Subklinische Hypothyreose

Was ist eine subklinische Hypothyreose?

Eine subklinische Hypothyreose (SCH) wird diagnostiziert, wenn der periphere Schilddrüsenhormonspiegel im Normalbereich liegt, das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH) jedoch leicht erhöht ist. Man geht davon aus, dass zwischen 3 und 15 % der Bevölkerung davon betroffen sind. ¹

Etwa 62 % der TSH-Werte zwischen 4 und 10 mIU/L normalisieren sich ohne Intervention innerhalb von fünf Jahren.²

Neuere Studien deuten darauf hin, dass sich zwar etwa 50 % innerhalb von 2 Jahren normalisieren, 25 % jedoch zu einer vollständigen Hypothyreose fortschreiten. ¹

Biochemische Messung

Es gibt biologische Schwankungen des TSH-Spiegels, der als Reaktion auf Stress und vorübergehende Krankheiten ansteigen kann. Die TSH-Sekretion unterliegt auch einer tageszeitlichen Schwankung mit einem Spitzenwert am späten Abend und in den frühen Morgenstunden. Diese biologische Schwankung der TSH-Werte bedeutet, dass nach einem abnormalen TSH-Wert eine erneute Blutuntersuchung durchgeführt werden sollte, um die Diagnose zu bestätigen.

Die Messung des Serum-TSH gilt allgemein als der beste Screening-Test für Schilddrüsenerkrankungen. Erhöhte Werte weisen auf eine Hypothyreose hin. Der Test ist sowohl empfindlich als auch spezifisch. Die TSH-Konzentrationen im Serum stehen in einem logarithmischen Verhältnis zum Serumthyroxin, so dass eine Verdoppelung des Thyroxins eine hundertfache Veränderung des TSH bewirkt.

TSH ist daher ein viel empfindlicherer Test. Die Normalbereiche der Referenzlaboratorien für Thyroxin sind im Vergleich zum individuellen Normalbereich weit gefasst, so dass ein Absinken des Thyroxinspiegels am unteren Ende des Bereichs das TSH über den Normalwert anheben kann.

Seine Empfindlichkeit führt jedoch zu einem Dilemma, da bei einigen Patienten zwar erhöhte TSH-Werte, aber normale Werte des freien Thyroxins festgestellt werden, die auch asymptomatisch sein können.

Der größte Teil des zirkulierenden T3 wird durch periphere Umwandlung von T4 gebildet, hauptsächlich in der Leber, durch enzymatische Entfernung eines Jodatoms aus T4. Nur sehr wenig T3 wird von der Schilddrüse selbst produziert.

Die Referenzbereiche werden in der Regel so definiert, dass sie für 95 % der Bevölkerung gelten. Sie werden durch die ethnische Zugehörigkeit, das Alter und die Jodzufuhr geringfügig und durch eine Schwangerschaft noch stärker verändert.

Die oberen Grenzen des TSH-Referenzbereichs sind jedoch umstritten. Die hohe Hintergrundprävalenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse sowie das Alter, der Jodstatus, die Raucherprävalenz und die ethnische Zugehörigkeit der "normalen" Bevölkerung könnten die "normale" Obergrenze erhöht haben. Bei Menschen ohne diese Faktoren kann die normale Obergrenze niedriger liegen.

Wie häufig ist die subklinische Hypothyreose? (Epidemiologie)

Subklinische Hypothyreose ist eine häufige Erkrankung. Die Prävalenz steigt mit dem Alter und ist bei Frauen häufiger. Etwa 8 % der Frauen (10 % der Frauen über 55 Jahre) und 3 % der Männer haben eine subklinische Hypothyreose. ³ Andere Studien haben gezeigt, dass bis zu 15 % der Bevölkerung davon betroffen sind. ¹

In Studien, die sich auf ältere Menschen beschränken, liegt die gemeldete Prävalenz der subklinischen Hypothyreose zwischen 1,5 und 12,5 %.⁴ Die Behandlung mit Schilddrüsenhormonen nimmt zu, und mehr als 10-15 % der über 80-Jährigen erhalten eine Levothyroxin-Ersatztherapie.

Ursachen der subklinischen Hypothyreose (Ätiologie)

Die Ursachen sind die gleichen wie bei einer offenen Schilddrüsenerkrankung:

• Chronische Autoimmun-Thyreoiditis - Hashimoto-Krankheit. Dies ist die bei weitem häufigste Ursache und macht über 90 % der Fälle aus.

• Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion - am häufigsten nach einer Behandlung mit radioaktivem Jod.

• Eine Hypothyreose kann bei 5-25 % der Patienten auftreten, die mit einem chirurgischen Eingriff oder Schilddrüsenmedikamenten behandelt werden.

• Seltenere Ursachen sind Medikamente - z. B. Lithium oder Amiodaron.

• Andere Ursachen sind Kopf- und Halschirurgie oder Strahlentherapie.

Klinische Merkmale

Der Begriff "subklinisch" kann ungenau sein, da einige Patienten durchaus Symptome haben. Bei älteren Menschen kann die Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion verzögert werden, indem die Symptome wie Müdigkeit und Verstopfung fälschlicherweise dem Alter zugeschrieben werden.

Die klinischen Manifestationen lassen sich dadurch erklären, dass ein niedriger T4-Spiegel, obwohl er im Normbereich liegt, einen deutlichen Rückgang gegenüber dem früheren Normalwert darstellen kann und daher für diesen speziellen Patienten niedrig ist.

Einige Studien legen nahe, dass eine Behandlung mit Thyroxin zu einer Besserung führt, wenn bei subklinischer Hypothyreose Symptome vorhanden sind.

Zu den häufigen klinischen Merkmalen einer Hypothyreose gehören:

• Depressionen und Müdigkeit.

• Hyperlipidämie und Hyperhomocysteinämie.

• Kropf.

• Grobes Haar.

• Kälteunverträglichkeit.

• Verstopfung und Gewichtszunahme.

• Heiserkeit.

• Schwerhörigkeit.

• Menorrhagie.

• Langsame Rücklaufphase der Kniereflexe.

• Bradykardie.

• Koronare Herzkrankheit oder kardiale Risikofaktoren.

Diagnose der subklinischen Hypothyreose (Untersuchungen)

Im Vereinigten Königreich wird ein Screening nicht für gerechtfertigt gehalten.

In der Praxis kann es sinnvoll sein, die Schilddrüsenfunktion bei Patienten zu messen, die anhaltende, unspezifische Symptome haben, insbesondere bei Frauen oder älteren Menschen.⁵

Differentialdiagnose

Es gibt einige andere Ursachen für einen erhöhten TSH-Wert bei normalen Thyroxinwerten:

• Erholung von einer akuten (nicht schilddrüsenbedingten) Erkrankung.

• Variabilität des Assays.

• Heterophile Antikörper, die den TSH-Test stören (heterophile Antikörper sind schwache Antikörper mit multispezifischen Aktivitäten, die bei Immunoassays erhebliche Störungen verursachen können).

• Zentrale Hypothyreose: Bei diesen Patienten liegt eine Hypothalamus- oder Hypophyseninsuffizienz vor, die in der Regel zu einem normalen oder nur leicht erhöhten TSH-Wert bei niedrigem T4- und T3-Serum führt, mit offener Hypothyreose (aber ohne Kropf). Sie ist selten - etwa 1 von 100.000 - und tritt meist in Verbindung mit anderen Anomalien der Hypophysenachse auf. Zu den Ursachen gehören Hypophysenmikroadenome und Hypophyseninfarkte.

Assoziierte Krankheiten

Ein erhöhter TSH-Wert ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Bei Patienten mit vollständiger Hypothyreose sind die Serumspiegel von Triglyceriden, Gesamtcholesterin und Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin erhöht. Die gleichen Veränderungen treten bei subklinischer Hypothyreose auf, sind aber weniger ausgeprägt und weniger konsistent.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine subklinische Hypothyreose einen kognitiven Abbau und eine verminderte Funktionsfähigkeit verursachen kann.¹

Behandlung der subklinischen Hypothyreose

Eine 2019 durchgeführte Überprüfung und Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass fast alle Erwachsenen mit subklinischer Hypothyreose nicht von einer Behandlung mit Schilddrüsenhormonen profitieren würden.²

Der Ausschuss des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stellte jedoch fest, dass sich die meisten Nachweise auf ältere Erwachsene bezogen. Da in den meisten Studien das Alter von 65 Jahren als Grenzwert verwendet wurde, hielt es der Ausschuss für angemessen, ältere Erwachsene als über 65 Jahre zu definieren und für diese Gruppe gesonderte Empfehlungen abzugeben.

Der NICE-Ausschuss stellte außerdem fest, dass ein TSH-Wert über 10 mlU/L häufiger mit Symptomen verbunden ist. Der Ausschuss stimmte daher zu, dass Levothyroxin für alle Erwachsenen mit einem TSH-Wert von 10 mlU/L oder mehr in Betracht gezogen werden sollte, da dies die Symptome verbessern und langfristige Vorteile, auch für kardiovaskuläre Ergebnisse, haben kann.

Bei Personen mit einem TSH-Wert von weniger als 10 mIU/L kam der Ausschuss aufgrund seiner Erfahrung zu dem Schluss, dass eine Behandlung weniger wahrscheinlich einen Nutzen hat, dass aber das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Erwachsenen unter 65 Jahren am günstigsten ist. Der Ausschuss stellte fest, dass bei Personen über 65 Jahren eine Verbesserung der Symptome weniger wahrscheinlich ist und das Potenzial für Schäden durch die Unterdrückung des TSH-Wertes (wie z. B. Vorhofflimmern) größer ist.

Daher wird in den NICE-Leitlinien 2021 empfohlen, dass eine Behandlung mit Levothyroxin für Erwachsene mit subklinischer Hypothyreose in Betracht gezogen werden sollte, die bei zwei verschiedenen Gelegenheiten im Abstand von drei Monaten einen TSH-Wert von 10 mlU/Liter oder mehr aufweisen.⁶

Ein sechsmonatiger Versuch mit Levothyroxin sollte auch für Erwachsene unter 65 Jahren mit SCH in Betracht gezogen werden, die bei zwei verschiedenen Gelegenheiten im Abstand von drei Monaten einen TSH-Wert über dem Referenzbereich, aber unter 10 mlU/L und Symptome einer Hypothyreose aufweisen.

Wenn sich die Symptome nach Beginn der Levothyroxin-Behandlung nicht bessern, ist das TSH erneut zu messen, und wenn der Wert erhöht bleibt, ist die Dosis anzupassen. Wenn die Symptome fortbestehen, obwohl der Serum-TSH-Wert im Referenzbereich liegt, sollten Sie erwägen, Levothyroxin abzusetzen und die Empfehlungen zur Überwachung von unbehandeltem SCH und zur Überwachung nach Absetzen der Behandlung zu befolgen.

Patienten mit einer Radiojodbehandlung in der Vorgeschichte oder einem positiven Schilddrüsen-Antikörpertest sollten behandelt werden, da diese Untergruppe fast immer zu einer offenen Hypothyreose führt.

Bei Menschen mit unbehandelter SCH sollten TSH und FT4 einmal pro Jahr gemessen werden, wenn sie Merkmale aufweisen, die auf eine zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankung hindeuten, oder einmal alle zwei bis drei Jahre, wenn sie keine Merkmale aufweisen, die auf eine zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankung hindeuten.

Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2023 bestätigte, dass die Leitlinien der Europäischen Schilddrüsenvereinigung einen klinischen Wert haben und sich von den früheren NICE-Leitlinien leicht unterscheiden.⁷

Der Leitfaden lautet:

• Behandlung aller Patienten mit subklinischer Hypothyreose, die unter 65 Jahre alt sind und Symptome haben.

• To withdraw treatment if the symptoms do not resolve and the TSH remains < 10.

• Alle Patienten sollen mit Levothyroxin behandelt werden, wenn ihr TSH-Wert > 10 ist.

• Behandlung aller Patienten mit subklinischer Hypothyreose, bei denen eine partielle Thyreoidektomie durchgeführt wurde oder die einen Kropf haben, mit dem Ziel, einen TSH-Wert im Normalbereich zu erreichen.

• Beginn mit einer niedrigen Substitutionsdosis (z. B. 25 Mikrogramm pro Tag) bei Patienten mit erheblichen Komorbiditäten.⁷

Sie stellen außerdem fest, dass es keine ausreichenden Beweise für die Verwendung von Levothyroxin zur Behandlung psychologischer Symptome oder zur Gewichtsabnahme bei subklinischer Hypothyreose gibt.⁷

Medikation

Wenn die Entscheidung für eine Behandlung getroffen wird:

• Levothyroxin ist das Mittel der Wahl, da es eine lange Halbwertszeit (sieben Tage) hat und im Körper teilweise in T3 umgewandelt wird, so dass mit einer einzigen täglichen Dosis ein konstanter physiologischer Spiegel von sowohl T3 als auch T4 erreicht wird.

• Dosing: <65 years old start at 50 micrograms od.

• Ältere Menschen: >65 Jahre alt mit 12,5 bis 25 Mikrogramm od.

• Die Überwachung sollte anfangs in 6- bis 8-wöchigen Abständen erfolgen. Sobald die richtige Dosis ermittelt wurde, kann die Überwachung in 6- bis 12-monatigen Abständen erfolgen.

• Ziel ist es, das TSH auf den mittleren Normalwert zu senken: 1-3 mlU/L.

• Kontraindikationen für die Behandlung sind Osteoporose und Frakturrisiko.

• Die Behandlungsziele sind eine symptomatische Verbesserung oder eine Normalisierung des TSH-Wertes.

Prognose ³

Etwa 62 % der TSH-Werte zwischen 4 und 10 mIU/L normalisieren sich ohne Intervention innerhalb von fünf Jahren. Etwa 2-5 % der Menschen mit SCH entwickeln eine offene Schilddrüsenunterfunktion (OH) - ein Fortschreiten zur OH ist besonders wahrscheinlich bei höheren TSH-Serumspiegeln (insbesondere über 10 mU/L), bei positiven Schilddrüsen-Autoantikörpern (gegen Schilddrüsenperoxidase) und bei Frauen.⁸

Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass SCH mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten, Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Mortalität verbunden ist, insbesondere bei Personen mit TSH-Werten >10 mIU/L.² Für die meisten Erwachsenen mit TSH-Werten von 5-10 mIU/L wurden solche Zusammenhänge nicht gefunden, aber es gibt neuere Hinweise darauf, dass auch diese Patienten ein erhöhtes Risiko haben, wenn auch ein geringeres als Patienten mit TSH > 10 mIU/L. ⁷

Die jährliche Progressionsrate von subklinischer zu offener Hypothyreose wird bei Frauen mit erhöhtem TSH-Wert und positiven Anti-Schilddrüsen-Antikörpern auf etwa 4 %, bei Frauen mit nur erhöhtem TSH-Wert auf 2-4 % und bei Frauen mit nur Anti-Schilddrüsen-Antikörpern auf 1-3 % geschätzt.

Schwangerschaft

Während des ersten Trimesters wird Thyroxin ausschließlich von der Mutter bereitgestellt. Die fetale Produktion beginnt in der 10-12 Schwangerschaftswoche. Thyroxin ist während der gesamten Schwangerschaft, insbesondere aber im ersten Trimester, für die fetale Nervenentwicklung wichtig. Eine mütterliche Hypothyreose wurde mit Lernschwierigkeiten bei euthyreoten Kindern und mit einem erhöhten fetalen Verlust in Verbindung gebracht.

Eine mütterliche Hypothyreose im dritten Trimester kann das Risiko eines Kaiserschnitts und eines niedrigen Geburtsgewichts erhöhen. Der Bedarf an Thyroxin steigt während der Schwangerschaft an, so dass eine engmaschige Überwachung erforderlich ist, um einen normalen TSH-Serumspiegel aufrechtzuerhalten.

Schwangere Frauen mit einem Kropf, einem hohen Antischilddrüsen-Antikörper-Titer, einer Schilddrüsenerkrankung in der Familie oder Symptomen, die auf eine Schilddrüsenunterfunktion hindeuten, sollten früh in der Schwangerschaft, vorzugsweise vor der Empfängnis, untersucht und behandelt werden.⁹ .

Alle Frauen mit SCH, die eine Schwangerschaft planen, sollten an einen Facharzt für Endokrinologie überwiesen werden.³

• Prüfen Sie TFTs nach Möglichkeit vor der Empfängnis.

• Wenn die TFT-Werte nicht im euthyreoten Bereich liegen, wird empfohlen, die Empfängnis zu verschieben, bis sich die Levothyroxin-Behandlung stabilisiert hat - besprechen Sie dies mit einem Endokrinologen, wenn Unsicherheiten über den Beginn der Behandlung oder die zu verschreibende Dosis bestehen, während Sie auf die Überprüfung warten.

• Vergewissern Sie sich, dass die Frau versteht, dass ihre Levothyroxin-Dosis so früh wie möglich in der Schwangerschaft angepasst werden muss, um das Risiko geburtshilflicher und neonataler Komplikationen zu verringern.

• Raten Sie der Frau, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn der Verdacht auf eine Schwangerschaft besteht oder die Regelblutung ausbleibt.

Wenn die Frau schwanger ist:

• Sie sollte ihre Levothyroxin-Dosis erhöhen, sobald sie weiß, dass sie schwanger ist (Erhöhung um 25-30 %).

• Überprüfen Sie die TFTs sofort, sobald die Schwangerschaft bestätigt ist.

• Sprechen Sie dringend mit einem Endokrinologen über die Einleitung oder Änderung der Levothyroxin-Dosierung und die TFT-Überwachung, während Sie auf die Überprüfung warten - trimesterspezifische TFT-Referenzbereiche können lokal variieren.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.