten.

• Halten Sie den _PaO2-Wert so nahe wie möglich am Normalwert (etwa 13 kPa oder 100 mm Hg).

• Wenn/falls ein Pulsoximeter verfügbar ist:

  • Titrieren Sie den Sauerstoff, um eine Sauerstoffsättigung von 94-98% zu erreichen.

  • Bei den kränksten Patienten ist dies nicht immer möglich, so dass Sie möglicherweise einen niedrigeren Wert akzeptieren müssen, d. h. über 8 kPa (60 mm Hg) oder 90-92 % Sauerstoffsättigung auf einem Pulsoximeter.

• Ein normaler _SpO2 bei Sauerstoff bedeutet nicht unbedingt, dass die Beatmung angemessen ist (da das Pulsoximeter die Oxygenierung und nicht die Hyperkapnie erfasst). Der Patient kann unzureichend atmen (mit einem hohen _PaCO2).

• Verwenden Sie die Beutel-Masken-Beatmung und rufen Sie dringend einen Experten zu Hilfe. Bei einer anaphylaktischen Reaktion kann eine Obstruktion der oberen Atemwege oder ein Bronchospasmus die Maskenbeatmung erschweren oder unmöglich machen.

• Ziehen Sie eine frühzeitige tracheale Intubation in Erwägung (falls Ausrüstung und Fachkenntnisse vorhanden sind). Wenn der Patient intubiert ist, geben Sie hochkonzentrierten Sauerstoff mit einem selbstaufblasenden Beutel. Gelegentlich ist eine Notfalltracheotomie erforderlich.

Blutdruck - messen Sie regelmäßig (alle 5 Minuten) die Pulsfrequenz und den Blutdruck.
Anstreben:

• Bei Erwachsenen normaler Blutdruck (oder ein systolischer Blutdruck von über 100 mm Hg).

• Bei Kindern:

  • 0-1 Monat: mindestens 50-60 mm Hg.

  • >1-12 Monate: mindestens 70 mm Hg.

  • >1-10 Jahre: 70+ (Alter in Jahren x 2) mm Hg.

  • >10 Jahre: mindestens 90 mm Hg.

• Wenn sich der Zustand des Patienten nicht bessert, wiederholen Sie die Flüssigkeitszufuhr.

• Bei Symptomen und Anzeichen einer Herzinsuffizienz (Kurzatmigkeit, erhöhte Herzfrequenz, erhöhte JVP, ein drittes Herzgeräusch und inspiratorisches Knistern in der Lunge bei der Auskultation):

  • Verringern oder stoppen Sie die Flüssigkeitsinfusion.

  • Suchen Sie fachkundige Hilfe auf (möglicherweise sind Inotropika oder Vasopressoren erforderlich).

Weitere Untersuchungen

Die Mastzell-Tryptase im Serum kann in Fällen von Anaphylaxie gemessen werden, insbesondere zur Klärung der Diagnose, wenn Unklarheiten bestehen. Tryptase ist der bevorzugte Marker für den Nachweis der Mastzelldegranulation (ein Histaminanstieg ist z. B. sehr vorübergehend).

Die Tryptasekonzentration im Serum, eine mastzellspezifische Protease, erreicht eine Stunde nach einer anaphylaktischen Reaktion ihren Höhepunkt und bleibt etwa sechs Stunden lang erhöht. Erhöhte Serumtryptasewerte deuten entweder auf eine massive Mastzelldegranulation, wie sie bei Anaphylaxie auftritt, oder auf eine Erkrankung wie Mastozytose hin.

Allerdings verursacht nicht jeder Fall von Anaphylaxie einen Anstieg der Tryptase - sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität liegen bei etwa 95 %. In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird die Messung der Mastzell-Tryptase empfohlen:⁷

• So bald wie möglich nach einer Notfallbehandlung bei Anaphylaxie.

• 1-2 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome einer Anaphylaxie (und nicht später als 4 Stunden).

Eine weitere Probe kann nach 24 Stunden oder bei der Nachuntersuchung in einer Allergieklinik entnommen werden. Auf diese Weise wird der Ausgangswert der Person ermittelt. Bei Kindern (unter 16 Jahren) sollte die Mastzell-Tryptase nur dann gemessen werden, wenn der Verdacht besteht, dass die Allergie entweder idiopathisch, durch ein Gift ausgelöst oder medikamentös bedingt ist.

Beobachtung

• Beobachten Sie die Patienten über einen Zeitraum von 6-12 Stunden nach Auftreten der Symptome, je nachdem, wie sie auf die Notfallbehandlung reagieren.⁷

• Wenn die Symptome schnell und einfach unter Kontrolle gebracht werden können, kann eine kürzere Beobachtungszeit angemessen sein. In diesem Fall ist es notwendig, eine sichere Entlassung in die Obhut eines Erwachsenen zu gewährleisten, mit Ratschlägen, was im Falle weiterer Schwierigkeiten zu tun ist (z. B. biphasische Reaktion).⁷

• Kinder unter 16 Jahren mit Anaphylaxie sollten unter der Obhut eines pädiatrischen Teams aufgenommen werden und nicht nur eine Notfallbehandlung in der Notaufnahme erhalten.⁷ In der Praxis verfügen jedoch viele Notaufnahmen über spezielle pädiatrische Einrichtungen und Beobachtungsstationen. Oft kann eine schnellere Entlassung sicher erfolgen.

Nachbereitung

Wenn es die Zeit erlaubt:

Unmittelbar

• Erheben Sie die vollständige Krankengeschichte des Patienten (Angehörige, Freunde und anderes Personal). Dabei sollten alle Symptome vollständig dokumentiert werden, um die Diagnose zu bestätigen. Halten Sie insbesondere den Zeitpunkt des Auftretens der Reaktion und die Umstände unmittelbar vor dem Auftreten der Symptome fest.⁷

• Überprüfen Sie die Notizen und Krankenblätter des Patienten. Untersuchen Sie sowohl die absoluten Werte als auch die Trends der Vitalparameter.

• Überprüfen Sie, ob wichtige Routinemedikamente verschrieben und verabreicht werden.

• Überprüfung der Ergebnisse von Labor- oder radiologischen Untersuchungen.

• Überlegen Sie, welches Maß an Pflege der Patient benötigt - z. B. Transport ins Krankenhaus, wenn er in der Gemeinde lebt.

• Machen Sie in den Notizen des Patienten vollständige Angaben zu Ihren Befunden, Ihrer Beurteilung und Ihrer Behandlung. Halten Sie das Ansprechen des Patienten auf die Therapie fest.

• Erwägen Sie eine endgültige Behandlung der Grunderkrankung des Patienten.

Auf lange Sicht

• Wenden Sie sich an einen Allergologen oder eine Allergieklinik, um zu versuchen, das Allergen zu identifizieren, damit es in Zukunft vermieden werden kann.

• Organisieren Sie die Selbstverwendung von vorgeladenen Pen-Injektionen für künftige Anfälle (z. B. EpiPen®; mit 0,3 ml der Stärke 1:1000 (d. h. 300 Mikrogramm) für Erwachsene; und für Kinder 0,3 ml der Stärke 1:2000 (150 Mikrogramm)). Auch dies kann am besten in Allergiekliniken durchgeführt werden. Es ist wichtig, dass die Technik der Anwendung dieser Autoinjektoren demonstriert und gelehrt wird.⁸

• Jedem Patienten sollten zwei Injektionen verschrieben werden, die er ausnahmslos immer bei sich tragen muss. Dies gilt für alle Erwachsenen. Dies gilt auch für Kinder, je nach ihrem Verständnis. Selbst kleine Kinder oder Kinder mit Lernschwierigkeiten, die sich möglicherweise nicht selbst spritzen können, sollten jederzeit unmittelbaren Zugang zu zwei Autoinjektoren haben. Injektionen sollten nicht in Schulbüros aufbewahrt werden. ⁹¹⁰

• Geben Sie einen schriftlichen Selbstmanagementplan, Informationen über Anaphylaxie und biphasische Reaktionen sowie Einzelheiten zu den möglichen Anzeichen und Symptomen einer schweren allergischen Reaktion.⁷

• Ermutigen Sie den Patienten, ein medizinisches Notfallarmband oder ähnliches zu tragen.