Syndrom der polyzystischen Ovarien

Synonym: Stein-Leventhal-Syndrom

Ursprünglich von den Ärzten Stein und Leventhal im Jahr 1935 beschrieben, ist die Ursache dieses häufigen, schlecht verstandenen Syndroms ungewiss, aber man geht heute davon aus, dass es in erster Linie metabolisch und nicht gynäkologisch bedingt ist. Es handelt sich um ein Syndrom mit polyzystischen Eierstöcken in Verbindung mit systemischen Symptomen, die reproduktive, metabolische und psychologische Störungen verursachen. Am häufigsten treten Unfruchtbarkeit, Amenorrhoe, Akne oder Hirsutismus auf.

Wie häufig ist das polyzystische Ovarsyndrom? (Epidemiologie) ¹²

Polyzystische Eierstöcke sind im Ultraschall sehr häufig und können bei bis zu 33 % der Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter festgestellt werden. Die Mehrheit der Frauen mit polyzystischen Eierstöcken weist jedoch keine Merkmale eines polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS) auf und benötigt keine Behandlung. Die Prävalenzzahlen variieren je nach den verwendeten Diagnosekriterien, aber man geht davon aus, dass 5-15 % der Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter von PCOS betroffen sind.

Pathophysiologie¹

Die Ursache ist nach wie vor unklar, dürfte aber multifaktoriell bedingt sein. Die wesentlichen Veränderungen sind:

• Überschüssige Androgene, die von den Thekazellen der Eierstöcke produziert werden (entweder aufgrund einer Hyperinsulinämie oder eines erhöhten Luteinisierungshormonspiegels (LH)).

• Insulinresistenz, d. h. Verlust der Empfindlichkeit gegenüber Insulin, was bei vielen Frauen mit PCOS zu Hyperinsulinämie führt. Eine Gewichtszunahme erhöht die Insulinresistenz noch weiter. Die Auswirkungen dieses Anstiegs des Insulinspiegels sind:

  • Erhöhte Androgenproduktion durch mehr als einen Mechanismus

  • Verminderte Produktion von Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) in der Leber. Das freie Testosteron kann in der Folge erhöht sein, da das Testosteron an SHBG gebunden wird, auch wenn das Gesamttestosteron normal ist.

• Erhöhte LH-Werte aufgrund einer erhöhten Produktion des Hypophysenvorderlappens (bei etwa 40 % der Frauen mit PCOS).

• Erhöhte Östrogenspiegel bei einigen Frauen, die zu einem hyperplastischen Endometrium führen können.

Die zugrundeliegende endokrine Störung kann auch ohne polyzystische Ovarien bestehen; die betroffenen Frauen können klassische klinische Merkmale, aber biochemisch normale Androgenspiegel aufweisen.

Die Erkrankung scheint in einigen Fällen genetisch bedingt zu sein, da es eine familiäre Häufung gibt; das betroffene Gen und die Art der Vererbung sind jedoch noch nicht bekannt.³⁴

Symptome des polyzystischen Ovarsyndroms ⁵

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Symptome, die mit PCOS in Verbindung gebracht werden, können in der Pubertät auftreten, aber es gilt nicht als gute Praxis, die Diagnose in den ersten 8 Jahren nach der Menarche zu stellen. Dies liegt daran, dass Symptome wie unregelmäßige Perioden in der jugendlichen Bevölkerung häufig vorkommen; sie als PCOS zu bezeichnen, birgt die Gefahr einer Überdiagnose und unnötiger Ängste. Frauen mit solchen Symptomen sollten 8 Jahre nach der Menarche erneut untersucht werden.

Symptome

Dazu gehören:

• Oligomenorrhoea (defined as <8 periods per year).

• Unfruchtbarkeit oder Subfertilität.

• Akne.

• Hirsutismus.

• Alopezie.

• Fettleibigkeit oder Schwierigkeiten beim Abnehmen.

• Psychologische Symptome - Stimmungsschwankungen, Depressionen, Angstzustände, geringes Selbstwertgefühl.

• Schlafapnoe.

Klinische Anzeichen

Dazu gehören:

• Das Vorhandensein von Hirsutismus (häufig an der Oberlippe, am Kinn, um die Brustwarzen herum und in einer Linie unterhalb des Nabels). Dies tritt bei 60 % der Frauen mit PCOS auf.

• Kahlheit bei Männern, Alopezie.

• Fettleibigkeit - kommt häufig vor (meist zentrale Verteilung).

• Acanthosis nigricans - kann vorhanden sein und ist vermutlich ein Zeichen für Insulinresistenz.

• Gelegentlich Klitorisvergrößerung, erhöhte Muskelmasse, tiefe Stimme (in der Regel sind dies Anzeichen für schwerere Hyperandrogenismus-Syndrome).

Diagnostische Kriterien⁷

• Polyzystische Ovarien (entweder 12 oder mehr periphere Follikel oder erhöhtes Ovarialvolumen (mehr als 10 ^cm3) oder erhöhtes Anti-Müller-Hormon.

• Oligo-Ovulation oder Anovulation.

• Klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus.

Differentialdiagnose^{1 89}

• Schilddrüsenerkrankung (insbesondere Hypothyreose).

• Hyperprolaktinämie.

• Cushing-Syndrom.

• Akromegalie.

• Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B. Medikamente, die Hirsutismus, Gewichtszunahme oder Oligomenorrhoe als Nebenwirkungen verursachen).

• Spät einsetzende kongenitale Nebennierenhyperplasie (CAH).

• Androgen-sezernierende Eierstock- oder Nebennierentumore.

• Eierstock-Hyperthekose.

Wenn es Anzeichen für Virilisierung, schnell fortschreitenden Hirsutismus oder einen hohen Gesamttestosteronspiegel gibt, sollte eine der drei letztgenannten Ursachen vermutet werden. 17-Hydroxyprogesteron, das in der Follikelphase gemessen wird, ist bei CAH erhöht. Erwägen Sie eine Überprüfung der Werte auch dann, wenn der Testosteronspiegel bei Personen mit erhöhtem Risiko, z. B. bei Personen mit CAH in der Familienanamnese, nicht signifikant erhöht ist.

Nachforschungen¹⁹

• Gesamttestosteron: normal bis leicht erhöht bei PCOS.

• Die Werte des freien Testosterons können erhöht sein, aber wenn das Gesamttestosteron >5 nmol/L ist, müssen androgensezernierende Tumore und CAH ausgeschlossen werden.

• SHBG: normal oder niedrig bei PCOS. Dies kann auch zur Berechnung des freien Androgenindexes verwendet werden (= 100-facher Wert des Gesamttestosterons geteilt durch den SHBG-Wert). Der Index des freien Androgens ist bei PCOS in der Regel normal oder erhöht und kann als Alternative zur Messung des freien Testosterons verwendet werden, wenn dieses lokal nicht verfügbar ist.

• LH kann erhöht sein, wobei das Verhältnis von LH zu follikelstimulierendem Hormon (FSH) erhöht ist (>2), während FSH normal ist; dies ist jedoch nicht Teil der Diagnosekriterien und kann normal sein. (Denken Sie daran, dass die Antibabypille die Werte beeinflusst.) Dies hilft auch, eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz (LH und FSH sind beide erhöht) und einen hypogonadotropen Hypogonadismus (LH und FSH sind erniedrigt) auszuschließen.

• Die Ultraschalluntersuchung zeigt charakteristische Eierstöcke (das durchschnittliche Volumen ist dreimal so groß wie bei normalen Eierstöcken); das Syndrom kann jedoch auch ohne polyzystische Eierstöcke bestehen. In der Adoleszenz sollte eine Ultraschalluntersuchung mit Vorsicht interpretiert werden, da die Follikelzahl höher ist.

• Weitere Blutuntersuchungen, sofern aufgrund des klinischen Bildes angezeigt, zum Ausschluss anderer möglicher Ursachen - z. B. TFT (Schilddrüsenfehlfunktion), 17-Hydroxyprogesteron-Spiegel (CAH), Prolaktin (Hyperprolaktinämie), DHEA-S und Index des freien Androgens (androgensezernierende Tumore) sowie 24-Stunden-Urin-Cortisol (Cushing-Syndrom).

• Nüchternglukose und orale Glukosetoleranztests sind nützlich für die Beurteilung von Insulinresistenz/Diabetes. .

• Bewertung des kardiovaskulären Risikos, einschließlich der Lipidwerte.

Behandlung des polyzystischen Ovarsyndroms ¹⁹

Siehe auch die separaten Artikel über Akne, Hirsutismus, Fettleibigkeit, Alopezie und Unfruchtbarkeit.

Allgemeine Punkte

Frauen, bei denen PCOS diagnostiziert wurde, sollten über die möglichen langfristigen Gesundheitsrisiken, die mit ihrer Erkrankung verbunden sind, informiert werden.

Die Assoziation mit Fettleibigkeit, Dyslipidämie und Insulinresistenz führt wahrscheinlich zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Frauen sollte ein Screening auf nichtdiabetische Hyperglykämie und Diabetes sowie ein Screening auf andere kardiovaskuläre Risikofaktoren angeboten werden. Siehe auch die separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Prävention von Diabetes.

Frauen sollten auch nach Symptomen von Schlafapnoe gefragt und darüber informiert werden, dass dies ebenfalls ein Risiko darstellt.

Frauen, bei denen PCOS diagnostiziert wurde, sollten zur Gewichtskontrolle und zum Sport angehalten werden:

• Eine Lebensstilintervention kann den Index des freien Androgens (FAI), das Gewicht und den BMI bei Frauen mit PCOS verbessern.¹⁰

• Es hat sich gezeigt, dass eine Gewichtsabnahme die Fruchtbarkeit, psychologische Symptome und Stoffwechselmerkmale (Insulinresistenz und kardiovaskuläre Risiken) verbessert, selbst wenn der BMI im hohen Bereich bleibt.¹¹

• Auch eine Gewichtsabnahme verbessert nachweislich den Eisprung, die Schwangerschaftsraten und die Ergebnisse.¹²

• Es hat sich gezeigt, dass eine GI-arme Ernährung die klinischen und biochemischen Merkmale des PCOS verbessert. ¹³

• Bluthochdruck sollte behandelt werden, aber es gibt keinen Grund für den routinemäßigen Einsatz von Statinen bei Frauen mit PCOS, abgesehen von den üblichen Leitlinien für den Einsatz - die Evidenz in diesem Bereich ist von geringer Qualität.⁷¹⁴

Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe können Frauen für Endometriumhyperplasie und Krebs prädisponieren. Eine Behandlung, die alle drei oder vier Monate zu einer Entzugsblutung führt, sollte mit einem zyklischen Gestagen oder mit einer kombinierten oder reinen Gestagen-Kontrazeption, wie der Pille, dem Pflaster, dem Vaginalring oder dem Implantat, empfohlen werden. Alternativ kann das Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUD) zur Verhinderung einer Hyperplasie eingesetzt werden. Eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterschleimhaut sollte durchgeführt werden, wenn keine Entzugsblutungen auftreten, und eine Endometriumbiopsie ist angezeigt, wenn die Dicke der Gebärmutterschleimhaut erhöht ist.

Pharmakologische Behandlung

Es gibt keine Behandlung, die die hormonellen Störungen des PCOS rückgängig macht und alle klinischen Merkmale behandelt, so dass die medizinische Behandlung auf die einzelnen Symptome ausgerichtet ist und nur in Verbindung mit einer Änderung des Lebensstils erfolgen kann.

Für Frauen, die keine Schwangerschaft planen

• Kombinierte oder reine Gestagenverhütung wird auch zur Kontrolle von Menstruationsunregelmäßigkeiten eingesetzt. Alternativ können Gestagene verwendet werden, um Blutungen zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut auszulösen (z. B. Medroxyprogesteron 10 mg täglich für 7-10 Tage alle drei Monate). Alternativ kann die LNG-Spirale zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut eingesetzt werden.

• Metformin:¹⁹¹⁵¹⁶

  • Wird bei PCOS zunehmend außerhalb der Zulassung eingesetzt; die Beweislage ist jedoch unklar. Auf der CKS-Seite des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, vor dem Beginn der Behandlung fachlichen Rat einzuholen, und es wird darauf hingewiesen, dass der Nutzen bei Personen mit hohem Stoffwechselrisiko am größten sein kann.

  • Die jüngste Leitlinie der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) zum PCOS rät zu einer gemeinsamen Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung der folgenden Punkte:

    • Metformin hat im Allgemeinen die gleiche Wirksamkeit wie eine aktive Lebensstilintervention.

    • Die Einnahme kann mit einem niedrigen B12-Spiegel einhergehen, insbesondere wenn andere Risikofaktoren vorliegen, wie z. B. eine frühere bariatrische Operation.

    • Die Nebenwirkungen sind in der Regel selbstlimitierend und können durch eine niedrige Anfangsdosis oder die Verwendung eines Präparats mit verlängerter Wirkstofffreisetzung minimiert werden.

• Orlistat und GLP-1-Agonisten können bei übergewichtigen/fettleibigen Frauen mit PCOS zur Gewichtsabnahme beitragen und können Testosteron und Insulinempfindlichkeit mit ähnlicher Wirksamkeit wie Metformin verbessern.

Für Frauen mit Kinderwunsch und Unfruchtbarkeit¹²¹⁷
In den NICE-Leitlinien von 2013 wird empfohlen, dass Frauen (gegebenenfalls nach einer Gewichtsabnahme und einer vollständigen Fruchtbarkeitsuntersuchung) mit Clomifen, Metformin oder einer Kombination aus beidem behandelt werden sollten. Diese Entscheidungen sollten im Allgemeinen in der Sekundärversorgung getroffen werden; insbesondere Clomifen sollte nur in der Sekundärversorgung verschrieben werden. Es sollte nicht länger als sechs Monate angewendet werden. Laparoskopische Ovarialbohrungen oder Gonadotropine sind Zweitlinienbehandlungen für Frauen, die gegen Clomifen resistent sind.

Komplikationen¹⁷

• Unfruchtbarkeit. PCOS ist die Ursache für Unfruchtbarkeit bei 75 % der Frauen, die aufgrund von Anovulation unfruchtbar sind

• Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe sind bekanntermaßen prädisponierend für Endometriumhyperplasie und Endometriumkrebs in unbehandelten Fällen. Es ist gute Praxis, eine Behandlung mit Gestagenen zu empfehlen, um mindestens alle drei Monate eine Entzugsblutung auszulösen, es sei denn, die Frau hat ein LNG-IUP eingesetzt oder wendet eine Verhütungsmethode an, die die Gebärmutterschleimhaut verdünnt.

• Frauen mit PCOS haben ein höheres kardiovaskuläres Risiko als gewichtsgleiche Kontrollpersonen, da sie erhöhte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Hyperandrogenismus und Hyperinsulinämie sowie eine höhere Prävalenz von Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, Bluthochdruck, metabolisches Syndrom und Diabetes aufweisen. In den ESHRE-Leitlinien 2023 wird empfohlen, PCOS als Risikofaktor in die kardiovaskulären Leitlinien aufzunehmen, was jedoch in dem im Vereinigten Königreich verwendeten QRisk3-Tool noch nicht geschehen ist.

• Frauen, bei denen PCOS diagnostiziert wurde (oder deren Partner), sollten nach Schnarchen und Tagesmüdigkeit/Somnolenz gefragt und über das mögliche Risiko einer Schlafapnoe informiert werden. Bei Bedarf sollte ihnen eine Untersuchung und Behandlung angeboten werden.

Komplikationen in der Schwangerschaft
Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten, Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck und Präeklampsie, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburten und Kaiserschnitt.