Schwindel, Benommenheit und Ohnmachtsgefühle

Schwindel ist ein häufiges Leiden, dem eine Vielzahl von Ursachen zugrunde liegen kann.

Schwindel" ist ein unspezifischer Begriff, der für die Patienten unterschiedliche Bedeutungen haben kann, z. B. Schwindel, Benommenheit, Beeinträchtigung der räumlichen Orientierung, Schwäche, Unsicherheit, Ohnmachtsgefühl (Präsynkopen), komische Drehungen, Sehstörungen oder ein psychologisches Problem.¹

Menschen mit Schwindel können erhebliche soziale und berufliche Beeinträchtigungen erfahren. Diejenigen, die sich mit Schwindel vorstellen, sollten die richtige Diagnose erhalten, um zu vermeiden, dass schwerwiegende neurologische Ursachen übersehen werden, und um sicherzustellen, dass die richtige Behandlung umgehend erfolgt.²

Die Ursache des Schwindels kann in den meisten Fällen auf der Grundlage einer gründlichen klinischen Anamnese und Untersuchung diagnostiziert werden und erfordert möglicherweise keine Einweisung in ein Krankenhaus - obwohl eine Untersuchung in der Notaufnahme in Betracht gezogen werden sollte, wenn ein akutes vestibuläres Syndrom vorliegt und Risikofaktoren für einen Schlaganfall oder andere wichtige akute Ursachen vorhanden sind.³

Ursachen des Schwindels

Die Ätiologie des Schwindels ist vielfältig. Zu den Ursachen gehören:

• Kardiovaskulär:
  

  • Posturale Hypotonie.

  • Karotissinus-Syndrom.

  • Vertebrobasiläre Insuffizienz.

  • Aortenstenose.

  • Subclavian-Steal-Syndrom.

  • Herzrhythmusstörungen.

  • Angina pectoris.

  • Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS).

• Neurologisch:
  

  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall und TIA).

  • Vestibuläre Migräne (im Allgemeinen mit spontanen oder positionellen Schwindelanfällen, die Sekunden bis Tage dauern und mit Migränesymptomen einhergehen). ⁴

  • Kleinhirnkrankheit.

  • Anhaltender posturaler Wahrnehmungsschwindel (PPPD). Dies ist ein funktioneller Schwindel. Er ist definiert als Schwindel, Unruhe oder Schwindel ohne Drehschwindel, der kontinuierlich oder an den meisten Tagen seit drei Monaten oder länger auftritt. Die Symptome verschlimmern sich durch aufrechte Körperhaltung, Bewegung und den Kontakt mit komplexen visuellen Mustern oder bewegten visuellen Reizen. Er wird in der Regel durch ein akutes, episodisches oder chronisches vestibuläres Syndrom ausgelöst, kann aber auch durch andere neurologische oder medizinische Erkrankungen oder psychischen Stress verursacht werden.¹

  • Nach einer Kopfverletzung.

  • Epilepsie.

  • Multiple Sklerose.

  • Parkinsonismus und andere neurodegenerative Erkrankungen.

  • Demenz.

  • Hirntumore, insbesondere Hirnstamm- und Kleinhirntumore.

  • Idiopathische intrakranielle Hypertonie.

  • Normaldruckhydrozephalus.

  • Periphere Neuropathie.

  • Läsionen der hinteren Wirbelsäule.

  • Intrakranielle Blutungen.

  • Episodische Ataxie.

• Otologisch:
  

  • Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV).

  • Die Ménière-Krankheit.

  • Vestibularisneuritis und Labyrinthitis.

  • Unilaterale oder bilaterale vestibuläre Unterfunktion.

  • Ototoxizität.

  • Otosklerose und Paget-Krankheit der Knochen.

  • Mittelohrtrauma.

  • Nach Operationen - z. B. Stapedektomie, Cochlea-Implantat.

  • Tumore - z. B. ein Akustikusneurinom.

  • Cholesteatom.

• Metabolisch:
  

  • Hypoglykämie.

  • Nebenniereninsuffizienz.

  • Hypothyreose.

• Hämatologisch:
  

  • Anämie.

  • Hyperviskosität.

• Psychogene Ursachen: z. B. generalisierte Angst, Agoraphobie, Panikattacken, Hyperventilation.

• Sonstiges:
  

  • Virale Erkrankungen.

  • Migräne-Kopfschmerzen.

  • Andere Infektionen - z. B. akute bakterielle Infektionen, Borreliose, HIV-Infektion.

  • Augen: Sehschwäche oder Fehlstellung.

  • Multisensorischer Schwindel: Tritt auf, wenn der Input von mehr als einem sensorischen System reduziert ist - z. B. verminderte Sehkraft, vestibuläre Dysfunktion, periphere Neuropathie, autonome Neuropathie.

  • Autoimmun-/Bindegewebserkrankungen - z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, autoimmune Innenohrerkrankungen.

  • Drogenintoxikation - z. B. akute Intoxikation mit Alkohol oder Drogen; Kohlenmonoxidvergiftung; chronischer Alkoholmissbrauch.

  • Iatrogen: Nebenwirkung von Medikamenten - z. B. Antihypertensiva, Antidepressiva, Aminoglykosid-Antibiotika, Antiarrhythmika. Polypharmazie ist eine sehr häufige Ursache für Schwindel, insbesondere bei älteren Menschen.

Zu den Warnzeichen im Zusammenhang mit akutem Schwindel, die auf eine mögliche zentralneurologische Ursache (z. B. einen Schlaganfall im hinteren Kreislauf) hinweisen, gehören:

• Abnorme neurologische Symptome oder Anzeichen.

• Neue Kopfschmerzen.

• Ein normaler vestibulo-okulärer Reflex, wie er durch den Kopfimpulstest ermittelt wird (was bedeuten würde, dass der Schwindel nicht vom peripheren vestibulären System ausgeht).

Die häufigsten Ursachen für echten Schwindel in der Primärversorgung sind BPPV, vestibuläre Migräne und vestibuläre Neuritis. Selbst bei älteren Menschen kann in der Regel eine Ursache für den Schwindel gefunden werden.⁵

Bewertung^{6 78}

Siehe auch den separaten Artikel Neurologische Anamnese und Untersuchung. Eine gründliche Anamnese und Untersuchung liefert in der Regel einen klaren Hinweis auf erste Untersuchungen, Behandlung und die Notwendigkeit einer Überweisung.

Bei der Erstvorstellung des Patienten ist es sehr wichtig, genau festzustellen, welche(s) Symptom(e) der Patient verspürt, da Patienten mit dem Begriff "Schwindel" unterschiedliche Dinge meinen.

In der Regel lässt sich durch Anamnese und Untersuchung zwischen einem peripheren vestibulären Problem und einem zentralen Problem wie einem Schlaganfall unterscheiden. Besteht der Verdacht auf eine zentrale Ursache, kann eine Überweisung zur dringenden weiteren Untersuchung veranlasst werden.

Bei der Bewertung wird, wenn möglich, die genaue Ursache ermittelt:

• Eine Untersuchung auf schwerwiegende Grunderkrankungen, die eine dringende Behandlung erfordern - z. B. koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Identifizierung der Art des vorliegenden Symptoms. Traditionell wird Schwindel in der Regel in eine von vier Hauptgruppen eingeteilt:⁹
  

  • Vertigo:
    

    • Schwindel ist definiert als ein abnormales Gefühl der Bewegung, entweder der Umgebung oder der eigenen Person (siehe auch den separaten Artikel über Schwindel ). Zu den Beschreibungen von Schwindel gehören Drehen, Kippen, Seitwärts-, Vorwärts- oder Rückwärtsbewegungen. Schwindel kann spontan auftreten oder durch Kopf-, Eigen- oder Sichtbewegungen ausgelöst werden. Er kann lageabhängig sein (ausgelöst durch eine Veränderung der Position des Kopfes im Raum relativ zur Schwerkraft) oder, selten, durch Geräusche ausgelöst werden.

  • Präsynkope:
    

    • Schwindelgefühl, Muskelschwäche und Ohnmachtsgefühle. Diese Merkmale können auf eine bestimmte Diagnose hindeuten.

    • Siehe den separaten Artikel Synkope.

  • Unbeständigkeit:
    

    • Das Gefühl, beim Stehen oder Gehen instabil zu sein, ohne eine bestimmte Richtung zu bevorzugen.

    • Eine häufige Ursache sind "multiple sensorische Defizite" bei älteren Patienten, die Defizite bei allen drei das Gleichgewicht erhaltenden Sinnen haben können, d. h. vestibulär, visuell und propriozeptiv. Neuere Forschungen haben auch eine Erkrankung der kleinen Hirngefäße als mögliche Ursache bei älteren Menschen identifiziert.

  • Unspezifisches Schwindelgefühl:
    

    • Gelegentlich weisen Patienten mit "Schwindel" keine spezifischen Merkmale von Schwindel, Schwankung oder Präsynkopen auf.

    • Die Geschichte kann vage sein.

• Es wurde jedoch festgestellt, dass viele Menschen nicht in der Lage sind, genau zu beschreiben, was sie mit den oben beschriebenen Begriffen meinen, und dass es hilfreicher sein könnte, nach dem Zeitpunkt und den Auslösern zu fragen. Zum Beispiel, indem man fragt, ob es:

  • Konstant oder episodisch.

  • Ausgelöst oder spontan (z. B. ausgelöst durch Bewegung, bestimmte Ereignisse, Medikamente usw.).

  • In Verbindung mit anderen Symptomen (z. B. Hörverlust, Kopfschmerzen, Panikattacken, Übelkeit, Erbrechen, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit).

• Diese Art der Befragung hilft, die Untersuchung zu leiten und die möglichen Diagnosen einzugrenzen - zum Beispiel:

  • Wenn der Schwindel episodisch auftritt und ausgelöst wird, können mögliche Ursachen Haltungshypotonie und BPPV sein.

  • Wenn der Schwindel episodisch auftritt und nicht ausgelöst wird, kann er durch die Ménière-Krankheit oder eine vestibuläre Migräne verursacht werden.

  • Wenn der Schwindel konstant ist und seit vielen Monaten besteht, sollte die Diagnose eines anhaltenden posturalen Wahrnehmungsschwindels in Erwägung gezogen werden, obwohl diese Diagnose im Allgemeinen in der Sekundärversorgung gestellt werden sollte, nachdem weitere Untersuchungen in Betracht gezogen wurden (z. B. Bildgebung, vestibuläre Funktionstests), falls erforderlich.

  • Bei anhaltendem Schwindel ohne Auslöser ist ein akutes vestibuläres Syndrom (AVS) zu erwägen. Darunter versteht man den akuten Beginn eines anhaltenden Schwindels, der mit Übelkeit oder Erbrechen, Gangunsicherheit, Nystagmus und Kopfbewegungsintoleranz einhergeht und Stunden bis Tage andauert. Eine häufige Ursache ist eine Neuritis vestibularis (nur Schwindel) oder eine Labyrinthitis (Schwindel plus Hörverlust oder Tinnitus), aber eine wichtige zentrale Ursache ist ein akuter ischämischer Schlaganfall im hinteren Kreislauf, der im Allgemeinen im Kleinhirn oder im Hirnstamm auftritt.

Symptome

• Zu den Handlungen, die Symptome hervorrufen können, gehören:
  

  • Veränderung der Körperhaltung (mögliche posturale Hypotonie).

  • Bewegung des Kopfes oder des Halses.

  • Angstgefühle (können auf Hyperventilation hinweisen).

• Zu den damit verbundenen Symptomen können gehören:
  

  • Merkmale, die auf eine Epilepsie hindeuten und die berücksichtigt werden müssen.

  • Stürze: Überlegen Sie, ob Sie sich an einen Sturzbewertungsdienst wenden wollen.

  • Tinnitus oder Schwerhörigkeit: deutet auf eine vestibuläre Ursache hin.

  • Geruchshalluzinationen und Amnesie, die auf eine Schläfenlappenläsion hindeuten können.

• Erwägen Sie Medikamente.

• Bestimmen Sie den Grad der Ängstlichkeit. Sie kann vorhanden sein, ohne die einzige Ursache zu sein, insbesondere bei älteren Menschen.

• Ziehen Sie eine mögliche kardiovaskuläre Ursache in Betracht; fragen Sie nach dem Rauchen und nach anderen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Erkundigen Sie sich nach dem Alkoholkonsum.

• Überprüfung der medizinischen Vorgeschichte.

Prüfung

Bei der Untersuchung eines Schwindelpatienten geht es in erster Linie darum, eventuelle vestibuläre Defizite festzustellen.¹⁰ Eine sorgfältige Untersuchung ist erforderlich, um eine mögliche zugrundeliegende Ursache zu ermitteln - zum Beispiel:

• Herz-Kreislauf (siehe auch den separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems ):
  

  • Blutdruck: in Rückenlage messen und erneut messen, wenn die Person mindestens eine Minute lang gestanden hat, um einen signifikanten Abfall der Körperhaltung festzustellen, der auf eine posturale Hypotonie hinweist. Wenn der systolische Blutdruck um > 20 mmHg oder der diastolische Blutdruck um > 10 mmHg abfällt, wenn die Person steht: Überprüfen Sie die Medikation und erwägen Sie die Überweisung an einen Spezialisten (Kardiologie oder eine spezielle autonome Abteilung), wenn die Symptome der posturalen Hypotonie anhalten.

  • Puls: Rhythmus und Frequenz durch Abtasten ermitteln.

  • Herzgeräusche (z. B. Aortenstenose würde eine sofortige Überweisung zum Kardiologen rechtfertigen), Karotisbruit.

• Augen (siehe auch die separaten Artikel Untersuchung des Auges und Nystagmus ):

  • Sehbehinderung.

  • Nystagmus.

• Ohren - Suche nach Infektionen, herpetischen Läsionen, Anzeichen eines Cholesteatoms.

• Dix-Hallpike-Test (eine Beschreibung des Tests finden Sie im separaten Artikel über gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel ). Es wird empfohlen, dass alle älteren Patienten, die sich mit Schwindel oder Vertigo vorstellen, diese Untersuchung durchführen lassen, da ältere Patienten möglicherweise keinen klassischen Lagerungsschwindel beschreiben.

• Neurologisch (siehe auch die separaten Artikel Gangstörung und Kleinhirnleistungsstörung ):
  

  • Merkmale einer zerebrovaskulären Erkrankung, peripheren Neuropathie oder Parkinsonismus.

  • Untersuchen Sie den Gang und bitten Sie den Patienten, von der Ferse bis zu den Zehenspitzen zu gehen - sind diese abnormal, testen Sie die Reflexe und den Tonus in den unteren Extremitäten sowie die Fußsohlenreaktionen. Wenn der Gang unsicher ist, sollte auf eine periphere Neuropathie geachtet werden.

  • Führen Sie einen Romberg-Test durch. (Bitten Sie die Person, im Stehen die Augen zu schließen - halten Sie sich bereit, wenn nötig zu unterstützen). Ein positiver Test kann auf ein Problem mit der Propriozeption oder der vestibulären Funktion hinweisen. Es ist nicht hilfreich, zwischen zentralen und peripheren Ursachen zu unterscheiden.

  • Testen Sie die Koordination, indem Sie den Patienten auffordern, die gegenüberliegende Ferse auf das Knie zu setzen und den Fuß am Schienbein hinunter- und hinauflaufen zu lassen (vorausgesetzt, der Patient ist dazu körperlich in der Lage).

  • Eine dreiteilige Untersuchung der Okulomotorik am Krankenbett - HINTS (horizontaler Kopfimpulstest, Nystagmus und Schrägtest) - identifiziert einen Schlaganfall mit hoher Sensitivität und Spezifität bei Patienten mit AVS und schließt einen Schlaganfall effektiver aus als eine frühe diffusionsgewichtete MRT, wenn dieses Protokoll von einem geschulten Neurootologen durchgeführt wird.¹¹ In der Realität ist diese Beurteilung selbst in der Notaufnahme nur schwer mit Präzision durchführbar. Wenn allein aufgrund der Symptome der Verdacht auf einen Schlaganfall im hinteren Kreislauf besteht, sollte der Patient zur Untersuchung in eine hyperakute Schlaganfallstation verlegt werden. Die HINTS-Untersuchung unterscheidet zwischen einer zentralen Ursache wie einem Schlaganfall und einer peripheren Ursache des AVS und wird weiter unten beschrieben.

HINTS-Test für Menschen mit akutem vestibulärem Syndrom¹²

• Kopfimpuls- die Person sitzt aufrecht und wird gebeten, den Blick auf den Untersucher zu richten. Drehen Sie den Kopf sehr schnell um etwa 20° zu einer Seite und beobachten Sie die Augen. Normale Reaktion (normales peripheres vestibuläres System, kann auf eine zentrale Pathologie hinweisen) = die Augen bleiben auf den Untersucher fixiert. Abnormale Reaktion = wenn die Augen durch die Drehbewegung vom Ziel weggezogen werden und eine korrigierende Bewegung (Sakkade) erfolgt, während sich die Augen wieder zum Untersucher bewegen. (Die abnorme Reaktion ist daher beruhigend, da sie auf eine periphere und nicht auf eine zentrale Ursache hinweist).

• Nystagmus- die Person folgt dem horizontal und dann vertikal bewegten Finger des Prüfers:

  • Ein unidirektionaler horizontaler Nystagmus, der sich verstärkt (stärker, höhere Geschwindigkeit), wenn man in die Richtung des Nystagmus blickt, deutet auf eine periphere Ursache wie eine vestibuläre Neuritis hin.

  • Ein vertikaler Nystagmus, ein reiner Torsionsnystagmus oder ein Nystagmus, der mit dem Blick die Richtung ändert, deutet auf eine zentrale Ursache hin. Zentral verursachter Nystagmus kann in der Regel durch Fixierung des Blicks unterdrückt werden.

• Testauf Schieflage: Bitten Sie die Person, geradeaus zu blicken, decken Sie dann abwechselnd jedes Auge ab und decken Sie es wieder auf. Eine vertikale Abweichung/Korrektur nach dem Aufdecken deutet auf eine zentrale Pathologie hin, z. B. einen Hirnstammschlag.

• HINTS plus" bezieht sich auf die HINTS-Untersuchung "plus" einen Hörtest am Krankenbett, bei dem der Untersucher z. B. mit den Fingern an den Ohren des Patienten reibt und fragt, ob er beide Ohren hört, um einen neu auftretenden Hörverlust in der Akutsituation zu erkennen.

Es gibt Vorführungen, die online angesehen werden können.¹³

Diagnose des Schwindels (Untersuchungen)

Der nützlichste diagnostische Ansatz zur Unterscheidung verschiedener Arten von Schwindel ist eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, und zusätzliche Tests sind nur selten erforderlich.¹⁴

Wenn die Diagnose jedoch nicht eindeutig ist, sollte eine Überweisung an die Sekundärversorgung in Betracht gezogen werden. Erste Untersuchungen können umfassen:

• Urinuntersuchung: zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.

• FBC: Anämie; das mittlere Zellvolumen (MCV) kann bei Alkoholmissbrauch erhöht sein.

• Nierenfunktion, Blutzucker, Elektrolyte, LFTs, Schilddrüsenprofil.

• EKG und ambulantes 24-Stunden-EKG auf mögliche Herzrhythmusstörungen.

Weitere Untersuchungen können eine Elektroenzephalographie (EEG), eine CT- oder MRT-Untersuchung des Gehirns, eine Reintonaudiometrie, vestibuläre Funktionstests (z. B. Video-Kopfimpulstest, kalorischer Test, Elektronystagmographie), weitere kardiologische Untersuchungen (z. B. Echokardiogramm) oder andere Untersuchungen umfassen, die aufgrund der individuellen Situation des Patienten vorgeschlagen werden.

Allerdings ist die CT bei akutem Schlaganfall wenig empfindlich, und eine MRT-Untersuchung kann bis zu einem von fünf Schlaganfällen in der hinteren Schädelgrube in den ersten 24-48 Stunden übersehen.¹¹ Die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) ist eine häufig durchgeführte MRT-Sequenz zur Bewertung des akuten ischämischen Schlaganfalls und ist empfindlicher für kleine, frühe und posteriore Infarkte.¹⁵ Bei allen Patienten, die bei der Untersuchung auffällige neurologische Zeichen aufweisen, ist eine MRT-Untersuchung erforderlich. Eine MRT-Untersuchung ist auch bei anhaltendem Schwindel angezeigt, bei dem weniger häufige Ursachen wie Tumore entdeckt werden können.

Management von Schwindelgefühlen

Die Behandlung hängt von der zugrundeliegenden Ursache ab, aber im Allgemeinen umfasst sie Folgendes:

• Gründliches Gespräch mit dem Patienten und Erläuterung des Problems und der zugrunde liegenden Ursache.

• Sofortige dringende Überweisung an die Sekundärversorgung, wenn eine zentrale Ursache für ein akutes vestibuläres Syndrom vermutet wird.

• Bewertung und Korrektur oder Verbesserung aller damit verbundenen medizinischen Probleme.

• Schwindelsenkende Medikamente zur symptomatischen Linderung von Schwindel und damit verbundener Übelkeit oder Erbrechen. Im Allgemeinen sollten diese Medikamente möglichst vermieden und nur dann verschrieben werden, wenn die Ursache des Schwindels oder Schwindels festgestellt wurde. Bei der Verschreibung von Medikamenten ist große Vorsicht geboten, insbesondere bei älteren Menschen, da sie möglicherweise sedierend wirken und das Sturzrisiko erhöhen können. Zu den Optionen gehören Antiemetika, von denen einige eine vestibulosuppressive Wirkung haben, wie z. B. Cinnarizin, Cyclizin, Prochlorperazin und Hyoscin. In einigen Fällen kann bei starkem Erbrechen eine bukkale Behandlung erforderlich sein.

• Vestibuläre Rehabilitation: Korrektur von Problemen, spezifische Übungen zur Verringerung der Empfindlichkeit des Gleichgewichtssystems oder zu seiner Stärkung, allgemeine Übungen zur Verbesserung der allgemeinen Kraft und des Gleichgewichtsgefühls, psychologische Beurteilung und realistische familiäre, soziale und berufliche Ziele.

• Psychologische Intervention - z. B. kognitive Verhaltenstherapie.

• Ein chirurgischer Eingriff ist selten angezeigt, kann aber erforderlich sein bei:
  

  • Lebensbedrohliche Komplikationen einer chronischen Mittelohrerkrankung - z. B. ein intrakranieller Abszess.

  • Neoplasmen, die otologische Strukturen betreffen - z. B. Akustikusneurinom.

  • Trauma des Mittel- oder Innenohrs - z. B. eine Perilymphfistel.