Hypophosphatämie

References ranges for serum phosphate vary among laboratories. The normal range in adults is generally considered to be 0.8-1.5 mmol/L. The normal range in children is age-related. The Royal College of Paediatrics and Child Health quotes this as 1.3-2.6 mmol/L (<1 year) and 0.9-1.8 mmol/L (1-16 years).

Signifikante Hypophosphatämie (unter 0,4 mmol/L) kann aufgrund von Umverteilung in die Zellen, renalen Verlusten oder verminderter Aufnahme auftreten. Patienten mit niedrigem Phosphat haben oft auch andere Elektrolytdefizite.¹

Eine normale Ernährung enthält viel Phosphat, da es in allen lebenden Organismen vorhanden ist. Die normale Nahrungsaufnahme variiert je nach Alter und anderen physiologischen Faktoren (z. B. Schwangerschaft). Die empfohlene tägliche Aufnahme für Kinder im Alter von 1 Jahr beträgt 460 mg, während sie für einen 50-jährigen Erwachsenen 700 mg beträgt. Phosphat wird im Darmtrakt aufgenommen.² Normally the majority of this is reabsorbed by the renal tubular cells. Vitamin D increases uptake, and homeostasis in terms of bone content of phosphate and renal excretion is controlled by vitamin D, parathyroid hormone (PTH), and fibroblast growth factor 23 (FGF23).³

Ursachen der Hypophosphatämie (Ätiologie)

• Inadequate intake:
  

  • Eine unzureichende Nahrungsaufnahme kann auf eine schlechte Ernährung zurückzuführen sein, einschließlich Essstörungen wie Anorexia nervosa, Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken sowie Alkoholabhängigkeit.

  • Mangelernährung aufgrund von Malabsorption oder anhaltendem Erbrechen.

  • Der schwerkranke Patient ist am meisten gefährdet, wenn er beginnt, sich zu erholen und von einem katabolen Zustand in einen anabolen Zustand übergeht.

  • Vitamin-D-Mangel.

  • Gute Phosphatbinder - z.B. Aluminiumhydroxid.

• Increased renal excretion:
  

  • Hyperparathyreoidismus: PTH reduziert die Rückresorption im proximalen Nierentubulus.

  • Hohe Salzbelastung führt zu einer reduzierten Rückresorption von Natrium im proximalen Tubulus, aber auch zu einer reduzierten Phosphatrückresorption.

  • Vitamin-D-Mangel, einschließlich hypophosphatämischer Rachitis.

  • Renale Tubuluserkrankungen, einschließlich Fanconi-Syndrom, Dent-Krankheit.

  • Hypophosphataemia is common after Nierentransplantation, insbesondere nach langen Dialyseperioden.

  • Medikamente, die einen renalen Phosphatverlust verursachen, einschließlich Aminoglykoside, Cisplatin und Tenofovir.

  • Hypophosphatämie ist eine häufige Komplikation bei einigen Formulierungen der intravenösen Eisen-Therapie, verursacht durch eine erhöhte Sekretion des phosphaturischen Hormons, Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23. Die Serumphosphatkonzentrationen sollten bei Patienten, die wiederholte Dosen von intravenösen Eisenformulierungen erhalten, überwacht werden.⁴

  • Schwermetallvergiftung und Paraproteinämien durch Beeinträchtigung der Nierentubulusfunktion.

  • Onkogene Osteomalazie ist ein paraneoplastisches Syndrom der Osteomalazie, Hypophosphatämie, renalen Phosphatverlusts, Knochenschmerzen und Muskelschwäche. Es wird durch übermäßige Synthese und Sekretion von FGF23 verursacht, einem phosphaturischen Hormon, das normalerweise von Osteozyten produziert wird.⁵ Several tumours can cause this but most are benign tumours of mesenchymal origin.

• Move from extracellular to intracellular compartment:
  

  • Treatment of diabetische Ketoazidose (insulin drives phosphate into cells).

  • Refeeding syndrome - carbohydrate refeeding after fasting. Other risks of refeeding include low potassium, low magnesium, low calcium and abnormal glucose metabolism.

  • Akut respiratorische Alkalose.

  • Das Hungry-Bone-Syndrom (erhöhter Aufnahme durch die Knochenmatrix), das nach einer Parathyreoidektomie auftritt.⁶

  • Leukämie oder Lymphome.

• Hypophosphataemia is rare in the general population but relatively common in hospitalised patients (2.2-3.1%) and higher still in those on intensive care units (45% of all hospitalised patients), those with sepsis (65-80%), those with chronic alcohol dependency (30-40%), those with major trauma (56-75%) and those with chronisch obstruktive Lungenerkrankung (20%).^{7 8 9}

• Hypophosphatämie tritt häufiger bei Alkoholabhängigkeit, diabetischer Ketoazidose, Verbrennungen und Sepsis auf. Es ist ein Merkmal der X-chromosomalen hypophosphatämischen Rachitis. Dies ist selten und tritt bei 1 von 20.000 Lebendgeburten auf.⁵

• Bei Jugendlichen liegt es oft an Essstörungen, während es bei älteren Menschen eher mit Alkoholabhängigkeit, bösartigen Erkrankungen oder Vitamin-D-Mangel in Verbindung gebracht wird.

• Chronische oder milde Hypophosphatämie kann asymptomatisch sein (Phosphatspiegel 0,6-0,8 mmol/L).⁸ Most patients with hypophosphataemia have no specific symptoms or perhaps fatigue.

• Muskelschwäche (diaphragmal, kardial und skelettal), Knochenschmerzen, Rhabdomyolyse und veränderter Geisteszustand (Verwirrung, Halluzinationen) sind die häufigsten Symptome.

• Schwere akute Hypophosphatämie (Wert <0,3 mmol/L) kann sich mit Desorientierung, Krampfanfällen, fokalen neurologischen Defiziten, Herzinsuffizienz und Muskelschmerzen präsentieren.

• Syndrome des chronischen Phosphatverlusts äußern sich normalerweise durch Knochenschmerzen, Muskelschwäche und Skelettstörungen.

• Deutlich niedriger Phosphatspiegel mit Knochenschmerzen und übermäßigem Phosphatverlust im Urin bei einem Erwachsenen deutet auf eine onkogene Osteomalazie hin.

Untersuchung

• Es gibt normalerweise keine körperlichen Anzeichen.

• Wenn Hypophosphatämie im Kindesalter beginnt, gibt es normalerweise Kleinwuchs und möglicherweise O-Beine durch Rachitis.

• Bei Erwachsenen kann eine feste Palpation der Knochen Empfindlichkeit zeigen.

• Hepatomegalie kann auf chronische Alkoholabhängigkeit oder eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung hinweisen.

• Calcium, Phosphat, Magnesium, Plasmaproteine - bei niedrigem Phosphatspiegel:

  • Hoher Kalziumspiegel deutet auf Hyperparathyreoidismus hin.

  • Niedriger Kalziumspiegel deutet auf einen Mangel an Vitamin D, Malabsorption oder das Hungry-Bone-Syndrom hin.

  • Niedriger Magnesiumgehalt deutet auf eine Ernährungsdefizienz hin.

  • Erwägen Sie Paraproteinämie bei hohen Globulinen, schwerer Hypophosphatämie mit verdächtigen Merkmalen wie Anämie, Knochenschmerzen, Nierenfunktionsstörung oder Hyperkalzämie.

• Nierenfunktion und Elektrolyte: Nierentubuläre Erkrankungen oder extrarenale Ursachen führen häufig zu Elektrolytstörungen.

• Leberfunktionstests (LFTs): können bei chronischer Hypophosphatämie aufgrund von Osteomalazie erhöhte alkalische Phosphatase zeigen. Sie können auch auf chronische Alkoholabhängigkeit hinweisen.

• PTH- und Vitamin-D-Spiegel.

• Wenn eine respiratorische Alkalose in Betracht gezogen wird, sind arterielle Blutgase erforderlich.

• Wenn ein Nierenverlust in Betracht gezogen wird, sollte der Phosphatgehalt im Morgenurin im nüchternen Zustand zusammen mit einer Blutprobe untersucht werden.

• Wenn das Fanconi-Syndrom in Betracht gezogen wird, sollten Plasma-Bicarbonat und Urat bestimmt und der Urin auf Glukose und Aminosäuren getestet werden. Ein vollständiges Fanconi-Syndrom besteht aus renaler Glukosurie, Aminoazidurie, renaler tubulärer Azidose, niedrigem Blut-Urat aufgrund hoher Urinverluste und übermäßigem Urinverlust von Phosphat.

• Wenn eine erbliche Ursache vermutet wird, kann ein Gentest erforderlich sein.¹¹

• Röntgenaufnahmen können helfen, Osteopenie, Osteomalazie oder Hyperparathyreoidismus zu bewerten. Looser-Zonen deuten auf Osteomalazie hin. Erosionen der distalen Phalangen und Schlüsselbeine sowie kreisförmige, ausgestanzte Läsionen in den langen Knochen sind typisch für primären Hyperparathyreoidismus.

• Knochenszintigraphie kann bei schwerer Osteomalazie eine erhöhte Aufnahme in mehreren Bereichen zeigen.

• Ultrasound of the neck may help identify enlarged parathyroid glands but technetium ^99mDie Tc-Scan kann genauer sein und erleichtert das Auffinden ektoper Drüsen.

• Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA) Knochendichtemessung: Chronischer Phosphatmangel führt zu einem Verlust der Knochendichte.

• Wenn Röntgenaufnahmen nicht schlüssig sind, kann eine Knochenbiopsie erforderlich sein.

Leichte Hypophosphatämie löst sich oft ohne Behandlung, aber schwere Hypophosphatämie kann zu einer Schwäche des Zwerchfells führen, die eine künstliche Beatmung erfordert.

• Die Behandlung hängt von Ursache, Schweregrad und Dauer ab.

• Es gibt keine nationalen Richtlinien für die Behandlung von akuter Hypophosphatämie.

• Die Behandlung sollte, wenn möglich, die zugrunde liegende Ursache angehen.

• Patienten sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, wenn:¹²

  • Die Ursache ist ungewiss.

  • Hypophosphatämie ist chronisch oder schwerwiegend (Phosphat <0,3 mmol/L).

  • Sie sind symptomatisch.

  • Es gibt Kleinwuchs oder es gibt skelettale Deformitäten, die mit Rachitis übereinstimmen.

  • Es gibt eine familiäre Vorgeschichte von Skelettdeformitäten oder Hypophosphatämie.

• Phosphate supplements:
  

  • Phosphate supplements should be given where hypophosphataemia may be anticipated, as in refeeding after Anorexie, starvation or Alkoholabhängigkeit.

  • Normalerweise wird orales Phosphat gut vertragen, obwohl sehr hohe Dosen Durchfall verursachen können.

  • Where there is an acute situation or lack of intestinal function, parenteral phosphate may be used but this is much more dangerous and requires monitoring of calcium, phosphate and electrolyte levels every six hours as response is unpredictable. There is no consensus on the level at which parenteral phosphate should be introduced, but there is universal agreement that it should be introduced when serum phosphate levels are under 0.3 mmol/L. The risk is severe hypocalcaemia which may be life-threatening, or over-treatment resulting in hyperphosphataemia and hyperkalaemia. Patients with poor renal function are at higher risk from intravenous treatment.

• Bei Zöliakie oder Morbus Crohn sollte die Grunderkrankung behandelt werden, aber Vitamin-D-Präparate können erforderlich sein.

• Orale Phosphatpräparate können bei genetischen Störungen, die zu einem Verlust von Phosphat im Urin führen, vorteilhaft sein, obwohl sie die zugrunde liegende Anomalie nicht korrigieren. Überwachen Sie den Kalzium- und Phosphatspiegel im Blut, die Knochendichte und das Wachstum.

• Bei onkogener Osteomalazie sind Phosphatzusätze nützlich, bis der Tumor identifiziert und entfernt wurde.

• Vitamin-D-Mangel wird normalerweise mit oralem Vitamin D behandelt, aber bei schwerer Nierenerkrankung sind die Nieren möglicherweise nicht in der Lage, hepatisches 24-Hydroxyvitamin D3 in 1,25-Dihydroxyvitamin D3 umzuwandeln, sodass diese Form möglicherweise verabreicht werden muss.

• Hyperparathyreoidismus erfordert die Identifizierung und Entfernung des verursachenden Tumors.

• Probleme wie Alkoholabhängigkeit und Essstörungen erfordern eine angemessene Intervention.

• Kongenitale Phosphatverlustsyndrome erfordern eine langfristige Supplementierung.

• Um das Risiko einer Hypophosphatämie zu verringern, können Patienten, die eine Nierentransplantation erhalten, vor der Transplantationsoperation für eine Parathyreoidektomie in Betracht gezogen werden, oder neuerdings hat sich gezeigt, dass der Calcimimetikum-Wirkstoff Cinacalcet die Phosphatspiegel verbessert.¹³

• Patienten mit diabetischer Ketoazidose haben ein hohes Risiko, eine Hypophosphatämie zu entwickeln. Diese ist meist mild und asymptomatisch, und Studien legen nahe, dass parenterales Phosphat das klinische Ergebnis nicht verbessert. Eine schwere Hypophosphatämie (0,5 mmol/L oder weniger) erfordert jedoch eine parenterale Behandlung.¹⁴

• Akute Hypophosphatämie kann Anfälle, Delirium, Koma oder fokale neurologische Befunde hervorrufen.

• There may be heart failure, Rhabdomyolyse, acute haemolysis, leukocyte dysfunction, and abnorme Leberfunktionstests.

• Heart failure, rhabdomyolysis, and haemolysis can produce akutes Nierenversagen.

• Leukozytenfunktionsstörung erhöht die Anfälligkeit für Infektionen.

• They can also exhibit platelet dysfunction, glucose intolerance, and metabolische Azidose.

• Chronische Hypophosphatämie aufgrund von Phosphatverlust verursacht hauptsächlich Knochenerkrankungen.

• In children, Rachitis leads to short stature and bony deformities with abnormal bone mineralisation.

• Adults may develop Osteomalazie with severe bone pain and fractures.

• Die Korrektur einer akuten Hypophosphatämie führt in der Regel zu keinen langfristigen Komplikationen, aber das Versäumnis, eine akute, schwere Situation zu erkennen und zu behandeln, kann tödlich enden.

• X-chromosomale hypophosphatämie-Rachitis und Vitamin-D-resistente Rachitis sind nur unvollständig behandelbar und führen zu lebenslangen Skelettdeformitäten.

• Ob Hypophosphatämie selbst die Sterblichkeit erhöht, ist schwer festzustellen, da viele der Patienten aufgrund der Ursache des niedrigen Phosphatspiegels kritisch krank sind. Prospektive und retrospektive Studien haben eine 2- bis 4-fache Erhöhung der Sterblichkeit bei hospitalisierten Patienten mit schwerer Hypophosphatämie berichtet, aufgrund ihrer Auswirkungen auf die respiratorische und kardiovaskuläre Stabilität.¹⁰

Personen mit hohem Risiko, wie z.B. Patienten in der Nierendialyse und Transplantationspatienten, Personen mit Essstörungen und Patienten, die gerade eine Parathyreoidektomie hatten, sollten überwacht und bei Bedarf mit geeigneten oralen oder parenteralen Ergänzungen versorgt werden.