Myxödem Koma

Synonym: Myxödem-Krise

Was ist ein Myxödemkoma?

Das Myxödem-Koma ist die extreme Ausprägung einer (meist unbehandelten) Hypothyreose. Es gehört zu einer relativ kleinen Zahl endokriner Notfälle und ist eine seltene, aber potenziell tödliche Erkrankung. Sie geht nicht notwendigerweise mit dem Vorhandensein eines Vorhofödems oder eines Komas einher.

Das Myxödem-Koma kann schwer zu diagnostizieren und erfolgreich zu behandeln sein. Selbst bei rechtzeitiger Behandlung ist die Sterblichkeitsrate hoch.¹

Bei einem Patienten mit unbehandelter oder unterbehandelter Schilddrüsenunterfunktion finden mehrere physiologische Veränderungen statt, um die fehlende Schilddrüsenaktivität auszugleichen.² Diese Fähigkeit des Körpers, den Mangel an T4 und T3 zu kompensieren, kann jedoch überfordert werden - beispielsweise durch Infektionen, Medikamente, andere Krankheiten oder Unterkühlung. Der daraus resultierende Zustand wird als "Myxödem-Koma" bezeichnet, auch wenn der Patient nicht komatös ist oder die Hautveränderungen eines Myxödems aufweist (daher der alternative Begriff "Myxödem-Krise").

Pathophysiologie³

Das Myxödem-Koma kann als eine Form der dekompensierten Hypothyreose angesehen werden, bei der die Anpassungen des Körpers an eine unbehandelte Hypothyreose nicht ausreichen, um die Homöostase aufrechtzuerhalten, und durch Hypothermie, Infektionen oder andere auslösende Faktoren überwältigt werden. Zu diesen Anpassungen gehört die periphere Vasokonstriktion zur Aufrechterhaltung der Körperkerntemperatur.

Dieser Anpassungsprozess, der schließlich zu einem Funktionsverlust führt, betrifft alle Organe, einschließlich Gehirn, Herz, Lunge, Niere und Magen-Darm-Trakt (siehe "Klinische Merkmale des Myxödem-Komas", unten).

Faktoren, die ein Myxödemkoma auslösen können⁴

• Hypothermie (häufige Auslöser).

• Infektionen:
  

  • Influenza.

  • Lungenentzündung.

  • Harnwegsinfektionen.

• Medikamente:
  

  • Amiodaron.⁵

  • Anästhesie.

  • Betablocker.

  • Diuretika.

  • Medikamente, die auf das zentrale Nervensystem wirken.

  • Lithium.

  • Phenytoin.

  • Rifampicin.

• Andere bedeutende physiologische Herausforderungen:
  

  • Hypoglykämie.

  • Magen-Darm-Blutungen.

  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

  • Chirurgie, Anästhesie oder Trauma.

  • Unfälle, Verbrennungen.

  • Atemdepression und Rückhaltung von Kohlendioxid.

Wie häufig ist das Myxödemkoma (Epidemiologie)?

• Das Myxödem-Koma ist relativ selten; die Inzidenz liegt bei 1,08 pro Million Menschen pro Jahr in Japan.⁶ Die Schätzungen für westliche Länder liegen bei 0,22 Fällen pro Million Menschen pro Jahr.⁴

• Das Myxödem-Koma tritt bei Frauen etwa viermal häufiger auf als bei Männern (was die höhere Inzidenz der Hypothyreose bei Frauen widerspiegelt, die bei Frauen über 50 Jahren eine Prävalenz von 8 % aufweist).

• Das Myxödemkoma tritt fast ausschließlich bei Patienten über 60 Jahren auf.

• In Gemeinden mit Jodmangel (Bergregionen in Asien, Afrika und Südamerika) ist die Prävalenz von Hypothyreose höher. Es ist daher wahrscheinlich, dass die Inzidenz des Myxödemkomas in diesen Bevölkerungsgruppen ebenfalls höher ist.

• Die Erkrankung tritt häufiger in den Wintermonaten auf (90 % der Fälle treten im Winter auf). Diese jahreszeitliche Schwankung hängt wahrscheinlich mit dem altersbedingten Verlust des Temperaturempfindens zusammen, kombiniert mit einer geringeren Wärmeproduktion infolge einer Hypothyreose.

• Sie tritt in der Regel bei Patienten mit langjähriger Hypothyreose auf, die möglicherweise nicht diagnostiziert oder aufgrund mangelnder Überwachung oder schlechter Compliance unzureichend behandelt wird.

• Andere Faktoren, die bekanntermaßen ein Myxödemkoma auslösen können, sind Hypoglykämie, Infektionen, Traumata, Blutungen und Medikamentenwechsel.

Symptome des Myxödems (Koma)⁷

• Bei den meisten Patienten treten weder ein Koma noch ein nicht löchriges Ödem auf, so dass der Begriff "Myxödem-Koma" eine falsche Bezeichnung ist. Die Patienten können sich jedoch in einem komatösen Zustand präsentieren.

• Patienten, die ein Myxödem-Koma entwickeln, leiden in der Regel an einer langjährigen Hypothyreose.

• Typischerweise weisen die Patienten klassische Merkmale wie Gewichtszunahme, Müdigkeit, Verstopfung und Kälteunverträglichkeit auf. Sie können auch vergröbertes Haar, eine tiefere Stimme und trockene, blasse, kühle Haut aufweisen. Ältere Patienten mit Hypothyreose können jedoch auch atypische Symptome aufweisen. Sie können lediglich eine eingeschränkte Mobilität aufweisen, und einige Patienten mit kompensierter Hypothyreose sind asymptomatisch. Eine lang anhaltende Hypothyreose kann daher leicht übersehen werden.

• Das Myxödem-Koma wirkt sich in der Regel auf den geistigen Zustand aus: Die Patienten können sich mit Apathie, gedrückter Stimmung, kognitivem Abbau, Verwirrung und sogar Koma vorstellen. Die Veränderungen können subtil sein und als Demenz oder Depression fehldiagnostiziert werden.

• Patienten mit einem Myxödem-Koma sind in der Regel unterkühlt mit einer Kerntemperatur von weniger als 35,5 °C.

• Patienten mit einem Myxödem-Koma sind in der Regel hypoton und bradykard.

• Hypoventilation aufgrund von Zwerchfellschwäche und veränderter Beatmungsreaktion kann zu Schlafapnoe führen.

Klinische Merkmale beim Myxödem-Koma⁶

Die Auswirkungen sind weit verbreitet:

Zentrales Nervensystem

• Das Kardinalsymptom ist die Verschlechterung der psychischen Verfassung.

• Ein weitgehend unbekannter Mechanismus stört die Gehirnfunktion.

• Eine verringerte Hirndurchblutung, ein geringerer Sauerstoff- und Glukoseverbrauch sind daran beteiligt.

• Verwirrung.

• Apathie.

• Psychose - kann vorkommen, ist aber relativ selten.⁴

• Es kann auch zu Lethargie, Stupor oder (sehr selten) Koma führen.

• Die Reflexe zeigen eine langsame Entspannungsphase.

• Andere metabolische Wirkungen können diese Wirkungen verstärken (z. B. Hyponatriämie).

Stoffwechsel

• Eine verringerte Stoffwechselrate führt zu Gewichtszunahme, vermindertem Wachstum, geringerer Energieproduktion und vielen anderen Auswirkungen.

• Die metabolischen Wirkungen beeinträchtigen den Arzneimittelstoffwechsel erheblich (siehe die unter "Faktoren, die ein Myxödem-Koma auslösen können" aufgeführten Auslöser).

• Hypothermia (core temperature <35.5°C is common, although temperature may be normal).

• Azidose der Atemwege, Hypoxie und Hyperkapnie sind häufig.

Klassisches myxoödematöses Erscheinungsbild im Gesicht

• Allgemeine Schwellungen und Schwellungen.

• Makroglossie.

• Ptosis.

• Periorbitales Ödem.

• Grobes, schütteres Haar.

Haut

• Trockene, kühle und teigige Haut.

• Nicht-pitting Ödeme an Händen und Füßen.

• Haarausfall (Alopezie).

Kardiovaskulär

• Bradykardie und verminderte Herzleistung aufgrund tiefgreifender Auswirkungen auf den Herzmuskel.

• Perikardergüsse können auftreten und zu einer Kardiomegalie im Röntgenbild führen.

• Es besteht ein erhöhter peripherer Gefäßwiderstand.

• Typischerweise werden verminderte Herztöne und ein verminderter apikaler Impuls festgestellt.

• In den frühen Stadien kann der Blutdruck erhöht sein. Es treten erhöhte diastolische und normale systolische Drücke auf. In den späteren Stadien kann eine Hypotonie auftreten.

• Das Blutbild kann eine normozytäre oder makrozytäre Anämie zeigen. Daneben kann eine perniziöse Anämie auftreten.

Gastrointestinaler Bereich

• Verstopfung (kann mit Fäkalien-Impaktion auftreten).

• Die dramatischsten Erscheinungsformen der eingeschränkten Motilität sind das Myxödem-Megakolon und der paralytische Ileus.

• Eine Magenatonie kann auftreten.

• Aszites kann durch eine Vielzahl von Mechanismen entstehen.

Nieren und Blase

• Die Nierenfunktion kann schwer beeinträchtigt sein.

• Eine niedrige Herzleistung und andere metabolische Veränderungen tragen zu einer niedrigen glomerulären Filtrationsrate bei.

• Es kann zu einer Blasenvergrößerung kommen.

Atemwege

• Eine eingeschränkte Funktion der Atemmuskulatur, ein verminderter Atemantrieb und ein reduzierter Sauerstoffverbrauch tragen zur Hypoventilation bei.

• Hypoventilation, Hypoxie und Hyperkarbonatisierung sind die Folge.

• Die damit verbundene Gewichtszunahme und Fettleibigkeit kann durch die Schlafapnoe zusätzlich erschwert werden.

Differentialdiagnose⁴

Die Differentialdiagnose des Myxödem-Komas umfasst auch andere Ursachen für eine Verschlechterung des Geisteszustands:

• Unterkühlung.

• Septischer Schock.

• Psychiatrische Störungen:
  

  • Demenz (einschließlich der Alzheimer-Krankheit).

  • Depressionen.

• Veränderungen des psychischen Zustands infolge anderer medizinischer Zustände und Drogen:
  

  • Hypoglykämie (kann koexistieren).

  • Enzephalitis und Meningitis.

  • Hepatische Enzephalopathie.

  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Andere Infektionen (Harnwegsinfekte, Lungenentzündung, Grippe u. a.)

  • Drogen

• Atemdepression und Hypoventilationssyndrome.

• Schlaganfall.⁸

Nachforschungen⁴

Bei einem Patienten, bei dem der Verdacht auf ein Myxödemkoma besteht, sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• TFTs:
  

  • TSH-Spiegel: fast immer erhöht, kann aber auch normal sein, wenn die Hypothyreose auf eine Hypophysenerkrankung zurückzuführen ist.

  • Der T4-Spiegel (und der T3-Spiegel) sind immer reduziert.

• Biochemische Routineuntersuchungen:
  

  • U&Es zeigen einen verminderten Natriumspiegel (Hyponatriämie): Die Natriumrückresorption ist durch Enzymmängel reduziert. Die Osmolalität ist vermindert, das Kreatinin ist in der Regel erhöht, und durch die verminderte Stoffwechselaktivität kann es zu einer Hypoglykämie kommen.

  • Der Blutzuckerspiegel ist häufig erniedrigt, was in der Regel auf die verringerte Stoffwechselrate zurückzuführen ist. Allerdings kann auch ein gleichzeitig bestehender Diabetes oder eine Nebenniereninsuffizienz dazu beitragen.

  • Das Blutbild zeigt häufig eine normozytäre Anämie und eine leichte Leukopenie. Es kann Anzeichen einer Infektion geben.

  • Es sollten Blut- und Urinkulturen angelegt werden, da eine Infektion ein häufiger Auslöser ist.

  • Die Sauerstoffsättigung ist häufig reduziert.

  • Die Blutgase zeigen eine Hypoxie, Hyperkapnie und respiratorische Azidose.

• Serum-Enzyme:
  

  • Eine erhöhte Kreatinkinase (in der Regel aus der Skelettmuskulatur, es sei denn, es handelt sich um einen Myokardinfarkt) wird häufig festgestellt.

  • Erhöhte Transaminasen sind häufig vorhanden.

• Das Lipidprofil zeigt eine Hyperlipidämie.

• EKG. Zu den möglichen Änderungen gehören:
  

  • Bradykardie.

  • Andere unspezifische ST- und T-Wellen-Veränderungen.

  • Reduzierte Spannungen.

  • Unterschiedliche Grade von Herzblock und verlängertem QT-Intervall.

  • Myokardinfarkt - Vorsicht ist geboten.

• Die Röntgenaufnahme kann Aufschluss geben:
  

  • Pleuraergüsse mit oder ohne Kardiomegalie.

  • Perikarderguss.

• Cortisolspiegel im Serum:
  

  • Dies geschieht, um die Möglichkeit einer Nebenniereninsuffizienz als Folge eines Hypopituitarismus auszuschließen.

• Infektionsscreening:
  

  • Dadurch kann der Auslöser für das Myxödem-Koma ermittelt werden. Beispiele sind Urinkulturen und Blutkulturen.

Behandlung des Myxödems (Koma)⁹

Allgemeine Maßnahmen

• Patienten mit einem Myxödem-Koma müssen zur sorgfältigen Überwachung und Behandlung in eine Intensivstation aufgenommen werden.

• Eine mechanische Beatmung ist erforderlich, wenn eine signifikante Hyperkapnie oder Hypoxie vorliegt. Nicht-invasive Beatmung wie kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) kann verwendet werden.

• Hypovolämie, Hypoglykämie und Elektrolytstörungen sollten korrigiert werden.

• Der kardiovaskuläre Status sollte sorgfältig überwacht werden:

• • Die EKG-Überwachung ist unerlässlich.

  • Ein Myokardinfarkt sollte ausgeschlossen werden.

  • Der Blutdruck sollte sorgfältig überwacht werden.

  • Druckmittel und Inotropika sollten vermieden werden, da sie Herzrhythmusstörungen hervorrufen.

• Hypothermische Patienten sollten langsam und ohne Wärmedecken erwärmt werden, da eine periphere Gefäßerweiterung eine Hypotonie verschlimmern oder hervorrufen kann.

Spezifische Maßnahmen

• Da die Zahl der Patienten mit Myxödemkoma relativ gering ist, gibt es nur wenige klinische Studien zur Behandlung dieser Patienten.

Schilddrüsenersatztherapie

• Ein sofortiger intravenöser Schilddrüsenersatz ist zwingend erforderlich. Die gastrointestinale Absorption ist beeinträchtigt.

• Es ist umstritten, ob dies T4 allein, in Kombination mit T3 oder T3 allein sein sollte.

• Bei Erwachsenen wird in der Regel nur T4 verwendet, mit einer anfänglichen Ladedosis von 100-500 Mikrogramm intravenösem T4. Darauf folgt eine Dosis von 75-100 Mikrogramm pro Tag, bis der Patient in der Lage ist, eine orale Substitution vorzunehmen.

• Bei jüngeren Patienten mit geringerem kardiovaskulären Risiko kann es mit T3 kombiniert werden.

Antibiotika

• Da die Erkrankung bei vielen Patienten durch eine Infektion ausgelöst wurde, wird häufig empfohlen, die Behandlung mit einem Breitspektrum-Antibiotikum zu ergänzen.

Kortikosteroide

• Solange dies nicht ausgeschlossen werden kann, sollte davon ausgegangen werden, dass alle Patienten eine Nebenniereninsuffizienz als Folge eines Hypopituitarismus haben, und alle Patienten sollten intravenöses Hydrocortison in einer Dosis von 100 mg alle acht Stunden erhalten, bis die Ergebnisse des stichprobenartigen Cortisolspiegels vor der Behandlung vorliegen.

Komplikationen⁴

• Nebennierenkrise.

• Myokardinfarkt.

• Herzrhythmusstörungen.

Prognose

Die Prognose eines jeden Patienten hängt von seinem Allgemeinzustand zum Zeitpunkt des Auftretens und von anderen Begleiterkrankungen ab. Die Sterblichkeitsrate kann selbst bei Behandlung hoch sein. Das Risiko ist bei älteren, unterkühlten und bradykarden Patienten am höchsten. Eine 2017 durchgeführte Untersuchung von 149 Fällen in Japan ergab eine durchschnittliche Sterblichkeit von 29,5 %.⁶

Die wichtigsten Faktoren zur Verhinderung eines tödlichen Myxödems sind die frühzeitige Erkennung, die vorausschauende Substitution von Schilddrüsenhormonen, Hydrocortison und unterstützende Maßnahmen.

Wie man ein Myxödem-Koma verhindert

Vor allem in der Allgemeinmedizin ist es wichtig, wachsam zu sein und eine Hypothyreose frühzeitig zu diagnostizieren. Es sollte eine niedrige Schwelle für die Einleitung von Schilddrüsenfunktionstests bei älteren Menschen geben, insbesondere bei älteren Frauen, die in den Wintermonaten mit Veränderungen des Geisteszustands auftauchen.