Heiserkeit

Synonym: Dysphonie

Was ist Heiserkeit?

Heiserkeit ist ein subjektiver Begriff und bezieht sich in der Regel auf eine schwache oder veränderte Stimme. Dysphonie ist ähnlich, kann aber auch Schwierigkeiten bei der Lautbildung bedeuten. Einige Begriffe, die zur Beschreibung einer Stimmveränderung verwendet werden können, sind: hauchig, rau, zittrig, schwach, auf ein Flüstern reduziert oder Stimmermüdung (die Stimme verschlechtert sich bei Gebrauch).¹

Hinweis: Bei allen Patienten über 45 Jahren mit anhaltender ungeklärter Heiserkeit ist eine Untersuchung zum Ausschluss einer bösartigen Erkrankung erforderlich (siehe Abschnitt "Untersuchung und Überweisung" unten).

Der erste Teil dieses Artikels befasst sich mit Heiserkeit als Symptom. Der zweite Teil behandelt einige häufige Kehlkopferkrankungen, die Heiserkeit verursachen.

Atemwegsnotfälle und Heiserkeit

Wie häufig ist Heiserkeit? (Epidemiologie)

Es wird angenommen, dass sie in der älteren und pädiatrischen Bevölkerung häufiger vorkommt. Eine retrospektive Analyse von Daten aus einer großen amerikanischen Leistungsdatenbank ergab, dass bei 536 943 Patienten (im Alter von 0 bis >65 Jahren) von fast 55 Millionen Personen eine Dysphonie diagnostiziert wurde (Punktprävalenzrate von 0,98 %).³ Eine andere große nationale Datenbank ergab, dass die Prävalenzrate der Dysphonie in der behandlungsbedürftigen älteren Bevölkerung 1,3 % bei den 60- bis 69-Jährigen und 2,5 % bei den Patienten über 70 Jahren betrug.⁴

Eine Studie zum Screening von Heiserkeit bei Kindern im Alter von 6-10 Jahren ergab eine Prävalenz von 12,0 % (7,8 % der Mädchen, 15,8 % der Jungen).⁵ Andere Arbeiten gehen davon aus, dass 23,4 % der Kinder irgendwann einmal an Dysphonie leiden, wobei die Prävalenz bei Jungen und in der Altersgruppe der 8- bis 14-Jährigen höher ist.⁴

Risikofaktoren für Stimmprobleme⁶

• Rauchen (auch der Hauptrisikofaktor für Kehlkopfkrebs).

• Übermäßiger Alkoholkonsum.

• Gastro-ösophagealer Reflux.

• Professioneller Einsatz der Stimme - z. B. bei Lehrern, Schauspielern und Sängern.

• Umgebung: schlechte Akustik, atmosphärische Reizstoffe und niedrige Luftfeuchtigkeit.

• Typ-2-Diabetes (Neuropathie, schlechte glykämische Kontrolle).⁷

Anatomie und Physiologie⁸

Der Ton wird im Kehlkopf durch Vibration der Stimmbänder erzeugt. Die Resonanz erfolgt im Rachen, in der Nase und im Mund; die Artikulation erfolgt mit Mund und Zunge. Husten erfordert eine Adduktion der Stimmbänder, um wirksam zu sein.

Die Innervation der Kehlkopfmuskeln erfolgt durch den Nervus vagus über seine Äste, den Nervus laryngeus superior und den Nervus laryngeus recurrens. Der Nervus laryngeus recurrens steuert die Abduktion und Adduktion der Stimmbänder. Dieser Nerv hat einen langen Verlauf von der Schädelbasis bis zum Mediastinum: Auf der linken Seite schlängelt er sich unter dem Aortenbogen und auf der rechten Seite unter der Arteria subclavia.

Die Stimmbänder sind hohen Kräften ausgesetzt und daher anfällig für eine Überbeanspruchung oder einen Missbrauch der Stimme.

Ursachen von Heiserkeit (Ätiologie)⁹

Stimmprobleme sind oft multifaktoriell und auf eine Überbeanspruchung der Stimme zurückzuführen. Eine ernsthafte Pathologie muss ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt "Untersuchung und Überweisung" unten).

Funktionelle Stimmstörungen¹⁰

• Sie werden durch eine unzureichende oder unsachgemäße Nutzung des Kehlkopfs und des Zwerchfells verursacht, ohne dass eine körperliche Strukturanomalie oder eine neurologische Funktionsstörung erkennbar ist.

• Die häufigsten funktionellen Stimmstörungen sind Stimmermüdung, Muskelspannungsdysphonie oder Aphonie, Diplophonie und ventrikuläre Phonation.

Infektionen

• Akute Laryngitis (häufig), oft mit Infektion der oberen Atemwege. In der Regel viral (kann eine Sekundärinfektion mit Staphylokokken oder Streptokokken haben).

• Andere Infektionen - Pilz- oder Tuberkuloseinfektionen.

Gutartige Erkrankungen des Kehlkopfes

Einzelheiten finden Sie im letzten Abschnitt "Einige spezifische Stimmstörungen und ihre Behandlung".

• Übermäßiger Sprachgebrauch - häufig.

• Gutartige Läsionen der Stimmbänder - z. B. Knötchen (Sängerknoten), Polypen und Papillome (verantwortlich für 10-30 %.¹¹

Bösartigkeit

• Kehlkopfkrebs - Rauchen ist der Hauptrisikofaktor.

• Andere Hals- oder Brusttumore - z. B. Lungenkrebs, Lymphome, Schilddrüsenkrebs.

Neurologisch

• Lähmung des Kehlkopfnervs (siehe "Einige spezifische Stimmerkrankungen und ihre Behandlung", unten): Dies hat verschiedene Ursachen, darunter Lungenkrebs, andere Tumore und ein thorakales Aortenaneurysma.

• Schlaganfall und andere fokale Hirnläsionen.

• Parkinson-Krankheit - Stimmbruch kann ein wesentliches Merkmal sein.¹²

• Motorische Neuronenkrankheit.¹³

• Essentieller Tremor.

• Myasthenia gravis.¹⁴

Systemisch

• Endokrin: Hypothyreose, Akromegalie.

• Rheumatoide Arthritis mit Befall der Krikoarytenoidgelenke.¹⁵

• Granulomatöse Erkrankungen - z. B. Sarkoidose, Tuberkulose, Syphilis, Granulomatose mit Polyangiitis.

• Autoimmunerkrankungen können den Kehlkopf beeinträchtigen.

Ursachen bei Kindern

• Angeboren - z. B. Kehlkopfsteg, Laryngomalazie, angeborene Zyste.

• Ältere Kinder: Stimmbandknötchen, Überbeanspruchung der Stimme, gastro-ösophagealer Reflux, Papillome (wie bei Erwachsenen).

• Sehr selten, Bösartigkeit.

Andere Ursachen

• Verschiedene seltene Ursachen für Heiserkeit werden in Fallberichten beschrieben.¹⁶

Faktoren, die dazu beitragen

• Austrocknung der Kehlkopfschleimhaut - durch geringe Luftfeuchtigkeit, Nasenverstopfung, Rauchen und Luftverschmutzung oder durch Medikamente (z. B. Antihistaminika, inhalative Steroide und Anticholinergika).

• Infektion der oberen Atemwege.

• Überbeanspruchung der Stimme (siehe "Einige spezifische Stimmstörungen und ihre Behandlung", unten).

• Gastro-ösophagealer Reflux (Refluxlaryngitis oder laryngopharyngealer Reflux).

• Narbenbildung - z. B. nach längerer Intubation.

• Altersbedingter Verlust der Biegsamkeit (normale Alterung der Stimme).

Bewertung¹¹¹⁷

Geschichte

• Symptome - Dauer, Beginn und Muster der Symptome; überprüfen Sie, was der Patient unter "Heiserkeit" versteht.

• Auslösende Faktoren - kürzliche Infektion der oberen Atemwege, veränderter Stimmgebrauch - z. B. Schreien oder Singen.

• Beruf, normales Muster des Stimmgebrauchs, Auswirkungen des Stimmproblems auf das Leben des Patienten.

• Andere HNO-Symptome - Dysphagie, Aspiration, Hals- oder Ohrenschmerzen, Nasenverstopfung.

• Rauchen, Alkohol.

• Refluxsymptome - z. B. saurer Geschmack im Mund am Morgen, Räuspern, Husten oder "Erstickungsgefühl", Gefühl eines Kloßes im Hals.¹⁸

• Anamnese, insbesondere Brusterkrankungen, Schilddrüsenoperationen, Halsverletzungen und neurologische Symptome.

Untersuchung in der Primärversorgung¹⁹

• Anzeichen einer Atemwegsobstruktion - siehe "Notfall" unter "Management", oben.

• Kehlkopffunktion - Hören Sie die Stimme des Patienten ab und beurteilen Sie Husten und Schlucken.

• Untersuchen Sie den Hals - Narben, Lymphknoten, Schilddrüse. Lokalisierte Empfindlichkeit deutet auf eine Infektion oder einen Abszess hin.

• Anzeichen für eine zugrunde liegende Ursache - z. B. Fieber, Schilddrüsenunterfunktion, Zittern, Gewichtsverlust.

• Eine Thorax- oder neurologische Untersuchung kann angebracht sein.

HNO-Bewertung⁴

• Inspektion des Kehlkopfes - durch indirekte Laryngoskopie und/oder faseroptische Nasendoskopie.

• Die Stimmqualität kann mit Hilfe der GRBAS-Bewertung (= Grad (Schwere), Rauheit, Atemstimme, Asthenie (Schwäche) und Belastung) beurteilt werden.

• Mit Hilfe des Reflux-Symptom-Index kann ein wahrscheinlicher gastro-ösophagealer Reflux festgestellt werden.

Untersuchung und Verweisung

Erste Untersuchungen

Weitere Untersuchungen

Diese hängen vom klinischen Bild ab:

• Gegebenenfalls Untersuchungen auf systemische Ursachen in Betracht ziehen - z. B. Schilddrüsenfunktion.

• Faseroptische Laryngoskopie - erfordert keine Vollnarkose und ermöglicht die Untersuchung des Kehlkopfes unter Einsatz der Stimme.²¹

• Bei der Stroboskopie (Videolaryngostroboskopie) handelt es sich um eine fortschrittliche Bildgebung des Kehlkopfes, die dazu dient, Schwingungsanomalien der Stimmlippen sichtbar zu machen, die mit der Dauerlicht-Laryngoskopie nicht erfasst werden können. Dabei wird ein synchronisiertes Blinklicht verwendet, das durch ein Laryngoskop läuft.²²

• Stimmpathologen verwenden verschiedene andere Techniken zur Messung von Aspekten der Stimmproduktion, wie Amplitude, Tonhöhe, Tonumfang und aerodynamische Effizienz.

Behandlung von Heiserkeit²³

Die Behandlung hängt von der jeweiligen Ursache ab, aber bei den meisten gutartigen Läsionen des Kehlkopfes sind Stimmtherapie und andere nicht-chirurgische Maßnahmen die erste Wahl.

Nicht-chirurgische Behandlung

• Ratschläge zur Stimmhygiene:

  • Angemessene Flüssigkeitszufuhr.

  • Vermeidung stimmlicher Belastungen (Schreien, Räuspern, übermäßiger Stimmgebrauch).

  • Raucherentwöhnung, Verringerung des Alkoholkonsums (beides sind Reizstoffe und Alkohol wirkt entwässernd).

  • Verringerung der Koffeinaufnahme.

• Behandlung von gastroösophagealem Reflux (bei Verdacht):

  • Diätetische Hinweise.

  • Flüssige Alginatsuspension hat sich in kleinen Studien als wirksam erwiesen, doch sind weitere Untersuchungen erforderlich. Der Zusatz von Protonenpumpeninhibitoren hatte in einer Studie keine zusätzliche positive Wirkung.²⁴

• Stimmtherapie:

  • Vermittelt Techniken zur Maximierung der stimmlichen Wirksamkeit.

  • Ist sowohl bei organischen Erkrankungen (z. B. Knötchen und Polypen) als auch bei nichtorganischen Ursachen (z. B. Muskelspannungsdysphonie) wirksam.

• Überweisung an eine spezialisierte Stimmklinik:

  • Ist angebracht, wenn der Kehlkopf normal erscheint und die erste Stimmtherapie keine Verbesserung bringt. Bietet eine detaillierte Beurteilung der Stimme und spezielle Untersuchungen wie Videostroboskopie.

• Andere Therapien:

  • Entspannungsmethoden und Beratung können hilfreich sein, wenn psychologische Faktoren eine Rolle spielen.

  • In einer unkontrollierten Studie wurden "mentale Bilder" und "Kehlkopfschütteln" bei Patienten eingesetzt, bei denen keine organische Ursache gefunden worden war, und es wurden gute Ergebnisse berichtet.¹⁶²⁵

Chirurgische Behandlung

• Larynxpapillome müssen in erster Linie operiert werden.

• Hartnäckige Knötchen und Polypen können eine Operation erfordern.

• Zur Behandlung der Stimmbandlähmung gibt es verschiedene chirurgische Techniken.

• Die Stimmtherapie wird häufig als Ergänzung zur Operation eingesetzt.

Einige spezifische Stimmstörungen und ihre Behandlung

Lähmung des Kehlkopfnervs oder Stimmbandlähmung

Dies kann eine "hauchige" Stimme, einen ineffizienten Husten oder eine Verengung der Atemwege verursachen. Die klinischen Merkmale hängen davon ab, ob ein oder beide Stimmbänder betroffen sind und wie die Stimmbänder positioniert sind - ob abduziert oder adduziert.

Das "Semonsche Gesetz" besagt, dass eine unvollständige Lähmung des Nervus laryngeus recurrens zuerst die Abduktoren betrifft, so dass sich das Stimmband in der Mittellinie befindet. Eine vollständige Lähmung betrifft auch die Adduktoren, so dass das Stimmband in der Mitte, in der paramedianen Position, fixiert ist. Die Elektromyographie hat jedoch gezeigt, dass die Situation viel komplexer ist. In der Regel ist eine gewisse Aktivität vorhanden, auch wenn bei der Laryngoskopie keine Bewegung feststellbar ist.²⁶

Chirurgische Techniken wie die Teflon®-Injektion oder Implantate können in Kombination mit einer Stimmtherapie die Funktion wiederherstellen.²⁷

Gutartige Läsionen der Stimmbänder

• Stimmbandknötchen (Knötchen oder Sängerknötchen). Dabei handelt es sich um epitheliale Verdickungen des Stimmbandes, ähnlich wie Schwielen; sie sind häufig auf eine Überbeanspruchung der Stimme zurückzuführen. Die wichtigste Behandlung ist die Stimmtherapie; gelegentlich ist auch eine Operation erforderlich.²⁸

• Polypen in den Stimmlippen. Diese sind einseitig (im Gegensatz zu Knötchen, die normalerweise beidseitig sind). Sie müssen unter Umständen entfernt werden, um eine Bösartigkeit auszuschließen.²⁸

• Papillome des Kehlkopfes²³. Dies sind Läsionen, die durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht werden. Wenn sie unbehandelt und groß sind, können sie die Atemwege blockieren. In seltenen Fällen kann ein invasives Karzinom auftreten. Sie werden in der Regel chirurgisch behandelt. Bei wiederkehrenden Papillomen kann eine intraläsionale antivirale Therapie (Cidofovir) eingesetzt werden.

• Reinke-Ödem. Dabei handelt es sich um ein Ödem in den Stimmlippen, das zu einer tiefen, heiseren Stimme führt. Es wird in der Regel mit Rauchen und übermäßigem Stimmgebrauch in Verbindung gebracht.²⁹ Eine Raucherentwöhnung und eine Stimmtherapie können helfen; auch ein chirurgischer Eingriff wurde bereits durchgeführt.

Übermäßiger oder missbräuchlicher Einsatz von Sprache³⁰

Dies ist ein häufiges Problem in einigen Berufen, wie z. B. in der Schauspielerei und im Lehrerberuf; es kann auch eine Folge ungewohnten Stimmgebrauchs sein, wie z. B. Schreien bei einem Fußballspiel. Die Überlastung der Stimme kann sich noch verschlimmern, wenn man versucht, eine akute Atemwegsinfektion zu kompensieren.

Gutartige Läsionen wie Knötchen ("Sängerknötchen"), Zysten, Blutungen und Varizen können bei übermäßigem Stimmgebrauch auftreten.

Management beinhaltet:

• Unter Ausschluss anderer Pathologien.

• Eine genaue Diagnose (siehe Untersuchungsdetails oben) - faseroptische Laryngoskopie und stroboskopische Techniken sind nützlich.

• Dann kann ein spezifisches, auf die beobachtete Pathologie zugeschnittenes Programm ausgearbeitet werden. Die Verschreibung von Ruhe allein ist möglicherweise nicht wirksam.

• Hartnäckige Knötchen können herausgeschnitten werden.

Funktionelle Stimmstörungen (FVDs)¹⁰

Es kann verschiedene interagierende Ursachen geben, z. B. hohe Anforderungen an die Stimme, schlechte Stimmtechnik und Stress. Sprachpathologen beurteilen die zugrunde liegenden Probleme und verwenden dann einen ganzheitlichen Ansatz, um Atmung, Phonation und Resonanz auszugleichen.

Je nach Art der Stimmstörung werden verschiedene Rehabilitationsstrategien zur Behandlung von FVDs eingesetzt, um eine normale Stimme wiederherzustellen. Korrekte Lagerung, Entspannung, Flüssigkeitszufuhr, Stimmübungen, Beratung, Patientenschulung und Verhaltensänderung können alle eine Rolle spielen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Weitere Behandlungsmethoden sind Entspannungstechniken, Biofeedback und andere Methoden wie mentale Bilder und Kehlkopfschütteln oder Kehlkopfmassage.

Spasmodische Dysphonie

Dies wird als fokale laryngeale Dystonie eingestuft. Sie ist durch eine unwillkürliche endolaryngeale Verengung während der Phonation gekennzeichnet. Die Ursache ist unbekannt, es wird jedoch vermutet, dass das zentrale Nervensystem beteiligt ist. Die Symptome sind Stimmbruch oder Stimmbandzittern. Es gibt zwei Arten - adduktive und abduktive spasmodische Dysphonie. 85 % der Fälle gehören zum adduktiven Typ. Die Goldstandard-Behandlung der adduktiven spasmodischen Dysphonie ist die Injektion von Botulinumtoxin, die jedoch wiederholte Injektionen erfordert. Eine Vergleichsstudie deutet darauf hin, dass ein chirurgischer Eingriff in Form einer Laser-Thyroarytenoid-Myomektomie bei den Patienten beliebter sein könnte.³¹

Prävention von Heiserkeit

Zu den Präventionsmaßnahmen gehören:

• Maßnahmen zur "Stimmbandhygiene" (siehe oben unter "Nicht-chirurgische Behandlung").³²

• Erkennen von Frühwarnzeichen für Stimmprobleme, wie z. B. eine ungewollte Veränderung der Tonhöhe, Stimmermüdung (die Stimme wird mit zunehmendem Gebrauch schwächer) und Halsschmerzen, die nicht auf eine Infektion zurückzuführen sind.³³

• Biofeedback ist manchmal eine nützliche prophylaktische Maßnahme für Hochrisikopopulationen (z. B. Callcenter-Agenten).³⁴