Hypophosphatämie

Referenzbereiche für Serumphosphat variieren zwischen den Laboratorien. Der Normalbereich bei Erwachsenen wird allgemein als 0,8-1,5 mmol/L angesehen. Der Normalbereich bei Kindern ist altersabhängig. Das Royal College of Paediatrics and Child Health gibt diesen als 1,3-2,6 mmol/L (<1 Jahr) und 0,9-1,8 mmol/L (1-16 Jahre) an.

Signifikante Hypophosphatämie (unter 0,4 mmol/L) kann aufgrund von Umverteilung in die Zellen, renalen Verlusten oder verminderter Aufnahme auftreten. Patienten mit niedrigem Phosphat haben oft auch andere Elektrolytdefizite.¹

Eine normale Ernährung enthält viel Phosphat, da es in allen lebenden Organismen vorhanden ist. Die normale Nahrungsaufnahme variiert je nach Alter und anderen physiologischen Faktoren (z. B. Schwangerschaft). Die empfohlene tägliche Aufnahme für Kinder im Alter von 1 Jahr beträgt 460 mg, während sie für einen 50-jährigen Erwachsenen 700 mg beträgt. Phosphat wird im Darmtrakt aufgenommen.² Normalerweise wird der Großteil davon von den Nierentubuluszellen wieder aufgenommen. Vitamin D erhöht die Aufnahme, und die Homöostase in Bezug auf den Phosphatgehalt der Knochen und die renale Ausscheidung wird durch Vitamin D, Parathormon (PTH) und Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) kontrolliert.³

Ursachen der Hypophosphatämie (Ätiologie)

• Unzureichende Aufnahme:
  

  • Eine unzureichende Nahrungsaufnahme kann auf eine schlechte Ernährung zurückzuführen sein, einschließlich Essstörungen wie Anorexia nervosa, Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken sowie Alkoholabhängigkeit.

  • Mangelernährung aufgrund von Malabsorption oder anhaltendem Erbrechen.

  • Der schwerkranke Patient ist am meisten gefährdet, wenn er beginnt, sich zu erholen und von einem katabolen Zustand in einen anabolen Zustand übergeht.

  • Vitamin-D-Mangel.

  • Gute Phosphatbinder - z.B. Aluminiumhydroxid.

• Erhöhte renale Ausscheidung:
  

  • Hyperparathyreoidismus: PTH reduziert die Rückresorption im proximalen Nierentubulus.

  • Hohe Salzbelastung führt zu einer reduzierten Rückresorption von Natrium im proximalen Tubulus, aber auch zu einer reduzierten Phosphatrückresorption.

  • Vitamin-D-Mangel, einschließlich hypophosphatämischer Rachitis.

  • Renale Tubuluserkrankungen, einschließlich Fanconi-Syndrom, Dent-Krankheit.

  • Hypophosphatämie ist häufig nach Nierentransplantation, insbesondere nach langen Dialyseperioden.

  • Medikamente, die einen renalen Phosphatverlust verursachen, einschließlich Aminoglykoside, Cisplatin und Tenofovir.

  • Hypophosphatämie ist eine häufige Komplikation bei einigen Formulierungen der intravenösen Eisen-Therapie, verursacht durch eine erhöhte Sekretion des phosphaturischen Hormons, Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23. Die Serumphosphatkonzentrationen sollten bei Patienten, die wiederholte Dosen von intravenösen Eisenformulierungen erhalten, überwacht werden.⁴

  • Schwermetallvergiftung und Paraproteinämien durch Beeinträchtigung der Nierentubulusfunktion.

  • Onkogene Osteomalazie ist ein paraneoplastisches Syndrom der Osteomalazie, Hypophosphatämie, renalen Phosphatverlusts, Knochenschmerzen und Muskelschwäche. Es wird durch übermäßige Synthese und Sekretion von FGF23 verursacht, einem phosphaturischen Hormon, das normalerweise von Osteozyten produziert wird.⁵ Mehrere Tumoren können dies verursachen, aber die meisten sind gutartige Tumoren mesenchymalen Ursprungs.

• Wechsel vom extrazellulären in den intrazellulären Raum:
  

  • Behandlung von diabetische Ketoazidose (Insulin treibt Phosphat in die Zellen).

  • Refeeding-Syndrom - Kohlenhydrat-Wiederernährung nach dem Fasten. Weitere Risiken der Wiederernährung sind niedriger Kaliumspiegel, niedriger Magnesiumspiegel, niedriger Kalziumspiegel und abnormer Glukosestoffwechsel.

  • Akut respiratorische Alkalose.

  • Das Hungry-Bone-Syndrom (erhöhter Aufnahme durch die Knochenmatrix), das nach einer Parathyreoidektomie auftritt.⁶

  • Leukämie oder Lymphome.

Wie häufig ist Hypophosphatämie? (Epidemiologie)

• Hypophosphatämie ist in der Allgemeinbevölkerung selten, aber bei hospitalisierten Patienten relativ häufig (2,2-3,1%) und noch höher bei Patienten auf Intensivstationen (45% aller hospitalisierten Patienten), bei Patienten mit Sepsis (65-80%), bei Patienten mit chronischer Alkoholabhängigkeit (30-40%), bei Patienten mit schweren Traumata (56-75%) und bei chronisch obstruktive Lungenerkrankung (20%).^{7 8 9}

• Hypophosphatämie tritt häufiger bei Alkoholabhängigkeit, diabetischer Ketoazidose, Verbrennungen und Sepsis auf. Es ist ein Merkmal der X-chromosomalen hypophosphatämischen Rachitis. Dies ist selten und tritt bei 1 von 20.000 Lebendgeburten auf.⁵

• Bei Jugendlichen liegt es oft an Essstörungen, während es bei älteren Menschen eher mit Alkoholabhängigkeit, bösartigen Erkrankungen oder Vitamin-D-Mangel in Verbindung gebracht wird.

Symptome der Hypophosphatämie (Präsentation)

• Chronische oder milde Hypophosphatämie kann asymptomatisch sein (Phosphatspiegel 0,6-0,8 mmol/L).⁸ Die meisten Patienten mit Hypophosphatämie haben keine spezifischen Symptome oder vielleicht Müdigkeit.

• Muskelschwäche (diaphragmal, kardial und skelettal), Knochenschmerzen, Rhabdomyolyse und veränderter Geisteszustand (Verwirrung, Halluzinationen) sind die häufigsten Symptome.

• Schwere akute Hypophosphatämie (Wert <0,3 mmol/L) kann sich mit Desorientierung, Krampfanfällen, fokalen neurologischen Defiziten, Herzinsuffizienz und Muskelschmerzen präsentieren.

• Syndrome des chronischen Phosphatverlusts äußern sich normalerweise durch Knochenschmerzen, Muskelschwäche und Skelettstörungen.

• Deutlich niedriger Phosphatspiegel mit Knochenschmerzen und übermäßigem Phosphatverlust im Urin bei einem Erwachsenen deutet auf eine onkogene Osteomalazie hin.

Untersuchung

• Es gibt normalerweise keine körperlichen Anzeichen.

• Wenn Hypophosphatämie im Kindesalter beginnt, gibt es normalerweise Kleinwuchs und möglicherweise O-Beine durch Rachitis.

• Bei Erwachsenen kann eine feste Palpation der Knochen Empfindlichkeit zeigen.

• Hepatomegalie kann auf chronische Alkoholabhängigkeit oder eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung hinweisen.

Diagnose der Hypophosphatämie (Untersuchungen)¹⁰

• Calcium, Phosphat, Magnesium, Plasmaproteine - bei niedrigem Phosphatspiegel:

  • Hoher Kalziumspiegel deutet auf Hyperparathyreoidismus hin.

  • Niedriger Kalziumspiegel deutet auf einen Mangel an Vitamin D, Malabsorption oder das Hungry-Bone-Syndrom hin.

  • Niedriger Magnesiumgehalt deutet auf eine Ernährungsdefizienz hin.

  • Erwägen Sie Paraproteinämie bei hohen Globulinen, schwerer Hypophosphatämie mit verdächtigen Merkmalen wie Anämie, Knochenschmerzen, Nierenfunktionsstörung oder Hyperkalzämie.

• Nierenfunktion und Elektrolyte: Nierentubuläre Erkrankungen oder extrarenale Ursachen führen häufig zu Elektrolytstörungen.

• Leberfunktionstests (LFTs): können bei chronischer Hypophosphatämie aufgrund von Osteomalazie erhöhte alkalische Phosphatase zeigen. Sie können auch auf chronische Alkoholabhängigkeit hinweisen.

• PTH- und Vitamin-D-Spiegel.

• Wenn eine respiratorische Alkalose in Betracht gezogen wird, sind arterielle Blutgase erforderlich.

• Wenn ein Nierenverlust in Betracht gezogen wird, sollte der Phosphatgehalt im Morgenurin im nüchternen Zustand zusammen mit einer Blutprobe untersucht werden.

• Wenn das Fanconi-Syndrom in Betracht gezogen wird, sollten Plasma-Bicarbonat und Urat bestimmt und der Urin auf Glukose und Aminosäuren getestet werden. Ein vollständiges Fanconi-Syndrom besteht aus renaler Glukosurie, Aminoazidurie, renaler tubulärer Azidose, niedrigem Blut-Urat aufgrund hoher Urinverluste und übermäßigem Urinverlust von Phosphat.

• Wenn eine erbliche Ursache vermutet wird, kann ein Gentest erforderlich sein.¹¹

• Röntgenaufnahmen können helfen, Osteopenie, Osteomalazie oder Hyperparathyreoidismus zu bewerten. Looser-Zonen deuten auf Osteomalazie hin. Erosionen der distalen Phalangen und Schlüsselbeine sowie kreisförmige, ausgestanzte Läsionen in den langen Knochen sind typisch für primären Hyperparathyreoidismus.

• Knochenszintigraphie kann bei schwerer Osteomalazie eine erhöhte Aufnahme in mehreren Bereichen zeigen.

• Ultraschall des Halses kann helfen, vergrößerte Nebenschilddrüsen zu identifizieren, aber Technetium ^99mDie Tc-Scan kann genauer sein und erleichtert das Auffinden ektoper Drüsen.

• Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA) Knochendichtemessung: Chronischer Phosphatmangel führt zu einem Verlust der Knochendichte.

• Wenn Röntgenaufnahmen nicht schlüssig sind, kann eine Knochenbiopsie erforderlich sein.

Behandlung von Hypophosphatämie

Leichte Hypophosphatämie löst sich oft ohne Behandlung, aber schwere Hypophosphatämie kann zu einer Schwäche des Zwerchfells führen, die eine künstliche Beatmung erfordert.

• Die Behandlung hängt von Ursache, Schweregrad und Dauer ab.

• Es gibt keine nationalen Richtlinien für die Behandlung von akuter Hypophosphatämie.

• Die Behandlung sollte, wenn möglich, die zugrunde liegende Ursache angehen.

• Patienten sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, wenn:¹²

  • Die Ursache ist ungewiss.

  • Hypophosphatämie ist chronisch oder schwerwiegend (Phosphat <0,3 mmol/L).

  • Sie sind symptomatisch.

  • Es gibt Kleinwuchs oder es gibt skelettale Deformitäten, die mit Rachitis übereinstimmen.

  • Es gibt eine familiäre Vorgeschichte von Skelettdeformitäten oder Hypophosphatämie.

• Phosphatpräparate:
  

  • Phosphatzusätze sollten verabreicht werden, wenn eine Hypophosphatämie zu erwarten ist, wie zum Beispiel bei der Wiederernährung nach Anorexie, Hungersnot oder Alkoholabhängigkeit.

  • Normalerweise wird orales Phosphat gut vertragen, obwohl sehr hohe Dosen Durchfall verursachen können.

  • In akuten Situationen oder bei fehlender Darmfunktion kann parenterales Phosphat verwendet werden, aber dies ist viel gefährlicher und erfordert eine Überwachung der Kalzium-, Phosphat- und Elektrolytwerte alle sechs Stunden, da die Reaktion unvorhersehbar ist. Es gibt keinen Konsens darüber, bei welchem Wert parenterales Phosphat eingeführt werden sollte, aber es besteht allgemeine Einigkeit darüber, dass es eingeführt werden sollte, wenn die Serumphosphatwerte unter 0,3 mmol/L liegen. Das Risiko besteht in schwerer Hypokalzämie, die lebensbedrohlich sein kann, oder in einer Überbehandlung, die zu Hyperphosphatämie und Hyperkaliämie führt. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion haben ein höheres Risiko bei intravenöser Behandlung.

• Bei Zöliakie oder Morbus Crohn sollte die Grunderkrankung behandelt werden, aber Vitamin-D-Präparate können erforderlich sein.

• Orale Phosphatpräparate können bei genetischen Störungen, die zu einem Verlust von Phosphat im Urin führen, vorteilhaft sein, obwohl sie die zugrunde liegende Anomalie nicht korrigieren. Überwachen Sie den Kalzium- und Phosphatspiegel im Blut, die Knochendichte und das Wachstum.

• Bei onkogener Osteomalazie sind Phosphatzusätze nützlich, bis der Tumor identifiziert und entfernt wurde.

• Vitamin-D-Mangel wird normalerweise mit oralem Vitamin D behandelt, aber bei schwerer Nierenerkrankung sind die Nieren möglicherweise nicht in der Lage, hepatisches 24-Hydroxyvitamin D3 in 1,25-Dihydroxyvitamin D3 umzuwandeln, sodass diese Form möglicherweise verabreicht werden muss.

• Hyperparathyreoidismus erfordert die Identifizierung und Entfernung des verursachenden Tumors.

• Probleme wie Alkoholabhängigkeit und Essstörungen erfordern eine angemessene Intervention.

• Kongenitale Phosphatverlustsyndrome erfordern eine langfristige Supplementierung.

• Um das Risiko einer Hypophosphatämie zu verringern, können Patienten, die eine Nierentransplantation erhalten, vor der Transplantationsoperation für eine Parathyreoidektomie in Betracht gezogen werden, oder neuerdings hat sich gezeigt, dass der Calcimimetikum-Wirkstoff Cinacalcet die Phosphatspiegel verbessert.¹³

• Patienten mit diabetischer Ketoazidose haben ein hohes Risiko, eine Hypophosphatämie zu entwickeln. Diese ist meist mild und asymptomatisch, und Studien legen nahe, dass parenterales Phosphat das klinische Ergebnis nicht verbessert. Eine schwere Hypophosphatämie (0,5 mmol/L oder weniger) erfordert jedoch eine parenterale Behandlung.¹⁴

Komplikationen der Hypophosphatämie

• Akute Hypophosphatämie kann Anfälle, Delirium, Koma oder fokale neurologische Befunde hervorrufen.

• Es kann zu Herzversagen kommen, Rhabdomyolyse, akute Hämolyse, Leukozytenfunktionsstörung und abnorme Leberfunktionstests.

• Herzinsuffizienz, Rhabdomyolyse und Hämolyse können verursachen akutes Nierenversagen.

• Leukozytenfunktionsstörung erhöht die Anfälligkeit für Infektionen.

• Sie können auch eine Thrombozytenfunktionsstörung, Glukoseintoleranz und metabolische Azidose.

• Chronische Hypophosphatämie aufgrund von Phosphatverlust verursacht hauptsächlich Knochenerkrankungen.

• Bei Kindern, Rachitis führt zu Kleinwuchs und knöchernen Deformitäten mit abnormer Knochenmineralisation.

• Erwachsene können entwickeln Osteomalazie mit starken Knochenschmerzen und Frakturen.

Prognose

• Die Korrektur einer akuten Hypophosphatämie führt in der Regel zu keinen langfristigen Komplikationen, aber das Versäumnis, eine akute, schwere Situation zu erkennen und zu behandeln, kann tödlich enden.

• X-chromosomale hypophosphatämie-Rachitis und Vitamin-D-resistente Rachitis sind nur unvollständig behandelbar und führen zu lebenslangen Skelettdeformitäten.

• Ob Hypophosphatämie selbst die Sterblichkeit erhöht, ist schwer festzustellen, da viele der Patienten aufgrund der Ursache des niedrigen Phosphatspiegels kritisch krank sind. Prospektive und retrospektive Studien haben eine 2- bis 4-fache Erhöhung der Sterblichkeit bei hospitalisierten Patienten mit schwerer Hypophosphatämie berichtet, aufgrund ihrer Auswirkungen auf die respiratorische und kardiovaskuläre Stabilität.¹⁰

Prävention der Hypophosphatämie

Personen mit hohem Risiko, wie z.B. Patienten in der Nierendialyse und Transplantationspatienten, Personen mit Essstörungen und Patienten, die gerade eine Parathyreoidektomie hatten, sollten überwacht und bei Bedarf mit geeigneten oralen oder parenteralen Ergänzungen versorgt werden.