Dysphagie

Was ist Dysphagie?

Dysphagie ist definiert als Schluckstörung. Sie ist in der Regel entweder mit einer Erkrankung des Rachens oder der Speiseröhre verbunden.¹ Es gibt ein Spektrum möglicher Ätiologien (siehe Links in der Tabelle unter Ätiologie), das von selbstlimitierenden Erkrankungen (z. B. Tonsillitis) bis hin zu Karzinomen reicht. Sie kann mit Odynophagie - schmerzhaftem Schlucken - auftreten.

Symptome der Dysphagie

• Neben dem Gefühl, dass die Nahrung in der Speiseröhre stecken bleibt, können Patienten mit einer Speiseröhrenerkrankung auch andere Symptome haben. Diese reichen von Unbehagen bis hin zu starken Schmerzen, wobei der Patient fast immer nicht in der Lage ist, die Verstopfung genau zu lokalisieren.

• Aufstoßen, Erbrechen, Husten und Ersticken sind häufig.

• Bei Männern mit neu auftretenden Alarmsymptomen (Gewichtsverlust mit zunehmender Dysphagie) ist die Wahrscheinlichkeit einer Krebsdiagnose erhöht, insbesondere bei über 65-Jährigen.² In dieser Altersgruppe wurde ein positiver prädiktiver Wert von 9,0 % festgestellt.

Wie häufig ist Dysphagie? (Epidemiologie)

• Die häufigsten Läsionen in der Speiseröhre sind entzündliche Verengungen durch Reflux oder Tumore.

• Eine lange Vorgeschichte von Sodbrennen ist in der Regel mit einer entzündlichen Striktur verbunden.

• Man geht davon aus, dass in den westlichen Ländern zwischen 40 und 55 Personen pro 100.000 Einwohner von der eosinophilen Ösophagitis betroffen sind - ähnlich viele wie von Morbus Crohn.³

• Bei der idiopathischen Achalasie kommt es zu einer Schluckstörung bei fester Nahrung und zum Aufstoßen eines fade schmeckenden Materials, das nie in den Magen gelangt ist. Sie tritt in 1-2/100.000 Fällen auf, am häufigsten im mittleren Erwachsenenalter, und wird durch eine gestörte neurale Kontrolle des distalen Ösophagus verursacht.⁴

• Bei Patienten mit schwerem COVID-19, die auf der Intensivstation behandelt werden, wurden Beeinträchtigungen der oropharyngealen Schluckfunktion und abnorme Kehlkopfbefunde festgestellt.⁵

Ursachen der Dysphagie (Ätiologie)

Obstruktiv

• Gastro-ösophagealer Reflux ± Striktur.

• Eosinophile Ösophagitis.

• Andere Ösophagitis (z. B. Infektion).

• Speiseröhrenkrebs.

• Magenkrebs.

• Rachenkrebs.

• Postkrikoidales Netz (Paterson-Brown-Kelly-Syndrom).

• Ösophagusringe.

• Fremdkörper (akut).

Neurologisch

• Zerebrovaskuläres Ereignis oder Hirnverletzung.

• Achalasie.

• Diffuser Ösophagus-Spasmus.

• Syringomyelie oder Bulbärlähmung.

• Myasthenia gravis.

• Multiple Sklerose.

• Motorische Neuronenkrankheit.

• Myopathie(Dermatomyositis, myotone Dystrophie).

• Die Parkinson-Krankheit und andere degenerative Erkrankungen.

• Chagas-Krankheit (Amerikanische Trypanosomiasis).

Andere

• Pharyngealbeutel.

• Globus-Sensation.

• Externe Kompression (z. B. durch einen Mediastinaltumor oder im Zusammenhang mit einer zervikalen Spondylose).

• Kalzinose, Raynaud-Krankheit, (o)esophageale Dysmotilität, Sklerodaktylie, Teleangiektasie (CREST-Syndrom) oder Sklerodermie.

• Ösophagus-Amyloidose.

• Entzündungen - zum Beispiel Mandelentzündung, Kehlkopfentzündung.

Nachforschungen¹

• Das Blutbild und die Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR) sollten bestimmt werden.

• In der Regel sollte ein Barium-Schluck und/oder eine Endoskopie mit Biopsie durchgeführt werden.

• Eine laryngoskopische Untersuchung kann hilfreich sein, wenn eine pharyngeale Ursache vermutet wird.

• Bei Patienten mit schwerer COVID-19 sollte die Schluckfunktion standardmäßig untersucht werden, vorzugsweise in einem frühen Stadium, bevor mit der oralen Aufnahme begonnen wird. Aufgrund der hohen Inzidenz von Sekretansammlungen und des Risikos einer stillen Aspiration ist eine faseroptische endoskopische Beurteilung des Schluckens vorzuziehen.⁵

• Eine MRT-Untersuchung kann auch erforderlich sein, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird - zum Beispiel bei einem Speiseröhrenkarzinom.

• Die endoskopische Ultraschalluntersuchung kann die Stadieneinteilung beim Ösophaguskarzinom unterstützen.

• Die Videofluoroskopie ist die radiologische Untersuchung der Wahl, wenn"Schluckbeschwerden" und nicht"klebende Nahrung" das vorherrschende Symptom sind und/oder ein Aspirationsverdacht besteht. Die faseroptische endoskopische Beurteilung des Schluckens (FEES) kann jedoch bevorzugt werden, wenn ein weniger invasiver Ansatz erforderlich ist, Bedenken hinsichtlich einer Aspiration bestehen, wiederholte Untersuchungen notwendig sind oder eine Beurteilung des Schluckens mit echter Nahrung erforderlich ist.⁶

• Wenn der Patient keine supraösophagealen Symptome, einen negativen Bariumschluck, einen negativen FEES-Befund und klinische Hinweise auf eine ösophageale Dysphagie hat, sollte er an einen Gastroenterologen überwiesen werden, um ein Barium-Video-Ösophagogramm zu machen. Dabei werden sowohl die Anatomie (Strikturen oder Tumor) als auch die Motilitätsfunktion der Speiseröhre (z. B. Achalasie) beurteilt.

Behandlung von Dysphagie

Wann ist eine Überweisung erforderlich?⁷

Allgemein

Der Patient muss möglicherweise gut kauen oder die Nahrung verflüssigen.

Derzeit gibt es keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit von Ernährungsumstellungen, Schluckmanövern, chirurgischen Eingriffen, enteraler Ernährung oder intravenösem Immunglobulin bei der Behandlung chronischer neuromuskulärer Erkrankungen.⁸ Patienten mit neurologischen Problemen (z. B. zerebrovaskuläre Verletzungen) können von einer frühzeitigen logopädischen Untersuchung profitieren.⁹

Die eosinophile Ösophagitis kann mit Ernährungsumstellung, topischen Steroiden, Leukotrienantagonisten und anderen Medikamenten sowie endoskopischer Dilatation behandelt werden.³

Chirurgische

Die endgültige Behandlung hängt von der Ursache ab:

• Strikturen können mit endoskopischer Dilatation (entweder mit Bougies oder aufblasbaren Ballons) behandelt werden.

• Wird ein Ösophaguskarzinom diagnostiziert, entscheidet das Staging darüber, ob eine kurative Operation (z. B. eine Ösophagektomie) und eine Chemotherapie angebracht sind.¹⁰

• Die Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensrate beträgt 20-25 % für alle Stadien. Es überrascht nicht, dass ein Lymphknotenbefall mit einer schlechteren Prognose einhergeht. Eine Studie an 1 085 Patienten, die sich einer Ösophagektomie unterzogen, ergab eine operative Sterblichkeitsrate von 4 % und eine Überlebensrate von 23 %. Bei Patienten, die präoperativ eine Chemoradiotherapie erhielten, verbesserte sich die Prognose auf 48 %.¹¹

• Beim Ösophaguskarzinom kann eine palliative Linderung der Dysphagie erreicht werden:

  • Wiederholte Dilatation.

  • Stent-Ersatz.¹²

  • Laser-Photokoagulation.

  • Injektion von Sklerosierungsmitteln.

• Die Brachytherapie kann eine nützliche Alternative oder Ergänzung sein.

• Die chirurgische Myotomie und die endoskopische Injektion des Schließmuskels mit Botulinumtoxin werden gelegentlich bei bestimmten Ätiologien eingesetzt.

Komplikationen bei Dysphagie

• Unterernährung; vor der Behandlung ist häufig eine Ernährungsunterstützung erforderlich.

• Es kann zu einer Aspirationspneumonie kommen.

• Eine Perforation kann iatrogen auftreten.