Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

Bei normalen Schwangerschaften kommt es in der Regel zu einer Vergrößerung der Schilddrüse. Außerdem kommt es zu einem Anstieg des schilddrüsenbindenden Globulins und des Albumins aufgrund einer erhöhten hepatischen Synthese.¹

Eine unzureichend behandelte Hyperthyreose ist mit einem erhöhten Risiko für vorzeitige Wehen, intrauterine Wachstumsstörungen, Präeklampsie und fetalen Tod verbunden. In den meisten, aber nicht allen Studien wurde über fetale Fehlbildungen berichtet.²

Eine unbehandelte Hypothyreose wird mit einer erhöhten Inzidenz geburtshilflicher Komplikationen in Verbindung gebracht, zu denen Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht (meist in Verbindung mit Frühgeburtlichkeit), perinataler Tod, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck, Präeklampsie, Plazentaabbruch, Anämie und postpartale Blutungen gehören. Eine Hypothyreose wurde auch mit negativen Auswirkungen auf den Intelligenzquotienten (IQ) und die neuropsychologische Entwicklung in Verbindung gebracht.²

Offene Hypothyreose wird mit Anämie, schwangerschaftsbedingtem Bluthochdruck, Präeklampsie, Plazentaablösung, postpartalen Blutungen, Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht, intrauterinem fetalen Tod, erhöhter Atemnot beim Neugeborenen und Störungen der Neuroentwicklung des Kindes in Verbindung gebracht.³

Die nachteiligen Auswirkungen einer subklinischen Hypothyreose und positiver Schilddrüsenantikörper auf den Verlauf der Schwangerschaft sind jedoch nach wie vor umstritten. Obwohl einige Studien ein erhöhtes Risiko für Plazentaablösungen, Frühgeburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsbluthochdruck, fetale Störungen, schwere Präeklampsie und neonatale Störungen sowie Diabetes bei schwangeren Frauen mit subklinischer Hypothyreose oder Schilddrüsenautoimmunität gezeigt haben, wurde in anderen Studien nicht über diese nachteiligen Auswirkungen berichtet.³

Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPA) sind bei 10 % der Frauen in der 14. Schwangerschaftswoche vorhanden und können mit der Schwangerschaft in Verbindung gebracht werden:^{4 5}

• Eine erhöhte Rate von Schwangerschaftsausfällen.

• Eine erhöhte Inzidenz von Schilddrüsenfunktionsstörungen während der Schwangerschaft.

• Eine Veranlagung für postpartale Thyreoiditis.

Die Notwendigkeit eines Screenings aller Frauen in der Frühschwangerschaft, die Plazenta-Physiologie der Schilddrüsenhormone und die Referenzbereiche für Schilddrüsenhormone in der Schwangerschaft sind Forschungsbereiche, die derzeit untersucht werden.⁶

Die Leitlinien 2017 der American Thyroid Association für den Umgang mit Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft empfehlen, dass alle schwangeren Frauen täglich etwa 250 Mikrogramm Jod zu sich nehmen sollten. Um dies zu erreichen, müssen die Strategien möglicherweise je nach Herkunftsland variieren. In den meisten Ländern sollten Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder bereits schwanger sind, ihre Ernährung durch eine tägliche orale Ergänzung ergänzen, die 150 Mikrogramm Jod in Form von Kaliumjodid enthält. Am besten beginnt man damit 3 Monate vor der Empfängnis.⁷

Arten von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

• Hypothyreose.

• Hyperthyreose.

• Schilddrüsenentzündung.

Hypothyreose

Epidemiologie

Eine Hypothyreose tritt schätzungsweise in 4 % der Schwangerschaften auf (0,5 % offene und 3,5 % subklinische Hypothyreose).⁸

Ätiologie

• Autoimmunthyreoiditis - z. B. Hashimoto-Thyreoiditis (auch bekannt als Hashimoto-Krankheit).

• Strahlentherapie oder Operation.

• Angeboren.

• Medikamente - z. B. Lithium, Amiodaron.

• Jodmangel.

• Infiltrierende Krankheiten.

• Erkrankung der Hypophyse oder des Hypothalamus.

Präsentation

Eine akute Hypothyreose in der Schwangerschaft kann sich klassisch präsentieren, ist aber oft subtil und schwer von den Symptomen einer normalen Schwangerschaft zu unterscheiden. Daher ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich.⁹

• Trockene Haut mit Gelbfärbung, insbesondere um die Augen herum.

• Schwäche, Müdigkeit, Heiserkeit, Haarausfall, Kälteunverträglichkeit, Verstopfung, Schlafstörung.

• Kropf, verzögerte Entspannung der tiefen Sehnenreflexe.

• Anämie, niedriges T4, erhöhtes TSH.

• Bei der subklinischen Form ist das TSH erhöht, aber das freie T4 und T3 sind normal. Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase, TSH-Rezeptor und/oder Thyreoglobulin sind positiv. Es ist wichtig zu wissen, dass sich die TSH-Werte in der Schwangerschaft von denen nicht-schwangerer Frauen unterscheiden und von Trimester zu Trimester variieren. Das örtliche Labor bzw. der Schilddrüsenspezialist sollte hinsichtlich des Normalbereichs um Rat gefragt werden.⁷

Verwaltung¹⁰

Veranlassen Sie eine Überweisung an einen Spezialisten für Endokrinologie für alle Frauen mit offener oder subklinischer Hypothyreose, die es sind:

• Planung einer Schwangerschaft:

  • Prüfen Sie Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) möglichst vor der Empfängnis.

  • Wenn die TFT-Werte nicht im euthyreoten Bereich liegen, wird empfohlen, die Empfängnis zu verschieben und zu verhüten, bis sich die Frau unter der Behandlung mit Levothyroxin (LT4) stabilisiert hat.

  • Besprechen Sie sich mit einem Endokrinologen, wenn Sie unsicher sind, ob die Behandlung eingeleitet werden soll oder welche Dosis verschrieben werden soll, während Sie auf die Überprüfung durch einen Spezialisten warten.

  • Während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Bedarf an LT4-Behandlung zu rechnen, und die Dosis von LT4 muss so früh wie möglich in der Schwangerschaft angepasst werden, um das Risiko geburtshilflicher und neonataler Komplikationen zu verringern.

  • Bei Verdacht auf eine Schwangerschaft oder bei Bestätigung einer Schwangerschaft ist unverzüglich ein Arzt aufzusuchen.

• Schwangere:

  • Überprüfen Sie die TFTs sofort, wenn eine Schwangerschaft bestätigt wurde, und interpretieren Sie die Ergebnisse anhand eines schwangerschaftsbezogenen Referenzbereichs.

  • Besprechen Sie dringend mit einem Endokrinologen die Einleitung oder Änderung der LT4-Dosierung und die TFT-Überwachung, während Sie auf die Überprüfung durch einen Spezialisten warten.

Komplikationen

Kongestives Herzversagen ist das wichtigste potenzielle Problem. Frauen können auch ein Megakolon, eine Nebennierenkrise, eine organische Psychose, ein Myxödem-Koma und eine Hyponatriämie (aufgrund des Syndroms der unangemessenen Sekretion von antidiuretischem Hormon) entwickeln.

Prognose

• Bei angemessener Behandlung ist die Prognose für Mutter und Fötus ausgezeichnet.

• Allerdings ist die Rate der Totgeburten geringfügig erhöht, so dass eine Untersuchung des Fötus im dritten Trimester erforderlich ist.

• Jüngste Forschungsergebnisse deuten auf ein erhöhtes Risiko neurokognitiver Schwierigkeiten bei Kindern von Frauen mit Hypothyreose hin, selbst bei einem euthyreoten Fötus, da die mütterlichen Schilddrüsenhormone für die neuronale Entwicklung bis zur 12-13.

Hyperthyreose

Siehe den separaten Artikel Hyperthyreose in der Schwangerschaft.

Eine Hyperthyreose tritt schätzungsweise bei 2,4 % der Schwangerschaften auf (0,6 % offene und 1,8 % subklinische Hyperthyreose).⁸

Die häufigsten Ursachen für eine Thyreotoxikose in der Schwangerschaft sind die transiente Schwangerschafts-Thyreotoxikose und die Basedowsche Krankheit.¹¹

Overtierte Hyperthyreose ist definiert als erhöhte FT4- und niedrige TSH-Werte, während subklinische Hyperthyreose als asymptomatischer niedriger TSH- und normaler FT4-Wert definiert ist. Zu den klinischen Symptomen einer Hyperthyreose gehören Tachykardie, Nervosität, Tremor, Schwitzen, Hitzeintoleranz, proximale Muskelschwäche, häufiger Stuhlgang, verminderte körperliche Belastbarkeit und Bluthochdruck.¹²

Verwaltung¹³

Vor der Schwangerschaft:

• Veranlassen Sie, dass alle Frauen mit offener oder subklinischer Schilddrüsenüberfunktion, die eine Schwangerschaft planen, an einen Spezialisten für Endokrinologie überwiesen werden, der sie vor der Schwangerschaft berät.

• Raten Sie Frauen mit einer unbehandelten Schilddrüsenüberfunktion, die Empfängnis zu verschieben und zu verhüten, bis sie von einem Spezialisten untersucht worden sind und sich die Schilddrüsenfunktion normalisiert hat.

• Raten Sie der Frau, bei Verdacht oder Bestätigung einer Schwangerschaft unverzüglich einen Arzt aufzusuchen.

• Bei einer kürzlich erfolgten Behandlung mit radioaktivem Jod ist es ratsam, für mindestens sechs Monate nach der Behandlung eine Schwangerschaft zu vermeiden.

Schwangerschaft:

• Veranlassen Sie eine Notaufnahme, wenn bei der Frau der Verdacht auf eine schwerwiegende Komplikation wie eine thyreotoxische Krise oder ein hartnäckiges Erbrechen besteht, das auf eine Hyperemesis gravidarum hindeutet.

• Für alle anderen schwangeren Frauen mit aktueller oder früherer offener oder subklinischer Hyperthyreose ist eine dringende Überweisung an eine gemeinsame Klinik für Geburtshilfe und Endokrinologie zu veranlassen, je nach örtlicher Verfügbarkeit.

• Suchen Sie dringend den Rat eines Endokrinologen, wenn:

  • Ungewissheit, ob die derzeitige Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten während der Schwangerschaft fortgesetzt oder geändert werden sollte.

  • Unangenehme adrenerge Symptome (wie Herzklopfen, Zittern, Tachykardie oder Angstzustände), die eine symptomatische Behandlung erfordern, während man auf die Beurteilung durch einen Spezialisten wartet.

Postpartum:

• Stellen Sie sicher, dass alle Frauen mit offener oder subklinischer Schilddrüsenüberfunktion nach der Entbindung Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) durchführen lassen. Dies sollte von der Sekundärversorgung veranlasst oder koordiniert werden.

• Überprüfen Sie 6-8 Wochen nach der Geburt den Serumspiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins (FT4), insbesondere wenn die Frau eines der folgenden Symptome aufweist:

  • Kropf.

  • Symptome, die auf eine Schilddrüsenentzündung hindeuten.

  • Vorgeschichte einer postpartalen Thyreoiditis oder positive Schilddrüsenperoxidase-Antikörper.

  • Autoimmunerkrankung der Schilddrüse in der Vorgeschichte, z. B. Morbus Basedow.

• Veranlassen Sie die Überweisung an einen Spezialisten für Endokrinologie, wenn die TFT-Ergebnisse abnormal sind, wobei die Dringlichkeit von der klinischen Beurteilung abhängt.

Schilddrüsenentzündung

Ätiologie

• Akut: bei jüngeren Patienten meist durch eine Infektion des Sinus piriformis verursacht.

• Subakute Thyreoiditis: de-Quervain-Thyreoiditis oder granulomatöse Thyreoiditis, einschließlich postpartale Thyreoiditis und Infektionen mit Bakterien oder Mykobakterien.

• Chronische Thyreoiditis: Drei Arten sind Autoimmunthyreoiditis - z. B. Hashimoto-Thyreoiditis, Riedel-Thyreoiditis (tritt bei schwangeren Frauen mittleren Alters auf) und parasitäre Thyreoiditis.

Präsentation

• Subakute Schilddrüsenentzündung: zarte, einseitig vergrößerte Schilddrüse, möglicherweise mit Schmerzen im Hals oder Otalgie. Es kann eine Vorgeschichte mit Unwohlsein und Infektionen der oberen Atemwege geben. Die Patienten können Anzeichen einer Thyreotoxikose zeigen, die auf die Freisetzung von Hormonen aus der Follikelzerstörung zurückzuführen ist. Zu diesem Zeitpunkt:
  

  • TSH niedrig mit erhöhtem freiem T4.

  • Es folgen ein erhöhter TSH-Wert und ein niedriger freier T4-Wert.

• Postpartale Thyreoiditis: Eine stille Thyreoiditis tritt häufig 3-6 Monate nach der Geburt auf (kann aber auch bis zu 12 Monate nach der Geburt auftreten) und ist in der Regel schmerzlos mit einem positiven Test auf Schilddrüsenperoxidase-Antikörper und normalem ESR.⁸

• Chronische Schilddrüsenentzündung:

  • Die Hashimoto-Krankheit ist gekennzeichnet durch Antikörper gegen verschiedene Bestandteile des Schilddrüsengewebes und eine gleichförmige Struma, die sich zu einer Hypothyreose entwickeln kann. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten verbunden. Langfristig kann die Patientin eine Schilddrüsenunterfunktion behalten.

  • Die Riedel-Thyreoiditis zeigt sich als harte, asymmetrisch fixierte Schilddrüse und kann Symptome verursachen, indem sie auf die Speiseröhre oder die Luftröhre drückt.

Eine postpartale Thyreoiditis kann sich mit TFTs präsentieren, die ein anfängliches thyreotoxisches Muster zeigen. Veranlassen Sie nach Abklingen der thyreotoxischen Phase eine TFT-Überwachung, um je nach fachlichem Rat die hypothyreote Phase zu erkennen. Veranlassen Sie eine jährliche TFT-Kontrolle für alle Frauen mit einer postpartalen Thyreoiditis, die abgeklungen ist.¹³

Verbände

Die Hashimoto-Krankheit kann mit anderen Autoimmunkrankheiten einhergehen - z. B. Morbus Addison, perniziöse Anämie. Patienten mit Hashimoto-Krankheit haben auch ein erhöhtes Auftreten von Mitralklappenprolaps. In seltenen Fällen können Autoantikörper die Plazenta passieren und beim Fötus eine Schilddrüsenentzündung verursachen.

Verwaltung

• Subakute Schilddrüsenentzündung: Sie klingt in der Regel spontan ab. Bei anhaltender Hypothyreose kann eine Behandlung erforderlich sein.

• Schilddrüsenentzündung nach der Geburt: Diese erfordert in der Regel keine Behandlung und kann von einer jährlichen Wiederholungsuntersuchung profitieren.

• Chronische Thyreoiditis: Mehr als 50 % der Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis benötigen in der Zeit nach der Geburt eine Erhöhung des Thyroxinspiegels.¹⁴ Die Reidel-Thyreoiditis kann bei schweren Drucksymptomen auf die Luft- oder Speiseröhre eine Rettungsoperation erfordern.¹⁵