Verengung der Halsschlagader

Was ist eine Verengung der Halsschlagader?¹

Die Atherosklerose der Halsschlagader ist einer der Hauptrisikofaktoren für ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse (CVEs). Die Atherosklerose der Karotis ist für etwa 90 % der Karotisstenosen verantwortlich. Andere, weitaus seltenere Ursachen sind Aneurysmen, Arteriitis, Karotisdissektionen, Spiralen und Knicke, fibromuskuläre Dysplasie und Vasospasmen.

Der Bereich der Halsschlagader, der am häufigsten von Atherosklerose betroffen ist, ist die Bifurkation der Arteria carotis communis.

Die Karotisendarteriektomie wird bei schwerer symptomatischer Stenose dringend empfohlen, bei asymptomatischen Patienten oder bei weniger ausgeprägter Stenose jedoch nicht routinemäßig empfohlen. In den Studien werden symptomatische Patienten als solche definiert, die innerhalb von drei Monaten vor Studienbeginn transitorische ischämische Attacken (TIA) oder kleinere Schlaganfälle erleiden.

Wie häufig ist die Verengung der Halsschlagader? (Epidemiologie)²

Karotisstenosen sind für etwa 20 % der akuten ischämischen Schlaganfälle verantwortlich.¹

Eine mäßige bis schwere asymptomatische atherosklerotische Karotisstenose tritt bei 2-5 % der europäischen Frauen und 2-8 % der europäischen Männer im Alter von über 60 Jahren auf. Die Prävalenz ist in Hochrisikogruppen wesentlich höher.

Risikofaktoren

• Zunehmendes Alter.

• Rauchen.

• Hoher systolischer Blutdruck.

• Gesamtcholesterin.

Symptome der Karotisstenose (Darstellung)^{1 2}

• Wenn Symptome auftreten, ist in der Regel der vordere Hirnkreislauf betroffen, was zu Symptomen wie Halbseitenlähmung, Dysphasie oder Sehverlust führt.

• Die Patienten können sich mit TIAs oder CVEs vorstellen.

• Typische Symptome sind kontralaterale Schwäche oder Sensibilitätsstörungen, ipsilateraler Sehverlust und (wenn die dominante Hemisphäre betroffen ist) Dysphasie, Aphasie oder Sprechapraxie.

• Kognitive Beeinträchtigungen und Verschlechterungen können mit einer asymptomatischen Verengung der linken inneren Halsschlagader einhergehen.³

• Asymptomatische Patienten können identifiziert werden, wenn bei der körperlichen Untersuchung oder zufällig bei der Bildgebung ein Karotis-Bruit zu hören ist.

Schilder

• Die Entdeckung eines Karotis-Bruit ist ein häufiger Befund bei der körperlichen Untersuchung, der zu einer Überweisung für einen Karotis-Duplex-Ultraschall führen kann.

• Carotis-Blutergüsse sind nicht empfindlich oder spezifisch genug, um signifikante Carotis-Stenosen zu bestätigen oder auszuschließen.⁴ Das Fehlen eines Carotis-Bruits bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen schließt eine Carotis-Stenose nicht aus.

• Ein Karotis-Bruit" kann auch durch ein Herzgeräusch verursacht werden, das sich auf den Hals überträgt, oder es kann auf steife, verkalkte oder gewundene Gefäße zurückzuführen sein, wenn keine Stenose vorliegt.

Nachforschungen²

• Der Farbduplex-Ultraschall ist eine sichere und wirksame Erstuntersuchung zur Charakterisierung des Atheroms und zur Quantifizierung der Luminalstenose. Allerdings hat der Farbduplex-Ultraschall zwar eine hohe Sensitivität, aber nur eine mäßige Spezifität.

• Vor einer Endarteriektomie werden weitere Untersuchungen empfohlen, z. B. eine Multidetektor-CT-Angiografie oder eine MR-Angiografie.

• Andere Untersuchungen umfassen:

  • FBC, Elektrolyte, Nierenfunktion, Lipidprofil.

  • Elektrokardiogramm: Nachweis eines früheren Myokardinfarkts und ischämischer Veränderungen (die häufigste Todesursache nach einer Karotis-Endarteriektomie ist ein Myokardinfarkt).

  • CT oder MRT des Gehirns: bei allen symptomatischen Patienten, um andere intrakranielle Läsionen auszuschließen und das Vorhandensein neuer und alter Hirninfarkte zu erkennen.

Das Royal College of Physicians empfiehlt, dass bei Menschen mit einem nicht invalidisierenden Schlaganfall oder einer TIA im Bereich der Halsschlagader eine Revaskularisierung der Halsschlagader in Betracht gezogen werden sollte und dringend eine bildgebende Untersuchung der Halsschlagader (Duplex-Ultraschall, MR- oder CT-Angiographie) durchgeführt werden sollte, um den Grad der Stenose zu beurteilen. Wenn bei der ersten Untersuchung eine relevante schwere Stenose (größer oder gleich 50 %) festgestellt wird, sollte eine zweite oder wiederholte nichtinvasive bildgebende Untersuchung durchgeführt werden, um den Grad der Stenose zu bestätigen. Diese Bestätigungsuntersuchung sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden, um einen Eingriff nicht zu verzögern.⁵

Assoziierte Krankheiten

Die Karotisstenose wird mit allen kardiovaskulären Erkrankungen (einschließlich CVE, Angina pectoris, akutem Koronarsyndrom und peripherer arterieller Verschlusskrankheit) sowie mit Erkrankungen, die eine Prädisposition für kardiovaskuläre Erkrankungen darstellen (einschließlich Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Hyperlipidämie), in Verbindung gebracht.

Behandlung und Management von Halsschlagaderverengungen

Siehe auch die separaten Artikel Zerebrovaskuläre Ereignisse und transitorische ischämische Attacken zur Behandlung symptomatischer Karotisstenosen.

Die beste medizinische Behandlung der Karotisstenose umfasst die Senkung des Blutdrucks, die Behandlung mit Statinen und die Thrombozytenaggregationshemmung bei symptomatischen Patienten.⁶ Siehe auch die separaten Artikel Schlaganfallprävention und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Chirurgische

• Karotis-Endarteriektomie (chirurgische Entfernung von Fettablagerungen und Blutgerinnseln an der Innenseite der Karotis-Arterie):
  

  • Das ergab eine Cochrane-Überprüfung:⁷

    • Die Karotis-Endarteriektomie senkte das Risiko eines erneuten Schlaganfalls bei Menschen mit einer signifikanten Stenose.

    • Die Endarteriektomie könnte für Teilnehmer mit einer symptomatischen Stenose von 50 bis 69 % von gewissem Nutzen sein (mäßige Qualität der Belege).

    • Die Endarteriektomie könnte für Patienten mit einer Stenose von 70 % bis 99 % von großem Nutzen sein (mäßige Qualität der Nachweise).

  • Trotz einer perioperativen Schlaganfall- oder Todesrate von 3 % verringert die Karotisendarteriektomie bei asymptomatischer Karotisstenose das Risiko eines Schlaganfalls über drei Jahre um etwa 30 %. Die absolute Risikoreduktion ist jedoch gering (1 % pro Jahr in den ersten Jahren der Nachbeobachtung in Studien).⁸

  • Symptomatische Patienten mit einer Duplex-Ultraschall-Stenose von 50-99 % sollten dringend überwiesen werden, um eine bestätigende Bildgebung und eine Endarteriektomie zu erwägen. Es wird empfohlen, den Eingriff innerhalb einer Woche und idealerweise innerhalb von 48 Stunden vorzunehmen, da zu diesem Zeitpunkt der Schlaganfall am häufigsten auftritt und der Nutzen der Endarteriektomie am größten ist.²

• Karotisangioplastie und Stenting:
  

  • Das Stenting mit Embolieschutz ist eine weniger invasive Revaskularisierungsstrategie als die Endarteriektomie bei Erkrankungen der Halsschlagader.

  • Bei Patienten mit schwerer Karotisstenose und gleichzeitigen Erkrankungen scheint das Karotisstenting unter Verwendung einer Embolieschutzvorrichtung ebenso sicher und wirksam zu sein wie die Karotisendarteriektomie.⁹

  • Eine Metaanalyse hat ergeben, dass die Karotisendarteriektomie der endovaskulären Behandlung in Bezug auf die Kurzzeitergebnisse überlegen ist. Das Stenting wurde jedoch mit deutlich weniger Hirnnerven- und Myokardkomplikationen in Verbindung gebracht.¹⁰

  • Eine Studie hat jedoch gezeigt, dass eine Angioplastie über einen Zeitraum von drei Jahren bei der Schlaganfallprävention ebenso wirksam sein kann wie eine Karotis-Endarteriektomie, und das bei ähnlichen Hauptrisiken.¹¹

  • Es ist nicht erwiesen, dass das Stenting der Karotisarterie bei asymptomatischer Karotisstenose der besten medizinischen Behandlung überlegen ist.¹²

Das Royal College of Physicians empfiehlt:⁵

• Bei Menschen mit einem nicht invalidisierenden Schlaganfall oder einer TIA im Karotisgebiet sollte eine Karotisrevaskularisierung in Betracht gezogen werden, wenn die symptomatische innere Karotisarterie eine Stenose von mindestens 50 % aufweist. Die Entscheidung, eine Karotisrevaskularisation anzubieten, sollte auf individuellen Risikoabschätzungen beruhen, die Faktoren wie die Zeit seit dem Ereignis, das Geschlecht, das Alter und die Art des qualifizierenden Ereignisses berücksichtigen und durch Risikotabellen oder webbasierte Risikorechner unterstützt werden.

• Menschen mit einem nicht invalidisierenden Schlaganfall oder einer TIA im Karotisgebiet und einer Karotisstenose von weniger als 50 % sollte keine Revaskularisierung der Karotis angeboten werden.

• Eine Karotisendarteriektomie bei symptomatischer Karotisstenose sollte durchgeführt werden:

  • Die Behandlung der Wahl, insbesondere für Menschen, die 70 Jahre und älter sind oder bei denen der Eingriff innerhalb von sieben Tagen nach dem Schlaganfall oder der TIA geplant ist.

  • Wird bei neurologisch stabilen und operationsfähigen Personen durchgeführt, wobei je nach Wunsch des Patienten eine örtliche Betäubung oder eine Vollnarkose angewendet wird.

  • So bald wie möglich und innerhalb einer Woche nach der ersten Präsentation durchgeführt.

  • Aufgeschoben um 72 Stunden bei Personen, die mit intravenöser Thrombolyse behandelt werden.

• Karotisangioplastie und Stenting sollten bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose in Betracht gezogen werden, die für eine offene Operation ungeeignet sind (z. B. hohe Karotisbifurkation, symptomatische Re-Stenose nach Endarteriektomie, strahlenbedingte Karotisstenose) oder weniger als 70 Jahre alt sind und bei denen ein Karotis-Stenting bevorzugt wird.

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und symptomatischer interner Karotisstenose sollten beide Erkrankungen behandelt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

• Ein chirurgischer Eingriff oder eine Angioplastie/ein Stenting sollte bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose nicht routinemäßig durchgeführt werden.

Prognose²

Studien haben ergeben, dass die ipsilaterale Schlaganfallrate im Zusammenhang mit asymptomatischen Karotisstenosen weniger als 1 % pro Jahr beträgt. Allerdings besteht ein höheres Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben.

Vorbeugung von Karotisstenosen (Verengung der Halsschlagader)

Zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen siehe den separaten Artikel Kardiovaskuläre Risikobewertung.