Cicatriciales Pemphigoid

Synonyme: gutartiges Schleimhautpemphigoid, Brunsting-Perry-Krankheit, Epidermolysis bullosa acquisita

Was ist cicatriciales Pemphigoid?

Cicatriciales Pemphigoid (CP) bezeichnet eine Gruppe seltener chronischer Autoimmunerkrankungen mit Blasenbildung, die hauptsächlich die Schleimhäute (einschließlich der Bindehaut) betreffen.¹

Einige wenige Patienten haben eine Hautbeteiligung, die in der Regel an Kopf und Hals oder an Stellen mit Hautverletzungen auftritt. Einige Patienten haben nur eine Augenbeteiligung und einige wenige nur eine Hautbeteiligung.

Sie ist durch Vernarbung der Schleimhäute gekennzeichnet, die zu Komplikationen wie Erblindung und supraglottischer Stenose führen kann.

Das klinische Erscheinungsbild der CP ist sehr unterschiedlich, und auch die pathophysiologischen Details sind von Patient zu Patient verschieden.^{2 3} Es kann schwierig sein, sie von anderen Autoimmunerkrankungen mit Blasenbildung zu unterscheiden, die auch die Schleimhäute betreffen können (z. B. bullöses Pemphigoid). Bei der Diagnosestellung ist es wichtig, das charakteristische Muster der klinischen Merkmale zu erkennen.³

Pathophysiologie^{2 3}

Bei der CP handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper in der Lamina lucida (gelegentlich auch in der Lamina densa) an der Epidermis-Haut-Grenze gefunden werden. Diese Antikörper erkennen eine Vielzahl antigener Komponenten der Epithelmembran.

Die Antigene 1 und 2 des bullösen Pemphigoids (BPAG 1 und 2) wurden bei CP zusammen mit einer Reihe anderer Antigene identifiziert. Es besteht eine geringe Korrelation zwischen dem jeweiligen zirkulierenden Autoantikörper und dem klinischen Bild.

Wie häufig ist das cicatricial pemphigoid? (Epidemiologie)

• CP ist selten, obwohl genaue Zahlen zur Häufigkeit nicht bekannt sind.

• Es scheint einen Zusammenhang zwischen humanen Leukozytenantigenen und CP zu geben.⁴

• Die gemeldete Inzidenz in den europäischen Ländern liegt bei etwa 1 pro Million pro Jahr.⁵

• Die geschätzte Inzidenz der okulären CP liegt zwischen 1 zu 8.000 und 1 zu 46.000. Die tatsächliche Häufigkeit der Krankheit ist wahrscheinlich höher, da die Diagnose schwierig ist.

• Bei Frauen scheint sie etwa doppelt so häufig aufzutreten.

• Sie tritt bei älteren Patienten auf, wobei das Durchschnittsalter bei Ausbruch der Krankheit zwischen 62 und 64 Jahren liegt.

Symptome von Pemphigoid cicatricum (Präsentation)⁵

CP verursacht typischerweise anhaltende und schmerzhafte Ulzerationen auf den Schleimhäuten mit fortschreitender Vernarbung. Orale Ulzerationen können ein diagnostisches Problem darstellen.⁶ Die wichtigsten Stellen und Arten der Beteiligung sind:

Mund

• Schmerzhafte und wiederkehrende Erosionen, die überall im Mund auftreten und als Bläschen beginnen.

• Am häufigsten sind die Gingivae betroffen, aber auch Gaumen und Wangenschleimhaut sind häufig betroffen.

• Dysphagie und Heiserkeit können auf eine Beteiligung des Oropharynx hinweisen.

• Das Schlucken kann durch fortschreitende Vernarbung, die zu einer Ösophagusstenose führt, beeinträchtigt werden.

• Eine subglottische Stenose kann die Atemwege gefährden (dann ist eine Tracheotomie erforderlich).

Augen⁷

• Dies kann mit einer Bindehautentzündung und einem Grieseln des Auges beginnen.

• Trockene Augen können durch eine Beteiligung der Tränendrüsen entstehen.

• Eine Augenbeteiligung kann aufgrund von Entzündungen und Narbenbildung in den Augen zur Erblindung führen:

  • Objektiv.

  • Hornhaut.⁸

  • Iris.

  • Lappen.

• Bei einigen Patienten mit CP sind nur die Augen betroffen.¹

Nase

• Dies kann sich zunächst in einer Epistaxis äußern .

• Schmerzhafte, narbige Erosionen bleiben bestehen und weisen auf die Grunderkrankung hin

Haut

• Dies ist bei bis zu einem Drittel der Patienten mit CP der Fall.

• Intensiver, oft generalisierter Juckreiz begleitet die Hautbeteiligung (gespannte Blasen oder Erosionen auf normaler oder erythematöser Haut).

• Kopf und Hals sind häufig betroffen. Dies kann ohne Schleimhautbeteiligung auftreten, typischerweise bei älteren Männern (Brunsting-Perry-Variante).

• Die Bläschen können gespannt und hämorrhagisch sein, und es bilden sich Narben und Milien.

• Alopezie folgt auf den Befall der Kopfhaut.⁹

Genitalien und perianale Schleimhäute

• Typischerweise schmerzhaft mit Juckreiz und Narbenbildung.

• Betrifft die Klitoris, die Schamlippen, die Eichel und den Penisschaft.

Differentialdiagnose⁵

• Bullöses Pemphigoid.

• Epidermolysis bullosa.

• Erythema multiforme.

• Lineare IgA-Dermatose.

• Pemphigus.

• Desquamative Gingivitis.

Nachforschungen

• Histologie, direkte Immunfluoreszenz (DIF) und indirekte Immunfluoreszenz (IDIF) werden zur Diagnose von CP eingesetzt. Die Abgrenzung zu ähnlichen blasenbildenden Erkrankungen (insbesondere bullöses Pemphigoid) erfolgt jedoch aus klinischen Gründen.

• Zur Untersuchung der oberen Atemwege und der Speiseröhre kann eine Bildgebung erforderlich sein.

Assoziierte Krankheiten

Bei CP besteht ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen, z. B. T-Zell-Lymphome.^{10 11}

Behandlung und Management des narbigen Pemphigoids⁵

Die Behandlung der CP kann je nach Ausprägung des Krankheitsbildes verschiedene Modalitäten umfassen. Es handelt sich um eine schwierig zu behandelnde Krankheit. Dies kann Folgendes beinhalten:

• Medizinisches Management:¹²
  

  • Ziel ist es, Blasenbildung und Narbenbildung zu unterdrücken.

  • Die Medikamente sollten so niedrig wie möglich dosiert werden, um die Nebenwirkungen zu minimieren. Zu den Medikamenten, die zur Unterdrückung von Entzündungen eingesetzt werden, gehören:
    

    • Triamcinolon - wird topisch bei leichten Zahnfleisch- und Wangenerkrankungen eingesetzt.

    • Dapson - kann bei Erkrankungen der Augen und Schleimhäute hilfreich sein.

    • Prednisolon - oft erforderlich mit den damit verbundenen Komplikationen.

    • Azathioprin - kann erforderlich sein, um den Einsatz von Steroiden zu vermeiden.

    • Auch andere Mittel (wie Cyclophosphamid, Ciclosporin, Sulfasalazin, Etanercept und Mycophenolat) werden eingesetzt.

• Eine chirurgische Behandlung kann insbesondere erforderlich sein bei:
  

  • Komplikationen am Auge.¹³

  • Atemwegsprobleme (insbesondere Tracheostomie).

  • Ösophagusdilatation.

• Ein koordinierter Teamansatz. Je nach Krankheitsbild und Komplikationen sind weitere Überweisungen an eine Vielzahl von Fachrichtungen hilfreich:
  

  • Ernährungstipps: weiche, säurefreie Lebensmittel, ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D.

  • Zahnärztliche Beratung bei Komplikationen an Zahnfleisch und Wangen.¹⁴

  • Physiotherapie. Diese sollte ein aktives und möglichst normales Leben fördern und erleichtern. Bewegung, die Traumata vermeidet, ist hilfreich (typischerweise wird Schwimmen empfohlen).

  • Ophthalmologie bei Augenkomplikationen - z. B. können eine Operation und Kontaktlinsen angezeigt sein.^{15 16}

  • Für diese seltene und schwierige Krankheit ist in der Regel eine Beratung durch einen Facharzt für Dermatologie erforderlich.

  • Für die Diagnose (Endoskopie) und die Behandlung kann eine HNO-Überweisung erforderlich sein.

  • Bei einer Beteiligung der Genitalien kann eine Überweisung in die Gynäkologie erforderlich sein.¹⁷

  • Gastroenterologische Beratung, in der Regel bei Speiseröhrenkomplikationen.

  • Eine Überweisung zum Endokrinologen kann bei der Prävention von Steroidkomplikationen helfen.

Komplikationen⁵

• Schwere Sehbehinderung.

• Ösophagus-Strikturen.

• Obstruktion der Atemwege.

Prognose⁵

Die Krankheit ist chronisch, fortschreitend und schwer zu behandeln. Es kann zu Exazerbationen und Remissionen mit abnehmender Krankheitsaktivität kommen. Das Risiko einer bösartigen Erkrankung, insbesondere bei Anti-Epiligrin-CP, ist erheblich.¹⁸