Amenorrhöe

Was ist eine Amenorrhöe?

Amenorrhoe ist das Ausbleiben oder Aufhören der Menstruation.

Die Amenorrhoe kann physiologisch sein, wie vor der Menarche, nach der Menopause oder in der Schwangerschaft, oder sie kann postoperativ sein, wenn die Patientin eine Hysterektomie hatte.

Die Amenorrhoe kann in eine primäre und eine sekundäre Form unterteilt werden:¹

• Primäre Amenorrhoe: Die Menstruation ist zum Zeitpunkt der erwarteten Menarche noch nicht eingetreten. Bei fehlenden sekundären Geschlechtsmerkmalen kann dieser Zeitpunkt mit 14 Jahren angesetzt werden; es lohnt sich jedoch, bis zum Alter von 16 Jahren zu warten, wenn sich andere Merkmale normal entwickeln.

• Sekundäre Amenorrhoe: Die Menstruation ist früher aufgetreten, hat aber aufgehört - die Definitionen variieren, was die Dauer betrifft, aber in der Regel sind es mindestens sechs aufeinanderfolgende Monate (länger, wenn die Menstruation vorher unregelmäßig war).

Epidemiologie

Die Prävalenz der nichtphysiologischen Amenorrhoe (bei Frauen im Menstruationsalter) liegt bei etwa 3-4 %.² Die sekundäre Amenorrhoe ist bei Sportlerinnen häufiger anzutreffen.

Primäre Amenorrhöe^{3 4}

Für die Untersuchung ist es sinnvoll, die Amenorrhoe in solche mit und solche ohne normale Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu unterteilen.

Sekundäre Geschlechtsmerkmale vorhanden

• Konstitutionelle Verzögerung: Es liegt keine Anomalie vor, aber sie erreicht ihre Menarche etwas später als ihre Altersgenossinnen. Erkundigen Sie sich nach dem Alter der Menarche bei ihrer Mutter und ihren älteren Schwestern. Vergewissern Sie sich, dass die Menarche das letzte Merkmal ist, das sich ausbildet.

• Urogenitale Fehlbildungen wie ein imperforiertes Hymen, ein transversales Vaginalseptum oder das Fehlen der Gebärmutter oder der Vagina (z. B. Müllersche Agenesie). Das Fehlen einer Vagina kann zuvor unbemerkt geblieben sein. Wenn eine Gebärmutter vorhanden ist, aber kein Durchgang nach außen besteht, kann es zu zyklischen Unterleibsschmerzen kommen.

• Hodenfeminisierung: Auch Androgenresistenzsyndrom genannt, tritt bei einem XY-Karyotyp auf. Das äußere Erscheinungsbild entspricht dem eines normalen heranwachsenden Mädchens, aber es sind keine inneren weiblichen Organe vorhanden. Bei den Keimdrüsen handelt es sich um Hoden, die Testosteron produzieren. Es gibt keine Eierstöcke, Eileiter, Gebärmutter oder obere Vagina. Die klinische Manifestation ist je nach Grad der Androgenempfindlichkeit unterschiedlich.

• HyperprolaktinämieHyperprolaktinämie: Dies kann viele Ursachen haben, darunter eine Schilddrüsenunterfunktion und Medikamente, insbesondere Phenothiazine. Wenn sie auf einen Hypophysentumor zurückzuführen ist, ist der Prolaktinspiegel (PRL) meist sehr hoch.

• Schwangerschaft: Ziehen Sie diese Möglichkeit immer in Betracht.

Fast jede Ursache für eine sekundäre Amenorrhoe kann auch eine primäre Amenorrhoe verursachen, wenn sie vor der Menarche eintritt.

Sekundäre Geschlechtsmerkmale nicht vorhanden

• Ovarialinsuffizienz: aufgrund von Chemotherapie, Bestrahlung oder chromosomaler Gonadenanomalie (z. B. Turner-Syndrom).

• Hypothalamusinsuffizienz: Diese kann durch chronische Krankheiten, übermäßige Bewegung, Stress oder starkes Untergewicht verursacht werden. Die Anorexia nervosa entwickelt sich in der Regel nach der Menarche und stellt eine Regression dar. Adipositas verursacht auch eher eine sekundäre Amenorrhoe.

• Andere Ursachen für ein Versagen der Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Dazu gehören:
  

  • Tumore, Bestrahlungen, Infektionen oder Kopfverletzungen, die den Hypothalamus oder die Hypophyse betreffen.

  • Kallmann-Syndrom: gekennzeichnet durch eine fehlende Sekretion des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH), Tumore des Hypothalamus oder der Hypophyse sowie andere Ursachen für Hypopituitarismus und Hydrocephalus.

  • Andere Syndrome wie das Syndrom der leeren Sella, das Prader-Willi-Syndrom und das Laurence-Moon-Syndrom.

• Eine angeborene Nebennierenhyperplasie (CAH) kann eine frühe Pubertät oder zumindest eine pseudofrühe Pubertät verursachen, da die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale nicht von der Menstruation gefolgt wird.

• Ursachen für uneindeutige Genitalien: Dazu gehören androgensezernierende Tumore und 5-Alpha-Reduktase-Mangel.

Sekundäre Amenorrhöe⁵

Eine Schwangerschaft ist die häufigste Ursache einer sekundären Amenorrhoe bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die meisten Fälle von nicht-physiologischer sekundärer Amenorrhoe werden durch eine der folgenden Ursachen verursacht: polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), hypothalamische Amenorrhoe, Hyperprolaktinämie oder primäre Ovarialinsuffizienz.

Es kann sinnvoll sein, die Amenorrhoe danach zu unterteilen, ob es Hinweise auf einen Androgenüberschuss gibt oder nicht.

Keine Anzeichen eines Androgenüberschusses

• Schwangerschaft, Stillzeit und Wechseljahre: Dies sind physiologische Ursachen. Eine sekundäre Amenorrhoe ist bis zum Beweis des Gegenteils auf eine Schwangerschaft zurückzuführen. Auch die Verweigerung sexueller Aktivität ist mit einer gewissen Vorsicht zu genießen.

• Vorzeitiges Versagen der EierstöckeEs handelt sich um eine wenig erforschte Erkrankung, die durch Autoimmunprobleme, Umweltgifte, Chemikalien oder Strahlentherapie ausgelöst werden kann. Es betrifft etwa 1 % der Frauen unter 40 Jahren und 0,1 % der Frauen unter 30 Jahren.⁶ Bei all diesen Ursachen können Menstruation und Fruchtbarkeit manchmal spontan wieder einsetzen. Eine Eierstockinsuffizienz führt zu einem Anstieg der Gonadotropine, so dass Hitzewallungen wahrscheinlich sind. Von einer vorzeitigen Menopause spricht man, wenn sie vor dem Alter von 40 Jahren eintritt.

• Depot und Implantat-VerhütungDiese führen häufig zu einer Amenorrhoe, während dies bei der reinen Gestagenpille seltener der Fall sein kann. Intrauterinpessare verstärken in der Regel den Menstruationsfluss, aber intrauterine Verhütungssysteme (Mirena® und in geringerem Maße Jaydess®) reduzieren den Menstruationsfluss und können ihn auch aussetzen.

• Zervikalstenose und intrauterine Adhäsionen (bekannt als Asherman-Syndrom).

• Hypothalamische Dysfunktion: Wie bei der primären Amenorrhoe kann eine hypothalamische Dysfunktion zum Ausbleiben der Menstruation führen. Zu den Ursachen gehören: Stress, übermäßiger Sport, Essstörungen, Depressionen, chronische systemische Erkrankungen und Tumore.

• Gewichtsverlust: Dieser kann zu Amenorrhoe führen, insbesondere wenn er schnell erfolgt. Der Body-Mass-Index (BMI) liegt in diesem Fall selten über 19, und es sind mindestens 10 % des normalen Körpergewichts verloren gegangen. Anorexia nervosa und andere Essstörungen, einschließlich Bulimia nervosa, sollten in Betracht gezogen werden. Die Triade der weiblichen Athleten ist gut bekannt. Sie besteht aus einer Essstörung, einer Amenorrhoe und einer Osteoporose, die zu Stressfrakturen neigen kann. Von dieser Trias sind 60 % der Elite-Mittel- und Langstrecklerinnen und 23 % der Elitesprinterinnen betroffen.⁷ Auch Turnerinnen und Tänzerinnen sind davon betroffen.

• Hypophysenerkrankung und Hyperprolaktinämie: Prolaktinome verursachen einen erhöhten Prolaktinspiegel und in der Folge eine Amenorrhoe. Medikamente (z. B. Phenothiazine, Methyldopa, Cimetidin, Opiate und Metoclopramid) können den Prolaktinspiegel erhöhen. Auch Freizeitdrogen können dies verursachen; eine anhaltende Amenorrhoe ist bei Heroinabhängigen sehr häufig. Sie sind in der Regel untergewichtig, aber es kann auch eine pharmakologische Wirkung vorliegen. Die Hypophyse kann durch Tumore, Trauma, Schädelbestrahlung, Sarkoidose oder Tuberkulose geschädigt sein. Das Sheehan-Syndrom ist ein akuter Hypophyseninfarkt infolge einer postpartalen Blutung.

• Schilddrüsenerkrankungen: Sowohl eine Hypothyreose als auch eine Hyperthyreose können die Menstruation beeinträchtigen.

• Iatrogene Ursachen: Neben den bereits erwähnten Medikamenten (die das Prolaktin erhöhen und hormonelle Medikamente) gibt es weitere iatrogene Ursachen wie chirurgische Eingriffe (Hysterektomie, Endometriumablation, Eierstockoperationen), Bestrahlung und Chemotherapie.

• Amenorrhoe nach der Pille": Sie tritt auf, wenn das Absetzen der oralen Verhütungsmittel nicht zu einer Wiederaufnahme des normalen Menstruationszyklus führt. In der Regel legt sich diese Amenorrhoe nach etwa drei Monaten von selbst, aber wenn nicht, muss sie untersucht werden.² Es kann sein, dass die Ursache der Amenorrhoe während der Einnahme der Verhütungsmittel begann, die einen künstlichen Zyklus auslösten und das Problem bis zum Absetzen der Mittel verdeckten.

Anzeichen eines Androgenüberschusses

Merkmale eines Androgenüberschusses können Hirsutismus, Akne und Virilisierung sein.

• Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS): Das PCOS ist für bis zu 30 % der Fälle von Amenorrhoe verantwortlich. Sowohl Androgene als auch Östrogene können normal oder leicht erhöht sein, so dass es zwar Anzeichen einer Virilisierung, aber keine Anzeichen für einen Östrogenmangel gibt. Sie sind in der Regel, aber nicht immer, übergewichtig und können eine Insulinresistenz aufweisen. Fett ist für den Stoffwechsel der steroidalen Sexualhormone sehr wichtig und ist sowohl für den Überschuss bei PCOS als auch für den Mangel bei Anorexie verantwortlich.

• Cushing-Syndrom: Dies kann spontan oder iatrogen sein.

• Spät einsetzende kongenitale Nebennierenhyperplasie: produziert Androgene.

• Nebennieren- oder Eierstockkarzinom: Auch diese können Androgene produzieren.

Bewertung

Geschichte

Es sollte eine ausführliche Anamnese durchgeführt werden, um eine offensichtliche Ursache für die Amenorrhoe ausfindig zu machen. Wie bereits erwähnt, ist es wichtig, eine Schwangerschaft auszuschließen. In der Anamnese sollte nach folgenden Punkten gefragt werden:

• Dauer der Amenorrhöe.

• Empfängnisverhütung, neu und aktuell.

• Vasomotorische Symptome.

• Galaktorrhöe.

• Sportliche Gewohnheiten.

• Spannungen.

• Medikamentenanamnese.

• Medizinische Vorgeschichte.

Prüfung

• Der BMI sollte berechnet und dokumentiert werden.

• Es sollte eine Untersuchung durchgeführt werden, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln. Insbesondere sollte die Frau auf Anzeichen eines Androgenüberschusses (Hirsutismus, Akne, Schläfenglatze), einer Schilddrüsenerkrankung und des Cushing-Syndroms untersucht werden.

• Bei primärer Amenorrhoe muss die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bewertet werden.

• Je nach Anamnese kann eine vaginale, äußere Genital- und Beckenuntersuchung angebracht sein. Es kann eine unerwartete Masse aus dem Becken auftauchen, und nach 16 Wochen sinkt das humane Choriongonadotropin (hCG) und die Schwangerschaftstests sind negativ. Vom Becken ausgehende Unterleibsmassen sind nicht unbedingt uterin. Es kann sich um eine große Eierstockzyste handeln.

Nachforschungen¹

Die folgenden Untersuchungen sollten in der Regel durchgeführt werden:

• Schwangerschaftstest (falls zutreffend). Das hCG wird im Urin oder im Serum gemessen.

• Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH). FSH und LH sind bei Ovarialinsuffizienz erhöht; ein FSH-Spiegel ≥20 IU/l bei einer Frau unter 40 Jahren mit sekundärer Amenorrhoe deutet auf Ovarialinsuffizienz hin. Kleinwuchs in Verbindung mit hohen FSH- und LH-Werten deutet auf das Turner-Syndrom hin. Eine normale Körpergröße bei niedrigen FSH- und LH-Werten deutet auf eine konstitutionelle Verzögerung oder eine hypothalamische Ursache wie Gewichtsverlust, übermäßige Bewegung oder Anorexia nervosa hin. Die Estradiolwerte sind weniger hilfreich, da sie stark schwanken.

• Prolaktin(bei 7,5 % der Frauen mit Amenorrhoe erhöht): Der Prolaktinspiegel kann durch Stress oder Nahrungsaufnahme und auch durch eine kürzlich durchgeführte Brustuntersuchung vorübergehend erhöht sein und sollte daher mindestens zweimal gemessen werden, bevor weitere Untersuchungen, wie z. B. ein MRT des Hypothalamus und der Hypophyse, durchgeführt werden. Bei Werten von über 1000 mIU/L ist eine Überweisung und Untersuchung erforderlich.

• Gesamttestosteron und Sexualhormon-bindendes Globulin. Ein erhöhter Testosteronspiegel kann auf einen androgensezernierenden Tumor oder ein spät einsetzendes CAH hinweisen und rechtfertigt eine Überweisung zur weiteren Untersuchung. Ein leicht erhöhter Wert kann bei PCOS auftreten. Der Index der freien Androgene (berechnet aus Gesamttestosteron und Sexualhormon-bindendem Globulin) ist erhöht, wenn das Sexualhormon-bindende Globulin unterdrückt wird, und kann daher durch die Einnahme von Verhütungsmitteln gesenkt und durch Insulinresistenz oder Fettleibigkeit erhöht werden.

• TFTs. Niedriges T4 bei niedrigem schilddrüsenstimulierendem Hormon (TSH) deutet auf eine Hypophyseninsuffizienz hin. Niedriges T4 veranlasst den Hypothalamus, mehr Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) auszuschütten, das auch die Freisetzung von Prolaktin stimuliert.

• Eine Ultraschalluntersuchung des Beckens kann bei Patienten mit Verdacht auf PCOS nützlich sein. Er kann auch hilfreich sein, um die normale Anatomie bei jungen Mädchen zu überprüfen, die sexuell nicht aktiv sind und bei denen eine Beckenuntersuchung normalerweise vermieden würde.

Bei einigen Frauen können eine Überweisung und zusätzliche Untersuchungen angebracht sein.

• Eine Karyotypisierung kann erforderlich sein, um das Turner-Syndrom, eine testikuläre Feminisierung und seltenere Erkrankungen wie XXX auszuschließen. Sie sollte bei primärer Amenorrhö durchgeführt werden, wenn sekundäre Geschlechtsmerkmale fehlen; sie kann jedoch auch bei einer frühen primären Ovarialinsuffizienz nützlich sein.

• Bei Verdacht auf eine chronische Erkrankung folgt die Untersuchung dem klinischen Befund.

• MRT oder CT bei Verdacht auf einen Hypophysentumor oder zur Untersuchung von Nebennieren- oder Eierstocktumoren.

• Beim Asherman-Syndrom kann eine Hysteroskopie erforderlich sein.

Behandlung und Management von Amenorrhorea²

Die Behandlung hängt von der Ursache des Problems und den Prioritäten der Frau ab. Die Behandlung der Amenorrhorea richtet sich nach der Diagnose. Zugrundeliegende Erkrankungen werden nach Möglichkeit behandelt (siehe die oben verlinkten separaten Artikel, sofern relevant).

• Die Fruchtbarkeit kann bei jüngeren Frauen ein Thema sein, sei es in naher oder ferner Zukunft. Eine Überweisung an eine Fruchtbarkeitsklinik kann sinnvoll sein.

• Frauen mit Amenorrhoe, die nicht schwanger werden wollen, sollten eine Empfängnisverhütung in Erwägung ziehen, da je nach Ursache immer noch das Risiko einer Schwangerschaft bestehen kann.

• Hormone replacement therapy (HRT) is indicated for women with premature ovarian failure (<40 years) until the average age of natural menopause, around 50 years.

• Die konstitutionelle Spätpubertät erfordert Beruhigung und Abwarten.

• Strukturelle Anomalien können durch eine Operation behoben werden.

• Ist der Prolaktinwert aufgrund von Medikamenten erhöht, sollten diese überprüft und nach Möglichkeit ersetzt werden.

• Die Behandlung von Patienten mit Turner-Syndrom umfasst die Gabe von Wachstumshormonen zur Behandlung der Kleinwüchsigkeit sowie die Erkennung und Überwachung aller damit verbundenen Herz-, Nieren- und Schilddrüsenanomalien. Auch orale Verhütungsmittel sollten verabreicht werden. Die Erhaltung der Fruchtbarkeit durch Kryokonservierung von Eizellen oder Eierstockgewebe kann für einige Mädchen mit Turner-Syndrom eine Option sein.⁸

• Bei der Hodenfeminisierung wird das restliche Keimdrüsengewebe entfernt, um das Risiko einer Bösartigkeit zu vermeiden. Die Erklärung der Art der Erkrankung erfordert Verständnis und Fachwissen auf diesem Gebiet. Die Vagina ist oft kurz und Probleme beim Geschlechtsverkehr sind häufig.

Schutz des Knochens

Frauen mit Amenorrhoe, die mit einem niedrigen Östrogenspiegel einhergeht (vorzeitiges Versagen der Eierstöcke, hypothalamische Ursachen, Hypopituitarismus, Hyperprolaktinämie), sollten auf ihr Osteoporoserisiko untersucht werden. Es ist wichtig, dass diese Frauen eine angemessene Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr haben. In einigen Fällen kann eine Off-Label-Anwendung von HRT oder der kombinierten oralen Kontrazeptivpille angebracht sein, wenn die Amenorrhoe länger als ein Jahr angedauert hat.