Pilzinfektionen der Lunge

Was sind Pilzinfektionen der Lunge?^{1 2}

Pilze können Lungenerkrankungen durch direkte Infektion des Lungengewebes, durch Infektion der Lungenluftwege/Lungenhöhlen oder durch ihre Fähigkeit, eine immunologische Reaktion auszulösen, wenn Pilzmaterial eingeatmet wird, verursachen. Letzterer Mechanismus ist bei Fällen von allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, durch Aspergillus verursachtem Asthma und durch Pilze bedingter Hypersensitivitätspneumonitis (z. B. Mälzerlunge, Bauernlunge) beteiligt. Dieser Artikel konzentriert sich auf jene Krankheiten, die durch direkte Pilzinfektion der Lunge verursacht werden (Pilzpneumonien).

Mit Ausnahme der Aspergillose treten diese Infektionen bei immunkompetenten Bewohnern des Vereinigten Königreichs in der Regel nicht in nennenswertem Maße auf. Sie betreffen eher Personen, die in Gebiete gereist sind, in denen sie endemisch sind, oder treten als opportunistische Infektionen bei Patienten auf, die aufgrund einer onkologischen Behandlung, durch Immunmodulation nach einer soliden Organtransplantation oder einer HIV-Infektion immungeschwächt sind. Eine pulmonale Infektion tritt nach Inhalation von Sporen/Konidien oder durch Reaktivierung einer latenten Infektion auf. Eine hämatogene Verbreitung der Pilzinfektion, die zu einer systemischen Mykose führt, tritt hauptsächlich bei immungeschwächten Patienten auf.³

• Histoplasma capsulatum causing histoplasmosis.

• Coccidioides immitis causing coccidioidomycosis.

• Blastomyces dermatitidis causing blastomycosis.

• Paracoccidioides brasiliensis causing paracoccidioidomycosis.

• Candida spp. causing candidiasis.

• Aspergillus spp. causing aspergillosis.

• Mucor spp. causing mucormycosis.

• Cryptococcus neoformans causing cryptococcosis.

Siehe auch den Artikel über Aspergillose.

Epidemiologie und Verbreitung von Pilzinfektionen der Lunge⁴

Im Vereinigten Königreich sind endemische Pilze äußerst selten und treten nur bei zurückkehrenden Reisenden auf. Die endemischen Pilze sind in Amerika in den Tälern der Flüsse Mississippi und Ohio (Histoplasmose und Blastomykose), im Südwesten der Vereinigten Staaten und im Norden Mexikos (Kokzidioidomykose) sowie in Mittel- und Südamerika (Parakokzidioidomykose) verbreitet. In Afrika findet man Histoplasmose in den äquatorialen Regionen.

Die opportunistischen Krankheitserreger sind allgegenwärtig verteilt und können bei immungeschwächten Personen Krankheiten verursachen. Es gibt nur wenige Zahlen zu ihrer Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung im Vereinigten Königreich. Eine Überprüfung schätzte, dass 15-18,3% der HIV-infizierten Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, an einer nosokomialen Lungeninfektion leiden werden. Davon wird ein kleiner, aber signifikanter Anteil (etwa 5-10%) auf opportunistische Pilzpneumonien zurückzuführen sein⁵ .

Risikofaktoren für Pilzinfektionen der Lunge

• Reisen Sie in ein Gebiet, in dem Erreger der Pilzpneumonie endemisch sind (siehe oben).

• Regelmäßige Exposition gegenüber Vogel-, Fledermaus- oder Nagetierkot in endemischen Gebieten.

• Jede Ursache für Immunschwäche, für opportunistische Infektionen.

• Endemische Pilzinfektionen scheinen bei Männern häufiger vorzukommen als bei Frauen, da Östrogen vermutlich eine hemmende Wirkung auf den Wachstumszyklus von Pilzen ausübt.

Präsentation¹

Symptome einer Pilzinfektion der Lunge

• Fieber - Anhaltendes Fieber bei immungeschwächten Personen sollte immer den Verdacht auf eine opportunistische pulmonale oder systemische Pilzinfektion wecken.

• Husten, der normalerweise trocken ist.

• Brustbeschwerden (dumpf und schlecht lokalisiert oder fokal und pleuritisch).

• Fortschreitende Dyspnoe, insbesondere bei Anstrengung.

• Hämoptyse ist ein relativ häufiges Symptom der invasiven Aspergillose/Mukormykose.

• Endemische Mykosen können Lymphadenopathie und Obstruktion der großen Atemwege durch Druckeffekte verursachen.

• Endemische Mykosen neigen dazu, Symptome von 'rheumatologischen' Syndromen zu verursachen - z.B. Arthritis/Arthralgie, Erythema multiforme, Erythema nodosum, Perikarditis.

• Endemische Mykosen können auch Symptome durch hämatogene Verbreitung auf Haut, Gehirn/Meningen, Knochen und Gelenke sowie eine voll ausgeprägte Sepsis verursachen.

• Infections with Aspergillus und Candida spp. and other opportunistic fungi may cause symptoms of hypersensitivity reactions - eg, allergic asthma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, hypersensitivity pneumonitis.

• Symptome aufgrund anderer Stellen der extrapulmonalen Beteiligung (insbesondere bei Immungeschwächten) - z. B. Meningoenzephalitis/Gehirnabszess, Hautläsionen, Nieren, Leber, Muskeln, Endophthalmitis, Nasengänge und Nebenhöhlen, systemische Sepsis, die Blut und Knochenmark betrifft.

Anzeichen einer Pilzinfektion der Lunge

• Fieber.

• Tachykardie.

• Tachypnoe.

• Giemen.

• Anzeichen einer fokalen pulmonalen Konsolidierung - z.B. verminderte Ausdehnung, Klopfschalldämpfung und bronchiales Atmen.

• Anzeichen einer bronchialen Obstruktion, wenn die thorakale Lymphadenopathie signifikant ist.

• Anzeichen eines Pleuraergusses.

• Suchen Sie nach Anzeichen einer extrapulmonalen Beteiligung - z. B. Hautläsionen, Anzeichen von Meningismus, Gelenkschmerzen oder -schwellungen, Netzhautläsionen bei der Ophthalmoskopie.

Differentialdiagnose

• Bacterial, atypical or viral Pneumonie.

• Aspirationspneumonie.

• Pneumocystis jirovecii Pneumonie.

• Eosinophile Pneumonie.

• Hypersensitivity reaction caused by fungal antigen - eg, allergisches Asthma, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Hypersensitivitätspneumonitis.

• Chemische Pneumonitiden - z.B. chemische Arbeiterlunge.

• Coal worker's Pneumokoniose.

• Löffler-Syndrom (marked eosinophilia and benign, transient, migratory or recurrent pulmonary infiltrates with minimal constitutional upset).

• Akutes Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.

• Causes of Lungenfibrose.

• Tuberkulose (TB).

• Lungenödem.

• Helmintheninfektionen.

Untersuchungen⁶

Die Diagnose von invasiver pulmonaler Aspergillose, Histoplasmose und Blastomykose hat sich durch den Einsatz von einfach durchzuführenden Antigennachweissystemen in Serum und bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit verbessert.

• FBC:
  

  • Erhöhte WCC bei immunkompetenten Patienten.

  • Eosinophilie kann vorherrschen.

  • Progressive Neutropenie oder Leukopenie bei einem kranken immungeschwächten Wirt deutet auf systemische Candidiasis/Aspergillose hin.

• CXR:
  

  • Kann fleckige Infiltration, Knoten, Konsolidierung, Kavitation oder Pleuraerguss zeigen.

  • Ausgeprägte mediastinale Lymphadenopathie - einige endemische Pilzpneumonien.

  • Miliarmuster-Lungeninfiltration bei ausgedehnter Erkrankung.

• Blutkulturen (können spezielle Flaschenkulturen für Pilze erfordern).

• Urin-/Sputum-/invasive Katheterkulturen (Kaliumhydroxid-Färbung kann für Sputum verwendet werden, kann jedoch eher kolonialisierende als invasive Spezies nachweisen).

• CT/MRI scanning of thorax:
  

  • Eine frühe CT-Untersuchung des Brustkorbs bei immungeschwächten Patienten mit Verdacht auf invasive Pilzpneumonie kann helfen, die Krankheit frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, was zu einem besseren Ergebnis führt.⁷

  • Halo-Zeichen: Milchglas-Trübung, die ein pulmonales Knötchen oder eine Masse umgibt. Am häufigsten mit invasiver pulmonaler Aspergillose assoziiert.⁸

  • Umgekehrtes Halo-Zeichen: fokal abgerundeter Bereich von Milchglastrübung, umgeben von einem Halbmond oder einem vollständigen Konsolidierungsring. Meistens mit pulmonaler Mukormykose assoziiert.⁸

• Bronchoskopie - um bronchoalveoläre Lavage-/transbronchiale Biopsieproben für Pilzfärbung und Kultur zu erhalten.

• Transthorakale Feinnadelbiopsie - in der Regel radiologisch geführt, um Knoten für Färbung/Histologie/Kultur zu biopsieren.

• Offene Lungenbiopsie - gelegentlich verwendet.

• Lumbalpunktion bei Verdacht auf meningeale Beteiligung.

• Knochenmarkaspiration/-biopsie bei immungeschwächten Patienten mit Verdacht auf disseminierte Erkrankung.

• Biopsie von Hautläsionen.

• Gelenkpunktion bei Gelenkerguss.

• Es gibt spezifische Antigennachweistests, PCR-Techniken und ELISA-Tests sowie serielle Serologie, um spezifische Erreger zu erkennen - suchen Sie mikrobiologischen Rat, um den am besten geeigneten Test im klinischen Kontext zu bestimmen.

Es ist auch wichtig, darüber nachzudenken, warum der Patient immunsupprimiert sein könnte. Es gibt andere Krankheiten, die die Ursache der Immunsuppression erklären könnten - z.B. zuvor unbekannte Tuberkulose, Diabetes und HIV. Daher müssen Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen auch darauf abgestimmt werden, die Ursache der Immunsuppression zu bestimmen. Tuberkulose sollte besonders in Betracht gezogen werden, da sie eine wichtige Differenzialdiagnose darstellt.

Behandlung und Management von Pilzinfektionen der Lunge⁹

• Bei immungeschwächten Patienten müssen Faktoren, die zur Erkrankung beitragen, wie Chemotherapie, Steroide, liegende Venenkatheter usw., soweit möglich angegangen werden.

• Immungeschwächte Patienten können von der Verwendung von koloniestimulierenden Faktoren profitieren, um die Produktion von Immunzellen zu steigern.

• Die neuen Azole (z. B. Voriconazol) werden am häufigsten verwendet. Amphotericin wird jetzt seltener verwendet und, wenn es verwendet wird, oft in Form einer Lipidformulierung verabreicht, um die Toxizität zu verringern.⁶

• Empfehlungen des British National Formulary:¹⁰
  

  • Amphotericin oder Caspofungin wird zur empirischen Behandlung schwerer Pilzinfektionen eingesetzt.

  • Aspergillose: Voriconazol ist die Behandlung der Wahl; liposomales Amphotericin ist eine alternative Erstlinienbehandlung, wenn Voriconazol nicht verwendet werden kann. Caspofungin, Itraconazol oder Posaconazol können bei Patienten eingesetzt werden, die auf Voriconazol und liposomales Amphotericin refraktär oder intolerant sind. Itraconazol wird auch zur Behandlung der chronischen pulmonalen Aspergillose eingesetzt.

  • Invasive oder disseminierte Candidiasis: Ein Echinocandin (z. B. Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin) kann verwendet werden. Fluconazol ist eine Alternative für klinisch stabile Patienten. Amphotericin ist eine Alternative, wenn ein Echinocandin oder Fluconazol nicht verwendet werden kann. In refraktären Fällen kann Flucytosin zusammen mit intravenösem Amphotericin verwendet werden.

  • Kryptokokkose wird normalerweise mit Amphotericin und Flucytosin behandelt, gefolgt von Fluconazol für acht Wochen oder bis die Kulturen negativ sind.

  • Histoplasmose: Itraconazol kann bei immunkompetenten Patienten eingesetzt werden. Amphotericin wird bei Patienten mit fulminanten oder schweren Infektionen bevorzugt. Nach erfolgreicher Behandlung kann Itraconazol zur Prophylaxe gegen Rückfälle eingesetzt werden, bis die Immunität wiederhergestellt ist.

• Kardiothorakale Chirurgie kann erforderlich sein, um infiltriertes/nekrotisches Lungengewebe als Ergänzung zur antimykotischen Therapie zu resezieren oder um einige Komplikationen wie massive Hämoptysen und Lungenabszesse zu behandeln.

Komplikationen

• Ausbreitung einer Pilzinfektion auf andere Stellen wie Gehirn, Hirnhäute, Haut, Leber, Nieren, Nebennieren, Herz, Augen, Milz.

• Progressive respiratorisches Versagen.

• Systemische Fungämie und septischer Schock.

• Blood vessel invasion causing massive Hämoptyse, Lungeninfarkt, Myokardinfarkt, zerebraler Infarkt/Embolie.

• Assoziierter rheumatologischer Komplex/Perikarditis mit endemischen Pilzpneumonien.

• Lungenkavitation.

• Entwicklung eines Myzetoms in einer Lungenhöhle.

• Lokale Lungenschäden, die bronchopleurale oder tracheo-ösophageale Fisteln, mediastinale Fibrose, Verkalkung im Lungenbaum, chronische pulmonale Symptome verursachen.

• Immunologische Reaktion auf Pilzantigene.

• Pilzendokarditis.

Prognose

• Dies ist bei opportunistischen Infektionen sehr variabel, abhängig von der Ursache und dem Grad der Immunsuppression, den Begleiterkrankungen und der Geschwindigkeit der Erkennung der pulmonalen Pilzinfektion.

• Die Gesamtmortalität ist relativ hoch (wahrscheinlich >50% bei immungeschwächten Patienten).

• Die Sterblichkeitsrate bei unbehandelter disseminierter Histoplasmose liegt bei ~80% und wird mit Behandlung auf ~25% reduziert.¹¹

• Aspergillose und Mukormykose haben Sterblichkeitsraten von 50-85% bei Transplantationsempfängern, insbesondere nach einer Knochenmarktransplantation.¹²

• Coccidioidomykose hat eine Sterblichkeitsrate von bis zu 70% bei Patienten mit AIDS.³

Prävention von Pilzinfektionen der Lunge

• HIV patients are routinely treated with prophylactic antifungal drugs to try to avoid infection with opportunistic fungal pathogens, particularly Cryptococcus neoformans.

• Transplantationspatienten können auch von prophylaktischen Antimykotika profitieren.¹³

• Fluconazol hat einige Vorteile als Prophylaxe gegen invasive Pilzinfektionen bei Transplantationspatienten gezeigt.¹³

• Patienten, die wahrscheinlich eine verlängerte Neutropenie haben, sollten Aktivitäten vermeiden, die die Exposition gegenüber Umweltpilzsporen erhöhen, wie z.B. Gartenarbeit oder Arbeiten mit Topfpflanzen und frischen Blumen, Reinigung, Bauarbeiten und den Umgang mit ungekochtem Gemüse.