Hypersensitivitätsvaskulitis

Synonyme: leukocytoklastische Vaskulitis, kutane Vaskulitis, Urtikaria-Vaskulitis, Kleingefäßvaskulitis

Was ist hypersensitivitätsvasculitis?¹

Dies ist eine Hauterkrankung, die durch kleine Gefäßentzündungen (Vasculitis) verursacht wird. Sie gehört zum Spektrum der Vaskulitiden.

Vaskulitis is a disorder in which there are inflamed blood vessels. These may include capillaries, arterioles, venules and lymphatics. Small vessel vasculitis is the most common form of vasculitis affecting arterioles and venules.

Kleingefäßvaskulitis wird auch als immune Komplex-Kleingefäßvaskulitis bezeichnet. Der Begriff Hypersensitivitätsvaskulitis wird für kutane Kleingefäßvaskulitis aufgrund bekannter Medikamente oder Infektionen verwendet.

• Die Störung kann akut oder chronisch sein.

• Auch innere Organe wie die Nieren, der Magen-Darm-Trakt und die Gelenke können betroffen sein.

• Die Pathologie wird wahrscheinlich durch Immunkomplexe vermittelt.²

Der Durchmesser der betroffenen Gefäße beeinflusst die klinischen Merkmale der verschiedenen Formen der Vaskulitis maßgeblich und ist daher ein wichtiges Kriterium für die Klassifikation. Es muss zwischen antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA)-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und nicht-ANCA-Vaskulitiden unterschieden werden. Hypersensitivitätsvaskulitis ist eine AAV. AAVs werden nach der im Jahr 2012 überarbeiteten Klassifikation von Chapel Hill eingeteilt.³

In einem Drittel bis zur Hälfte aller Fälle wird keine Ursache gefunden.

Viele Medikamente wurden als Auslöser für die Erkrankung gemeldet. Beispiele sind:

• Antibiotika.

• Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs).

• Letrozol.⁴

• Orlistat.⁵

Weitere beteiligte Ursachen sind:

• Infektionen der oberen Atemwege. Da die Symptome erst nach der Erkrankung auftreten, ist es bei der Verwendung eines Antibiotikums oft unmöglich zu erkennen, ob die Beschwerden von der Krankheit oder vom Medikament verursacht wurden.

• Schwere bakterielle Infektion, insbesondere bakterielle Endokarditis.

• Lebensmittel und Lebensmittelzusatzstoffe.

Die Krankheit ist in vielerlei Hinsicht ähnlich wie die Henoch-Schönlein-Purpura.

• Eine Studie mit 297 Erwachsenen (über 20 Jahre alt) an einem einzigen Zentrum zwischen 1975 und 2012 ergab, dass bei 195 Patienten (104 Männer/91 Frauen) hypersensitivitätsvasculitis diagnostiziert wurde.⁶

• Die Erkrankung tritt zwar bei Kindern auf, wird jedoch häufig als Henoch-Schönlein-Purpura bezeichnet, da diese bei Kindern häufiger vorkommt. Das Gegenteil ist bei Erwachsenen der Fall.^{7 8}

Anamnese

Der Patient kann über Juckreiz, Brennen oder Schmerzen klagen, aber oft sind die Läsionen asymptomatisch. Die häufigste Beschwerde ist der Hautausschlag – Purpura.

Die Krankengeschichte kann eine zugrunde liegende Ursache mit Anzeichen und Symptomen aufdecken, die sowohl davon als auch vom Krankheitsprozess abhängen. Diese können umfassen:

• Fieber und grippeähnliche Symptome.

• Bauchschmerzen, Durchfall, Blut im Stuhl.

• Chronischer Husten oder Bluthusten.

• Parästhesien, Schwäche oder Hämaturie.

• Gelenkschmerzen oder Muskelschmerzen.

Betrachten Sie die Vorgeschichte, einschließlich möglicher intravenöser Drogenkonsum, Hepatitis, Transfusionen und Reisen.

Fragen Sie nach entzündlichen Darmerkrankungen, einschließlich Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, sowie Kollagen vaskulären Erkrankungen, insbesondere rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder Sjögren-Syndrom.

Erheben Sie eine vollständige Medikamentenanamnese und erkundigen Sie sich auch nach kürzlichen Änderungen der Medikation.

Untersuchung

Untersuchen Sie Herz, Lunge und muskuloskelettales System und führen Sie eine Bauchuntersuchung durch, um assoziierte Erkrankungen zu erkennen:

• The most common lesion is palpable purpura:
  

  • Die Läsionen sind in der Regel 1-3 mm im Durchmesser, können aber zu Plaques verschmelzen.

  • Selten können sie ulcerieren.

  • Der häufigste Ort für tastbare Purpura sind die Beine.

• Sometimes there is urticaria:
  

  • Dies unterscheidet sich vom üblichen Muster der Urtikaria, da sie tendenziell länger als 24 Stunden anhält und Blutergüsse oder Pigmentierungen hinterlassen kann.

  • Das Gefühl ist eher brennend als juckend.

  • Es kann hilfreich sein, die Läsionen zu markieren, indem man sie mit einem Marker, wie einem Kugelschreiber, umrundet, und den Patienten zu bitten, die Dauer zu notieren.

• Livedo reticularis (pink-blue mottled, 'net-like' pattern) is rare but suggests small-vessel vasculitis:
  

  • Es tritt bei verstopfenden oder entzündlichen Erkrankungen kleiner Gefäße auf.

  • Auch knotige Läsionen können auftreten.

• Ulzerationen deuten auf die Beteiligung größerer Gefäße hin, können aber auch bei sehr intensiver Purpura auftreten.

Nachdem die Erkrankung bestätigt wurde, besteht der Zweck der Untersuchung darin, festzustellen, ob eine systemische Beteiligung vorliegt und ob eine assoziierte Erkrankung besteht. Da zugrunde liegende Ursachen bei Erwachsenen häufiger sind, sind Untersuchungen in dieser Gruppe sinnvoller:

• Biopsie ist der Goldstandard, nicht nur für die Diagnose, sondern auch für den Nachweis von kutanen vaskulären Immunkomplexen durch direkte Immunfluoreszenz.⁹ A list of relevant differential diagnoses can be generated from:
  

  • Der durch Entzündung geschädigte Gefäßtyp (klein und/oder muskulös).

  • Die Verteilung der Vaskulitis in der Dermis und Subkutis.

  • Die vorherrschende entzündliche Zellart, die die Schädigung der Gefäßwand vermittelt.

  
  Es wird bei Kindern oft weggelassen.

• Blutbild, BSG, Blutsenkung und Urinuntersuchung sind grundlegend. Die BSG ist oft erhöht und das Komplement ist niedrig.

• Stuhl sollte auf verborgenes Blut getestet werden. Weitere Untersuchungen des Darms können erforderlich sein, wenn verstecktes Blut positiv ist.

• Autoantikörper und Anti-Streptolysin O (ASO)-Titer sollten bestimmt werden.

• Von den verschiedenen Formen der Hepatitis, die in Betracht gezogen werden sollten, ist Hepatitis C die wichtigste.

• Positiver Rheumafaktor kann auf eine mögliche Kryoglobulinämie hindeuten.

• IgA-Werte sind bei Henoch-Schönlein-Purpura häufig erhöht.

• Röntgenaufnahmen des Brustkorbs (CXR) können im Rahmen der Untersuchung des Brustkorbs durchgeführt werden.

Allgemeine Maßnahmen

• Wenn eine zugrunde liegende Ursache festgestellt wurde, muss diese behandelt werden.

• Wenn ein Medikament beteiligt ist, führt dessen Absetzung in der Regel innerhalb von etwa zwei Wochen zur Besserung.¹

• Da die Beine am häufigsten betroffen sind, kann das Hochlagern der Beine oder das Tragen von Kompressionsstrümpfen hilfreich sein. Es wird auch empfohlen, langes Stehen, kalte Temperaturen und eng anliegende Kleidung zu vermeiden.

• Wenn eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Allergien besteht, möglicherweise mit Immunkomplexen und Komplementverbrauch, kann eine Eliminationsdiät schädliche Lebensmittel oder Zusätze identifizieren und langfristig Vorteile bringen.¹⁰

Pharmakologisch

• Wenn nur die Haut betroffen ist und keine systemische Beteiligung vorliegt, wurden Colchicin und Dapson eingesetzt.

• Antihistaminika können bei Juckreiz helfen. Manchmal sind die älteren, sedierenden besser. NSAIDs sind manchmal vorteilhaft.

• Die bevorzugten Medikamente bei milden wiederkehrenden Erkrankungen sind Colchicin, Dapsone und Prednisolon.

• Bei schwerer systemischer Beteiligung können hochdosierte Steroide erforderlich sein. Zusätzlich können immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Cyclophosphamid und Methotrexat notwendig sein. Plasmapherese/Plasmatransfusion und intravenöse Immunglobuline sind mögliche Therapien bei refraktärer Erkrankung.¹¹

• Behandlungen, die durch Zytokinsperrung oder Lymphozytenabbau wirken, wie der Tumor-Antikörper-Inhibitor Infliximab und der Anti-B-Zell-Antikörper Rituximab, zeigen Vorteile bei bestimmten Vaskulitiden und könnten auch in Zukunft Optionen sein.¹²

Die Mehrheit der Fälle ist kurzlebig; in einer Studie hatten etwa 60 % der Patienten ihre Symptome innerhalb von drei Monaten überwunden.¹³ The outlook will depend on the underlying cause. If none is found and only skin and joints are affected, the prognosis is good, although recurrence is not uncommon.

• Parästhesien, Fieber und das Fehlen schmerzhafter Läsionen wurden als Risikofaktoren für systemische Beteiligung festgestellt.

• Kryoglobuline, Arthralgien und normale Temperatur sind Risikofaktoren für chronische kutane Erkrankungen.¹⁴

• Wenn die Vaskulitis vor dem Hintergrund von GPA, Polyarteritis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom oder schwerer nekrotisierender Vaskulitis auftritt, kann sie tödlich sein. Steroide und Immunmodulatoren können lebensrettend sein.