Polyzystisches Ovarialsyndrom

Synonym: Polyglanduläres Metabolisches Ovarialsyndrom (PMOS), Stein-Leventhal-Syndrom

Übersicht

Was ist das polyzystische Ovarialsyndrom?

Ursprünglich 1935 von den Ärzten Stein und Leventhal beschrieben, umfasst es ein metabolisches Syndrom mit polyzystischen Ovarien sowie systemische Symptome, einschließlich Unfruchtbarkeit, Amenorrhoe, Insulinresistenz, Akne und Hirsutismus.

Polyzystische Ovarien sind nicht diagnostisch für PCOS. Polyzystische Ovarien sind ein häufiges eigenständiges Befund und das polyzystische Ovarialsyndrom kann ohne die typischen Befunde von polyzystischen Ovarien im Ultraschall auftreten.

Bezeichnung¹

Epidemiologie²

Polyzystische Ovarien im Ultraschall sind sehr häufig und können bei bis zu 21% der zufällig ausgewählten Frauen im reproduktiven Alter beobachtet werden.³Die Frauen mit polyzystischen Ovarien im Ultraschall hatten eher unregelmäßige Perioden und erhöhten Testosteronspiegel, waren jedoch in Bezug auf ihren BMI, Fruchtbarkeitsstatus, Parität, LH und SHBG nicht von Frauen ohne polyzystische Ovarien zu unterscheiden.

Die Prävalenzzahlen für das polyzystische Ovarialsyndrom variieren je nach verwendeten Diagnosekriterien, es wird jedoch angenommen, dass es 4-21% der Frauen im reproduktiven Alter betrifft.⁴⁵Es wurde festgestellt, dass es bei Frauen schwarzer oder nahöstlicher Herkunft im Vergleich zu weißen oder chinesischen Frauen etwas häufiger vorkommt.⁵Die weltweite Inzidenz scheint zuzunehmen.⁵

Ätiologie⁴

Es ist wahrscheinlich, dass es eine genetische Komponente für PCOS gibt, obwohl bisher keine Gene identifiziert wurden. Es ist wahrscheinlich, dass verschiedene Faktoren die Entwicklung von PCOS beeinflussen, einschließlich Ernährung und Lebensstil, Fettleibigkeit, Umweltverschmutzung und Darmdysbiose. Es ist bekannt, dass Rauchen das Risiko der Entwicklung eines polyzystischen Ovarialsyndroms erhöht. Die Exposition gegenüber Luftschadstoffen, Rauch von Kohle und Holz sowie Bisphenol A (ein in Kunststoffen enthaltenes Chemikalie) wurde als Risikofaktor für die Entwicklung von PCOS identifiziert. Es gibt auch einen Zusammenhang mit erhöhten Raten des polyzystischen Ovarialsyndroms bei Frauen, die präpubertäre Fettleibigkeit hatten, bei solchen mit angeborenen virilisierenden Störungen, bei solchen mit überdurchschnittlichem oder niedrigem Geburtsgewicht für das Gestationsalter, bei solchen mit vorzeitigem Adrenarche und bei der Verwendung von Valproinsäure als Antiepileptikum. ⁶

Pathophysiologie²

Das polyzystische Ovarialsyndrom ist eine Stoffwechselerkrankung des Hyperandrogenismus und nicht primär eine gynäkologische. Die wesentlichen Veränderungen sind:

• Überschüssige Androgensynthese durch die Eierstöcke und die Nebennieren, die zur abnormalen Entwicklung der Ovarialfollikel und einer Dysregulation des neuroendokrinen Systems führt, was dann ein Ungleichgewicht in der hypothalamisch-hypophysär-ovariellen (HPO) Achse verursacht und zu einem Überschuss an Gonadotropin führt.

• Insulinresistenz, also der Verlust der Empfindlichkeit gegenüber Insulin, führt zu Hyperinsulinämie. Dies tritt auch infolge eines Ungleichgewichts der HPO-Achse auf. Insulin ahmt die Wirkung von LH nach und erhöht dadurch GnRH. Das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG), ein wichtiges zirkulierendes Protein, das den Testosteronspiegel reguliert, wird durch Insulin verringert, was zu höheren Spiegeln freier Androgene führt.

Anzeichen und Symptome²⁷

Symptome bei Erwachsenen

Dazu gehören:

• Anzeichen von Hyperandrogenismus: Akne, weiblicher Haarausfall (Ausdünnung am Scheitel), Hirsutismus.

• Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe (definiert als <8 Perioden pro Jahr oder ein Zyklus von länger als 90 Tagen).

• Unfruchtbarkeit oder subfertile Fruchtbarkeit.

Symptome bei Jugendlichen

Dazu gehören:

• Schwere Akne und Hirsutismus.

• Unregelmäßige Perioden, ein Jahr nach der Menarche:

  • Eine vollständige Jahresgeschichte von Perioden, die in Abständen von weniger als 21 Tagen oder mehr als 45 Tagen auftreten.

  • 3 Jahre Geschichte von Menstruationszyklen, die in Abständen von mehr als 35 Tagen auftreten oder weniger als 8 Zyklen im Jahr.

  • Ein Zyklus von mehr als 90 Tagen mindestens 1 Jahr nach der Menarche.

  • Primäre Amenorrhoe im Alter von 15 Jahren.

Denken Sie daran: Unregelmäßige und unregelmäßige Perioden sind im ersten Jahr nach der Menarche normal.

Klinische Anzeichen

Dazu gehören:

• Das Vorhandensein von Hirsutismus (häufig oberlippen, Kinn, um die Brustwarzen und in einer Linie unterhalb des Nabels). Dies tritt bei 60 % der Frauen mit PCOS auf.

• Weiblicher Haarausfall, Alopezie.

• Fettleibigkeit – dies ist häufig (meist zentrale Verteilung).

• Acanthosis nigricans – kann vorhanden sein und gilt als Zeichen für Insulinresistenz.

Differentialdiagnose^{2 89}

• Schilddrüsenerkrankung (insbesondere Hypothyreose).

• Hyperprolaktinämie.

• Cushing-Syndrom.

• Akromegalie.

• Nebenwirkungen von Medikamenten (z. B. Medikamente, die Hirsutismus, Gewichtszunahme oder Oligomenorrhoe als Nebenwirkungen verursachen).

• Spätbeginn kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH).

• Androgenausschüttende Eierstock- oder Nebennierentumore.

• Einfache Fettleibigkeit, die selbst Hyperandrogenismus verursachen kann, aber normalerweise die Menstruation nicht beeinflusst.

Wenn Anzeichen von Virilisierung, schnell fortschreitendem Hirsutismus oder hohem Gesamttestosteronspiegel vorliegen, dann vermuten Sie eine der letzten drei. 17-Hydroxyprogesteron, gemessen in der Follikelphase, wird bei CAH erhöht sein. Erwägen Sie, die Werte auch dann zu überprüfen, wenn das Testosteron bei Personen mit höherem Risiko, wie z.B. Menschen mit einer Familiengeschichte von CAH, nicht signifikant erhöht ist. 1% der Allgemeinbevölkerung und 30% der Frauen mit Hirsutismus haben ein spät einsetzendes CAH.

Untersuchungen²⁹

• Gesamttestosteron: normal bis leicht erhöht bei PCOS.

• SHBG: normal oder niedrig bei PCOS.

• Freier Androgenindex (FAI) (= 100 mal der Gesamt-Testosteronwert geteilt durch den SHBG-Wert). Der freie Androgenindex ist bei PCOS normalerweise normal oder erhöht (normal ist <5).

• LH kann erhöht sein, wobei das LH:Follikel-stimulierendes Hormon (FSH)-Verhältnis erhöht ist (>2), während FSH normal ist; jedoch, dies ist kein Teil der Diagnosekriterien und kann normal sein. (Denken Sie daran, dass die Antibabypille die Werte senkt, daher muss sie mindestens 6 Wochen vor einem Bluttest auf Hormonspiegel abgesetzt werden.) Dies hilft auch, eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz (LH und FSH beide erhöht) und hypogonadotropen Hypogonadismus (LH und FSH reduziert) auszuschließen.

• Weitere Blutuntersuchungen, falls aus dem klinischen Bild erforderlich, um andere mögliche Ursachen auszuschließen – z.B. TFT (Schilddrüsenfunktionsstörung), 17-Hydroxyprogesteron-Spiegel (CAH), Prolaktin (Hyperprolaktinämie), DHEA-S und freier Androgenindex (androgenbildende Tumoren) sowie 24-Stunden-Harncortisol (Cushing-Syndrom).

• Nüchternglukose- und orale Glukosetoleranztests sind nützlich zur Beurteilung Insulinresistenz/Diabetes. .

• Bewerten das kardiovaskuläre Risiko, einschließlich Lipidwerte.

• Der Ultraschall zeigt charakteristische Eierstöcke (das durchschnittliche Volumen ist dreimal so groß wie das normaler Eierstöcke); jedoch kann das Syndrom auch ohne das Vorhandensein polyzystischer Eierstöcke existieren. Jugendliche sollten erst 8 Jahre nach der Menarche auf PCO untersucht werden.

Diagnosekriterien²

Diagnose bei Erwachsenen

Die Diagnose bei Erwachsenen erfordert 2 der folgenden 3:

• Unregelmäßige oder ausbleibende Perioden (weniger als 8 im Jahr oder ein Zyklus von über 90 Tagen).

• Klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus.

• Polyzystische Ovarien im Ultraschall.

Diagnose bei Jugendlichen

Die Diagnose bei Jugendlichen erfordert beide von den folgenden:

• Klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus.

• Unregelmäßige Perioden, wie im Abschnitt über Symptome definiert.

Untersuchen Sie Jugendliche in den ersten 8 Jahren nach der Menarche nicht auf PCO. Polyzystische Ovarien sind bei Teenager-Mädchen sehr häufig.⁷

Behandlung ²⁹

Siehe auch die separaten Artikel über Akne, Hirsutismus, Fettleibigkeit, Alopezie, und Unfruchtbarkeit.

Allgemeine Punkte

Frauen, bei denen PCOS diagnostiziert wurde, sollten über die möglichen langfristigen Gesundheitsrisiken informiert werden, die mit ihrer Erkrankung verbunden sind, insbesondere Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankung.

Frauen sollte ein Screening auf nicht-diabetische Hyperglykämie und Diabetes sowie ein Screening auf andere kardiovaskuläre Risikofaktoren angeboten werden. Siehe auch das separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Prävention von Diabetes Artikel.

Frauen sollten auch nach Symptomen von Schlafapnoe und informiert, dass dies ebenfalls ein Risiko darstellt. Jugendliche sollten nach Depressionen, Angstzuständen oder Essstörungen gefragt werden.

Frauen mit PCOS sollten hinsichtlich Gewichtskontrolle und Bewegung beraten werden:

• Lebensstilinterventionen können den freien Androgenindex (FAI), das Gewicht und den BMI bei Frauen mit PCOS verbessern.¹⁰

• Gewichtsverlust hat sich auch gezeigt, um den Eisprung, die Schwangerschaftsraten und die Ergebnisse zu verbessern.¹¹

• Eine Ernährung mit niedrigem glykämischen Index hat sich als vorteilhaft für die Verbesserung klinischer und biochemischer Merkmale von PCOS erwiesen.¹²

• Bluthochdruck sollte behandelt werden, aber der routinemäßige Einsatz von Statinen bei Frauen mit PCOS ist außer den üblichen Richtlinien für die Anwendung nicht sinnvoll – die Evidenz in diesem Bereich ist von geringer Qualität.¹³

Pharmakologische Behandlung

Es gibt keine Behandlung, die die hormonellen Störungen von PCOS umkehrt und alle klinischen Merkmale behandelt, daher zielt die medizinische Behandlung auf einzelne Symptome ab, in Verbindung mit Änderungen des Lebensstils.

Behandlungen für Erwachsene²

• Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, sollten früher als normal überwiesen werden. Es ist nicht notwendig, 12 Monate zu warten (oder 6 Monate, wenn sie über 35 Jahre alt sind).

• Für Frauen, die keine Schwangerschaft planen und keine Gegenanzeigen haben, sollte die kombinierte orale Antibabypille angeboten werden. Dies kann einige der androgenen Symptome des PCOS reduzieren.

• Akne sollte als normal behandelt werden.

• Es gibt begrenzte Optionen für Hirsutismus. Die COCP kann helfen. Topisches Eflornithin ist für Gesichtshirsutismus zugelassen, aber seine Anwendung ist oft auf die Einleitung in der Sekundärversorgung beschränkt.¹⁴

• Wenn die Frau bei der ersten Vorstellung seit 3 Monaten oder länger keine Blutung hatte, sollte eine Abbruchblutung mit Medroxyprogesteron induziert und anschließend eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Eine Überweisung sollte erfolgen, wenn die Endometriumdicke 10 mm überschreitet.

• Wenn sie weniger als 4 Menstruationszyklen pro Jahr hat, können die folgenden Behandlungen verwendet werden, um das Risiko einer Endometriumhyperplasie und die damit verbundenen Risiken eines Endometriumkarzinoms zu verringern:

  • Zyklische Gestagene, zum Beispiel Medroxyprogesteron 10 mg täglich für 14 Tage alle 3 Monate

  • Niedrig dosierte COCP.

  • Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUD).

• Wenn Frauen jegliche hormonelle Behandlung ablehnen und keine 3-monatlichen Blutungen haben, empfehlen die Richtlinien, fachlichen Rat einzuholen. Diese Empfehlung beinhaltet jedoch, mindestens jährlich Ultraschalluntersuchungen des Endometriums anzubieten, und eine Endometriumbiopsie ist angezeigt, wenn die Endometriumdicke erhöht ist.

• Metformin ist für PCOS nicht zugelassen, kann aber bei Frauen mit höherem Risiko von Vorteil sein - Frauen mit einem BMI über 25 oder Frauen, die schwarzer, asiatischer, hispanischer oder australisch-ethnischer Abstammung sind. Die Hauptrisiken sind gastrointestinale Nebenwirkungen und verringerte B12-Spiegel. Es kann in Verbindung mit der COCP verwendet werden. Es gibt keine Hinweise auf Schaden oder Nutzen in der Schwangerschaft; Studien legen nahe, dass es ein erhöhtes Risiko für Fettleibigkeit beim exponierten Kind geben könnte.

• Orlistat und GLP-1s könnten in Betracht gezogen werden, um bei der Gewichtsreduktion bei PCOS zu helfen (obwohl GLP1s für diese Indikation im NHS nicht verfügbar sind).

Behandlung von Jugendlichen²⁷

• Erwägen Sie die Einnahme der COCP, um unregelmäßige Perioden und klinische Anzeichen von Hyperandrogenismus zu behandeln.

• Die Richtlinien empfehlen nicht, dass eine Endometriumhyperplasie aktiv unter 18 Jahren verhindert werden muss, daher benötigen unregelmäßige Perioden keine Behandlung außer zur symptomatischen Linderung.

• Fachkundiger Rat sollte eingeholt werden, bevor mit der Einnahme von Metformin bei Jugendlichen begonnen wird.

Für Jugendliche, die ein hohes Risiko für die Entwicklung eines polyzystischen Ovarialsyndroms haben, aber nicht die diagnostischen Kriterien erfüllen, ziehen Sie die Einnahme der COCP zur Behandlung von störenden Symptomen in Betracht und bewerten Sie die Situation 8 Jahre nach der Menarche erneut (beenden Sie die COCP 3 Monate vor der erneuten Bewertung).

Komplikationen²⁶

• Unfruchtbarkeit. PCOS ist die Ursache für Unfruchtbarkeit bei 75% der Frauen, die aufgrund von Anovulation unfruchtbar sind

• Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe sind dafür bekannt, zu prädisponieren Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom in unbehandelten Fällen.

• Frauen mit PCOS haben ein höheres das kardiovaskuläre Risiko als gewichtsangepasste Kontrollen, da sie erhöhte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, Hyperandrogenismus und Hyperinsulinämie sowie eine höhere Prävalenz von Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, Bluthochdruck, das metabolische Syndrom und Diabetes aufweisen.

• Frauen, bei denen PCOS diagnostiziert wurde (oder deren Partner), sollten nach Schnarchen und Tagesmüdigkeit/Schläfrigkeit gefragt und über das mögliche Risiko informiert werden Schlafapnoe. Sie sollten bei Bedarf Untersuchungen und Behandlungen angeboten bekommen.

Komplikationen in der Schwangerschaft ⁶

Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten, Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck und Präeklampsie, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburten und die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts.