Bluthochdruck-Notfälle

Was ist ein blutdruckbedingter Notfall?

Ein hypertensiver Notfall ist eine Situation, in der erhöhte Blutdruckwerte und akute, durch Bluthochdruck verursachte Organschäden vorliegen. Unbehandelt kann dies im Verlauf von Stunden zu lebensbedrohlichen Endorganschäden führen.¹

Beispiele für hypertensive Notfälle sind:²

• Hypertensive Enzephalopathie.

• Akutes Lungenödem.

• Akutes Nierenversagen.

• Aortendissektion.

• Akutes Koronarsyndrom.

• Schwere Präeklampsie oder Eklampsie.

• Phäochromozytom-Krise.

• Intrazerebrale Blutungen.

• Hypertensive thrombotische Mikroangiopathie.

• Maligner Bluthochdruck (siehe unten).

In den Leitlinien der International Society of Hypertension für das Jahr 2020 gibt es keine spezifische Blutdruckschwelle für die Definition eines hypertensiven Notfalls.³ Andere Leitlinien haben einen Grenzwert vorgeschlagen; so wurde in den Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association aus dem Jahr 2017 eine Blutdruckschwelle von ≥180 mm Hg systolisch und ≥120 mm Hg diastolisch als Teil ihrer Definition eines hypertensiven Notfalls verwendet.⁴

Hypertonische Notfälle sind in der Regel mit stark erhöhten Blutdruckwerten verbunden (z. B. ≥180 mm Hg systolisch oder ≥120 mm Hg diastolisch), aber nicht immer; eine mäßige Erhöhung des Blutdrucks, insbesondere wenn sie schnell auftritt, kann in manchen Situationen potenziell lebensbedrohlich sein.¹ Umgekehrt sind stark erhöhte Blutdruckwerte allein - ohne Anzeichen einer akuten Endorganschädigung - keine hypertensiven Notfälle.

Maligner Bluthochdruck ist ein verwandter Begriff. Er wird häufig austauschbar mit dem Begriff "akzelerierte Hypertonie" verwendet. Er beschreibt eine Form des schweren Bluthochdrucks, die durch Gefäßschäden infolge einer Störung der Autoregulation des Blutflusses gekennzeichnet ist. Die klinische Diagnose basiert auf dem Vorhandensein von:¹⁵

• Blutdruckwerte von 180 mmHg systolisch oder höher, oder 120 mmHg diastolisch oder höher, und;

• Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie des Grades 3 (flammen- oder punktförmige Blutungen, watteartige Flecken, harte Exsudate und Mikroaneurysmen) oder einer hypertensiven Retinopathie des Grades 4 (beidseitiges Papillenödem).

Eine unbehandelte maligne Hypertonie kann zu hypertensiver Enzephalopathie, thrombotischer Mikroangiopathie und akutem Nierenversagen führen (so genannte komplizierte maligne Hypertonie). Einige Leitlinien betrachten die maligne Hypertonie als eine Art hypertensiven Notfall,³ während andere Autoren die unkomplizierte maligne Hypertonie (maligne Hypertonie nur mit Netzhautveränderungen oder Papillenödem) als eine Art unkontrollierter schwerer Hypertonie (wenn auch mit schlechter Prognose) und nicht als "echten" hypertensiven Notfall betrachten.¹

Hypertensive Notfälle sollten von schwerer Hypertonie ohne akute Endorganschäden unterschieden werden. Diese ist in der Regel definiert als ein Blutdruck von 180 mmHg systolisch oder höher bzw. 120 mmHg diastolisch oder höher, ohne Anzeichen oder Symptome einer akuten Endorganschädigung.

Schwerer Bluthochdruck ohne akute Endorganschäden wird auch als "hypertensive Dringlichkeit" bezeichnet,² "schwere asymptomatische Hypertonie",⁶ und "schwerer Bluthochdruck ohne lebensbedrohliche Endorganschäden" bezeichnet.¹

Bluthochdruck-Notfälle erfordern eine Notfallbehandlung im Krankenhaus, oft mit aggressiver blutdrucksenkender Behandlung. Im Gegensatz dazu muss ein schwerer Bluthochdruck ohne Schädigung der Endorgane nicht am selben Tag in ein Krankenhaus eingewiesen werden,⁵ und sollte mit oralen Antihypertensiva behandelt werden, mit dem Ziel, den Blutdruck über Tage bis Wochen zu senken.¹

Wie häufig sind hypertensive Notfälle? (Epidemiologie)

Die Bestimmung der Prävalenz hypertensiver Notfälle ist eine Herausforderung, nicht zuletzt aufgrund unterschiedlicher Definitionen und Diagnosekriterien. Schwerer Bluthochdruck ohne akute Schädigung der Endorgane ist sowohl in der Primärversorgung als auch in den Notaufnahmen häufig anzutreffen (in einer großen US-Studie waren es 4,6 % der ambulanten Besuche),⁷ und in einer anderen Studie bei 18 % der Patienten in der Notaufnahme).⁸ Bluthochdruck Notfälle sind weitaus seltener und machen nach einer Schätzung 0,3 % aller Besuche in Notaufnahmen aus.⁹

Ursachen für hypertensive Notfälle (Ätiologie).

Den meisten Patienten mit hypertensiven Notfällen liegt eine unkontrollierte oder unerkannte essenzielle (primäre) Hypertonie zugrunde.² Hypertensive Notfälle können auch mit jeder Ursache einer sekundären Hypertonie verbunden sein, wie z. B.:¹⁰

• Unilaterale renovaskuläre Hypertonie - z. B. Nierenarterienstenose.

• Renin-sezernierende Neoplasmen.

• Trauma der Nieren.

• Nierenvaskulitis - z. B. Sklerodermie, Polyarteriitis und systemischer Lupus erythematodes.

• Phäochromozytom.

• Kokainmissbrauch.

• Medikamente wie Monoamin-Oxidase-Hemmer, kombinierte orale Kontrazeptiva oder der Entzug von Alkohol, Alpha-Stimulanzien wie Clonidin oder Betablocker.

• Natrium-Volumen-Überlastung und niedriger Reninspiegel - z. B. akute Glomerulonephritis, primärer Aldosteronismus.

• Präeklampsie/Eklampsie.

• Hyperthyreose oder Hypothyreose.

Symptome eines hypertensiven Notfalls (Präsentation)

Die Symptome eines hypertensiven Notfalls hängen davon ab, welches Organ von der Endorganschädigung betroffen ist. Sie können Folgendes umfassen:

• Kopfschmerzen.

• Krampfanfälle.

• Schläfrigkeit.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Sehstörung.

• Schmerzen in der Brust.

• Kurzatmigkeit.

• Verringertes Urinvolumen.

• Ein fokales neurologisches Defizit.

• Blutungen aufgrund einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC).

Bewertung

Die Beurteilung hängt von den vorliegenden Symptomen ab, aber im Allgemeinen sollte die Erstbeurteilung einer Person mit schwerem Bluthochdruck darauf abzielen, festzustellen, ob es sich um einen schweren Bluthochdruck ohne Schädigung der Endorgane, einen malignen Bluthochdruck oder einen hypertensiven Notfall handelt.¹

In der Primärversorgung ist bei einem Blutdruck von 180 mmHg systolisch oder höher bzw. 120 mmHg diastolisch oder höher eine Überweisung ins Krankenhaus am selben Tag erforderlich :⁵

• Anzeichen einer Netzhautblutung oder eines Papillenödems (Hinweis auf bösartigen Bluthochdruck) oder;

• Symptome oder Anzeichen einer lebensbedrohlichen akuten Funktionsstörung der Endorgane (die auf einen hypertensiven Notfall hinweisen), wie z. B. Brustschmerzen, neu auftretende Verwirrtheit, Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz oder akute Nierenschädigung, oder;

• Verdacht auf Phäochromozytom.

Schwangere Frauen mit Verdacht auf Präeklampsie (oder Eklampsie) sollten ebenfalls unverzüglich an eine Notfalluntersuchung in der Sekundärversorgung überwiesen werden.¹¹

Ansonsten können Menschen mit schwerem Bluthochdruck ohne Anzeichen einer akuten Schädigung der Endorgane in der Primärversorgung untersucht und behandelt werden.⁵

Die Untersuchung einer Person mit Verdacht auf maligne Hypertonie oder einen hypertensiven Notfall sollte Folgendes umfassen:¹

• Vollständige Geschichte - einschließlich:
  

  • Medizinische Vorgeschichte.

  • Vollständige Überprüfung der Systeme.

  • Drogenanamnese, einschließlich Freizeitdrogen und frei verkäufliche pflanzliche Arzneimittel.

• Vollständige Prüfung - einschließlich:
  

  • Blutdruckmessungen: im Liegen, im Stehen und in beiden Armen (zur Feststellung einer Koarktation oder Aortendissektion).

  • Fundoskopie - Retinopathie: z. B. Grad III (Flammenblutungen, Punkt- und Fleckenblutungen, harte und weiche Exsudate) bis Grad IV (Papillenödem).

  • Herz-Kreislauf-Untersuchung: Blutdruck im Liegen und im Stehen; achten Sie auf Anzeichen von Herzversagen oder Lungenödem, Blutergüsse an der Halsschlagader oder den Nieren, linksventrikuläre Hebung, Herzgeräusche, dritte oder vierte Herztöne. Auf radio-femorale Verzögerung prüfen.

  • Neurologische Untersuchung.

• Blutuntersuchungen:
  

  • FBC ± Gerinnungsscreening.

  • U&Es, Kreatinin, Bikarbonat.

  • Leber und TFTs.

  • Blutzuckermessung und HbA1c.

  • Troponinmessungen bei Verdacht auf eine Herzischämie.

  • NT-proBNP, wenn der Verdacht auf Herzinsuffizienz besteht.

• Urin-Dip-Test auf Eiweiß und Blut.

• Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis.

• Plasma-Metanephrine ± Metanephrine im Urin, wenn ein Phäochromozytom vermutet wird.

• Untersuchung auf das Cushing-Syndrom, falls der Verdacht besteht.

• Messung von Aldosteron und Renin, wenn der Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus besteht (diese Tests können durch die anschließende Einnahme bestimmter Blutdrucksenker beeinflusst werden).

• EKG: linksventrikuläre Hypertrophie, Vergrößerung des linken Vorhofs oder Anzeichen einer Herzischämie.

• Bildgebende Verfahren - die Auswahl hängt vom klinischen Bild ab, kann aber Folgendes umfassen:

  • CXR, um nach Kardiomegalie und Anzeichen eines Lungenödems zu suchen.

  • Neurobildgebung (CT oder MRT), wenn neurologische Anzeichen oder Symptome (einschließlich Papillenödem) vorliegen, um einen Schlaganfall oder eine raumfordernde Läsion auszuschließen.

  • Ein CT-Angiogramm der Aorta, wenn der Verdacht auf eine Aortendissektion besteht.

  • Nierenbildgebung zur Suche nach renovaskulären Läsionen, z. B. CT- oder MR-Angiographie oder Doppler-Ultraschall der Nierenarterien.

Umgang mit hypertensiven Notfällen¹⁵

Allgemeine Maßnahmen

Das übergeordnete Ziel ist die Blutdrucksenkung, aber die Wahl der Behandlung, das Blutdruckziel und die Geschwindigkeit der Senkung hängen von der Art des hypertensiven Notfalls und der zugrunde liegenden Ätiologie ab.

Eine schnelle und übermäßige Blutdrucksenkung kann schädlich sein. Der Blutfluss zu den Organen wird durch Autoregulation gesteuert, die den Blutfluss über einen Bereich von arteriellen Drücken nahezu konstant hält. Bei Menschen mit normotension funktioniert diese Autoregulation über einen mittleren arteriellen Druckbereich von etwa 50 mmHg bis 150 mmHg. Bei Menschen mit chronischem Bluthochdruck vergrößert sich der Autoregulationsbereich, so dass eine schnelle Senkung des Blutdrucks auf "normale" oder "niedrige" Werte zu einer Hypoperfusion der Organe führen kann.¹ Es gibt zahlreiche Fallberichte über zerebrale Infarkte mit Wassereinbruch,¹² Myokardinfarkten, schwerer Hypotonie und Tod¹³ nach einer sehr schnellen Blutdrucksenkung mit intravenösen Medikamenten oder Nifedipin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung.

Bösartiger Bluthochdruck

Eine unkomplizierte maligne Hypertonie (nur mit Netzhautveränderungen) kann mit oralen Antihypertensiva behandelt werden, mit dem Ziel, den Blutdruck über Tage hinweg zu senken. Einige Patienten müssen zur Überwachung stationär aufgenommen werden, während andere ambulant engmaschig überwacht werden können.¹

Maligne Hypertonie, die gleichzeitig mit anderen hypertensiven Notfällen (d. h. anderen akuten hypertensiven Endorganschäden) auftritt, sollte wie ein hypertensiver Notfall behandelt werden (siehe unten).¹

Bluthochdruck-Notfälle

Hypertonische Notfälle erfordern in der Regel intravenöse blutdrucksenkende Medikamente und eine engmaschige hämodynamische Überwachung auf einer Intensivstation oder einem Intensivzentrum.^{1 3}Eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung über eine arterielle Leitung ist hilfreich.¹⁴

Die Behandlung hängt von der genauen Art des hypertensiven Notfalls ab. In den meisten Fällen ist die Evidenzbasis relativ schwach, und die Empfehlungen beruhen auf Beobachtungsdaten oder Expertenmeinungen. Im Allgemeinen empfehlen die meisten Leitlinien eine kontrollierte, partielle Blutdrucksenkung in den ersten Stunden mit dem Ziel, den mittleren arteriellen Druck um nicht mehr als 25 % zu senken, außer bei einer Aortendissektion, bei der eine schnelle und aggressive Blutdrucksenkung angezeigt ist.³

Bei schwerer Hypertonie kann es aufgrund der Drucknatriurese zu einer Volumendepletion kommen; eine Volumenexpansion mit isotonischer Natriumchloridlösung kann neben einer blutdrucksenkenden Therapie erforderlich sein.

Spezifische Ratschläge zur Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung, zu Blutdruckzielen und zur Wahl der Medikamente finden sich im Positionspapier der British and Irish Hypertension Society (BIHS) aus dem Jahr 2022, das Empfehlungen für hypertensive Enzephalopathie, intrazerebrale Blutungen, ischämische Schlaganfälle, Subarachnoidalblutungen, akute Aortensyndrome, akutes Koronarsyndrom, Lungenödeme sowie schwere Präeklampsie und Eklampsie enthält.¹

Drogen

Wie oben beschrieben, kann eine unkomplizierte maligne Hypertonie mit oralen Antihypertensiva wie Amlodipin, langwirksames Nifedipin oder niedrig dosiertes Atenolol behandelt werden. Angiotensinrezeptorblocker und ACE-Hemmer sollten anfangs vermieden werden, da sie eine zu rasche Blutdrucksenkung bewirken können.¹

Zu den intravenös zu verabreichenden blutdrucksenkenden Mitteln, die bei hypertensiven Notfällen eingesetzt werden, gehören:

• Labetalol.

• Nircardipin.

• Nitroprussid.

• Glycerintrinitrit (GTN).

• Esmolol.

• Phentolamin.

Siehe die BIHS-Stellungnahme¹ und die Stellungnahme des WSA-Rates² für weitere Einzelheiten zu diesen Optionen.

Phentolamin ist das Mittel der Wahl bei einer Phäochromozytom-Krise.¹

Prognose

Unbehandelt kann die maligne Hypertonie bei über 90 % der Patienten innerhalb eines Jahres zum Tod führen, und zwar infolge von Endorganschäden - z. B. Herzinfarkt, CVE oder Nierenversagen.¹⁵ Die Prognose hat sich im Laufe der letzten Jahrzehnte dramatisch verbessert, und bei optimaler Behandlung liegt die Fünfjahresüberlebensrate bei >90 %.¹⁶