Pilzinfektionen der Lunge

Was sind Pilzinfektionen der Lunge?^{1 2}

Pilze können Lungenerkrankungen durch direkte Infektion des Lungengewebes, durch Infektion der Lungenlufträume/Lungenhöhlen oder durch ihre Fähigkeit, beim Einatmen von Pilzmaterial eine immunologische Reaktion auszulösen, verursachen. Der letztgenannte Mechanismus ist bei der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose, dem Aspergillus-induzierten Asthma und der durch Pilze verursachten Überempfindlichkeitspneumonitis (z. B. Malzarbeiterlunge, Farmerlunge) beteiligt. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Krankheiten, die durch eine direkte Pilzinfektion der Lunge verursacht werden (Pilzpneumonien).

Mit Ausnahme der Aspergillose treten diese Infektionen bei immunkompetenten Einwohnern des Vereinigten Königreichs in der Regel nicht in nennenswertem Umfang auf. Sie betreffen eher diejenigen, die ins Ausland in Gebiete gereist sind, in denen sie endemisch sind, oder treten als opportunistische Infektionen bei Patienten auf, deren Immunsystem infolge einer onkologischen Behandlung, einer Immunmodulation nach einer Transplantation fester Organe oder einer HIV-Infektion geschwächt ist. Lungeninfektionen treten nach Inhalation von Sporen/Konidien oder durch Reaktivierung einer latenten Infektion auf. Eine hämatogene Verbreitung von Pilzinfektionen, die zu einer systemischen Mykose führt, tritt in der Regel vor allem bei immungeschwächten Patienten auf.³

• Histoplasma capsulatum verursacht Histoplasmose.

• Coccidioides immitis verursacht Kokzidioidomykose.

• Blastomyces dermatitidis verursacht Blastomykose.

• Paracoccidioides brasiliensis verursacht Paracoccidioidomykose.

• Candida spp. verursacht Candidose.

• Aspergillus spp., die Aspergillose verursachen.

• Mucor spp., die Mukormykose verursachen.

• Cryptococcus neoformans verursacht Kryptokokkose.

Siehe auch den Artikel über Aspergillose.

Epidemiologie und Verbreitung von Pilzinfektionen der Lunge⁴

Im Vereinigten Königreich sind die endemischen Pilze äußerst selten und treten nur bei Rückreisenden auf. Die endemischen Pilze sind in Amerika in den Tälern der Flüsse Mississippi und Ohio (Histoplasmose und Blastomykose), im Südwesten der Vereinigten Staaten und im Norden Mexikos (Kokzidioidomykose) sowie in Mittel- und Südamerika (Parakokzidioidomykose) verbreitet. In Afrika ist die Histoplasmose in den äquatorialen Regionen verbreitet.

Die opportunistischen Krankheitserreger sind ubiquitär verbreitet und können bei Menschen mit Immunsuppression Krankheiten verursachen. Es gibt nur wenige Zahlen über ihre Häufigkeit in der Bevölkerung im Vereinigten Königreich. In einer Übersichtsarbeit wurde geschätzt, dass 15-18,3 % der HIV-infizierten Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, eine nosokomiale Lungeninfektion erleiden. Davon ist ein kleiner, aber signifikanter Anteil (etwa 5-10 %) auf opportunistische Pilzpneumonien zurückzuführen⁵ .

Risikofaktoren für Pilzinfektionen der Lunge

• Reisen in ein Gebiet, in dem Erreger der Pilzpneumonie endemisch sind (siehe oben).

• Regelmäßige Exposition gegenüber Vogel-, Fledermaus- oder Nagetierkot in endemischen Gebieten.

• Jede Ursache einer Immunschwäche bei opportunistischen Infektionen.

• Endemische Pilzinfektionen scheinen bei Männern häufiger aufzutreten als bei Frauen, da man annimmt, dass Östrogen eine hemmende Wirkung auf den Wachstumszyklus von Pilzen ausübt.

Präsentation¹

Symptome einer Pilzinfektion der Lunge

• Fieber - anhaltendes Fieber bei immungeschwächten Personen sollte immer den Verdacht auf eine opportunistische pulmonale oder systemische Pilzinfektion wecken.

• Husten, der in der Regel trocken ist.

• Beschwerden in der Brust (dumpf und schwach lokalisiert oder fokal und pleuritisch).

• Fortschreitende Dyspnoe, besonders bei Anstrengung.

• Hämoptyse ist ein relativ häufiges Symptom der invasiven Aspergillose/Mucormykose.

• Endemische Mykosen können Lymphadenopathie und eine Obstruktion der großen Atemwege durch Druckeffekte verursachen.

• Endemische Mykosen verursachen mit Vorliebe Symptome von "rheumatologischen" Syndromen - z. B. Arthritis/Arthralgie, Erythema multiforme, Erythema nodosum, Perikarditis.

• Endemische Mykosen können auch Symptome durch hämatogene Ausbreitung auf Haut, Gehirn/Meninges, Knochen und Gelenke sowie eine ausgewachsene Sepsis verursachen.

• Infektionen mit Aspergillus und Candida spp. und anderen opportunistischen Pilzen können Symptome von Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen - z. B. allergisches Asthma, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Überempfindlichkeitspneumonitis.

• Symptome, die auf andere Stellen mit extrapulmonaler Beteiligung zurückzuführen sind (insbesondere bei immungeschwächten Personen) - z. B. Meningoenzephalitis/Hirnabszess, Hautläsionen, Nieren, Leber, Muskeln, Endophthalmitis, Nasengänge und Nasennebenhöhlen, systemische Sepsis, die Blut und Knochenmark betrifft.

Anzeichen einer Pilzinfektion der Lunge

• Fieber.

• Tachykardie.

• Tachypnoe.

• Keuchen.

• Anzeichen einer fokalen Lungenkonsolidierung - z. B. verminderte Ausdehnung, Dumpfheit bei Perkussion und bronchiale Atmung.

• Anzeichen einer bronchialen Obstruktion, wenn die thorakale Lymphadenopathie signifikant ist.

• Anzeichen eines Pleuraergusses.

• Achten Sie auf Anzeichen einer extrapulmonalen Beteiligung - z. B. Hautläsionen, Anzeichen von Meningismus, Gelenkschmerzen oder -schwellungen, Netzhautläsionen bei der Ophthalmoskopie.

Differentialdiagnose

• Bakterielle, atypische oder virale Lungenentzündung.

• Aspirationspneumonie.

• Pneumocystis jirovecii-Pneumonie.

• Eosinophile Lungenentzündung.

• Überempfindlichkeitsreaktion, verursacht durch ein Pilzantigen - z. B. allergisches Asthma, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Überempfindlichkeitspneumonitis.

• Chemische Pneumonitiden - z. B. die Chemielunge.

• Pneumokoniose der Kohlearbeiter.

• Morbus Löffler (ausgeprägte Eosinophilie und gutartige, vorübergehende, wandernde oder wiederkehrende Lungeninfiltrate mit minimalen konstitutionellen Störungen).

• Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.

• Ursachen der Lungenfibrose.

• Tuberkulose (TB).

• Lungenödem.

• Helminthische Infektionen.

Nachforschungen⁶

Die Diagnose der invasiven pulmonalen Aspergillose, der Histoplasmose und der Blastomykose hat sich durch den Einsatz von einfach durchzuführenden Antigen-Nachweissystemen in Serum und bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit verbessert.

• FBC:
  

  • Erhöhte WCC bei immunkompetenten Patienten.

  • Die Eosinophilie kann überwiegen.

  • Eine fortschreitende Neutropenie oder Leukopenie bei einem immungeschwächten Wirt lässt auf eine systemische Candidose/Aspergillose schließen.

• CXR:
  

  • Kann fleckige Infiltration, Knötchen, Konsolidierung, Kavitation oder Pleuraerguss aufweisen.

  • Ausgeprägte mediastinale Lymphadenopathie - einige endemische Pilzpneumonien.

  • Miliäre Lungeninfiltration bei ausgedehnter Erkrankung.

• Blutkulturen (möglicherweise sind spezielle Flaschen für Pilzkulturen erforderlich).

• Urin-/Sputum-/invasive Katheterkulturen (Kaliumhydroxidfärbung kann für Sputum verwendet werden, kann aber eher kolonisierende als invasive Spezies erkennen).

• CT/MRI-Untersuchung des Thorax:
  

  • Eine frühzeitige CT-Untersuchung des Brustkorbs bei immungeschwächten Patienten, bei denen der Verdacht auf eine invasive Pilzpneumonie besteht, kann dazu beitragen, die Krankheit frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, was zu einem besseren Ergebnis führt.⁷

  • Halo-Zeichen: Mattglasige Trübung, die einen Lungenknoten oder eine Lungenmasse umgibt. Am häufigsten in Verbindung mit invasiver pulmonaler Aspergillose.⁸

  • Umgekehrtes Halo-Zeichen: fokaler, runder Bereich mit Mattigkeit, umgeben von einem sichelförmigen oder vollständigen Ring aus Konsolidierung. Am häufigsten in Verbindung mit pulmonaler Mukormykose.⁸

• Bronchoskopie - zur Entnahme von Proben aus der bronchoalveolären Lavage/transbronchialen Biopsie zur Pilzfärbung und -kultur.

• Transthorakale Feinnadelbiopsie - in der Regel radiologisch gesteuert zur Biopsie von Knoten für Färbung/Histologie/Kultur.

• Offene Lungenbiopsie - wird gelegentlich verwendet.

• Lumbalpunktion bei Verdacht auf eine meningeale Beteiligung.

• Knochenmarkspunktion/-biopsie bei immungeschwächten Patienten mit Verdacht auf eine disseminierte Erkrankung.

• Biopsie von Hautläsionen.

• Gelenkaspiration bei Gelenkerguss.

• Für den Nachweis spezifischer Erreger stehen spezifische Antigen-Nachweistests, PCR-Techniken und ELISA-Assays sowie serielle Serologie zur Verfügung - lassen Sie sich von einem Mikrobiologen beraten, welcher Test im klinischen Kontext am besten geeignet ist.

Es ist auch wichtig, darüber nachzudenken, warum der Patient immunsupprimiert sein könnte. Es gibt andere Krankheiten, die den Grund für die Immunsuppression erklären können - z. B. eine bisher unbekannte Tuberkulose, Diabetes und HIV. Daher müssen Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen auch darauf abgestimmt werden, die Ursache der Immunsuppression zu ermitteln. Nach Tuberkulose sollte besonders gesucht werden, da sie eine wichtige Differenzialdiagnose darstellt.

Behandlung und Management von flüchtigen Lungeninfektionen⁹

• Bei immungeschwächten Patienten müssen Faktoren, die zur Krankheit beitragen, wie Chemotherapie, Steroide, Venenverweilkatheter usw., nach Möglichkeit berücksichtigt werden.

• Immungeschwächte Patienten können von der Verwendung koloniestimulierender Faktoren profitieren, um die Produktion von Immunzellen anzukurbeln.

• Die neuen Azole (z. B. Voriconazol) werden am häufigsten eingesetzt. Amphotericin wird heute seltener verwendet, und wenn, dann häufig in Form von Lipidformulierungen, um die Toxizität zu verringern.⁶

• Empfehlungen der British National Formulary:¹⁰
  

  • Amphotericin oder Caspofungin wird zur empirischen Behandlung von schweren Pilzinfektionen eingesetzt.

  • Aspergillose: Voriconazol ist die Behandlung der Wahl; liposomales Amphotericin ist eine alternative Erstlinienbehandlung, wenn Voriconazol nicht eingesetzt werden kann. Caspofungin, Itraconazol oder Posaconazol können bei Patienten eingesetzt werden, die refraktär gegenüber Voriconazol und liposomalem Amphotericin sind oder diese nicht vertragen. Itraconazol wird auch zur Behandlung der chronischen pulmonalen Aspergillose eingesetzt.

  • Invasive oder disseminierte Candidose: Ein Echinocandin (z. B. Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin) kann verwendet werden. Fluconazol ist eine Alternative für klinisch stabile Patienten. Amphotericin ist eine Alternative, wenn ein Echinocandin oder Fluconazol nicht verwendet werden kann. In refraktären Fällen kann Flucytosin zusammen mit intravenösem Amphotericin verwendet werden.

  • Kryptokokkose wird in der Regel mit Amphotericin und Flucytosin behandelt, gefolgt von Fluconazol für acht Wochen oder bis die Kulturen negativ sind.

  • Histoplasmose: Itraconazol kann bei immunkompetenten Patienten eingesetzt werden. Amphotericin wird bei Patienten mit fulminanten oder schweren Infektionen bevorzugt. Nach erfolgreicher Behandlung kann Itraconazol zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden, bis die Immunität wiederhergestellt ist.

• Die Herz-Thorax-Chirurgie kann erforderlich sein, um infiltriertes/nekrotisches Lungengewebe als Ergänzung zur antimykotischen Therapie zu resezieren oder um bestimmte Komplikationen wie massive Hämoptysen und Lungenabszesse zu behandeln.

Komplikationen

• Ausbreitung der Pilzinfektion auf andere Stellen wie Gehirn, Hirnhäute, Haut, Leber, Nieren, Nebennieren, Herz, Augen und Milz.

• Fortschreitendes Atemversagen.

• Systemische Fungämie und septischer Schock.

• Blutgefäßinvasion mit massiver Hämoptyse, Lungeninfarkt, Myokardinfarkt, Hirninfarkt/-embolie.

• Assoziierter rheumatologischer Komplex/Perikarditis mit endemischen Pilzpneumonien.

• Kavitation in der Lunge.

• Entwicklung eines Mycetoms in einer Lungenhöhle.

• Lokale Lungenschäden, die bronchopleurale oder tracheo-ösophageale Fisteln, mediastinale Fibrose, Verkalkungen im Lungenbaum, chronische Lungensymptome verursachen.

• Immunologische Reaktion auf Pilzantigene.

• Pilzbedingte Endokarditis.

Prognose

• Dies ist bei opportunistischen Infektionen sehr unterschiedlich und hängt von der Ursache und dem Grad der Immunschwäche, den Begleiterkrankungen und der Geschwindigkeit der Erkennung einer Lungenpilzinfektion ab.

• Die Gesamtmortalität ist relativ hoch (wahrscheinlich >50 % bei immungeschwächten Patienten).

• Die Sterblichkeitsrate bei unbehandelter disseminierter Histoplasmose beträgt ca. 80 % und sinkt mit einer Behandlung auf ca. 25 %.¹¹

• Aspergillose und Mukormykose haben eine Sterblichkeitsrate von 50-85 % bei Transplantatempfängern, insbesondere nach Knochenmarktransplantationen.¹²

• Kokzidioidomykose hat bei AIDS-Patienten eine Sterblichkeitsrate von bis zu 70 %.³

Prävention von Pilzinfektionen der Lunge

• HIV-Patienten werden routinemäßig mit prophylaktischen Antimykotika behandelt, um eine Infektion mit opportunistischen Pilzerregern, insbesondere Cryptococcus neoformans, zu vermeiden.

• Auch Transplantationspatienten können von prophylaktischen Antimykotika profitieren.¹³

• Fluconazol hat als Prophylaxe gegen invasive Pilzinfektionen bei Transplantationspatienten einige Vorteile gezeigt.¹³

• Patienten, bei denen eine anhaltende Neutropenie zu erwarten ist, sollten Tätigkeiten vermeiden, die die Exposition gegenüber Pilzsporen in der Umwelt erhöhen, wie z. B. Gartenarbeit oder die Arbeit mit Topfpflanzen und frischen Blumen, Reinigungsarbeiten, Bauarbeiten und der Umgang mit ungekochtem Gemüse.