Hypophosphatämie

References ranges for serum phosphate vary among laboratories. The normal range in adults is generally considered to be 0.8-1.5 mmol/L. The normal range in children is age-related. The Royal College of Paediatrics and Child Health quotes this as 1.3-2.6 mmol/L (<1 year) and 0.9-1.8 mmol/L (1-16 years).

Eine signifikante Hypophosphatämie (unter 0,4 mmol/L) kann durch Umverteilung in die Zellen, Nierenverluste oder verminderte Aufnahme entstehen. Patienten mit niedrigem Phosphatspiegel haben oft auch andere Elektrolytdefizite.¹

Eine normale Ernährung enthält reichlich Phosphat, da es in allen lebenden Organismen vorhanden ist. Die normale Nahrungszufuhr variiert je nach Alter und anderen physiologischen Faktoren (z. B. Schwangerschaft). Die empfohlene Tagesdosis für Kinder im Alter von 1 Jahr beträgt 460 mg, während sie für einen 50-jährigen Erwachsenen 700 mg beträgt. Phosphat wird im Verdauungstrakt resorbiert.² Normalerweise wird der größte Teil davon von den Nierentubuluszellen rückresorbiert. Vitamin D erhöht die Aufnahme, und die Homöostase in Bezug auf den Phosphatgehalt in den Knochen und die renale Ausscheidung wird durch Vitamin D, Parathormon (PTH) und Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) gesteuert.³

Ursachen der Hypophosphatämie (Ätiologie)

• Unzureichende Aufnahme:
  

  • Eine unzureichende Nahrungsaufnahme kann auf eine schlechte Ernährung, einschließlich Essstörungen wie Anorexia nervosa, Kau- und Schluckbeschwerden und Alkoholabhängigkeit zurückzuführen sein.

  • Unterernährung aufgrund von Malabsorption oder anhaltendem Erbrechen.

  • Der schwer kranke Patient ist am meisten gefährdet, wenn er beginnt, sich zu erholen und von einem katabolen Zustand in einen anabolen Zustand übergeht.

  • Vitamin-D-Mangel.

  • Darm-Phosphat-Bindemittel - z. B. Aluminiumhydroxid.

• Erhöhte renale Ausscheidung:
  

  • Hyperparathyreoidismus: PTH reduziert die Rückresorption durch den proximalen Nierentubulus.

  • Eine hohe Salzbelastung führt zu einer verminderten Rückresorption von Natrium durch den proximalen Tubulus, aber auch zu einer verminderten Rückresorption von Phosphat.

  • Vitamin-D-Mangel, einschließlich hypophosphatämischer Rachitis.

  • Störungen der Nierentubuli, einschließlich Fanconi-Syndrom und Morbus Dent.

  • Eine Hypophosphatämie ist nach einer Nierentransplantation häufig, insbesondere nach langen Dialysezeiten.

  • Medikamente, die ein Phosphatleck in den Nieren verursachen, einschließlich Aminoglykoside, Cisplatin und Tenofovir.

  • Hypophosphatämie ist eine häufige Komplikation einiger Formulierungen der intravenösen Eisentherapie, die durch eine erhöhte Sekretion des Phosphatbildungshormons Fibroblastenwachstumsfaktor 23 verursacht wird. Die Phosphatkonzentration im Serum sollte bei Patienten, die wiederholt intravenöse Eisenpräparate erhalten, überwacht werden.⁴

  • Schwermetallvergiftung und Paraproteinämien durch Beeinträchtigung der Nierentubulusfunktion.

  • Die onkogene Osteomalazie ist ein paraneoplastisches Syndrom mit Osteomalazie, Hypophosphatämie, renalem Phosphatverlust, Knochenschmerzen und Muskelschwäche. Es wird durch eine übermäßige Synthese und Sekretion von FGF23 verursacht, einem Phosphathormon, das normalerweise von Osteozyten produziert wird.⁵ Es gibt mehrere Tumore, die dies verursachen können, aber die meisten sind gutartige Tumore mesenchymalen Ursprungs.

• Übergang vom extrazellulären zum intrazellulären Kompartiment:
  

  • Behandlung der diabetischen Ketoazidose (Insulin treibt Phosphat in die Zellen).

  • Refeeding-Syndrom - Kohlenhydrat-Refeeding nach dem Fasten. Zu den weiteren Risiken einer Refeeding-Ernährung gehören Kaliummangel, Magnesiummangel, Kalziummangel und ein anormaler Glukosestoffwechsel.

  • Akute respiratorische Alkalose.

  • Das Hungerknochensyndrom (erhöhte Aufnahme durch die Knochenmatrix), das nach einer Parathyreoidektomie auftritt.⁶

  • Leukämie oder Lymphome.

Wie häufig ist Hypophosphatämie? (Epidemiologie)

• Hypophosphatämie ist in der Allgemeinbevölkerung selten, aber relativ häufig bei Krankenhauspatienten (2,2-3,1 %) und noch häufiger bei Patienten auf Intensivstationen (45 % aller Krankenhauspatienten), bei Patienten mit Sepsis (65-80 %), bei chronisch Alkoholabhängigen (30-40 %), bei Patienten mit schweren Traumata (56-75 %) und bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (20 %).^{7 8 9}

• Eine Hypophosphatämie tritt häufiger bei Alkoholabhängigkeit, diabetischer Ketoazidose, Verbrennungen und Sepsis auf. Sie ist ein Merkmal der X-chromosomalen hypophosphatämischen Rachitis. Sie ist selten und tritt bei 1 von 20.000 Lebendgeburten auf.⁵

• Bei Jugendlichen ist sie häufig auf Essstörungen zurückzuführen, während sie bei älteren Menschen eher mit Alkoholabhängigkeit, bösartigen Erkrankungen oder Vitamin-D-Mangel in Verbindung gebracht wird.

Symptome der Hypophosphatämie (Darstellung)

• Eine chronische oder leichte Hypophosphatämie kann asymptomatisch sein (Phosphatspiegel 0,6-0,8 mmol/L).⁸ Die meisten Patienten mit Hypophosphatanämie haben keine spezifischen Symptome oder vielleicht Müdigkeit.

• Muskelschwäche (Zwerchfell-, Herz- und Skelettmuskulatur), Knochenschmerzen, Rhabdomyolyse und ein veränderter Geisteszustand (Verwirrung, Halluzinationen) sind die häufigsten Symptome.

• Severe acute hypophosphataemia (level <0.3 mmol/L) may present with disorientation, seizures, focal neurological deficits, congestive heart failure, and muscle pain.

• Syndrome mit chronischem Phosphatverlust äußern sich in der Regel durch Knochenschmerzen, Muskelschwäche und Skelettstörungen.

• Ein ausgeprägter Phosphatmangel mit Knochenschmerzen und übermäßigem Phosphatverlust im Urin bei einem Erwachsenen deutet auf eine onkogene Osteomalazie hin.

Prüfung

• In der Regel gibt es keine körperlichen Anzeichen.

• Beginnt die Hypophosphatämie im Kindesalter, so sind in der Regel Kleinwuchs und vielleicht verkrümmte Beine durch Rachitis zu beobachten.

• Bei Erwachsenen kann das kräftige Abtasten der Knochen Zärtlichkeit zeigen.

• Eine Hepatomegalie kann auf eine chronische Alkoholabhängigkeit oder ein zugrunde liegendes Malignom hinweisen.

Diagnose der Hypophosphatämie (Untersuchungen)¹⁰

• Kalzium, Phosphat, Magnesium, Plasmaproteine - bei niedrigem Phosphatgehalt:

  • Ein hoher Kalziumspiegel deutet auf Hyperparathyreoidismus hin.

  • Ein niedriger Kalziumspiegel deutet auf einen Mangel an Vitamin D oder eine Malabsorption oder ein Hungerknochensyndrom hin.

  • Ein niedriger Magnesiumgehalt deutet auf einen Mangel in der Ernährung hin.

  • Bei hohen Globulinen, schwerer Hypophosphatämie mit verdächtigen Merkmalen wie Anämie, Knochenschmerzen, Nierenfunktionsstörungen oder Hyperkalzämie ist eine Paraproteinämie zu erwägen.

• Nierenfunktion und Elektrolyte: Nierentubuläre Erkrankungen oder extra renale Ursachen verursachen häufig Elektrolytstörungen.

• Leberfunktionstests (LFTs): können bei chronischer Hypophosphatämie aufgrund von Osteomalazie eine erhöhte alkalische Phosphatase aufweisen. Sie können auch auf eine chronische Alkoholabhängigkeit hinweisen.

• PTH- und Vitamin-D-Spiegel.

• Wird eine respiratorische Alkalose in Betracht gezogen, sind arterielle Blutgase erforderlich.

• Wenn ein Nierenverlust in Betracht gezogen wird, Nüchternmorgenurin zur Bestimmung des Phosphatgehalts zusammen mit einer Blutprobe.

• Wenn ein Fanconi-Syndrom in Betracht gezogen wird, sollten Bikarbonat und Urat im Plasma bestimmt und der Urin auf Glukose und Aminosäuren untersucht werden. Ein vollständiges Fanconi-Syndrom besteht aus renaler Glykosurie, Aminosäureurie, renaler tubulärer Azidose, niedrigem Bluturat aufgrund hoher Uratverluste und übermäßigem Phosphatverlust im Urin.

• Besteht der Verdacht auf eine erbliche Ursache, kann ein Gentest erforderlich sein.¹¹

• Röntgenaufnahmen können helfen, Osteopenie, Osteomalazie oder Hyperparathyreoidismus zu beurteilen. Lockere Zonen deuten auf Osteomalazie hin. Erosionen der distalen Phalangen und Klavikula und kreisförmige, ausgestanzte Läsionen in den langen Knochen sind typisch für primären Hyperparathyreoidismus.

• Die Knochenszintigraphie kann bei schwerer Osteomalazie eine erhöhte Aufnahme in mehreren Bereichen zeigen.

• Eine Ultraschalluntersuchung des Halses kann helfen, vergrößerte Nebenschilddrüsen zu erkennen, aber eine ^{Technetium-99mTc-Untersuchung}kann genauer und einfacher sein, ektopische Drüsen zu lokalisieren.

• Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) Knochendichtemessung: Chronischer Phosphatmangel führt zu einem Verlust der Knochendichte.

• Sind die Röntgenaufnahmen nicht aussagekräftig, kann eine Knochenbiopsie erforderlich sein.

Behandlung der Hypophosphatämie

Eine leichte Hypophosphatämie verschwindet oft ohne Behandlung, aber eine schwere Hypophosphatämie kann eine Zwerchfellschwäche verursachen, die eine künstliche Beatmung erfordert.

• Die Behandlung hängt von der Ursache, dem Schweregrad und der Dauer ab.

• Es gibt keine nationalen Leitlinien für die Behandlung der akuten Hypophosphatämie.

• Die Behandlung sollte nach Möglichkeit die zugrunde liegende Ursache angehen.

• Die Patienten sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, wenn:¹²

  • Die Ursache ist ungewiss.

  • Hypophosphataemia is chronic or severe (phosphate <0.3 mmol/L).

  • Sie sind symptomatisch.

  • Es besteht ein Kleinwuchs oder es bestehen Skelettdeformationen, die auf Rachitis hindeuten.

  • Es gibt eine Familiengeschichte mit Skelettdeformationen oder Hypophosphatämie.

• Phosphatergänzungen:
  

  • Phosphatpräparate sollten verabreicht werden, wenn eine Hypophosphatämie zu erwarten ist, wie z. B. bei der Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme nach Anorexie, Hunger oder Alkoholabhängigkeit.

  • Normalerweise wird orales Phosphat gut vertragen, obwohl sehr hohe Dosen Durchfall verursachen können.

  • In einer akuten Situation oder bei fehlender Darmfunktion kann parenterales Phosphat verabreicht werden, was jedoch wesentlich gefährlicher ist und eine Überwachung der Kalzium-, Phosphat- und Elektrolytwerte alle sechs Stunden erfordert, da die Reaktion nicht vorhersehbar ist. Es gibt keinen Konsens darüber, ab welchem Wert parenterales Phosphat verabreicht werden sollte, aber es herrscht Einigkeit darüber, dass es verabreicht werden sollte, wenn der Serumphosphatspiegel unter 0,3 mmol/l liegt. Die Gefahr besteht in einer schweren Hypokalzämie, die lebensbedrohlich sein kann, oder in einer Überbehandlung, die zu Hyperphosphatämie und Hyperkaliämie führt. Bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion ist das Risiko einer intravenösen Behandlung höher.

• Bei Zöliakie oder Morbus Crohn sollte die zugrundeliegende Krankheit behandelt werden, doch kann eine Vitamin-D-Ergänzung erforderlich sein.

• Orale Phosphatpräparate können bei genetischen Störungen, die zu Phosphatverlust im Urin führen, hilfreich sein, auch wenn sie die zugrunde liegende Anomalie nicht korrigieren. Überwachen Sie Kalzium und Phosphat im Blut, Knochendichte und Wachstum.

• Bei onkogener Osteomalazie sind Phosphatpräparate nützlich, bis der Tumor identifiziert und entfernt wurde.

• Ein Vitamin-D-Mangel wird in der Regel mit oralem Vitamin D behandelt, aber bei schweren Nierenerkrankungen sind die Nieren möglicherweise nicht in der Lage, hepatisches 24-Hydroxyvitamin D3 in 1,25-Dihydroxyvitamin D3 umzuwandeln, so dass diese Form verabreicht werden muss.

• Hyperparathyreoidismus erfordert die Identifizierung und Entfernung des verursachenden Tumors.

• Probleme wie Alkoholabhängigkeit und Essstörungen erfordern ein angemessenes Eingreifen.

• Bei angeborenen Phosphatverlustsyndromen ist eine langfristige Supplementierung erforderlich.

• Um das Risiko einer Hypophosphatämie zu verringern, kann bei Patienten mit Nierentransplantation vor der Transplantation eine Parathyreoidektomie in Betracht gezogen werden, oder es hat sich in jüngster Zeit gezeigt, dass das Kalzimimetikum Cinacalcet die Phosphatwerte verbessert.¹³

• Bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose besteht ein hohes Risiko, eine Hypophosphatämie zu entwickeln. Diese ist meist leicht und asymptomatisch, und Studien deuten darauf hin, dass die parenterale Gabe von Phosphat das klinische Ergebnis nicht verbessert. Eine schwere Hypophosphatanämie (0,5 mmol/L oder weniger) rechtfertigt jedoch eine parenterale Behandlung.¹⁴

Komplikationen der Hypophosphatämie

• Eine akute Hypophosphatämie kann zu Krampfanfällen, Delirium, Koma oder fokalen neurologischen Befunden führen.

• Es kann zu Herzversagen, Rhabdomyolyse, akuter Hämolyse, Leukozytendysfunktion und abnormalen LFTs kommen.

• Herzversagen, Rhabdomyolyse und Hämolyse können akute Nierenschäden verursachen.

• Eine Funktionsstörung der Leukozyten erhöht die Anfälligkeit für Infektionen.

• Sie können auch eine Dysfunktion der Blutplättchen, Glukoseintoleranz und metabolische Azidose aufweisen.

• Chronische Hypophosphatämie aufgrund von Phosphatverlusten verursacht vor allem Knochenerkrankungen.

• Bei Kindern führt Rachitis zu Kleinwuchs und Knochendeformitäten mit abnormaler Knochenmineralisierung.

• Bei Erwachsenen kann es zu Osteomalazie mit starken Knochenschmerzen und Knochenbrüchen kommen.

Prognose

• Die Korrektur einer akuten Hypophosphatämie führt in der Regel zu keinen langfristigen Komplikationen, doch wenn eine akute, schwere Situation nicht erkannt und behandelt wird, kann dies zum Tod führen.

• Die X-chromosomale Hypophosphatämie-Rachitis und die Vitamin-D-resistente Rachitis sind nur unvollständig behandelbar und führen zu lebenslangen Skelettdeformitäten.

• Ob die Hypophosphatämie selbst die Sterblichkeit erhöht, ist schwer festzustellen, da viele der Patienten aufgrund der Ursache des Phosphatmangels in einem kritischen Zustand sind. In prospektiven und retrospektiven Studien wurde über einen 2- bis 4-fachen Anstieg der Sterblichkeit bei hospitalisierten Patienten mit schwerer Hypophosphatämie berichtet, der auf die Auswirkungen auf die Stabilität der Atmung und des Herz-Kreislauf-Systems zurückzuführen ist.¹⁰

Prävention von Hypophosphatämie

Risikopatienten wie Nierendialyse- und Transplantationspatienten, Patienten mit Essstörungen und Patienten, bei denen gerade eine Parathyreoidektomie durchgeführt wurde, sollten überwacht werden und bei Bedarf eine geeignete orale oder parenterale Supplementierung erhalten.