Amenorrhoe

Was ist Amenorrhoe?

Amenorrhö ist das Ausbleiben oder die Beendigung der Menstruation.

Amenorrhoe kann physiologisch sein, wie vor der Menarche, nach der Menopause oder in der Schwangerschaft, oder sie kann postoperativ sein, wenn die Patientin eine Hysterektomie hatte.

Amenorrhö kann in primäre und sekundäre unterteilt werden:¹

• Primäre Amenorrhoe: Die Menstruation ist bis zum erwarteten Zeitpunkt der Menarche nicht eingetreten. Dies kann als Alter von 14 Jahren angesehen werden, wenn keine sekundären Geschlechtsmerkmale vorhanden sind; es lohnt sich jedoch, bis zum Alter von 16 Jahren zu warten, wenn sich andere Merkmale normal entwickeln.

• Sekundäre Amenorrhoe: Die Menstruation hat zuvor stattgefunden, aber sie hat aufgehört - die Definitionen variieren hinsichtlich der Dauer, aber in der Regel wird sie als mindestens sechs aufeinanderfolgende Monate angesehen (länger, wenn die Menstruation zuvor unregelmäßig war).

Die Prävalenz der nicht-physiologischen Amenorrhoe (bei Frauen im menstruationsfähigen Alter) liegt bei etwa 3-4%.² Secondary amenorrhoea is more common in athletes.

Für Untersuchungszwecke ist es nützlich, Amenorrhoe in solche mit und solche ohne normale Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu unterteilen.

Sekundäre Geschlechtsmerkmale vorhanden

• Konstitutionelle Verzögerung: Es gibt keine Abnormalität, aber sie ist etwas später als ihre Altersgenossen in der Erreichung ihrer Menarche. Fragen Sie nach dem Alter der Menarche bei ihrer Mutter und älteren Schwestern. Beruhigen Sie, dass die Menarche das letzte der Merkmale ist, das sich entwickelt.

• Genitourinäre Fehlbildung such as imperforate hymen, transverse vaginal septum or absence of the uterus or vagina (eg, Müllerian agenesis). Absence of a vagina may have previously gone unnoticed. If a uterus is present but there is no passage to the outside, there may be cyclical lower abdominal pains.

• Testikuläre Feminisierung: also called androgen resistance syndrome, this occurs with an XY karyotype. There may be uneindeutige Genitalien.Das äußere Erscheinungsbild ist das eines normalen jugendlichen Mädchens, aber es gibt keine inneren weiblichen Organe. Die Gonaden sind Hoden, die Testosteron produzieren. Es gibt keine Eierstöcke, Eileiter, Gebärmutter oder oberen Teil der Vagina. Die klinische Manifestation variiert je nach Grad der Androgensensitivität.

• Hyperprolaktinämie: this can be due to many causes, including Hypothyreose and medication, especially phenothiazines. If it is due to a Hypophysentumor, der Prolaktinspiegel (PRL) ist normalerweise sehr hoch.

• Schwangerschaft: Berücksichtigen Sie immer diese Möglichkeit.

Fast jede Ursache der sekundären Amenorrhoe kann auch primäre Amenorrhoe verursachen, wenn sie vor der Menarche auftritt.

Sekundäre Geschlechtsmerkmale fehlen

• Ovarialinsuffizienz: due to chemotherapy, irradiation, or chromosomal gonadal abnormality (eg, Turner-Syndrom).

• Hypothalamisches Versagen: this can be due to chronic illness, excessive exercise, stress or being significantly underweight. Anorexia nervosa usually develops after the menarche and represents a regression. Obesity is also more likely to cause secondary amenorrhoea.

• Weitere Ursachen für das Versagen der hypothalamisch-hypophysären Achse. Dazu gehören:
  

  • Tumoren, Bestrahlung, Infektion oder Kopfverletzung, die den Hypothalamus oder die Hypophyse betreffen.

  • Kallmann's syndrome: characterised by failure of secretion of gonadotropin-releasing hormone (GnRH), tumours of the hypothalamus or pituitary gland along with other causes of Hypopituitarismus und Hydrocephalus.

  • Other syndromes including empty sella syndrome, Prader-Willi-Syndrom und Laurence-Moon-Syndrom.

• Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) can cause verfrühte Pubertät or at least pseudoprecocious puberty as the development of sexual characteristics is not followed by menstruation.

• Ursachen von uneindeutigen Genitalien: these include androgen-secreting tumours and 5 alpha-reductase deficiency.

Schwangerschaft ist die häufigste Ursache für sekundäre Amenorrhoe bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die meisten Fälle von nicht-physiologischer sekundärer Amenorrhoe werden durch eine der folgenden Ursachen hervorgerufen: polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), hypothalamische Amenorrhoe, Hyperprolaktinämie oder primäre Ovarialinsuffizienz.

Es kann nützlich sein, Amenorrhoe danach zu unterteilen, ob ein Androgenüberschuss nachweisbar ist oder nicht.

Keine Anzeichen eines Androgenüberschusses

• Schwangerschaft, Stillzeit und die Menopause: Dies sind physiologische Ursachen. Sekundäre Amenorrhoe ist auf eine Schwangerschaft zurückzuführen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Selbst die Leugnung sexueller Aktivität sollte mit einer gewissen Vorsicht betrachtet werden.

• Vorzeitiges Ovarialversagen: Dies ist eine wenig verstandene Erkrankung, die infolge von Autoimmunproblemen, Umweltgiften, Chemikalien oder Strahlentherapie auftreten kann. Sie betrifft etwa 1% der Frauen unter 40 Jahren und 0,1% der Frauen unter 30 Jahren.⁶ With all these causes, menstruation and fertility can sometimes resume spontaneously. Ovarian failure will cause elevation of gonadotrophins and so hot flushes are likely. Premature menopause is defined as occurring before the age of 40.

• Depot und Implantatverhütung: this often produces amenorrhoea and the Gestagen-allein-Verhütungspille can do so less often. Intrauterine contraceptive devices usually increase menstrual flow but intrauterine Verhütungssysteme (Mirena® and to a lesser degree Jaydess®) reduce menstrual flow and may stop it.

• Zervikale Stenose und intrauterine Adhäsionen (known as Asherman's syndrome).

• Hypothalamische Dysfunktion: Wie bei der primären Amenorrhoe kann eine hypothalamische Dysfunktion dazu führen, dass die Menstruation ausbleibt. Ursachen sind unter anderem: Stress, übermäßige körperliche Betätigung, Essstörungen, Depressionen, chronische systemische Erkrankungen und Tumoren.

• Gewichtsverlust: this can cause amenorrhoea, especially if rapid. Body mass index (BMI) is rarely above 19 where this is the case, and at least 10% of normal body weight has been lost. Anorexia nervosa and other eating disorders including Bulimia nervosa should be considered. The female athlete triad is well recognised. It consists of eating disorder, amenorrhoea and Osteoporose, was zu Ermüdungsbrüchen führt. Die Triade betrifft 60% der Elite-Mittel- und Langstreckenläufer und 23% der Elite-Sprinter.⁷ It also affects gymnasts and dancers.

• Hypophysenerkrankung und Hyperprolaktinämie: prolactinomas cause raised prolactin levels and subsequent amenorrhoea. Medication (for example, phenothiazines, methyldopa, cimetidine, opiates and metoclopramide) may raise prolactin levels. Recreational drugs may also cause this; prolonged amenorrhoea is very common in heroin abusers. They are usually underweight but there may also be a pharmacological effect. The pituitary gland may be damaged by tumours, trauma, cranial irradiation, sarcoidosis or tuberculosis. Sheehan-Syndrom is acute pituitary infarction due to postpartum haemorrhage.

• Schilddrüsenerkrankung: either Hypothyreose oder Hyperthyreose may affect menstruation.

• Iatrogen: Abgesehen von den oben genannten Medikamenten (die den Prolaktinspiegel erhöhen und hormonelle Medikamente), umfassen andere iatrogene Ursachen Operationen (Hysterektomie, Endometriumablation, Ovarialchirurgie), Bestrahlung und Chemotherapie.

• 'Post-Pillen-Amenorrhoe': Dies tritt auf, wenn das Absetzen oraler Kontrazeptiva nicht zu einer Wiederaufnahme eines normalen Menstruationszyklus führt. Es reguliert sich normalerweise innerhalb von etwa drei Monaten von selbst, aber wenn nicht, erfordert es eine Untersuchung.² It may be that the cause of amenorrhoea started whilst taking the contraceptives which induced an artificial cycle, masking the issue until they were stopped.

Anzeichen eines Androgenüberschusses

Merkmale eines Androgenüberschusses können Hirsutismus, Akne und Virilisierung umfassen.

• Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS): PCOS ist für bis zu 30% der Fälle von Amenorrhoe verantwortlich. Sowohl Androgene als auch Östrogene können normal oder leicht erhöht sein, sodass, obwohl es Anzeichen von Virilisierung gibt, kein Hinweis auf einen Östrogenmangel besteht. Sie sind normalerweise, aber nicht immer, übergewichtig und können eine Insulinresistenz haben. Fett ist sehr wichtig im Stoffwechsel der Steroid-Sexualhormone und erklärt sowohl den Überschuss bei PCOS als auch den Mangel bei Anorexie.

• Cushing-Syndrom: dies kann spontan oder iatrogen sein.

• Spät einsetzende kongenitale adrenale Hyperplasie: produziert Androgene.

• Adrenal or Ovarialkarzinom: diese können auch Androgene produzieren.

Anamnese

Eine detaillierte Anamnese sollte durchgeführt werden, um eine offensichtliche zugrunde liegende Ursache der Amenorrhoe zu ermitteln. Wie bereits erwähnt, ist es wichtig, eine Schwangerschaft auszuschließen. Die Anamnese sollte Fragen zu folgenden Themen umfassen:

• Dauer der Amenorrhoe.

• Verhütung, aktuell und gegenwärtig.

• Vasomotorische Symptome.

• Galaktorrhoe.

• Bewegungsgewohnheiten.

• Stressfaktoren.

• Medikationsgeschichte.

• Frühere Krankengeschichte.

Untersuchung

• Der BMI sollte berechnet und dokumentiert werden.

• Eine Untersuchung sollte durchgeführt werden, um eine zugrunde liegende Ursache festzustellen. Insbesondere sollte die Frau auf Anzeichen von übermäßigen Androgenen (Hirsutismus, Akne, temporaler Haarausfall), Schilddrüsenerkrankungen und Cushing-Syndrom untersucht werden.

• Die Bewertung der Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale ist für die primäre Amenorrhoe erforderlich.

• Eine vaginale, äußere Genital- und Beckenuntersuchung kann je nach Vorgeschichte angemessen sein. Es kann eine unerwartete Masse aus dem Becken auftreten, und nach 16 Wochen fällt das humane Choriongonadotropin (hCG) ab und Schwangerschaftstests sind negativ. Abdominale Massen, die aus dem Becken stammen, sind nicht unbedingt uterin. Es könnte eine große Ovarialzyste sein.

Untersuchungen¹

Die folgenden Untersuchungen sollten typischerweise durchgeführt werden:

• Schwangerschaftstest (if appropriate). Urinary or serum hCG is measured.

• Follikelstimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH). FSH und LH sind bei Ovarialinsuffizienz erhöht; ein FSH-Wert ≥20 IU/l bei einer Frau unter 40 Jahren mit sekundärer Amenorrhoe weist auf eine Ovarialinsuffizienz hin. Kleinwuchs in Verbindung mit hohen FSH- und LH-Werten deutet auf das Turner-Syndrom hin. Normale Körpergröße mit niedrigen FSH- und LH-Werten deutet auf eine konstitutionelle Verzögerung oder eine hypothalamische Ursache wie Gewichtsverlust, übermäßige Bewegung oder Anorexia nervosa hin. Estradiolspiegel sind weniger hilfreich, da sie stark schwanken.

• Prolaktin. (Erhöht bei 7,5 % der Frauen mit Amenorrhoe.) Prolaktinspiegel können vorübergehend durch Stress oder Essen sowie durch eine kürzlich durchgeführte Brustuntersuchung erhöht werden, daher sollten sie mindestens zweimal gemessen werden, bevor weitere Untersuchungen wie eine hypothalamisch-hypophysäre MRT durchgeführt werden. Werte über 1000 mIU/L erfordern eine Überweisung und Untersuchung.

• Gesamttestosteron und Sexualhormon-bindendes Globulin. Ein erhöhter Testosteronspiegel kann auf einen androgenproduzierenden Tumor oder spät einsetzende CAH hinweisen und erfordert eine Überweisung zur weiteren Untersuchung. Ein leicht erhöhter Spiegel kann bei PCOS beobachtet werden. Der freie Androgenindex (berechnet aus Gesamttestosteron und Sexualhormon-bindendem Globulin) ist erhöht, wenn das Sexualhormon-bindende Globulin unterdrückt wird, und kann daher durch Antibabypillen verringert und durch Insulinresistenz oder Fettleibigkeit erhöht werden.

• TFTs. Niedriges T4 mit niedrigem schilddrüsenstimulierendem Hormon (TSH) deutet auf einen Hypophysenausfall hin. Niedriges T4 führt dazu, dass der Hypothalamus mehr Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) ausschüttet, das auch die Freisetzung von Prolaktin stimuliert.

• Beckenultraschall may be useful in patients with suspected PCOS. It may also be helpful to check for normal anatomy in young girls who are not sexually active and for whom pelvic examination would normally be avoided.

Überweisungen und zusätzliche Untersuchungen können bei einigen Frauen angebracht sein.

• Ein Karyotyp kann erforderlich sein, um das Turner-Syndrom, die testikuläre Feminisierung und seltenere Zustände wie XXX auszuschließen. Er sollte bei primärer Amenorrhoe durchgeführt werden, wenn sekundäre Geschlechtsmerkmale fehlen; er kann jedoch auch bei frühem primären Ovarialversagen nützlich sein.

• Bei Verdacht auf chronische Erkrankungen folgen Untersuchungen den klinischen Befunden.

• MRT oder CT bei Verdacht auf Hypophysentumor oder zur Untersuchung von Nebennieren- oder Ovarialtumoren.

• Eine Hysteroskopie kann bei Asherman-Syndrom erforderlich sein.

Die Behandlung hängt von der Ursache des Problems und den Prioritäten der Frau ab. Die Behandlung von Amenorrhö richtet sich nach der Diagnose. Grunderkrankungen werden, wenn möglich, behandelt (siehe die oben verlinkten separaten Artikel, wo relevant).

• Fertility may be a concern in the younger woman, whether in the near or more distant future. A referral to a Fruchtbarkeitsklinik may be appropriate.

• Frauen mit Amenorrhoe, die nicht schwanger werden möchten, sollten Verhütung in Betracht ziehen, da je nach Ursache immer noch ein Risiko für eine Schwangerschaft bestehen kann.

• Hormonersatztherapie (HRT) is indicated for women with premature ovarian failure (<40 years) until the average age of natural menopause, around 50 years.

• Konstitutionelle verspätete Pubertät erfordert Beruhigung und Geduld.

• Strukturelle Anomalien können möglicherweise operativ behandelt werden.

• Wenn Prolaktin aufgrund von Medikamenten erhöht ist, sollte dies überprüft und nach Möglichkeit ersetzt werden.

• Die Behandlung von Patienten mit Turner-Syndrom umfasst Wachstumshormone für Kleinwuchs sowie die Identifizierung und Überwachung von damit verbundenen Herz-, Nieren- und Schilddrüsenanomalien. Auch orale Kontrazeptiva sollten verabreicht werden. Die Erhaltung der Fruchtbarkeit durch Kryokonservierung von Eizellen oder Ovarialgewebe kann für einige Mädchen mit Turner-Syndrom eine Option sein.⁸

• Bei der testikulären Feminisierung wird jegliches verbleibendes Gonadengewebe entfernt, um das Risiko einer bösartigen Erkrankung zu vermeiden. Die Erklärung der Natur des Zustands erfordert Verständnis und Fachwissen auf diesem Gebiet. Die Vagina ist oft kurz und Probleme beim Geschlechtsverkehr sind häufig.

Knochenschutz

Frauen mit Amenorrhoe, die mit niedrigen Östrogenspiegeln verbunden ist (vorzeitiges Ovarialversagen, hypothalamische Ursachen, Hypopituitarismus, Hyperprolaktinämie), sollten auf ihr Osteoporoserisiko untersucht werden. Es ist wichtig, dass diese Frauen eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr haben. In einigen Situationen kann der Off-Label-Gebrauch von HRT oder der kombinierten Antibabypille angemessen sein, wenn die Amenorrhoe länger als ein Jahr anhält.