Anämie bei chronischen Krankheiten

Die Anämie bei chronischen Krankheiten (ACD) kann sekundär sein:²

• Chronische Infektion - z. B. Tuberkulose.

• Entzündungen - z. B. rheumatoide Arthritis, subakuter Lupus erythematodes (SLE).

• Neoplasie.

• Chronische Nierenerkrankung.

• Chronische Herzinsuffizienz.

• Eine endokrine Erkrankung - z. B. Hypothyreose, Hypopituitarismus, Morbus Addison.

• Chronische Lebererkrankung.

• Unterernährung.

Pathogenese

Die Anämie bei chronischen Krankheiten (ACD) ist noch immer nicht vollständig geklärt. Verschiedene Ursachen tragen zur Anämie bei chronischen Krankheiten bei, darunter die Abzweigung von Eisen, eine verringerte Erythropoese und eine verminderte Reaktion auf Erythropoietin.

• Interleukin-6 scheint der zentrale Mediator von ACD bei einer Reihe von Entzündungskrankheiten zu sein, darunter Nierenerkrankungen im Endstadium und rheumatoide Arthritis.³

• Die Anämie bei chronischen Krankheiten geht mit Hyposiderämie (niedrigem Serumeisen) und verändertem Eisentransport einher. Zytokine sind daran beteiligt, da sie die Erythropoese verringern und die Eisenbindung im retikuloendothelialen System erhöhen.⁴

• Interleukin-6 induziert die Expression von Hepcidin, das die Expression des Eisentransporters Ferroportin-1 unterdrückt und so die Aufnahme von Eisen aus dem Zwölffingerdarm und die Freisetzung von Eisen aus dem retikuloendothelialen System hemmt.³

• Hepcidin ist ein Peptidhormon, das von der Leber produziert wird und ein wichtiger Regulator der Eisenhomöostase ist.⁵

• Hepcidin bindet an das Eisenexportprotein Ferroportin, wodurch Ferroportin phosphoryliert und in Lysosomen abgebaut wird.⁴

• Hepcidin hemmt die Eisenfreisetzung aus dem retikuloendothelialen System. Eine erhöhte Expression von Hepcidin führt auch zu einer verringerten Eisenabsorption und zu Eisenmangelanämie. Die Regulierung der Eisenabsorption durch das Epithel des proximalen Dünndarms ist für die Aufrechterhaltung der Eisenkonzentration im Körper von wesentlicher Bedeutung.⁴

Man geht davon aus, dass die Anämie bei chronischer Nierenerkrankung etwas anders ist. Siehe auch den separaten Artikel Anämie bei chronischer Nierenerkrankung.

Anämie bei chronischen Krankheiten Symptome

Die Anämie bei chronischen Erkrankungen kann sich bei Patienten, die bereits chronisch erkrankt sind, recht unauffällig zeigen. Sie kann sich durch neu auftretende oder verstärkte Müdigkeit, Blässe, Atemnot und Tachykardie äußern.

Nachforschungen

ACD tritt typischerweise trotz ausreichender retikuloendothelialer Eisenspeicher auf.

• Verringertes Serumeisen, Transferrin und Gesamteisenbindungsvermögen.

• Ausschluss einer gemischten Ursache für die Anämie - B12- und Folsäurespiegel.

• Die Messung des Serumferritins ist bei der Untersuchung einer ungeklärten Anämie unerlässlich:
  

  • Die Ferritinkonzentration im Serum steht in direktem Zusammenhang mit den retikuloendothelialen Eisenspeichern, und normalerweise entspricht 1 μg/L Serumferritin etwa 8 mg Speichereisen.

  • Normales oder erhöhtes Ferritin ist typisch für ACD.⁶ Dies ist auf die verstärkte Speicherung und Zurückhaltung von Eisen im retikuloendothelialen System zurückzuführen. Erhöhte Ferritinwerte sind auch auf die mit der chronischen Krankheit einhergehende Immunaktivierung zurückzuführen.

  • Bei einer Entzündung kann die Ferritinkonzentration auch dann normal bleiben, wenn die retikuloendothelialen Eisenspeicher nicht vorhanden sind.

• Hohe Erythrozytensenkungsrate (ESR).

• Die Erythrozyten sind häufig normochrom und normozytär, können aber auch hypochrom und mikrozytär sein (wie es häufig bei rheumatoider Arthritis und Morbus Crohn der Fall ist).

• Die Untersuchung des Knochenmarks auf Eisen ist der endgültige Test für einen Mangel - sehr unangenehm und teuer.

• Schätzung des löslichen Transferrin-Rezeptors (falls vorhanden):
  

  • Die Messung des löslichen Transferrinrezeptors liefert einen Marker für die Eisenspeicher im Knochenmark und verbessert die Diagnose der Eisenmangelanämie, so dass eine Unterscheidung zwischen Eisenmangelanämie und ACD möglich ist.⁷

  • Der Test ist wesentlich teurer als die Ferritinmessung.

• Eine Knochenmarkuntersuchung zur alleinigen Beurteilung der Eisenspeicher ist nur selten zu rechtfertigen.⁸

Differentialdiagnose²

• Andere Ursachen von Anämie, insbesondere Eisenmangelanämie.

• Jede andere Ursache einer allgemeinen Verschlechterung bei einem Patienten mit einer chronischen Krankheit.

Behandlung und Management der Anämie bei chronischen Krankheiten⁹

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören neben der Behandlung der Grunderkrankung der Einsatz von Erythropoese-stimulierenden Mitteln, Bluttransfusionen und Eisenpräparaten.

Pharmakologische Behandlung

• Der Grad der Anämie ist oft leicht und erfordert keine Behandlung.

• Eisenpräparate sollten nur bei Patienten mit nachgewiesenem Eisenmangel eingesetzt werden.

• Die Transfusion von gepackten roten Blutkörperchen sollte Patienten mit schwerer, symptomatischer Anämie vorbehalten sein. Dies ist nur eine palliative Maßnahme, und ihr Einsatz sollte gegen die mit der Transfusion verbundenen Risiken abgewogen werden - z. B. Volumenüberladung, Eisenüberladung und Transfusionsreaktion.

• Das neuartige erythropoese-stimulierende Protein (NESP) - Darbepoetin alfa - stimuliert die Erythropoese durch denselben Mechanismus wie rekombinantes humanes Erythropoetin (rHuEPO), unterscheidet sich jedoch biochemisch:
  

  • Es hat eine dreifach längere Serumhalbwertszeit und kann bei anämischen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung den Hb-Spiegel ebenso wirksam aufrechterhalten wie rHuEPO, wobei die Dosierung seltener erfolgt.¹⁰

• Auch bei rheumatoider Arthritis, Herzinsuffizienz und Krebs sollten erythropoese-stimulierende Mittel in Betracht gezogen werden.^{11 12}

Entwicklung der Anämie bei chronischen Krankheiten (Prognose)

In der Regel hängt dies von der zugrunde liegenden Ursache der Anämie ab. Allerdings können der Schweregrad der Anämie und die Geschwindigkeit, mit der sie sich entwickelt hat, eine wichtige Rolle spielen. Auch das Alter des Patienten und das Vorhandensein anderer Begleiterkrankungen beeinflussen das Ergebnis.