Subklinische Hypothyreose

Was ist subklinische Hypothyreose?

Subclinical hypothyroidism (SCH) is diagnosed when peripheral thyroid hormone levels are within the normal range, but thyroid-stimulating hormone (TSH) is mildly elevated. It is thought to affect between 3 and 15% of the population. ¹

Etwa 62% der TSH-Werte zwischen 4 und 10 mIU/L normalisieren sich innerhalb von fünf Jahren ohne Intervention.²

More recent studies suggest that, whilst approximately 50% will normalise within 2 years, 25% will progress to full hypothyroidism. ¹

Es gibt biologische Schwankungen in den TSH-Werten, die als Reaktion auf Stress und vorübergehende Krankheiten ansteigen können. Die TSH-Sekretion weist auch eine tageszeitliche Variation auf, mit einem Höhepunkt spät in der Nacht/frühen Morgenstunden. Diese biologische Variation der TSH-Werte bedeutet, dass ein abnormer TSH-Wert durch einen erneuten Bluttest zur Bestätigung der Diagnose überprüft werden sollte.

Die Messung von Serum-TSH wird allgemein als der beste Screening-Test für Schilddrüsenerkrankungen angesehen. Erhöhte Werte weisen auf eine Hypothyreose hin. Der Test ist sowohl sensitiv als auch spezifisch. Die Serum-TSH-Konzentrationen haben eine logarithmische Beziehung zu Serum-Thyroxin, sodass eine Verdopplung des Thyroxins eine hundertfache Veränderung des TSH bewirkt.

TSH ist daher ein viel empfindlicherer Test. Die normalen Referenzbereiche für Thyroxin in der Bevölkerungsreferenzlabor sind im Vergleich zum normalen individuellen Bereich weit gefasst, sodass ein Abfall der Thyroxinspiegel am unteren Ende des Bereichs den TSH-Wert über den Normalwert anheben kann.

Allerdings führt seine Empfindlichkeit zu einem Dilemma, da bei einigen Patienten erhöhte TSH-Werte festgestellt werden, obwohl sie normale freie Thyroxin-Hormonwerte haben und möglicherweise auch asymptomatisch sind.

Der größte Teil des zirkulierenden T3 wird durch periphere Umwandlung von T4 erzeugt, hauptsächlich durch die Leber, durch enzymatische Entfernung eines Iodatoms von T4. Sehr wenig T3 wird von der Schilddrüse selbst produziert.

Reference ranges are usually defined as those into which 95% of the population will fall. They are altered slightly by ethnicity, age and iodine intake, and more substantially by pregnancy.

Es gibt jedoch einige Debatten über die oberen Grenzen des TSH-Referenzbereichs. Die hohe Hintergrundprävalenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse sowie das Alter, der Jodstatus, die Raucherprävalenz und die ethnische Zugehörigkeit der 'normalen' Bevölkerung könnten die 'normale' obere Grenze erhöht haben. Bei Menschen ohne diese Faktoren könnte die normale obere Grenze niedriger sein.

Subclinical hypothyroidism is a common condition. Prevalence increases with age and is more common in women. Approximately 8% of women (10% of women over 55 years of age) and 3% of men have subclinical hypothyroidism. ³ Other studies have shown it to affect up to 15% of the population. ¹

In Studien, die auf ältere Personen beschränkt sind, liegt die berichtete Prävalenz von subklinischer Hypothyreose zwischen 1,5-12,5%.⁴ Treatment with thyroid hormones is increasing and more than 10-15% of people aged over 80 years are prescribed levothyroxine replacement therapy.

Die Ursachen sind die gleichen wie bei einer manifesten Schilddrüsenerkrankung:

• Chronic autoimmune thyroiditis - Hashimoto-Krankheit. Dies ist bei weitem die häufigste Ursache und macht über 90% der Fälle aus.

• Behandlung von Hyperthyreose - am häufigsten nach einer Behandlung mit radioaktivem Jod.

• Hypothyreose kann bei 5-25% der Patienten auftreten, die mit einer Operation oder Antithyreotika behandelt werden.

• Less common causes are medications - eg, Lithium oder Amiodaron.

• Other causes include head and neck surgery or Strahlentherapie.

Der Begriff subklinisch kann ungenau sein, da einige Patienten tatsächlich Symptome haben. Bei älteren Menschen kann die Diagnose einer Hypothyreose verzögert werden, indem die Symptome wie Müdigkeit und Verstopfung fälschlicherweise dem Alter zugeschrieben werden.

Klinische Manifestationen können dadurch erklärt werden, dass ein niedriger T4-Wert, obwohl er sich innerhalb des normalen Bereichs befindet, einen signifikanten Rückgang im Vergleich zu ihrem vorherigen Normalwert darstellen kann und daher für diesen speziellen Patienten niedrig ist.

Einige Studien haben darauf hingewiesen, dass bei Vorliegen von Symptomen bei subklinischer Hypothyreose eine Behandlung mit Thyroxin zur Auflösung führen kann.

Häufige klinische Merkmale der Hypothyreose umfassen:

• Depression und Müdigkeit.

• Hyperlipidämie and hyperhomocysteinaemia.

• Kropf.

• Grobes Haar.

• Kälteintoleranz.

• Verstopfung and weight gain.

• Heiserkeit.

• Hörverlust.

• Menorrhagie.

• Langsame Rückkehrphase bei Knieflexen.

• Bradykardie.

• Koronare Herzkrankheit oder kardiale Risikofaktoren.

Im Vereinigten Königreich wird ein Screening nicht für gerechtfertigt gehalten.

Der praktische Ansatz könnte darin bestehen, die Schilddrüsenfunktion bei Patienten zu messen, die anhaltende, unspezifische Symptome aufweisen, insbesondere bei Frauen oder älteren Menschen.⁵

Es gibt einige andere Ursachen für einen erhöhten TSH-Wert bei normalen Thyroxinspiegeln:

• Erholung von akuten (nicht-thyreoidalen) Erkrankungen.

• Assay-Variabilität.

• Heterophile Antikörper, die den TSH-Test stören (heterophile Antikörper sind schwache Antikörper mit multi-spezifischen Aktivitäten, die erhebliche Interferenzen in Immunoassays verursachen können).

• Central hypothyroidism: in these patients there is hypothalamic or Hypophyseninsuffizienz, usually leading to normal or only mildly raised TSH in the presence of low serum T4 and T3, with overt Hypothyreose (but no goitre). It is rare - around 1 in 100,000, and usually associated with other pituitary axis abnormalities. Causes include Hypophysen-Mikroadenom and pituitary infarction.

TSH elevation is important as a Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Patienten mit vollständiger Hypothyreose haben erhöhte Serumspiegel von Triglyceriden, Gesamtcholesterin und Low-Density-Lipoprotein (LDL) Cholesterin. Die gleichen Veränderungen treten bei subklinischer Hypothyreose auf, sind jedoch weniger ausgeprägt und weniger konsistent.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass subklinische Hypothyreose kognitive Beeinträchtigungen und eine verringerte Funktionsfähigkeit verursachen kann.¹

Eine Überprüfung und Meta-Analyse aus dem Jahr 2019 kam zu dem Schluss, dass fast alle Erwachsenen mit subklinischer Hypothyreose nicht von einer Behandlung mit Schilddrüsenhormonen profitieren würden.²

Das Komitee des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stellte jedoch fest, dass sich die meisten Beweise auf ältere Erwachsene bezogen. Das Komitee stimmte zu, dass es angemessen sei, ältere Erwachsene als über 65 Jahre zu definieren und separate Empfehlungen für diese Gruppe zu geben, da die meisten Studien 65 Jahre als Grenze verwendeten.

Das NICE-Komitee stellte außerdem fest, dass ein TSH-Wert über 10 mlU/L häufiger mit Symptomen verbunden ist. Sie stimmten daher zu, dass Levothyroxin für alle Erwachsenen mit einem TSH-Wert von 10 mlU/L oder mehr in Betracht gezogen werden sollte, da dies die Symptome verbessern und langfristige Vorteile, einschließlich kardiovaskulärer Ergebnisse, haben kann.

Für Personen mit einem TSH-Wert unter 10 mIU/L stimmte das Komitee basierend auf ihrer Erfahrung überein, dass eine Behandlung weniger wahrscheinlich von Vorteil ist, aber dass das Verhältnis von Risiken zu Nutzen für Erwachsene unter 65 Jahren am günstigsten ist. Das Komitee stellte fest, dass bei Personen über 65 Jahren eine Verbesserung der Symptome weniger wahrscheinlich ist und das Potenzial für Schäden durch die Unterdrückung von TSH (wie Vorhofflimmern) größer ist.

Daher schlagen die NICE-Richtlinien von 2021 vor, dass eine Levothyroxin-Behandlung für Erwachsene mit subklinischer Hypothyreose in Betracht gezogen werden sollte, die einen TSH-Wert von 10 mlU/liter oder höher bei zwei getrennten Gelegenheiten im Abstand von drei Monaten aufweisen.⁶

Ein sechsmonatiger Versuch mit Levothyroxin sollte auch für Erwachsene unter 65 Jahren mit SCH in Betracht gezogen werden, die einen TSH-Wert über dem Referenzbereich, aber unter 10 mlU/L bei zwei getrennten Gelegenheiten im Abstand von drei Monaten und Symptome einer Hypothyreose aufweisen.

Wenn sich die Symptome nach Beginn der Einnahme von Levothyroxin nicht verbessern, messen Sie den TSH-Wert erneut und passen Sie die Dosis an, wenn der Wert erhöht bleibt. Wenn die Symptome anhalten, obwohl der Serum-TSH-Wert im Referenzbereich liegt, ziehen Sie in Betracht, Levothyroxin abzusetzen und folgen Sie den Empfehlungen zur Überwachung von unbehandeltem SCH und zur Überwachung nach Behandlungsabbruch.

Patienten mit einer Vorgeschichte von Radiojodbehandlung oder positivem Schilddrüsenantikörpertest sollten behandelt werden, da diese Untergruppe fast immer zu einer manifesten Hypothyreose fortschreiten wird.

Für Personen mit unbehandeltem SCH sollte eine Messung von TSH und FT4 einmal jährlich in Betracht gezogen werden, wenn Merkmale auf eine zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankung hindeuten, oder alle zwei bis drei Jahre, wenn keine Merkmale auf eine zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankung hindeuten.

Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2023 bestätigte, dass die Leitlinien der Europäischen Schilddrüsengesellschaft klinischen Wert haben und sich leicht von den früheren NICE-Leitlinien unterscheiden.⁷

Die Leitlinie lautet:

• Alle Patienten mit subklinischer Hypothyreose, die unter 65 Jahre alt sind und Symptome haben, zu behandeln.

• Die Behandlung abzubrechen, wenn die Symptome nicht abklingen und der TSH-Wert < 10 bleibt.

• Alle Patienten mit Levothyroxin behandeln, wenn ihr TSH > 10 ist.

• Alle Patienten mit subklinischer Hypothyreose zu behandeln, die eine partielle Thyreoidektomie hatten oder einen Kropf haben, mit dem Ziel, einen TSH-Wert im normalen Bereich zu erreichen.

• Mit einer niedrigen Dosisersatztherapie beginnen (z. B. 25 Mikrogramm pro Tag) für Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen.⁷

Sie geben auch an, dass es unzureichende Beweise für die Verwendung von Levothyroxin zur Behandlung psychologischer Symptome oder zur Gewichtsabnahme bei subklinischer Hypothyreose gibt.⁷

Medikation

Wenn die Entscheidung getroffen wird, zu behandeln:

• Levothyroxin ist das Mittel der Wahl, da es eine lange Halbwertszeit (sieben Tage) hat und im Körper teilweise in T3 umgewandelt wird, was zu einem konstanten physiologischen Niveau von sowohl T3 als auch T4 mit einer einzigen täglichen Dosis führt.

• Dosierung: <65 Jahre alt beginnen mit 50 Mikrogramm täglich.

• Ältere Menschen: >65 Jahre alt bei 12,5 bis 25 Mikrogramm täglich.

• Überwachen Sie anfangs in 6- bis 8-wöchigen Abständen. Sobald die richtige Dosis festgelegt wurde, kann die Überwachung alle 6 bis 12 Monate erfolgen.

• Ziel ist es, den TSH-Wert auf mittlere Normalwerte zu senken: 1-3 mlU/L.

• Contra-indications to treatment are Osteoporose und Frakturrisiko.

• Ziele der Behandlung sind symptomatische Verbesserung oder Normalisierung des TSH.

Etwa 62% der TSH-Werte zwischen 4 und 10 mIU/L normalisieren sich innerhalb von fünf Jahren ohne Intervention. Etwa 2-5% der Menschen mit SCH entwickeln eine manifeste Hypothyreose (OH) - die Progression zu OH ist besonders wahrscheinlicher bei höheren Serum-TSH-Werten (insbesondere über 10 mU/L), mit positiven Schilddrüsenautoantikörpern (gegen Schilddrüsenperoxidase) und bei Frauen.⁸

Observational data suggest that SCH is associated with an increased risk of coronary heart disease, Herzinsuffizienz, und kardiovaskuläre Mortalität, insbesondere bei Personen mit TSH-Werten >10 mIU/L.² Such associations had not been found for most adults with TSH levels of 5-10 mIU/L but newer evidence is emerging that these patients also have increased risks, albeit lower than patients with TSH > 10 mIU/L. ⁷

Die jährliche Rate des Fortschreitens von subklinischer zu manifester Hypothyreose wird auf etwa 4% bei Frauen mit erhöhtem TSH und positiven Anti-Schilddrüsen-Antikörpern geschätzt, 2-4% bei denen mit nur erhöhtem TSH und 1-3% bei denen mit nur Anti-Schilddrüsen-Antikörpern.

Im ersten Trimester wird Thyroxin ausschließlich von der Mutter bereitgestellt. Die fetale Produktion beginnt in der 10.-12. Schwangerschaftswoche. Thyroxin ist während der gesamten Schwangerschaft wichtig für die neuronale Entwicklung des Fötus, insbesondere jedoch im ersten Trimester. Mütterliche Hypothyreose wurde mit Lernschwierigkeiten bei euthyreoten Kindern und mit erhöhtem fetalem Verlust in Verbindung gebracht.

Mütterliche Hypothyreose im dritten Trimester kann die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts und eines niedrigen Geburtsgewichts erhöhen. Der Bedarf an Thyroxin steigt während der Schwangerschaft, daher ist eine genaue Überwachung erforderlich, um einen normalen Serum-TSH-Wert aufrechtzuerhalten.

Schwangere Frauen mit Kropf, hohem Anti-Schilddrüsen-Antikörpertiter, familiärer Vorgeschichte von Schilddrüsenerkrankungen oder Symptomen, die auf eine Hypothyreose hindeuten, sollten früh in der Schwangerschaft oder vorzugsweise vor der Empfängnis untersucht und behandelt werden⁹ .

Alle Frauen mit SCH, die eine Schwangerschaft planen, sollten an einen Endokrinologie-Spezialisten überwiesen werden.³

• Überprüfen Sie TFTs vor der Empfängnis, wenn möglich.

• Wenn die TFTs nicht im euthyreoten Bereich liegen, raten Sie, die Empfängnis zu verschieben, bis die Behandlung mit Levothyroxin stabilisiert ist - besprechen Sie sich mit einem Endokrinologen, wenn es Unsicherheiten über den Beginn der Behandlung oder die zu verschreibende Dosis gibt, während Sie auf die Überprüfung warten.

• Stellen Sie sicher, dass die Frau versteht, dass ihre Dosis von Levothyroxin so früh wie möglich in der Schwangerschaft angepasst werden muss, um das Risiko von geburtshilflichen und neonatalen Komplikationen zu verringern.

• Raten Sie der Frau, sofort ärztlichen Rat einzuholen, wenn eine Schwangerschaft vermutet wird oder eine Menstruationsperiode ausbleibt.

Wenn die Frau schwanger ist:

• Sie sollte ihre Levothyroxin-Dosis sofort erhöhen, sobald sie weiß, dass sie schwanger ist (25-30% Erhöhung).

• Überprüfen Sie die TFTs sofort, sobald die Schwangerschaft bestätigt ist.

• Besprechen Sie dringend mit einem Endokrinologen die Einleitung oder Änderungen der Dosierung von Levothyroxin und die Überwachung der TFT, während Sie auf die Überprüfung warten - trimester-spezifische TFT-Referenzbereiche können lokal variieren.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.