EKG-Erkennung von Erregungsleitungsstörungen

Siehe auch die separaten Artikel EKG - Ein methodischer Ansatz, EKG - Identifizierung von Arrhythmien, Supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen, Pädiatrische supraventrikuläre Tachykardie, Ventrikuläre Tachykardien, Schmalkomplextachykardien und Breitkomplextachykardien.

Der Herzschrittmacher und das Leitungssystem des Herzens - Zusammenhänge im Elektrokardiogramm

• Jeder normale elektrische Herzzyklus beginnt mit der Erzeugung einer regelmäßigen Depolarisation in einem speziellen Bereich des Herzgewebes in der rechten Vorhofwand, dem so genannten sinoatrialen (SA) Knoten.

• Von hier aus breitet sich der elektrische Impuls als Depolarisationswelle aus, die eine Kontraktion des Vorhofs bewirkt. Dies entspricht der P-Welle des Elektrokardiogramms (EKG).

• Der Verlauf der Ausbreitung des elektrischen Impulses vom SA-Knoten zum Herzmuskel entspricht dem P-R-Intervall des EKG. Die Ausbreitung der Erregungsleitung verläuft wie folgt:
  

  • Die depolarisierende Welle erreicht den Atrioventrikularknoten (AV-Knoten) an der AV-Kreuzung, wo der elektrische Impuls von einem anderen spezialisierten Bereich des Herzgewebes langsamer weitergeleitet wird.

  • Von hier aus wird die Depolarisationswelle dann schnell über ein spezielles Gewebebündel in der Herzscheidewand, das so genannte His-Bündel, weitergeleitet.

  • Dieses Bündel teilt sich in seinem Verlauf in der Scheidewand in den rechten und linken Bündelast, die den elektrischen Impuls zum rechten bzw. linken Herzmuskel leiten.

• Ein nebulöses Netz kleinerer leitender Fasern, die so genannten Purkinje-Fasern, verteilt den elektrischen Impuls von den Bündeln aus im gesamten Herzmuskelgewebe und verursacht die Ventrikelsystole.

• Die Ausbreitung der Depolarisationswelle durch den Herzmuskel und die anschließende ventrikuläre Aktivierung entsprechen dem QRS-Komplex des EKGs.

• Die T-Welle, die auf den QRS-Komplex folgt, stellt die Repolarisation des ventrikulären Myokards dar, das auf den nächsten Herzschlag vorbereitet ist.

Atrioventrikuläre Erregungsleitungsanomalien

EKG-Nomenklatur

Herzblock ersten Grades

• Ein AV-Block ersten Grades ist definiert als ein PR-Intervall von mehr als 0,2 Sekunden¹ . Jede atriale Aktivierung führt zu einer ventrikulären Aktivierung mit einer 1:1-Entsprechung.

• Es kann auf eine anatomische oder funktionelle Beeinträchtigung des Reizleitungssystems zurückzuführen sein und zu einem klinischen Zustand führen, der dem des Schrittmachersyndroms ähnelt, wenn das PR-Intervall größer als 0,3 Sekunden ist² .

• Es handelt sich um eine relativ häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa 7%.³ . Sie wird auch häufig bei hochtrainierten Sportlern mit supranormalem kardiovagalen Tonus gefunden. Sie ist in der Regel asymptomatisch und wird oft zufällig im EKG entdeckt. Mögliche pathologische Ursachen sind im Folgenden aufgeführt:
  

  • Nach einem Myokardinfarkt.

  • Borreliose⁴ .

  • Systemischer Lupus erythematosus (SLE)⁵ .

  • Intrinsische angeborene oder erworbene AV-Knotenerkrankung.

  • Myokarditis.

  • Elektrolytverschiebung.

  • Medikamenteninduziert (insbesondere Disopyramid, Flecainid, Propafenon, Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin und Magnesium).

• Die Erkrankung erfordert in der Regel keine Untersuchung oder Behandlung, wenn sie asymptomatisch ist, insbesondere bei jungen, gesunden Menschen. Wenn der Verdacht auf eine Stoffwechselstörung besteht, kann es sich lohnen, die U & E-Werte zu überprüfen. Hat der Patient kardiale Symptome oder besteht der Verdacht auf eine verborgene koronare Herzkrankheit, kann eine kardiologische Überweisung angezeigt sein. Jährliche Folge-EKGs können zur Überwachung des Fortschreitens des Herzblocks eingesetzt werden, wenn eine pathologische Ursache vermutet wird oder der Patient Medikamente zur Blockierung des AV-Knotens einnimmt.

• Ein Herzblock ersten Grades ist eine relative Kontraindikation für den Einsatz von Medikamenten, die die Erregungsleitung im AV-Knoten verzögern können (wie die oben genannten), und sie müssen in diesem Fall mit Vorsicht und vorzugsweise unter fachlicher Aufsicht eingesetzt werden.

• Es wurde ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern, die Implantation eines Herzschrittmachers und die Gesamtmortalität festgestellt⁶ .

Herzblock zweiten Grades

Hierbei handelt es sich um eine Verlängerung des P-R-Intervalls mit intermittierender Störung der Weiterleitung von Vorhofimpulsen an die Herzkammern, was zu "Aussetzern" führt. Dies ist in der Regel mit einer Herzerkrankung verbunden. Es gibt zwei Arten⁷ :

AV-Block Typ I nach Mobitz (auch Wenckebach-Block/Phänomen genannt)

• Nach jedem Vorhofimpuls kommt es zu einer progressiven Verlängerung des P-R-Intervalls, bis ein Vorhofimpuls nicht mehr an die Herzkammern weitergeleitet werden kann.

• Ein ventrikulärer Impuls wird "abgeworfen", woraufhin die AV-Leitung wieder auf ihr optimales Ausgangsniveau zurückkehrt und der Zyklus sich wiederholt.

• Die Zunahme der AV-Knoten-Leitfähigkeit ist zu Beginn der Wenckebach-Sequenz in der Regel am größten, was zu der paradoxen Feststellung führt, dass sich die QRS-Komplexe mit fortschreitender Sequenz bis zum "abgesetzten" Schlag tatsächlich annähern.

• Manchmal überlagert die nicht leitende P-Welle die T-Welle des vorangegangenen Schlags, wodurch sie größer oder biphasisch erscheint.

• Die EKG-Kurve beginnt nicht unbedingt mit dem kürzesten P-R-Intervall (wie es in den meisten Lehrbuchdarstellungen des Phänomens der Fall ist), so dass eine lange Kurve und eine sorgfältige Interpretation erforderlich sein können, um das charakteristische Muster zu erkennen⁸ .

• Die Erkrankung ist in der Regel auf eine gestörte Erregungsleitung im AV-Knoten zurückzuführen, so dass die QRS-Komplexe in der Regel eine normale Breite aufweisen.

Mobitz Typ II AV-Block

• Die Weiterleitung von Vorhofimpulsen an die Herzkammern fällt zeitweise aus, ohne dass sich das P-R-Intervall progressiv verlängert, so dass das P-R-Intervall der geleiteten Schläge konstant ist.⁷ .

• Es kann ein regelmäßiges Muster in der Anzahl der Vorhofimpulse geben, die tatsächlich zu einer ventrikulären Aktivierung führen - z. B. kann jeder zweite oder dritte Vorhofimpuls "durchkommen", was als 2:1 bzw. 3:1 Block bezeichnet wird.

• Nicht alle Fälle eines AV-Blocks vom Typ II nach Mobitz weisen dieses regelmäßige Verhältnis auf, und das Verhältnis zwischen geleiteten und nicht geleiteten Impulsen kann variieren.

• Die nicht leitenden P-Wellen können schwer zu erkennen sein, wenn sie sich mit der vorangehenden T-Welle überlagern⁸ .

• In der Regel aufgrund einer gestörten Erregungsleitung im His-Bündel oder in den Bündelästen, so dass die QRS-Komplexe tendenziell breiter als normal sind.

Wenn der Block vom Typ I auf eine AV-Knotenerkrankung zurückzuführen ist, ist er in der Regel relativ gutartig und nicht progredient, mit einer guten Langzeitprognose.

Ein Block vom Typ I, der durch His-Purkinje-Anomalien verursacht wird (eine ungewöhnliche Untergruppe), führt wahrscheinlich zu einem vollständigen Herzblock. Ein Block vom Typ II führt häufig zu einem vollständigen Herzblock und hat daher eine schlechtere Prognose. Ein Block vom Typ II kann Symptome in Form von Stokes-Adams-Anfällen hervorrufen, bei denen Episoden von Synkopen durch eine erhebliche Verlangsamung der Herzkammerfrequenz verursacht werden.

Mögliche Ursachen sind⁹ :

• Medikamente - Digoxin, Betablocker, Kalziumkanalblocker und andere Antiarrhythmika.

• Strukturelle Anomalien des Herzens - z. B. angeborene Anomalien (und deren chirurgische Korrektur) und Herzklappenerkrankungen (insbesondere Aortenstenose und nach Aortenklappenersatz). Etwa 3 % der Patienten mit einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung entwickeln eine Form des Herzblocks zweiten Grades.

• Idiopathische altersbedingte Fibrose der kardialen Matrix.

• Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt.

• Entzündliche Herzerkrankungen wie SLE, ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Dermatomyositis, rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Endokarditis, Myokarditis, Borreliose und rheumatisches Fieber.

• Herzinfiltration aufgrund von Tumoren, Leukämie, Amyloidose, Hämochromatose und Sarkoidose.

• Endokrine und metabolische Störungen wie Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie und Addisonsche Krankheit.

• Erkrankungen des Herzmuskels, verursacht durch Kardiomyopathien und Muskeldystrophien.

• Familiäre Fälle werden in der Regel autosomal dominant vererbt¹⁰ .

• Es gibt Fälle von Blockaden zweiten Grades bei hochtrainierten Athleten, die sich unter Belastung bessern; selten verursachen sie Symptome.

Patienten mit einem AV-Block zweiten Grades sollten zur kardiologischen Beurteilung überwiesen werden (nach Anpassung der Dosis oder Absetzen der ursächlichen Medikamente), wo detailliertere Untersuchungen wie 24-Stunden-EKG-Überwachung, elektrophysiologische Studien, Herzbildgebung und Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt werden können.

Akut symptomatische Patienten mit niedriger Herzfrequenz können mit Atropin und/oder vorübergehendem Einsetzen eines Herzschrittmachers behandelt werden. Eine Behandlung durch Einsetzen eines permanenten Herzschrittmachers kann erforderlich sein, insbesondere bei AV-Block vom Typ II nach Mobitz¹¹ .

Drittgradiger oder vollständiger Herzblock (CHB)

Dies ist der Fall, wenn die Übertragung von Vorhofimpulsen an die Herzkammern vollständig ausfällt. Die P-Wellen treten regelmäßig auf, in der Regel mit einer Frequenz von etwa 75 Schlägen pro Minute (bpm). Sie stehen in keinem Zusammenhang mit dem Rhythmus der QRS-Komplexe⁹ . Eine angeborene CHB ist sehr stark mit Anti-Ro-Antikörpern verbunden, die bei SLE gefunden werden¹² .

Ein AV-Block dritten Grades kann am AV-Knoten oder infraknotenal im His-Purkinje-System auftreten.

• Bei einem Nodalblock entsteht der neue, untergeordnete distale Schrittmacher oberhalb oder im His-Bündel:
  

  • Wenn nicht gleichzeitig ein Schenkelblock vorliegt, sind die QRS-Komplexe in solchen Fällen schmal.

  • Diese Herzschrittmacher feuern normalerweise zuverlässig und mit einer relativ hohen Frequenz (etwa 45-60 bpm). Sie erhöhen ihre Frequenz als Reaktion auf Bewegung und Atropin.

  • Patienten mit dieser Art von CHB können über einen längeren Zeitraum asymptomatisch bleiben und sind in der Regel hämodynamisch stabil. Sie können leichte oder unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwindel, verminderte körperliche Belastbarkeit, Brustbeschwerden und Herzklopfen aufweisen.

• AV-Blöcke, die im oder unterhalb des His-Bündels auftreten, haben in der Regel einen Nebenschrittmacher im rechten oder linken Bündelast:
  

  • These pacemakers produce wide QRS complexes and are usually slow (<45 bpm).

  • Patienten mit dieser Art von CHB sind in der Regel hämodynamisch beeinträchtigt und offenkundig symptomatisch. Zu den häufigen Symptomen gehören Synkopen, Verwirrung, Dyspnoe, starke Brustschmerzen oder Dekompensation einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz. Plötzlicher Tod kann auftreten.

Ein vollständiger AV-Block kann neben Vorhofflimmern oder -flattern auftreten, wenn keine P-Wellen vorhanden sind. Der Begriff AV-Dissoziation sollte für Fälle reserviert werden, in denen die ventrikuläre Entweichungsrate schneller ist als die atriale Rate. Sie sollte von den häufigeren Formen des AV-Blocks dritten Grades unterschieden werden. In diesem Szenario wird manchmal ein gelegentlicher Vorhofimpuls genau zum richtigen Zeitpunkt ausgelöst, um die Ventrikel über den AV-Knoten vor der nächsten Entladung des Escape-Schrittmachers "einzufangen" und eine vorzeitige ventrikuläre Aktivierung zu verursachen. Dies wird als AV-Dissoziation mit Capture-Beats bezeichnet. Sie kann während eines akuten Myokardinfarkts oder einer Thrombolyse auftreten und erfordert bei einem hämodynamisch stabilen Patienten in der Regel nicht den Einsatz eines Herzschrittmachers (was die "Norm" für diese Situation ist).⁸ .

CHB kann als Folge eines Herzblocks zweiten Grades oder akut, insbesondere nach einem Herzinfarkt, auftreten; die ursächlichen Bedingungen sind daher die oben für den Herzblock zweiten Grades genannten. Er wird akut mit Atropin und bei Bedarf mit einem vorübergehend eingesetzten Herzschrittmacher behandelt. Der CHB ist die häufigste EKG-Indikation für das Einsetzen eines permanenten Herzschrittmachers¹³ .

Abnorm schnelle AV-Überleitung

Dies tritt im Rahmen des Wolff-Parkinson-White-Syndroms auf, das zu den ventrikulären Präexzitationssyndromen gehört. Folgen Sie dem Link für detaillierte Informationen.

Anomalien der Bündeladerleitung

Das His-Bündel teilt sich in einen linken und einen rechten Bündelast. Der linke Schenkelbündelast unterteilt sich weiter in die vorderen und hinteren Hemifaszikel. Eine abnorme Erregungsleitung durch die Bündel oder Hemifaszikel führt zu einer charakteristischen Verlängerung des QRS-Komplexes und kann Anomalien in den Achsen der QRS-Komplexe in den Brustkorbableitungen (V1-V6) oder in den Extremitätenableitungen (I, II, aVF, III, aVR und aVL) verursachen.

Die Interpretation der Herzachse erfordert ein Verständnis des hexaxialen Referenzsystems, bei dem die Aktivität in den verschiedenen Ableitungen der Gliedmaßen die Richtung des elektrischen Impulses in der Frontalebene (d. h. bei Betrachtung des Körpers von vorne) widerspiegelt. Weitere Informationen zum Verständnis der Herzleitungsachse finden Sie in der nachstehenden Abbildung.

Bei einem kompletten Schenkelblock ist der QRS-Komplex auf >0,12 Sekunden verlängert (drei kleine Quadrate). Beim partiellen Schenkelblock beträgt die QRS-Dauer 0,10-0,11 Sekunden, aber die charakteristischen Achsenabweichungen und Wellenmusteranomalien sind in den betreffenden Ableitungen immer noch zu sehen.

Das hexagonale Bezugssystem, das zur Beschreibung der mittleren Herzachse in der Frontalebene verwendet wird

Das hexaxiale Bezugssystem

von: MoodyGroove, Benutzer: Mysid, gemeinfrei, via Wikimedia Commons

Linksschenkelblock (LBBB) - siehe Diagramm unten

Das Interventrikelseptum wird normalerweise durch den linken Schenkelblock aktiviert. Wenn seine Erregungsleitung verlangsamt ist, wird das Septum durch Impulse aus dem rechten Bündelast "umgekehrt" aktiviert. Dies hat die folgenden elektrischen Folgen:

• Ein verlängerter QRS-Komplex.

• Ersetzung der üblichen kleinen Q-Welle in den linksventrikulären Ableitungen (V5, V6, I und aVL) durch eine große, verlängerte positive R-Welle.

• Sekundäre R-Wellen in den linksventrikulären Ableitungen, die ein M-förmiges Muster in den Ableitungen I und V4, V5 oder V6 verursachen.

• Es kann eine Abweichung der linken Achse festgestellt werden.

Rechtsschenkelblock (RBBB) - siehe Diagramm unten

Die Aktivierung des rechten Ventrikels ist verzögert, und es kommt zu einer verlangsamten Erregungsleitung vom linken zum rechten Ventrikel:

• Ein verlängerter QRS-Komplex.

• Eine sekundäre R-Welle in den zum rechten Ventrikel hin orientierten Ableitungen (V1 und V2), die einen M-förmigen Ventrikelkomplex in diesen Ableitungen ergibt.

• In den Ableitungen V1 und V2 kann eine T-Wellen-Inversion zu sehen sein.

• Eine tiefe, undeutliche S-Welle ist in den Ableitungen I und V6 zu sehen.

Beispiele für LBBB und RBBB¹⁴

Rechts- und Linksschenkelblock

Linker anteriorer Faszikelblock (oder Hemi-Block) - siehe Diagramm unten

• Abweichung der linken Achse (normalerweise zwischen -45° und -90°).

• Kleine initiale R-Welle in den Ableitungen II und aVF.

• Es wurde keine andere Ursache für die Abweichung der linken Achse festgestellt.

Linker hinterer Faszikelblock (oder Hemi-Block)

• Abweichung der rechten Achse (mittlere Achse der Frontalebene im Uhrzeigersinn bis 90°).

• Eine andere Ursache für die Abweichung der rechten Achse, wie z. B. eine rechtsventrikuläre Hypertrophie/Überlastung oder ein junger, dünn gebauter Patient, wurde nicht festgestellt.

Bifaszikulärer Block - siehe Diagramm unten

• Ein bifaszikulärer Block ist die Kombination eines RBBB mit einem Block der linken vorderen Faszie oder der linken hinteren Faszie.

• RBBB mit linksanteriorem Faszikelblock ist das häufigere der beiden Muster.

• Das EKG zeigt RBBB-Merkmale und entweder eine Links- oder Rechtsachsenabweichung, je nachdem, welcher der Faszikelblöcke vorliegt.

Schematische Darstellung zum besseren Verständnis der Achsenabweichungen beim Faszikelblock

EKG-ACHSE UND ERREGUNGSLEITUNGSSTÖRUNGEN