Hypothyreose im Kindesalter und angeborene Hypothyreose

Was ist eine kongenitale Hypothyreose?¹

Kongenitale Hypothyreose kann definiert werden als eine bei der Geburt vorhandene (variable) Funktionsstörung der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse, die zu einer unzureichenden Schilddrüsenhormonproduktion und folglich zu einem schweren bis leichten Schilddrüsenhormonmangel führt. Eine kongenitale Hypothyreose kann folgende Ursachen haben:

• Abnorme Entwicklung oder Funktion der Schilddrüse.

• Abnorme Entwicklung des Hypothalamus und der Hypophyse.

• Beeinträchtigte Wirkung der Schilddrüsenhormone.

Wird eine angeborene Hypothyreose nicht frühzeitig erkannt und behandelt, kann sie zu irreversiblen neurologischen Problemen und Wachstumsstörungen führen.

Einige Säuglinge entwickeln nach der Geburt eine Hypothyreose. Man geht davon aus, dass es sich dabei um eine primäre Hypothyreose und nicht um eine angeborene Hypothyreose handelt. Bei Kindern mit unbehandelter primärer Hypothyreose treten nicht die irreversiblen neurologischen Probleme auf, die bei unbehandelter angeborener Hypothyreose zu beobachten sind.

Wie häufig ist die kongenitale Hypothyreose? (Epidemiologie)

• Man geht davon aus, dass die Prävalenz der Hypothyreose, gleich welcher Ursache, in Europa zwischen 0,2 und 5,3 % liegt.²

• Die Inzidenz der zentralen kongenitalen Hypothyreose (unzureichende Stimulation der Schilddrüse durch die Hypophyse) wird derzeit auf etwa 1:13.000 Geburten geschätzt. Die zentrale kongenitale Hypothyreose kann isoliert auftreten, in der Mehrzahl der Fälle (60 %) ist sie jedoch Teil eines kombinierten Hypophysenhormonmangels.³

• Zu den Risikofaktoren gehören fortgeschrittenes Alter der Mutter, Medikamente während der Schwangerschaft, Schilddrüsenerkrankungen in der Familie, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburt, Zwillingsschwangerschaft und Geburtsfehler.⁴

Ursachen der kongenitalen Hypothyreose (Ätiologie)

Eine angeborene Hypothyreose (CH) kann auf Defekte in der Hypophyse, der Schilddrüse oder den Schilddrüsenhormonen selbst zurückzuführen sein.

Schilddrüsendefekte

• Eine fehlende, ektopische oder schlecht entwickelte Schilddrüse. Dieser Zustand macht die Mehrheit der Fälle von CH aus.

• Sie wird nicht vererbt, so dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein weiteres Geschwisterkind betroffen ist, gering ist.

Störungen des Schilddrüsenhormon-Stoffwechsels

• Diese machen 10 % der Fälle von KHK aus.⁵

• Beispiele hierfür sind das Nichtansprechen auf TSH und Defekte in der Thyreoglobulinstruktur.

• Diese Erkrankungen werden in der Regel vererbt, so dass die Gefahr besteht, dass auch weitere Kinder betroffen sein könnten.

Hypothalamus- oder Hypophysenfunktionsstörung

• Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion tritt in der Regel zusammen mit anderen Störungen der Hypophyse auf - z. B. Mangel an Wachstumshormon.

• Zu den hypothalamischen Ursachen gehören Tumore, ischämische Schäden oder angeborene Defekte.

Vorübergehende Hypothyreose

• Dies hängt in der Regel entweder mit mütterlichen Medikamenten (z. B. Carbimazol) oder mit mütterlichen Antikörpern zusammen. Bei einer mütterlichen Schilddrüsenerkrankung können IgG-Autoantikörper die Plazenta passieren und die Schilddrüsenfunktion im Mutterleib blockieren; dies bessert sich nach der Geburt.

Eine Reihe von Gendefekten wurde mit CH in Verbindung gebracht. Dazu gehören Mutationen im "Paired-Box-Gen 8" (PAX8) und dem "Dual-Oxidase-2-Gen" (DUOX2). Das PAX8-Gen ist insbesondere mit der Bildung der Niere und der Schilddrüse verbunden.⁶ Das DUOX2-Gen kodiert ein Enzym namens Duale Oxidase 2, das für die Produktion von Schilddrüsenhormonen entscheidend ist.⁶

Anzeichen und Symptome einer kongenitalen Hypothyreose (Darstellung)

Bei der Geburt sind die Säuglinge in der Regel klinisch normal, da die mütterlichen Schilddrüsenhormone vorhanden sind.

Symptome

• Fütterungsschwierigkeiten.

• Somnolenz.

• Lethargie.

• Geringe Häufigkeit von Weinen.

• Verstopfung.

Schilder

• Große Fontanellen.

• Myxödem - mit groben Merkmalen und einem großen Kopf sowie Ödemen an den Genitalien und Extremitäten.

• Nasale Obstruktion.

• Makroglossie.

• Low temperature (often <35°C) with cold and mottled skin on the extremities.

• Gelbsucht - Ausdehnung der physiologischen Gelbsucht.

• Nabelhernie.

• Hypotonie.

• Heisere Stimme.

• Kardiomegalie.

• Bradykardie.

• Perikarderguss - in der Regel asymptomatisch.

• Versagen der Fusion von distalen Femurepiphysen.

• Das heranwachsende Kind hat eine kurze Statur, Hypertelorismus, einen vertieften Nasenrücken, enge Lidspalten und geschwollene Augenlider.

• Refraktäre Anämie.

• Es kann ein Kropf vorhanden sein (wahrscheinlicher bei Dyshormonogenese, Schilddrüsenhormonresistenz und vorübergehender Hypothyreose).

Es können auch andere angeborene Defekte vorhanden sein, z. B. Vorhofseptumdefekte oder Ventrikelseptumdefekte.

Bei Säuglingen, die nicht frühzeitig behandelt werden, kann es zu einer verzögerten geistigen Entwicklung, Lernschwierigkeiten und Koordinationsstörungen kommen.

Diagnose⁷

Alle Säuglinge im Vereinigten Königreich werden bei der Geburt mittels einer Blutentnahme auf TSH und T4 untersucht, die mit einer Nadel durchgeführt wird. Dies ist Teil des Neugeborenen-Screening-Programms des Vereinigten Königreichs (das Blut wird auch auf Phenylketonurie, zystische Fibrose und Sichelzellenkrankheit, mittelkettigen Acyl-CoA-Dehydrogenasemangel, Ahornsirup-Urin-Krankheit, Isovaleriansäureanämie, Glutarsäureurie Typ 1 und Homocystinurie untersucht). Siehe auch Neugeborenen-Screening.

Babies with a TSH concentration of ≥20.0 mU/L in whole blood on the initial screening sample (or on a second sample for preterm babies <32 weeks gestation) have a positive screening result for CH.

Babies with a TSH concentration of between ≥8.0 and <20.0 mU/L on the initial screening sample (or on a second sample for preterm babies <32 weeks gestation) have a borderline screening result for CHT.

On detecting a borderline screening result, take a second sample (or a third sample for preterm babies <32 weeks gestation) 7 to 10 calendar days after the initial sample.

If the TSH concentration is <8.0 mU/L on this second sample (or on the third sample for a preterm baby <32 weeks gestation), the baby has a negative screening result for CHT.

If the TSH concentration is ≥8.0 mU/L on this second sample (or on the third sample for a preterm baby <32 weeks gestation), report and refer the baby as ‘CHT suspected’.

Management der kongenitalen Hypothyreose⁷

Ziel der Behandlung ist die frühzeitige Erkennung und die frühzeitige Substitution von Schilddrüsenhormonen, um sicherzustellen, dass die Kinder keine irreversiblen neurologischen Behinderungen entwickeln.

• Bei Säuglingen, bei denen eine angeborene Hypothyreose diagnostiziert wurde, sollte die Behandlung mit oralem Levothyroxin innerhalb des folgenden Zeitrahmens beginnen:

  • Verdacht auf angeborene Hypothyreose bei der ersten Screening-Probe: bis zum Alter von 14 Tagen.

  • Verdacht auf eine zweite Probe, die auf einen grenzwertigen TSH-Wert folgt: im Alter von 21 Tagen.

• Die Anfangsdosis von oralem Levothyroxin sollte 10 bis 15 mcg/kg/Tag betragen, mit einer Höchstdosis von 50 mcg/Tag. Es sollten nur zugelassene Lösungen und Tabletten von Levothyroxin verwendet werden. Suspensionen können unzuverlässig sein.

• Ziel der Behandlung ist es, das freie T4 innerhalb der ersten zwei Wochen der Behandlung in die Nähe des oberen altersgemäßen Referenzbereichs zu bringen und das TSH innerhalb des ersten Monats zu normalisieren.

• Die Konzentration von freiem T4 kann zum Zeitpunkt der TSH-Normalisierung den normalen Referenzbereich überschreiten, doch sollte eine signifikante Erhöhung vermieden werden.

• Die Thyroxindosis muss möglicherweise frühzeitig reduziert werden, wenn der TSH-Wert unterdrückt ist oder wenn das Baby Anzeichen einer Überbehandlung zeigt.

• Regelmäßige Dosisanpassungen können erforderlich sein.

• Säuglinge mit signifikanter endogener Schilddrüsenhormonproduktion und damit verbundener mäßiger TSH-Erhöhung benötigen möglicherweise geringere Anfangsdosen von Thyroxin als Säuglinge mit Schilddrüsenagenesie.

• Nach Beginn der Levothyroxin-Behandlung sind die TSH- und Schilddrüsenhormonkonzentrationen bei einem Termin mit dem fachkundigen Kinderarzt oder einem Teammitglied etwa 2 Wochen, 4 Wochen, 8 Wochen, 3 Monate, 4 Monate, 6 Monate, 8 Monate, 10 Monate und 12 Monate nach Beginn der Behandlung und danach wie angegeben zu überprüfen.

• Häufig ist eine intensivere biochemische Überwachung erforderlich, insbesondere bei Säuglingen ohne endogene Schilddrüsenhormonproduktion oder nach einer Dosisanpassung.

• Die Überwachung sollte sich auch auf das Wachstum und die Meilensteine der Entwicklung erstrecken.

Unerwünschte Folgeerscheinungen

Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen hängen mit einem unzureichenden Ersatz von Schilddrüsenhormonen zusammen, der zu einer Hypothyreose führt, oder mit einem übermäßigen Ersatz von Schilddrüsenhormonen, der zu einer Hyperthyreose führt, die sich in Form von Herzrasen, Angstzuständen und einem gestörten Schlafverhalten äußert.

Prognose

Wird die KHK bei Säuglingen frühzeitig erkannt und die Behandlung eingeleitet, kann sich die geistige Entwicklung normal entwickeln. Wird die Behandlung verzögert, können Spastik, Gangstörungen und Dysarthrie sowie schwere geistige Behinderungen die Folge sein.

Schlechtes Selbstwertgefühl und Depressionen gehören zu den Faktoren, die bei Patienten, die wegen KHK behandelt wurden, zu einer schlechteren Lebensqualität führen.⁸ Ein hoher Verdachtsindex mit sorgfältiger Befragung ist erforderlich, um diese Aspekte aufzuspüren.

Erworbene Hypothyreose im Kindesalter⁹

Die häufigste Ursache einer Schilddrüsenunterfunktion im Kindesalter ist die lymphozytäre Thyreoiditis, auch bekannt als Hashimoto-Autoimmunthyreoiditis.

• Dies ist typischerweise im Jugendalter der Fall, kann aber auch schon früher auftreten.

• Bei Kindern mit Turner-Syndrom und Down-Syndrom ist die Inzidenz hoch.

• Erste Anzeichen sind eine Verlangsamung des Wachstums (oft unerkannt) und andere typische Anzeichen einer Hypothyreose - z. B. Hautveränderungen, Kälteunverträglichkeit, Schläfrigkeit und geringe Energie.

• Typischerweise ist die Pubertät verzögert, obwohl jüngere Kinder eine Galaktorrhoe oder eine vorzeitige Pubertät haben können.

• Ein besonderes Problem ist die schlechte Medikamenteneinnahme bei Jugendlichen, die zu einer scheinbar unerklärlichen Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion führen kann.¹⁰

Die Ursache kann iatrogen sein (z. B. Behandlung einer Hyperthyreose). Seltenere Ursachen sind die akute eitrige Thyreoiditis und die subakute nicht-suppurative Thyreoiditis (Morbus de Quervain).

Subklinische Hypothyreose (SH) bei Kindern

Dies ist bei Kindern und Jugendlichen recht häufig der Fall. Die Auswirkungen einer unbehandelten subklinischen/schwachen Hypothyreose sind noch nicht vollständig geklärt. In der Neugeborenenperiode besteht Besorgnis über die neurokognitiven Folgen. Bei Kindern wurden subtile kardiovaskuläre Anomalien dokumentiert, obwohl es keine eindeutigen Hinweise auf Veränderungen des Wachstums oder der neurokognitiven Entwicklung gibt.¹¹

Siehe separater Artikel Subklinische Hypothyreose.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.