Hypertensive Notfälle

Was ist ein hypertensiver Notfall?

Hypertensive Krise beschreibt eine Situation, in der erhöhte Blutdruckwerte vorliegen, plus akute, durch Bluthochdruck vermittelte Organschäden. Unbehandelt kann es innerhalb von Stunden zu lebensbedrohlichen Endorganschäden führen.¹

Beispiele für hypertensive Notfälle sind:²

• Hypertensive Enzephalopathie.

• Akutes Lungenödem.

• Akutes Nierenversagen.

• Aortendissektion.

• Akutes Koronarsyndrom.

• Schwere Präeklampsie oder Eklampsie.

• Phäochromozytom Krise.

• Intrazerebrale Blutung.

• Hypertensive thrombotische Mikroangiopathie.

• Maligne Hypertonie (siehe unten).

In den Richtlinien der Internationalen Gesellschaft für Hypertonie von 2020 gibt es keinen spezifischen Blutdruckwert, der zur Definition einer hypertensiven Krise verwendet wird.³ Andere Richtlinien haben einen Grenzwert vorgeschlagen; zum Beispiel verwendeten die Richtlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association von 2017 einen Blutdruckschwellenwert von ≥180 mm Hg systolisch und ≥120 mm Hg diastolisch als Teil ihrer Definition einer hypertensiven Krise.⁴

Hypertensive Notfälle sind im Allgemeinen mit stark erhöhten Blutdruckwerten verbunden (z. B. ≥180 mm Hg systolisch oder ≥120 mm Hg diastolisch), aber nicht immer; eine moderate Erhöhung des Blutdrucks, insbesondere wenn sie schnell auftritt, kann in einigen Situationen potenziell lebensbedrohlich sein.¹ Umgekehrt sind stark erhöhte Blutdruckwerte allein - ohne Nachweis einer akuten Schädigung von Endorganen - nicht hypertensive Notfälle.

Maligne Hypertonie ist ein verwandtes Konzept. Es wird oft synonym mit dem Begriff 'beschleunigte Hypertonie' verwendet. Es beschreibt eine Form der schweren Hypertonie, die durch Gefäßschäden infolge eines Versagens der Autoregulation des Blutflusses gekennzeichnet ist. Sie wird klinisch anhand des Vorhandenseins von diagnostiziert:¹⁵

• Blutdruckwerte von 180 mmHg systolisch oder höher, oder 120 mmHg diastolisch oder höher, und;

• Nachweis von hypertensiver Retinopathie Grad 3 (flammen- oder punktförmige Blutungen, Baumwollwollherde, harte Exsudate und Mikroaneurysmen) oder hypertensiver Retinopathie Grad 4 (beidseitiges Papillenödem).

Unbehandelte maligne Hypertonie kann zu hypertensiver Enzephalopathie, thrombotischer Mikroangiopathie und akutem Nierenversagen (als komplizierte maligne Hypertonie bezeichnet) führen. Einige Richtlinien betrachten maligne Hypertonie als eine Art hypertensiven Notfall,³ Während andere Autoren unkomplizierte maligne Hypertonie (maligne Hypertonie mit Netzhautveränderungen oder Papillenödem) als eine Form der unkontrollierten schweren Hypertonie betrachten (wenn auch mit einer schlechten Prognose), anstatt als einen 'echten' hypertensiven Notfall.¹

Hypertensive Notfälle sollten von schwerem Bluthochdruck unterschieden werden ohne akuter Endorganschaden. Dies wird normalerweise als ein Blutdruck von 180 mmHg systolisch oder höher, oder 120 mmHg diastolisch oder höher, definiert, mit keine Anzeichen oder Symptome eines akuten Endorganschadens.

Schwere Hypertonie ohne akuten Endorganschaden wird auch als "hypertensive Dringlichkeit" bezeichnet,"² "schwere asymptomatische Hypertonie",⁶ und "schwere Hypertonie ohne lebensbedrohliche Endorganschäden".¹

Hypertensive Notfälle erfordern eine Notfallbehandlung im Krankenhaus, oft mit aggressiver blutdrucksenkender Behandlung. Im Gegensatz dazu erfordert schwere Hypertonie ohne Endorganschäden keine Überweisung ins Krankenhaus am selben Tag,⁵ und sollte mit oralen Antihypertensiva behandelt werden, mit dem Ziel, den Blutdruck über Tage bis Wochen zu senken.¹

Wie häufig sind hypertensive Notfälle? (Epidemiologie)

Die Bestimmung der Prävalenz hypertensiver Notfälle ist herausfordernd, nicht zuletzt aufgrund unterschiedlicher Definitionen und diagnostischer Kriterien. Schwere Hypertonie ohne akuten Endorganschaden ist sowohl in der Primärversorgung als auch in Notaufnahmen häufig (in einer großen US-Studie war sie bei 4,6% der ambulanten Besuche vorhanden,⁷ und bei 18 % der Patienten in der Notaufnahme in einem anderen Fall).⁸ Hypertonisch Notfälle sind viel seltener, wobei eine Schätzung besagt, dass sie 0,3 % aller Besuche in Notaufnahmen ausmachen.⁹

Ursachen hypertensiver Notfälle (Ätiologie).

Die meisten Patienten mit hypertensiven Notfällen haben eine zugrunde liegende unkontrollierte oder nicht erkannte essentielle (primäre) Hypertonie.² Hypertensive Notfälle können auch mit jeder Ursache von sekundärer Hypertonie verbunden sein, wie zum Beispiel:¹⁰

• Unilaterale renovaskuläre Hypertonie - z.B. Nierenarterienstenose.

• Renin-sezernierende Neoplasien.

• Verletzung der Nieren.

• Renale Vaskulitis - z.B., Sklerodermie, Polyarteriitis und systemischer Lupus erythematodes.

• Phäochromozytom.

• Kokainmissbrauch.

• Medikamente wie Monoaminoxidase-Hemmer, kombinierte orale Kontrazeptiva oder der Entzug von Alkohol, Alpha-Stimulanzien wie Clonidin oder Betablocker.

• Natrium-Volumenüberladung und niedrige Reninspiegel - z.B., akute Glomerulonephritis, primärer Hyperaldosteronismus.

• Präeklampsie/Eklampsie.

• Hyperthyreose oder Hypothyreose.

Symptome einer hypertensiven Krise (Präsentation)

Die Symptome einer hypertensiven Krise hängen davon ab, welches Organ von Endorganschäden betroffen ist. Sie können umfassen:

• Kopfschmerzen.

• Anfälle.

• Schläfrigkeit.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Sehstörungen.

• Brustschmerzen.

• Atemnot.

• Verminderte Urinausscheidung.

• Ein fokales neurologisches Defizit.

• Blutung aufgrund einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC).

Bewertung

Die Beurteilung hängt von den präsentierten Symptomen ab, aber im Allgemeinen sollte die Erstbeurteilung einer Person mit schwerem Bluthochdruck darauf abzielen festzustellen, ob sie schweren Bluthochdruck ohne Endorganschäden, maligne Hypertonie oder eine hypertensive Krise hat.¹

In der Primärversorgung ist eine Überweisung am selben Tag ins Krankenhaus erforderlich, wenn eine Person einen Blutdruck von 180 mmHg systolisch oder höher oder 120 mmHg diastolisch oder höher hat, und:⁵

• Anzeichen einer Netzhautblutung oder Papillenödem (Hinweis auf maligne Hypertonie), oder;

• Symptome oder Anzeichen einer lebensbedrohlichen akuten Endorgandysfunktion (die auf eine hypertensive Krise hinweisen), wie Brustschmerzen, neu auftretende Verwirrtheit, Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz oder akutes Nierenversagen, oder;

• Verdacht auf Phäochromozytom.

Schwangere Frauen mit Verdacht auf Präeklampsie (oder Eklampsie) sollten ebenfalls sofort zur Notfallbeurteilung in die Sekundärversorgung überwiesen werden.¹¹

Andernfalls können Menschen mit schwerem Bluthochdruck ohne Anzeichen akuter Endorganschäden in der Primärversorgung untersucht und behandelt werden.⁵

Die Beurteilung einer Person mit Verdacht auf maligne Hypertonie oder hypertensive Krise sollte Folgendes umfassen:¹

• Vollständige Historie - einschließlich:
  

  • Frühere Krankengeschichte.

  • Umfassende Systemüberprüfung.

  • Medikamentengeschichte einschließlich Freizeitdrogen und rezeptfreier pflanzlicher Heilmittel.

• Vollständige Untersuchung - einschließlich:
  

  • Blutdruckmessungen: im Liegen, im Stehen und an beiden Armen (Suche nach Koarktation oder Aortendissektion).

  • Fundoskopie - Retinopathie: z.B. Grad III (Flammenblutungen, Punkt- und Fleckblutungen, harte und weiche Exsudate) bis Grad IV (Papillenödem).

  • Kardiovaskuläre Untersuchung: Blutdruck im Liegen und Stehen; suchen Sie nach Anzeichen von Herzinsuffizienz oder Lungenödem, Karotis- oder Nierenströmen, linksventrikulärem Hebung, Herzgeräuschen, dritten oder vierten Herztönen. Überprüfen Sie auf radio-femorale Verzögerung.

  • Neurologische Untersuchung.

• Blutuntersuchungen:
  

  • FBC ± Gerinnungsuntersuchung.

  • U&Es, Kreatinin, Bikarbonat.

  • Leber und Schilddrüsenfunktionstests.

  • Blutzuckermessung und HbA1c.

  • Troponinmessungen, wenn ein Herzischämieverdacht besteht.

  • NT-proBNP, wenn Herzinsuffizienz vermutet wird.

• Urin-Schnelltest auf Eiweiß und Blut.

• Urinalbumin-Kreatinin-Verhältnis.

• Plasma-Metanephrine ± Urin-Metanephrine, wenn ein Phäochromozytom vermutet wird.

• Test auf Cushing-Syndrom, falls vermutet.

• Messung von Aldosteron und Renin, wenn ein primärer Hyperaldosteronismus vermutet wird (diese Tests können durch die anschließende Einleitung bestimmter Antihypertensiva beeinflusst werden).

• EKG: Linksventrikuläre Hypertrophie, Vergrößerung des linken Vorhofs oder Anzeichen einer Herzischämie.

• Bildgebung - die Wahl hängt vom klinischen Bild ab, kann aber Folgendes umfassen:

  • Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um nach Kardiomegalie und Anzeichen von Lungenödem zu suchen.

  • Neuroimaging (CT oder MRT), wenn neurologische Anzeichen oder Symptome (einschließlich Papillenödem) vorliegen, um einen Schlaganfall oder eine raumfordernde Läsion zu untersuchen.

  • Ein CT-Angiogramm der Aorta, wenn ein Aortendissektion vermutet wird.

  • Renale Bildgebung zur Suche nach renovaskulären Läsionen, z.B. CT- oder MR-Angiographie oder Doppler-Ultraschall der Nierenarterie.

Behandlung hypertensiver Notfälle¹⁵

Allgemeine Maßnahmen

Das übergeordnete Ziel ist die Senkung des Blutdrucks, aber die Wahl der Behandlung, das Blutdruckziel und die Geschwindigkeit der Senkung unterscheiden sich je nach Art der hypertensiven Krise und der zugrunde liegenden Ätiologie.

Eine schnelle und übermäßige Senkung des Blutdrucks kann schädlich sein. Der Blutfluss zu den Organen wird durch Autoregulation gesteuert, die einen nahezu konstanten Blutfluss über einen Bereich von arteriellen Drücken aufrechterhält. Bei Menschen mit Normotonie arbeitet diese Autoregulation über einen mittleren arteriellen Druckbereich von etwa 50 mmHg bis 150 mmHg. Bei Menschen mit chronischer Hypertonie erhöht sich der autoregulatorische Bereich; daher kann eine schnelle Senkung des Blutdrucks auf 'normale' oder 'niedrige' Werte zu einer Organhypoperfusion führen.¹ Es gibt zahlreiche Fallberichte über Grenzzoneninfarkte im Gehirn,¹² Herzinfarkte, schwere Hypotonie und Tod¹³ nach sehr schneller Senkung des Blutdrucks mit intravenösen Medikamenten oder sofort freisetzendem Nifedipin.

Maligne Hypertonie

Unkomplizierte maligne Hypertonie (nur mit Netzhautveränderungen) kann mit oralen Antihypertensiva behandelt werden, mit dem Ziel, den Blutdruck über Tage zu senken. Einige Patienten benötigen möglicherweise eine stationäre Aufnahme zur Überwachung, während andere engmaschig ambulant überwacht werden können.¹

Maligne Hypertonie, die zusammen mit anderen hypertensiven Notfällen (d. h. anderen akuten Endorganschäden durch Bluthochdruck) auftritt, sollte gemäß dem hypertensiven Notfall behandelt werden (siehe unten).¹

Hypertensive Notfälle

Hypertensive Notfälle erfordern in der Regel intravenöse blutdrucksenkende Medikamente und eine enge hämodynamische Überwachung in einer Überwachungsstation oder Intensivstation.^{1 3}Kontinuierliche Blutdrucküberwachung mit einer arteriellen Leitung ist hilfreich.¹⁴

Die Behandlung variiert je nach genauer Art der hypertensiven Krise. In den meisten Fällen ist die Evidenzbasis relativ schwach, und Empfehlungen basieren auf Beobachtungsstudien oder Expertenmeinungen. Im Allgemeinen empfehlen die meisten Richtlinien eine kontrollierte, partielle Blutdrucksenkung in den ersten Stunden, wobei angestrebt wird, den mittleren arteriellen Druck um nicht mehr als 25% zu senken, außer bei Aortendissektion, wo eine schnelle und aggressive Blutdrucksenkung angezeigt ist.³

Schwere Hypertonie kann aufgrund von Drucknatriurese zu Volumenmangel führen; eine Volumenerweiterung mit isotoner Natriumchloridlösung kann erforderlich sein, zusammen mit einer blutdrucksenkenden Therapie.

Spezifische Empfehlungen zur Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung, zu Blutdruckzielen und zur Medikamentenwahl sind im Positionsdokument der British and Irish Hypertension Society (BIHS) 2022 enthalten, das Empfehlungen für hypertensive Enzephalopathie, intrazerebrale Blutung, ischämischen Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, akute Aortensyndrome, akutes Koronarsyndrom, Lungenödem und schwere Präeklampsie und Eklampsie abdeckt.¹

Medikamente

Wie oben erwähnt, kann unkomplizierte maligne Hypertonie mit oralen Antihypertensiva wie Amlodipin, langwirksamem Nifedipin oder niedrig dosiertem Atenolol behandelt werden. Angiotensin-Rezeptorblocker und ACE-Hemmer sollten zunächst vermieden werden, da sie eine zu schnelle Blutdrucksenkung verursachen können.¹

Intravenöse blutdrucksenkende Mittel, zur Anwendung bei hypertensiven Notfällen, umfassen:

• Labetalol.

• Nircardipin.

• Nitroprussid.

• Glyceroltrinitrat (GTN).

• Esmolol.

• Phentolamin.

Siehe die Stellungnahme der BIHS¹ und die Stellungnahme des ESC-Rates² für weitere Details zu diesen Optionen.

Phentolamin ist das Mittel der Wahl bei einer Phäochromozytom-Krise.¹

Prognose

Ohne Behandlung kann maligne Hypertonie bei über 90% der Patienten innerhalb eines Jahres zum Tod führen, infolge von Endorganschäden - z.B. Myokardinfarkt, zerebrovaskuläre Ereignisse oder Nierenversagen.¹⁵ Die Prognose hat sich im Laufe einiger Jahrzehnte dramatisch verbessert und mit optimaler Behandlung liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei über 90%.¹⁶

Given the wide range of potentially-affected organs, hypertensive emergencies are a heterogenous group of conditions, and prognosis differs between them. When pooled together, though, in-hospital mortality of patients admitted with a hypertensive emergency is approximately 10%.¹⁷