Heiserkeit

Synonym: Dysphonie

Was ist Heiserkeit?

Heiserkeit ist ein subjektiver Begriff und bezieht sich normalerweise auf eine schwache oder veränderte Stimme. Dysphonie ist ähnlich, kann aber auch Schwierigkeiten beim Erzeugen von Lauten bedeuten. Einige Begriffe, die verwendet werden können, um eine Stimmveränderung zu beschreiben, sind: hauchig, rau, zitternd, schwach, auf ein Flüstern reduziert oder Stimmermüdung (die Stimme verschlechtert sich bei Gebrauch).¹

NB: Jeder Patient ab 45 Jahren mit anhaltender, unerklärlicher Heiserkeit benötigt eine Untersuchung, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen (siehe Abschnitt 'Untersuchung und Überweisung' unten).

Der erste Teil dieses Artikels behandelt Heiserkeit als ein auftretendes Symptom. Der zweite Teil behandelt einige häufige Kehlkopferkrankungen, die Heiserkeit verursachen.

Atemwegnotfälle und Heiserkeit

Wie häufig ist Heiserkeit? (Epidemiologie)

Es wird angenommen, dass es bei älteren und pädiatrischen Bevölkerungsgruppen häufiger vorkommt. Eine retrospektive Analyse von Daten aus einer großen amerikanischen Anspruchsdatenbank ergab, dass von fast 55 Millionen Personen 536.943 Patienten (im Alter von 0 bis >65 Jahren) eine Dysphonie-Diagnose erhielten (Punktprävalenzrate von 0,98%).³ Eine weitere große nationale Datenbank ergab, dass die Prävalenzrate von Dysphonie in der behandlungssuchenden älteren Bevölkerung bei 1,3% unter den 60- bis 69-Jährigen und bei 2,5% bei Patienten über 70 Jahren lag.⁴

Eine Studie zur Untersuchung von Heiserkeit bei Kindern im Alter von 6-10 Jahren berichtete über eine Prävalenz von 12,0% (7,8% der Mädchen, 15,8% der Jungen).⁵ Andere Studien schätzen, dass 23,4 % der Kinder irgendwann an Dysphonie leiden, wobei die Prävalenz bei Jungen und in der Altersgruppe von 8 bis 14 Jahren höher ist.⁴

Risikofaktoren für Stimmprobleme⁶

• Rauchen (auch der Hauptrisikofaktor für Kehlkopfkarzinom).

• Übermäßiger Alkoholkonsum.

• Gastroösophagealer Reflux.

• Professioneller Stimmeinsatz - z.B. Lehrer, Schauspieler und Sänger.

• Umgebung: schlechte Akustik, atmosphärische Reizstoffe und niedrige Luftfeuchtigkeit.

• Typ-2-Diabetes (Neuropathie, schlechte glykämische Kontrolle).⁷

Anatomie und Physiologie⁸

Der Klang wird im Kehlkopf durch die Vibration der Stimmbänder erzeugt. Resonanz tritt im Rachen, in der Nase und im Mund auf; die Artikulation erfolgt mit Mund und Zunge. Husten erfordert die Adduktion der Stimmbänder, um effektiv zu sein.

Die Innervation der Kehlkopfmuskeln erfolgt über den Vagusnerv und seine Äste, den oberen Kehlkopfnerv und den wiederkehrenden Kehlkopfnerv. Der wiederkehrende Kehlkopfnerv steuert die Abduktion und Adduktion der Stimmbänder. Dieser Nerv hat einen langen Verlauf, vom Schädelbasis bis zum Mediastinum: auf der linken Seite schlingt er sich unter dem Aortenbogen und auf der rechten Seite unter der Arteria subclavia.

Die Stimmbänder sind hohen Kräften ausgesetzt und daher anfällig für Überbeanspruchung oder Missbrauch der Stimme.

Ursachen der Heiserkeit (Ätiologie)⁹

Stimmprobleme sind oft multifaktoriell und auf übermäßigen Stimmgebrauch zurückzuführen. Eine ernsthafte Pathologie muss ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt 'Untersuchung und Überweisung' unten).

Funktionelle Stimmstörungen¹⁰

• Diese werden durch unzureichende oder unsachgemäße Nutzung des Kehlkopfes und des Zwerchfells verursacht, ohne dass eine erkennbare physische strukturelle Anomalie oder neurologische Funktionsstörung vorliegt.

• Die häufigsten funktionellen Stimmstörungen sind Stimmermüdung, muskuläre Dysphonie oder Aphonie, Diplophonie und ventrikuläre Phonation.

Infektionen

• Akute Kehlkopfentzündung (häufig), oft mit Infektionen der oberen Atemwege. Meist viral (kann eine Sekundärinfektion mit Staphylokokken oder Streptokokken haben).

• Andere Infektionen - pilzartig oder tuberkulös.

Gutartige Kehlkopfzustände

Für Details siehe letzten Abschnitt 'Einige spezifische Stimmstörungen und deren Behandlung'.

• Stimmüberlastung - häufig.

• Gutartige Läsionen der Stimmbänder - z. B. Knötchen (Sängerknötchen), Polypen und Papillome (verantwortlich für 10-30%).¹¹

Malignität

• Kehlkopfkrebs - Rauchen ist ein bedeutender Risikofaktor.

• Andere Tumoren im Hals- oder Brustbereich - z.B., Lungenkrebs, Lymphom, Schilddrüsenkrebs.

Neurologisch

• Lähmungen des Kehlkopfnervs (siehe unten 'Einige spezifische Stimmstörungen und deren Behandlung'): Diese haben verschiedene Ursachen, einschließlich Lungenkrebs, anderer Tumoren und thorakales Aortenaneurysma.

• Schlaganfall und andere fokale Hirnläsionen.

• Parkinson-Krankheit - Stimmveränderung kann ein Präsentationsmerkmal sein.¹²

• Motoneuronerkrankung.¹³

• Essentieller Tremor.

• Myasthenia gravis.¹⁴

Systemisch

• Endokrin: Hypothyreose, Akromegalie.

• Rheumatoide Arthritis die Krikoarytenoidgelenke beeinflussend.¹⁵

• Granulomatöse Erkrankung - z.B., Sarkoidose, Tuberkulose, Syphilis, Granulomatose mit Polyangiitis.

• Autoimmunerkrankungen können den Kehlkopf betreffen.

Ursachen bei Kindern

• Kongenital - z.B. Kehlkopfspinne, Laryngomalazie, angeborene Zyste.

• Ältere Kinder: Stimmbandknötchen, Stimmüberlastung, gastroösophagealer Reflux, Papillome (wie bei Erwachsenen).

• Sehr selten, Bösartigkeit.

Andere Ursachen

• Verschiedene seltene Ursachen von Heiserkeit werden in Fallberichten beschrieben.¹⁶

Beitragende Faktoren

• Austrocknung der Kehlkopfschleimhaut - durch niedrige Luftfeuchtigkeit, Nasenverstopfung, Rauchen und Luftverschmutzung oder durch Medikamente (z. B. Antihistaminika, inhalative Steroide und Anticholinergika).

• Infektion der oberen Atemwege.

• Stimmüberlastung (siehe unten 'Einige spezifische Stimmstörungen und deren Behandlung').

• Gastroösophagealer Reflux (Reflux-Laryngitis oder laryngopharyngealer Reflux).

• Narbenbildung - z.B. nach längerer Intubation.

• Altersbedingter Verlust der Elastizität (normale Alterung der Stimme).

Bewertung¹¹¹⁷

Anamnese

• Symptome - Dauer, Beginn und Muster der Symptome; überprüfen Sie, was der Patient unter 'Heiserkeit' versteht.'

• Auslösende Faktoren - kürzliche Infektion der oberen Atemwege, Änderung der Stimmbelastung - z.B. Schreien oder Singen..

• Beruf, normales Stimmgebrauchsmuster, Auswirkungen von Stimmproblemen auf das Leben des Patienten.

• Andere HNO-Symptome - Dysphagie, Aspiration, Hals- oder Ohrenschmerzen, Nasenverstopfung.

• Rauchen, Alkohol.

• Refluxsymptome - z. B. saurer Geschmack im Mund am Morgen, Räuspern, Husten oder ein 'Würgegefühl', Gefühl eines Kloßes im Hals.¹⁸

• Vergangene Krankengeschichte, insbesondere Brustkrankheiten, Schilddrüsenoperationen, Halsverletzungen und neurologische Symptome.

Untersuchung in der Primärversorgung¹⁹

• Anzeichen einer Atemwegsverlegung - siehe 'Notfall' unter 'Management' oben.

• Kehlkopffunktion - Hören Sie auf die Stimme des Patienten und beurteilen Sie Husten und Schlucken.

• Untersuchen Sie den Hals - Narben, Lymphknoten, Schilddrüse. Lokalisierte Druckempfindlichkeit deutet auf eine Infektion oder einen Abszess hin.

• Anzeichen einer zugrunde liegenden Ursache - z. B. Fieber, Hypothyreose, Zittern, Gewichtsverlust.

• Eine Untersuchung des Brustkorbs oder des Nervensystems kann angemessen sein.

HNO-Bewertung⁴

• Untersuchung des Kehlkopfes - durch indirekte Laryngoskopie und/oder faseroptische Nasenendoskopie.

• Die Stimmqualität kann mit der GRBAS-Bewertung (= Grad (Schweregrad), Rauheit, behauchte Stimme, Asthenie (Schwäche) und Anspannung) bewertet werden.

• Der Reflux-Symptom-Index kann verwendet werden, um wahrscheinlichen gastroösophagealen Reflux zu identifizieren.

Untersuchung und Überweisung

Erste Untersuchungen

Weitere Untersuchungen

Diese hängen vom klinischen Bild ab:

• Erwägen Sie Untersuchungen auf systemische Ursachen, wo angebracht - z.B. Schilddrüsenfunktion.

• Fibreoptische Laryngoskopie - erfordert keine Vollnarkose, ermöglicht daher die Untersuchung des Kehlkopfes während der Stimmbenutzung.²¹

• Die Stroboskopie (Videolaryngostroboskopie) ist eine fortschrittliche Kehlkopfbildgebung, die entwickelt wurde, um Schwingungsanomalien der Stimmlippen sichtbar zu machen, die mit kontinuierlicher Lichtlaryngoskopie nicht erkennbar sind. Sie verwendet ein synchronisiertes Blitzlicht, das durch ein Laryngoskop geleitet wird.²²

• Stimmtherapeuten verwenden verschiedene andere Techniken, um Aspekte der Stimmbildung zu messen, wie Amplitude, Tonhöhe, Umfang und aerodynamische Effizienz.

Behandlung von Heiserkeit²³

Die Behandlung hängt von der spezifischen Ursache ab, aber Stimmtherapie und andere nicht-chirurgische Maßnahmen sind die Erstlinienbehandlung für die meisten gutartigen Läsionen des Kehlkopfes.

Nicht-chirurgische Behandlung

• Stimmhygiene-Ratschläge:

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

  • Vermeidung von Stimmbelastung (Schreien, Räuspern, übermäßiger Stimmgebrauch).

  • Raucherentwöhnung, Alkoholverminderung (beides sind Reizstoffe und Alkohol wirkt austrocknend).

  • Reduzierung der Koffeinaufnahme.

• Behandeln Sie gastroösophagealen Reflux (bei Verdacht):

  • Ernährungsberatung.

  • Flüssige Alginat-Suspension hat sich in kleinen Studien als wirksam erwiesen, aber weitere Forschung ist erforderlich. Die Zugabe von Protonenpumpenhemmern zeigte in einer Studie keinen zusätzlichen Nutzen.²⁴

• Stimmtherapie:

  • Lehrt Techniken zur Maximierung der stimmlichen Effektivität.

  • Ist wirksam sowohl bei organischen Pathologien (z. B. Knötchen und Polypen) als auch bei nicht-organischen Ursachen (z. B. muskuläre Spannungsdysphonie).

• Überweisung an eine spezialisierte Stimmklinik:

  • Ist geeignet, wenn der Kehlkopf normal erscheint und es keine Verbesserung mit der anfänglichen Stimmtherapie gibt. Bietet eine detaillierte Stimmbeurteilung und spezielle Untersuchungen wie die Videostroboskopie.

• Andere Therapien:

  • Entspannungstechniken und Beratung können hilfreich sein, wenn psychologische Faktoren eine Rolle spielen.

  • 'Mentale Vorstellung' und 'Kehlkopfschütteln' wurden in einer unkontrollierten Studie an Patienten eingesetzt, bei denen keine organische Ursache gefunden wurde, mit guten berichteten Ergebnissen.¹⁶²⁵

Chirurgische Behandlung

• Kehlkopf-Papillome erfordern in erster Linie eine Operation.

• Hartnäckige Knoten und Polypen können eine Operation erfordern.

• Es gibt verschiedene chirurgische Techniken zur Behandlung von Stimmbandlähmung.

• Stimmtherapie wird oft als Ergänzung zur Operation eingesetzt.

Einige spezifische Stimmstörungen und deren Behandlung

Lähmungen des Kehlkopfnervs oder Stimmbandlähmung

Dies kann eine 'hauchige' Stimme, einen ineffizienten Husten oder eine Verengung der Atemwege verursachen. Die klinischen Merkmale hängen davon ab, ob eine oder beide Stimmbänder betroffen sind und von der Position der Stimmbänder - ob abduziert oder adduziert.

'Semons Gesetz' legt nahe, dass eine unvollständige Lähmung des Nervus laryngeus recurrens zuerst die Abduktoren betrifft, sodass die Stimmlippe in der Mittellinie ist. Eine vollständige Lähmung betrifft auch die Adduktoren, sodass die Stimmlippe in der paramedianen Position fixiert ist. Die Elektromyographie hat jedoch gezeigt, dass die Situation weitaus komplexer ist. Es gibt normalerweise einige Aktivitäten, selbst wenn bei der Laryngoskopie keine Bewegung erkennbar ist.²⁶

Chirurgische Techniken wie Teflon®-Injektionen oder Implantate, kombiniert mit Stimmtherapie, können die Funktion wiederherstellen.²⁷

Gutartige Läsionen der Stimmbänder

• Stimmbandknötchen (Knoten oder Sängerknötchen). Dies sind epitheliale Verdickungen der Stimmbänder, ähnlich wie Schwielen; sie entstehen oft durch übermäßigen Stimmgebrauch. Stimmtherapie ist die Hauptbehandlung; gelegentlich ist eine Operation erforderlich.²⁸

• Polypen der Stimmlippen. Diese sind einseitig (im Gegensatz zu Knoten, die normalerweise beidseitig sind). Möglicherweise müssen sie entfernt werden, um eine Bösartigkeit auszuschließen.²⁸

• Papillome des Kehlkopfes²³. Dies sind Läsionen, die durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht werden. Wenn sie unbehandelt und groß sind, können sie eine Atemwegsobstruktion verursachen. Invasive Karzinome können auftreten (selten). Sie werden normalerweise chirurgisch behandelt. Eine intraläsionale antivirale Therapie (Cidofovir) kann bei wiederkehrenden Papillomen eingesetzt werden.

• Reinke-Ödem. Dies ist ein Ödem der Stimmbänder, das dazu neigt, eine tiefe, heisere Stimme zu verursachen. Es ist normalerweise mit Rauchen und übermäßiger Stimmnutzung verbunden.²⁹ Raucherentwöhnung und Stimmtherapie können helfen; auch eine Operation wurde eingesetzt.

Überbeanspruchung oder Missbrauch der Stimme³⁰

Dies ist ein häufiges Problem in einigen Berufen wie Schauspielerei und Lehre; es kann auch nach ungewohnter Stimmnutzung auftreten, wie zum Beispiel beim Schreien bei einem Fußballspiel. Die Stimmbelastung kann sich verschlimmern, wenn versucht wird, eine akute Atemwegsinfektion zu kompensieren.

Gutartige Läsionen wie Knötchen ('Sängerknötchen'), Zysten, Blutungen und Varizen können bei übermäßiger Stimmnutzung auftreten.

Management umfasst:

• Andere Pathologien ausschließend.

• Eine genaue Diagnose (siehe Untersuchungsdetails oben) - faseroptische Laryngoskopie und stroboskopische Techniken sind nützlich.

• Ein spezifisches Programm, das auf die beobachtete Pathologie zugeschnitten ist, kann dann entwickelt werden. Allein Ruhe zu verordnen, könnte nicht effektiv sein.

• Persistente Knoten können entfernt werden.

Funktionelle Stimmstörungen (FVDs)¹⁰

Es kann verschiedene interagierende Ursachen geben, wie z.B. hohe Anforderungen an die Stimme, schlechte Stimmtechnik und Stress. Sprachtherapeuten bewerten die zugrunde liegenden Probleme und verwenden dann einen ganzheitlichen Ansatz, um Atmung, Phonation und Resonanz auszugleichen.

Mehrere Rehabilitationsstrategien werden eingesetzt, um FVDs zu behandeln und eine normale Stimme wiederherzustellen, abhängig von der Art der Stimmstörung. Korrekte Positionierung, Entspannung, Hydratation, Übungen zur Stimmfunktion, Beratung, Patientenaufklärung und Verhaltensänderung können alle eine Rolle bei der Erreichung optimaler Ergebnisse spielen. Andere verwendete Behandlungen umfassen Entspannungstechniken, Biofeedback und andere Methoden wie mentale Bilder, Kehlkopfschütteln oder Kehlkopfmassage.

Spasmodische Dysphonie

Dies wird als fokale laryngeale Dystonie klassifiziert. Sie ist gekennzeichnet durch unwillkürliche endolaryngeale Verengung während der Phonation. Die Ursache ist unbekannt, wird jedoch angenommen, dass sie das zentrale Nervensystem betrifft. Symptome sind Unterbrechungen in der Stimme oder Stimmzittern. Es gibt zwei Typen - Adduktor- und Abduktor-spasmodische Dysphonie. 85% sind vom Adduktor-Typ. Die Goldstandardbehandlung für Adduktor-spasmodische Dysphonie ist die Injektion von Botulinumtoxin, erfordert jedoch wiederholte Injektionen. Eine vergleichende Studie legt nahe, dass eine Operation in Form einer Laser-Thyroarytenoid-Myomektomie bei Patienten eine beliebtere Option sein könnte.³¹

Vorbeugung von Heiserkeit

Präventionsmaßnahmen umfassen:

• 'Stimmhygiene'-Maßnahmen (siehe oben unter 'Nicht-chirurgische Behandlung').³²

• Erkennen von frühen Warnzeichen für Stimmprobleme, wie eine unbeabsichtigte Änderung der Tonhöhe, Stimmermüdung (die Stimme wird bei zunehmendem Gebrauch schwächer) und Halsschmerzen, die nicht durch eine Infektion verursacht werden.³³

• Biofeedback ist manchmal eine nützliche prophylaktische Maßnahme für Hochrisikogruppen (z. B. Callcenter-Mitarbeiter).³⁴