Kombinierte Antibabypille - Nachsorge und häufige Probleme

Bewährte Praktiken für die Erstverschreibung der kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC-Pille) werden im separaten Artikel Kombinierte orale Kontrazeptiva - Erstverschreibung) beschrieben. Dieser Artikel befasst sich mit der bewährten Praxis für die Nachsorge, der sicheren fortlaufenden Verschreibung und Problemen, die dabei auftreten können.

Wann sind Folgemaßnahmen erforderlich?

Nach der ersten Verschreibung ist eine Überprüfung nach drei Monaten erforderlich. Wenn alles in Ordnung ist, sollten Sie die Behandlung in Abständen von 6 bis 12 Monaten wiederholen. Es können Vorräte für bis zu einem Jahr ausgestellt werden.

Weisen Sie die Frau darauf hin, dass sie früher wiederkommen sollte, wenn sie Probleme oder Nebenwirkungen hat oder wenn sie sich Sorgen macht.

Was ist bei der Folgekonsultation zu tun?

• Fragen Sie:

  • Fällt es ihr leicht, sie zu benutzen/zu behalten?

  • Hat sie irgendwelche nachteiligen Auswirkungen festgestellt?

  • Versteht sie, wie man sie einnimmt?

  • Weiß sie, wie man mit verpassten Pillen umgeht?

  • War das Muster der Entzugsblutungen regelmäßig?

  • Ist eine Durchbruchblutung (BTB) aufgetreten?

  • Gibt es Entwicklungen in ihrer Krankengeschichte (z. B. neue Medikamente) oder ihrer sozialen Geschichte (z. B. Alter und Rauchen), die berücksichtigt werden müssen?

  • Ist sie mit der Pille zufrieden, oder würde sie eine lang wirkende Methode bevorzugen (die im wirklichen Leben eine geringere Versagensrate hat)?

• Examen:

  • Kontrollieren Sie den Blutdruck.

  • Messen Sie den Body-Mass-Index (BMI).

• Überlegen Sie, ob die Verhütung weiterhin erforderlich ist und ob die Kombinationspille immer noch die beste und sicherste Methode ist.

• Prüfen Sie, ob eine Gebärmutterhalsuntersuchung fällig ist.

• Geben Sie dem Patienten die Möglichkeit, Fragen zu stellen

Häufige Probleme mit der kombinierten oralen Verhütungspille

Durchbruchsblutung (BTB)

Siehe den separaten Artikel Durchbruchblutung bei kombinierter hormoneller Empfängnisverhütung. Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass dies bei KOK auftreten kann, vor allem in den ersten Monaten. Wenn kein Erbrechen oder Durchfall aufgetreten ist und keine Pillen vergessen wurden, ist dies kein Hinweis auf eine verminderte Wirksamkeit. Als mögliche Ursachen kommen sexuell übertragbare Infektionen, Schwangerschaft, ausgelassene Pillen und Malabsorption in Betracht, aber BTB ist eine häufige Nebenwirkung.

Gewichtszunahme

Die Cochrane-Reviews haben durchweg keine Beweise dafür erbracht, dass eine signifikante Gewichtszunahme eine Nebenwirkung der Pille ist.¹²

Wechselwirkungen

Es gibt viele gängige Medikamente, die die Wirksamkeit der Pille beeinträchtigen können:

• Antibakterielle Mittel - nur Enzyminduktoren (z. B. Rifampicin, Rifabutin).

• Komplementäre Therapie - Johanniskraut (rezeptfrei erhältlich).

• Antikonvulsiva - Carbamazepin, Oxcarbazepin, Eslicarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon und Topiramat, aufgrund ihrer enzyminduzierenden Wirkung. Außerdem Lamotrigin, für das ein spezieller Sicherheitshinweis gilt: Während der Einnahme von COC mit Lamotrigin besteht ein erhöhtes Risiko für Krampfanfälle und ein Risiko für Toxizität während der pillenfreien Woche, wenn die Spiegel steigen. Daher kann das Risiko den Nutzen überwiegen (UKMEC-Kategorie 3).

• Antiretrovirale Medikamente - insbesondere Ritonavir-verstärkte Proteasehemmer.

Frauen, die Medikamente einnehmen, die Wechselwirkungen mit der Antibabypille haben können, sollten einen Schwangerschaftstest durchführen und einen Arzt aufsuchen, wenn eine sehr leichte oder gar keine Abbruchblutung auftritt. Sie sollten sich auch beraten lassen, wenn sie BTB haben, was auf eine verminderte Wirksamkeit in dieser Situation hinweisen kann.

Andere Medikamente können die Wirksamkeit der Antibabypille beeinträchtigen, indem sie Nebenwirkungen wie Durchfall oder Erbrechen verursachen. Frauen, die beispielsweise die Anti-Fettleibigkeits-Pille Orlistat einnehmen und starken Durchfall erleiden, wird empfohlen, zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahmen zu ergreifen, da theoretisch die Gefahr einer mangelnden Aufnahme besteht. Der GLP-1-Agonist Tirzepatid, der zur Gewichtsabnahme eingesetzt wird, kann im ersten Monat der Einnahme und einen Monat lang nach jeder Dosissteigerung zu einem Versagen der oralen Empfängnisverhütung führen; den Frauen sollte geraten werden, zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, z. B. Kondome.³

Die gleichzeitige Verabreichung von COC mit einigen Medikamenten kann die Spiegel der anderen Medikamente erhöhen. Dies kann bei Theophyllin der Fall sein, und die Spiegel sollten überwacht werden. Der Tacrolimus-Spiegel kann ebenfalls erhöht sein, und die Wirkung sollte überwacht werden.

Diarrhöe und Erbrechen

• Erbrechen innerhalb von zwei Stunden nach Einnahme der Pille oder sehr starker Durchfall können die Aufnahme der Pille beeinträchtigen.

• Frauen, die sich mehr als 24 Stunden lang erbrechen oder Durchfall haben, sollten die gleichen Ratschläge befolgen, als hätten sie die Pillen vergessen.

Chirurgie

Bei Frauen, die KOK einnehmen und sich einem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen wollen, muss das Risiko einer Thromboembolie gegen das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft abgewogen werden. In der Regel wird die KOK vier Wochen vor einer geplanten größeren Operation abgesetzt und am ersten Tag der nächsten Periode, die mindestens zwei Wochen nach der Mobilisierung eintritt, wieder aufgenommen.⁴ Als Alternative kann in dieser Zeit eine reine Gestagenverhütung angeboten werden.

Frauen, die notfallmäßig operiert werden müssen, sollten subkutanes Heparin und Kompressionsstrümpfe erhalten, die vom Operationsteam und nicht vom Hausarzt angeordnet werden.

Dies gilt nicht für Frauen, die sich einem kleineren chirurgischen Eingriff mit kurzer Narkose unterziehen, wie z. B. einer Zahnextraktion oder einer laparoskopischen Sterilisation.

Amenorrhöe

• Nach Beendigung der KOK-Anwendung kann es zu einer Amenorrhoe kommen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Abbruchblutungen der Pille ein zugrunde liegendes Problem überdecken, nicht auf eine direkte Auswirkung der KOK-Anwendung.

• Jede Amenorrhoe, die länger als sechs Monate nach Absetzen der Pille anhält, sollte auf eine sekundäre Amenorrhoe untersucht werden.

Reife Frauen

Dies wird in dem separaten Artikel Verhütung ab 40 bis zu den Wechseljahren erläutert.

Andere Verwendungen der kombinierten hormonellen Verhütungspille

Menorrhagie und Dysmenorrhöe^{56 7}

• Bei Frauen mit starker und/oder schmerzhafter Menstruation hat sich COC als nützlich erwiesen. Es gibt Belege für ihre Wirksamkeit bei der Verringerung von Menorrhagie und Dysmenorrhöe. Es gibt keine Belege dafür, dass eine bestimmte Art von COC-Pille besser ist als eine andere.

• Die COC kann auch den Zyklus überschaubarer machen, indem die Packungen zusammengelegt werden, und durch die Vermeidung der pillenfreien Woche kann die Frau die Entzugsblutung vermeiden. Dies ist besonders auf Reisen, aber auch für Sportlerinnen nützlich. Es ist eine gute Praxis, Frauen darauf hinzuweisen, dass sie ihren Zyklus auf diese Weise beeinflussen können, und die FSRH empfiehlt, dass die maßgeschneiderte Pilleneinnahme mit allen Frauen besprochen wird, die mit der COC beginnen.

Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)⁸

• Frauen mit PCOS sind häufig oligo-amenorrhöisch.

• Die zystische Hyperplasie des Endometriums steht in Zusammenhang mit längeren Perioden der Anovulation, wie sie bei PCOS vorkommen.

• Es besteht ein Zusammenhang zwischen PCOS und endometrialer Hyperplasie und Karzinom. Den Frauen sollte eine Schutztherapie gegen eine längere Exposition gegenüber relativ ungehinderten Östrogenen angeboten werden. COC ist ein wirksames Mittel, das auch zur Empfängnisverhütung eingesetzt werden kann. Allerdings sollten die kardiovaskulären Risiken berücksichtigt werden, da Frauen mit PCOS auch ein Risiko für das metabolische Syndrom haben und eher übergewichtig sind; wie immer sollte der UKMEC zur Risikobewertung herangezogen werden.⁹

• Einige COC-Marken (insbesondere solche, die Cyproteron enthalten) könnten Metformin bei der Kontrolle der hormonellen Auswirkungen von PCOS (z. B. Hirsutismus) überlegen sein, aber die Qualität der überprüften Nachweise ist im Allgemeinen gering.¹⁰

Akne¹¹

• Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass sich die Akne vulgaris bei der Anwendung von COC deutlich verbessert.

• Diese Nachweise gelten speziell für Präparate, die die Gestagene Levonorgestrel und Norethisteron enthalten. Es gibt keine konsistenten Belege dafür, dass eine bestimmte Pille für diesen Zweck wirksamer ist als eine andere.

• Dianette ist auch zur Behandlung von Akne oder mittelschwerem Hirsutismus angezeigt. Sie sollte abgesetzt werden, wenn nach dreimonatiger Anwendung keine Besserung eintritt. Dianette birgt ein um 50-80 % höheres Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) als KOK-Pillen, die Levonorgestrel enthalten, jedoch nicht höher als solche, die Gestoden, Desogestrel oder Drospirenon mit 30-35 Mikrogramm Ethinylestradiol enthalten.¹²⁷

Verringerung des Krebsrisikos

• Die Pille senkt nachweislich das Risiko für Eierstock-, Gebärmutter- und Darmkrebs sowie für Lymphknoten- und Blutkrebs.¹³

• Am deutlichsten ist die Risikominderung bei Eierstockkrebs. Mit jeder fünfjährigen Einnahme sinkt das Risiko für Eierstockkrebs um 20 %, und nach zehnjähriger Einnahme ist das Risiko einer Frau nur noch halb so hoch wie das einer Frau, die nie die Pille genommen hat. Dieser Nutzen bleibt auch 30 Jahre nach dem Absetzen der KOK bestehen. ⁷¹⁴

• Allerdings gibt es derzeit keine ausreichenden Belege für die Verwendung von KOK zur Primärprävention von Eierstockkrebs. Modellrechnungen legen nahe, dass BRCA-Mutationsträgerinnen die Verwendung der Pille zur Chemoprävention in Betracht ziehen sollten, doch ist dies in der klinischen Praxis nicht üblich.¹⁵

• Ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, das bei aktuellen und kürzlich erfolgten Anwenderinnen beobachtet wurde, scheint sich innerhalb von etwa fünf Jahren nach Absetzen der oralen Kontrazeption aufzulösen, wobei es keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bei "ewigen" Anwenderinnen gibt. Das Risiko ist mit einem relativen Risiko von 1,19 gering.¹³ Bei Trägerinnen von BRCA1- und BRCA2-Mutationen ist der Zusammenhang zwischen der Einnahme der COC-Pille und dem Brustkrebsrisiko noch unklar, so dass andere Indikationen als die Empfängnisverhütung vermieden und nicht-hormonelle Verhütungsmethoden erörtert werden sollten. Für Frauen mit einer BRCA-Mutation gilt die COC-Pille als UKMEC 3 (Risiken überwiegen im Allgemeinen den Nutzen). ⁹¹⁶