Hirsutismus

Was ist Hirsutismus?

Hirsutismus ist definiert als übermäßiger Wuchs von dichtem, dunklem Haar in einem androgenabhängigen Muster an Stellen, an denen der Haarwuchs bei Frauen normalerweise minimal ist oder ganz fehlt - z. B. im Gesicht, auf der Brust und den Warzenhöfen. Er entsteht durch eine erhöhte Androgenproduktion, eine erhöhte Empfindlichkeit der Haut gegenüber Androgenen oder beides.¹ Hirsutismus unterscheidet sich von der Hypertrichose, bei der es sich um vermehrten Haarwuchs in einer allgemeinen, nicht geschlechtsspezifischen Verteilung handelt und die nicht mit Androgenen zusammenhängt. Idiopathischer Hirsutismus und das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) sind die häufigsten Ursachen.² Wenn Hirsutismus bei Frauen mit anderen Anzeichen von Virilität einhergeht, kann er Ausdruck einer schwerwiegenderen Grunderkrankung sein, die einen Hyperandrogenismus verursacht, wie z. B. ein Eierstocktumor oder ein Nebennierenneoplasma.

Wie häufig ist Hirsutismus? (Epidemiologie)³

• Hirsutismus ist eine häufige Erkrankung, von der zwischen 5 und 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter betroffen sind.⁴

• Bei Asiaten ist sie weniger verbreitet.

• Der Umfang der Körperbehaarung im Endstadium variiert zwischen den verschiedenen Ethnien.⁵

• Darüber hinaus beeinflussen kulturelle Faktoren die Wahrnehmung dessen, was bei Frauen als "übermäßiger" Haarwuchs gilt.

• Der Ferriman-Gallwey-Score wird zur Beurteilung von Hirsutismus verwendet. Er spiegelt die Menge der Behaarung an verschiedenen Körperstellen wider. Dies kann eine Anpassung an die ethnische Gruppe erfordern.

• Fettleibigkeit wird mit vermehrtem Hirsutismus in Verbindung gebracht.

Hirsutismus Ursachen (Ätiologie)

• Idiopathischer Hirsutismus:

  • Häufig und oft familiär bedingt.

  • Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, von der angenommen wird, dass sie mit Störungen der peripheren Androgenaktivität zusammenhängt.

  • Die Erkrankung beginnt kurz nach der Pubertät und schreitet langsam voran.

  • Es gibt keine anderen Anzeichen von Virilität. Die Menstruationsfunktion und die Untersuchungen sind normal.

• Medikamenteninduzierter Hirsutismus - z. B. Glukokortikoide, Danazol, Natriumvalproat und androgene Gestagene.

• Ovarielle Ursachen:

  • PCOS: Die Virilisierung ist minimal und Hirsutismus ist oft ausgeprägt. Dies ist die häufigste Ursache und liegt in etwa 70 % der Fälle vor.^{3 4}

  • Menopause.

  • Androgenproduzierende Ovarialtumoren - z. B. Luteome der Schwangerschaft, Arrhenoblastome, Leydig-Zelltumoren, Hilar-Zelltumoren, Thekal-Zelltumoren.

• Ursachen der Nebenniere:

  • Androgenproduzierender Nebennierentumor.

  • Kongenitale Nebennierenhyperplasie (CAH).

  • Cushing-Syndrom.

• Weitere Ursachen sind schwere Insulinresistenz, Anorexia nervosa, Prolaktinom, Akromegalie, Hypothyreose und Porphyrie.

Hirsutismus bei Kindern

• Familiärer oder ethnischer Hirsutismus beginnt in der Regel während der Pubertät. Daher kann Hirsutismus bei präpubertären Kindern ein Zeichen für eine frühe Pubertät sein und auf eine ernsthafte Grunderkrankung hindeuten (alle oben aufgeführten relevanten Erkrankungen sollten in Betracht gezogen werden).

• Hirsutismus als Folge von CAH beginnt in der frühen Kindheit, während bei CAH im Spätstadium Hirsutismus nach der Pubertät auftritt.

• Seltene 46, XY-Chromosomenstörungen können Hirsutismus in der Pubertät mit primärer Amenorrhoe und Klitoromegalie verursachen⁶ .

Hirsutismus Symptome

• Überschüssige Behaarung im männlichen Bereich: Gesicht (insbesondere Schnurrbart, Bart und Schläfenbereich), Brust, Brustwarzen, Linea alba, oberer und unterer Rücken, Gesäß, Innenseiten der Oberschenkel, äußere Genitalien.

• Anzeichen von Virilismus (Hyperandrogenismus) können vorhanden sein. Dazu gehören:⁷
  

  • Akne.

  • Alopezie, Haarausfall in der Schläfe.

  • Männliche Fettleibigkeit (Stammfettsucht).

  • Klitoromegalie.

  • Vertiefung der Stimme.

  • Gesteigerte Libido.

  • Vermehrte Muskelmasse (vor allem im Schultergürtel).

  • Verlust von Brustgewebe oder normaler weiblicher Körperkontur.

  • Schlecht riechende Transpiration.

  • Unfruchtbarkeit.

  • Störungen der Menstruation.

• Weitere Anomalien, die mit überhöhten Androgenspiegeln einhergehen, sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Dyslipidämie, Glukoseintoleranz/Insulinresistenz und Bluthochdruck. Acanthosis nigricans, ein Marker für Insulinresistenz, kann ebenfalls vorhanden sein.

• Beckenmasse: ausgehend von einem Eierstock (bei bimanueller Vaginaluntersuchung) oder einem Nebennierentumor.

Differentialdiagnose

Hypertrichose: Sie ist androgenunabhängig und verursacht ein gleichmäßiges Wachstum von Vellushaaren am ganzen Körper, insbesondere in den nicht-sexuellen Bereichen. Zur Ätiologie der Hypertrichose gehören:

• Familiär.

• Im Zusammenhang mit Medikamenten - z. B. Phenytoin, Ciclosporin, Minoxidil oder topische Steroide.

• Nicht endokrine Ursachen, wie z. B. Anorexia nervosa.

Diagnose von Hirsutismus (Untersuchungen)

Es ist wichtig, die Ursache des Hirsutismus zu ermitteln, auch wenn er nur leicht ausgeprägt ist, da der Grad des Hirsutismus nicht mit dem Ausmaß des Androgenüberschusses korreliert.³ Der erste Schritt ist jedoch eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung. Gibt es keine Hinweise auf einen Hyperandrogenismus, ist eine umfassende endokrine Untersuchung möglicherweise nicht erforderlich.⁸

Geschichte

• Alter des Auftretens, Geschwindigkeit der Progression.

• Menstruationsanamnese, Alter der Menarche.

• Medikamente, einschließlich rezeptfreier Präparate und Anabolika.

• Hirsutismus in der Familiengeschichte.

• Ausmaß des durch Hirsutismus verursachten Leidensdrucks.

• Begleitsymptome (z. B. Akne, Gewichtszunahme, androgene Alopezie, Galaktorrhoe, Sehstörungen, Kopfschmerzen, vertiefte Stimme).

Prüfung

• Bei Anzeichen von Hyperandrogenismus wie oben.

• Bei Anzeichen des Cushing-Syndroms (Mondgesicht, Schwangerschaftsstreifen, leichte Blutergüsse, proximale Muskelschwäche).

• Bei Hautveränderungen wie Acanthosis nigricans oder Akne.

• Ausschluss pelviner Massen.

• Blutdruck.

• BMI.

Dann gilt es festzustellen, ob der Hirsutismus androgenvermittelt ist und wenn ja, welche Ursache der Androgenüberschuss hat.

Weitere Untersuchungen sind angezeigt, wenn Anzeichen für einen Androgenüberschuss, ein rasches Fortschreiten der Erkrankung, Unfruchtbarkeit oder Menstruationsunregelmäßigkeiten vorliegen.

Erste Untersuchungen

Dazu gehören:^{4 9}

• Testosteron:

  • Wenn das Gesamttestosteron erhöht ist, sollten weitere Untersuchungen auf einen Androgenüberschuss durchgeführt werden (siehe unten).

  • Wenn der Gesamttestosteronspiegel normal ist und der Hirsutismus leicht und isoliert auftritt, kann ein Behandlungsversuch in Betracht gezogen werden.

  • Wenn das Gesamttestosteron normal ist, der Hirsutismus jedoch mäßig bis stark ausgeprägt ist oder andere Anzeichen einer hyperandrogenen endokrinen Störung vorliegen (z. B. plötzlich einsetzender oder schnell fortschreitender Hirsutismus, unregelmäßige Menstruation, Unfruchtbarkeit, Galaktorrhoe, Anzeichen einer Hypothyreose oder eines Cushing-Syndroms, Akromegalie oder zentrale Adipositas), sollten das Gesamttestosteron und das freie Testosteron am frühen Morgen im Serum gemessen werden.

  • Freies Testosteron ist empfindlicher und kann bei PCOS erhöht sein.

  • Wenn das freie Testosteron normal ist, deutet dies auf idiopathischen Hirsutismus hin.

  • Wenn das freie Testosteron erhöht ist, sollten weitere Untersuchungen auf einen Androgenüberschuss durchgeführt werden (siehe unten).

• 17-Hydroxyprogesteron:

  • Dies ist bei nicht klassischem CAH der Fall.

  • Er kann bei Frauen mit Hyperandrogenämie gemessen werden und sollte bei allen Frauen mit Hirsutismus und hohem Risiko für nicht-klassische CAH in Betracht gezogen werden, unabhängig vom Testosteronspiegel. Ein hohes Risiko für CAH besteht bei Frauen mit einer familiären Vorbelastung und bei Frauen aus bestimmten ethnischen Hochrisikogruppen (z. B. aschkenasische Juden, Hispanoamerikaner und Osteuropäerinnen)

  • Dieser Test muss am frühen Morgen, während der Follikelphase, durchgeführt werden.

Weitere Untersuchungen bei Hyperandrogesteronismus hängen vom klinischen Bild ab und müssen möglicherweise in der Sekundärversorgung durchgeführt werden (siehe unten "Indikationen für die Überweisung").

• Follikelstimulierendes Hormon (FSH), luteinisierendes Hormon (LH): Frauen mit PCOS können ein erhöhtes LH/FSH-Verhältnis aufweisen (>2 ist üblich).

• 24-Stunden-Urin-Cortisol (zum Ausschluss des Cushing-Syndroms bei Verdacht):

  • Das Cushing-Syndrom ist eine seltene Ursache für Hirsutismus, und ein Ausschluss ist nicht erforderlich, es sei denn, die Patientin weist cushingoide Merkmale auf.

• Bei Frauen mit unregelmäßigen oder ausbleibenden Menstruationszyklen sollte eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

• Prolaktin:

  • Prolaktin beeinflusst den Menstruationszyklus, und eine Hyperprolaktinämie kann mit Hirsutismus verbunden sein.

  • Wenn die Prolaktinkonzentration mehr als das 1,5-2fache der oberen Normgrenze beträgt, sollten andere Ursachen für eine Hyperprolaktinämie in Betracht gezogen werden.

• TFTs: Schilddrüsenfunktionsstörungen können die Menstruation beeinträchtigen, und eine Schilddrüsenunterfunktion geht mit Veränderungen der Haare einher.

• Ultraschall: Bei Patientinnen, die entweder Menstruationsstörungen oder klinische oder biochemische Hinweise auf Hyperandrogenismus aufweisen, sollte eine transvaginale Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke durchgeführt werden.

• Weitere Untersuchungen wie angegeben:

  • Glukosetoleranztest mit seriellen Wachstumshormonmessungen bei Verdacht auf Akromegalie.

  • Lipidprofil.

  • HbA1c.

  • Ultraschall, CT, MRT: bei Verdacht auf einen Nebennieren- oder Eierstocktumor. MRT-Gehirnuntersuchung: bei Verdacht auf einen Hypophysentumor.

Behandlung von Hirsutismus^{4 9}

Eine Behandlung des Hirsutismus ist unnötig, wenn keine abnorme Ursache festgestellt werden kann und die Patientin nicht um ihr kosmetisches Aussehen besorgt ist. Die Behandlung richtet sich in erster Linie auf die zugrunde liegende Ursache, falls vorhanden.

Die Behandlung von Hirsutismus ist in der Regel nicht heilbar, es sei denn, es wurde eine behandelbare Ursache gefunden. Aufgrund der zyklischen Natur des Haarwachstums kann es bis zu sechs Monate dauern, bis eine systemische Behandlung wirksam wird.

Änderung des Lebensstils

• Bei Übergewicht zur Gewichtsabnahme ermutigen:

  • Eine Gewichtsabnahme erhöht den Spiegel an steroidhormonbindendem Globulin und verringert die Insulinresistenz sowie den Spiegel an Androgenen und luteinisierenden Hormonen im Serum.

  • Fettleibigkeit wirkt sich negativ auf das Ergebnis aller systemischen Behandlungen aus.¹⁰

  • Frauen, die übergewichtig, hyperandrogen oder hyperinsulinämisch sind, haben ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Beratung zur Raucherentwöhnung.

Indikationen für die Überweisung

• Merkmale des Cushing-Syndroms (Gewichtszunahme, Schwangerschaftsstreifen, leichte Blutergüsse, proximale Muskelschwäche).

• Abnormale Ergebnisse der Werte von Testosteron, 17-Hydroxyprogesteron, Prolaktin usw.

  • NICE empfiehlt eine Überweisung in die Endokrinologie, wenn die Testosteronwerte >4 Nanomol/L sind, und eine dringende Überweisung, wenn die Testosteronwerte >6-7 Nanomol/L sind.

• Hirsutismus, der nicht durch die in der Primärversorgung empfohlenen Maßnahmen kontrolliert wird.

• Merkmale eines Androgen-sezernierenden Tumors (zweiwöchige Überweisung):

  • Plötzlich einsetzender oder schnell fortschreitender Haarwuchs.

  • Anzeichen von Virilisierung (Vertiefung der Stimme, Zunahme der Muskelmasse, Klitoromegalie).

  • Becken- oder abdominale Masse.

Topische kosmetische Therapien

Rasieren, Fadenschneiden, Wachsen, Enthaarungscremes, Elektrolyse und Laserepilation oder Photoepilation verschlimmern das Haarwachstum nicht und sind zumindest kurzfristig wirksam.¹⁰ Haarentfernungstherapien sind in der Regel nicht über den NHS erhältlich.

• Bleichen.

• Rasieren: Entfernt oberflächlich alle Haare, aber das Nachwachsen der Haare führt zu einem rauen Stoppelhaar. Die meisten Frauen ziehen es vor, sich nicht im Gesicht zu rasieren.

• Die chemische Epilation eignet sich für die Behandlung großer behaarter Flächen bei Patienten, die sich teurere Behandlungen wie Elektrolyse und Laserepilation nicht leisten können.

• Vorübergehende Epilation:

  • Zupfen: Dies kann zu Reizungen, Schäden am Haarfollikel, Follikulitis, Hyperpigmentierung und Narbenbildung führen.

  • Wachsen: Dies kann schmerzhaft sein und manchmal zu Follikulitis führen. Bei wiederholten Behandlungen kann es die Anzahl der Haare dauerhaft reduzieren.

  • Epiliergeräte für den Hausgebrauch, die die Haare durch Rotation oder Reibung entfernen: Sie können eine traumatische Follikulitis verursachen.

• Dauerhafte Epilation:

  • Elektrolyse und Thermolyse:

    • Die Thermolyse (Diathermie) ist viel schneller als die traditionelle Elektrolyse.

    • Elektrolyse und Thermolyse können bei allen Haut- und Haarfarben angewendet werden, erfordern jedoch mehrere Behandlungen.

    • Die Ergebnisse hängen von den Fähigkeiten des Bedieners ab.

    • Elektrolyse und Thermolyse können unangenehm sein und zu Follikulitis und postinflammatorischen Pigmentveränderungen in der Haut führen.

  • Laser-Epilation:

    • Kann größere Flächen schneller behandeln als Elektrolyse und Thermolyse.

    • Ist am wirksamsten bei dunklen Haaren bei hellhäutigen Menschen.

    • Für eine langfristige Haarzerstörung können mehrere Behandlungen erforderlich sein.

    • Es kann zu Follikulitis, Unwohlsein und Pigmentveränderungen kommen.

Pharmakotherapie

• Eflornithin, ein topischer Haarwuchshemmer, hemmt das Enzym Ornithindecarboxylase. Es kann das Wachstum der Gesichtsbehaarung bei bis zu 70 % der Patienten reversibel verlangsamen; die Nachweise sind jedoch schwach. Örtliche Verschreibungsrichtlinien empfehlen seine Anwendung möglicherweise nicht:

  • Es muss auf unbestimmte Zeit angewendet werden, um ein Nachwachsen der Haare zu verhindern. Nach Absetzen der Behandlung kehrt das Haarwachstum innerhalb von acht Wochen auf das Niveau vor der Behandlung zurück.

  • Es ist nur für Gesichtsbehaarung zugelassen.

  • Eine kontinuierliche Einnahme über einen Zeitraum von acht Wochen ist erforderlich, bevor sich ein Nutzen zeigt.

  • Sie sollte abgesetzt werden, wenn nach viermonatiger Behandlung keine Besserung eintritt.

  • Es sollte nicht bei schwangeren oder stillenden Frauen oder bei Personen unter 19 Jahren angewendet werden.

• Kombinierte orale Kontrazeptiva:

  • Empfohlen als Erstlinientherapie. Es gibt Hinweise von begrenzter Qualität, dass sie bei leichtem Hirsutismus wirksam sind.¹¹

  • Pillen, die Gestagene mit antiandrogenen Eigenschaften enthalten (z. B. Co-Cyprindiol (Dianette®) oder Yasmin®), sind wirksam, aber Pillen, die Levonorgestrel und Norethisteron enthalten, sind androgener und können den Hirsutismus möglicherweise verstärken. Dianette® ist für diesen Zweck zugelassen und kann als Erstbehandlung eingesetzt werden. Die Verwendung von Yasmin® oder anderen kombinierten oralen Verhütungsmitteln, die Drospirenon enthalten, ist nicht zugelassen.

  • Co-Cyprindiol kann wirksam sein, wenn Hirsutismus mit Akne einhergeht (z. B. bei PCOS).

• Anti-Androgene:

  • Flutamid, Finasterid und Spironolacton werden bei der Behandlung von Hirsutismus eingesetzt. Für die Wirksamkeit von Flutamid und Spironolacton gibt es einige Belege von geringer Qualität, während die Ergebnisse für Finasterid in einem Cochrane-Review uneinheitlich ausfielen.¹¹

  • Kann zur Behandlung von Hirsutismus mit oralen Kontrazeptiva kombiniert werden.

  • Kann nicht in der Schwangerschaft verwendet werden und sollte mit einer sicheren Empfängnisverhütung verschrieben werden.

  • Kann mit Nebenwirkungen verbunden sein.

• Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH):

  • Bei schweren Fällen werden sie gelegentlich in der Sekundärversorgung eingesetzt.

  • GnRH-Agonisten wie Leuprorelin oder Goserelin sollten nur bei Frauen eingesetzt werden, die auf eine hormonelle Kombinationstherapie nicht ansprechen oder die keine oralen Kontrazeptiva vertragen.

  • Zu den langfristigen unerwünschten Wirkungen gehören Hitzewallungen, Demineralisierung der Knochen und atrophische Vaginitis.

• Metformin und andere Insulinsensitizer verbessern nachweislich die Insulinsensitivität und senken den Testosteronspiegel bei Patienten mit PCOS. Sie könnten in diesem Zusammenhang eine begrenzte Rolle bei der Behandlung der Subfertilität spielen, doch spricht derzeit vieles dagegen, sie nur bei Hirsutismus einzusetzen.^{11 13}

Komplikationen bei Hirsutismus

• Hirsutismus kann sich nachteilig auf das Körperbild einer Frau auswirken.

• Hirsutismus im Gesicht kann bei Frauen erheblichen emotionalen Stress und soziale Verlegenheit auslösen; Hirsutismus, der über das kulturell normale Maß hinausgeht, kann sehr belastend sein.

• Hirsutismus wird häufig mit einer geringeren Lebensqualität und Symptomen von Angst und Depression in Verbindung gebracht.¹⁴