Frontotemporale Demenz

Was ist eine frontotemporale Demenz?

Synonyme: Pick-Komplex, Pick'sche Demenz, Pick-Krankheit

Siehe den separaten Artikel zum Thema Demenz.

Die Frontotemporale Demenz (FTD) bezeichnet eine heterogene Gruppe klinischer Syndrome, die durch eine fortschreitende, fokale Neurodegeneration des Frontal- und des vorderen Temporallappens gekennzeichnet sind.¹

Sie ist eine der häufigsten Ursachen für Demenz vor dem 65. Lebensjahr.² Sie wird heute als Teil einer sich überschneidenden Reihe von Syndromen betrachtet, die häufiger auftreten als bisher angenommen.

Die Begriffe Pick-Krankheit (PiD) und frontotemporale Demenz/Degeneration sollten nicht synonym verwendet werden, da PiD eine Form des frontotemporalen Demenzsyndroms ist. Der Begriff "Pick-Komplex" wird manchmal verwendet, um andere frontotemporale Demenzen einzuschließen.

Pathophysiologie^{3 4}

Es besteht eine Atrophie des Frontal- und Temporallappens. Die Verteilung ist lobär, im Gegensatz zur diffusen Atrophie der Alzheimer-Krankheit. Es kann zu einem Verlust von Neuronen oder Gliose kommen, jedoch nicht zu einer vermehrten Plaquebildung. Es besteht eine schwammartige Vakuolisierung des frontalen und temporalen Kortex.

Es gibt Proteineinschlüsse in Neuronen und Gliazellen. Die Frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) beschreibt die pathologischen Syndrome, während die Frontotemporale Demenz (FTD) die klinischen Syndrome beschreibt.

Die histologische Einteilung der FTLD in drei verschiedene Krankheitsgruppen basiert auf den folgenden Proteineinschlüssen:

• FTLD-Tau. Die zellulären Einschlüsse enthalten das Protein Tau. Auch Tau-positiv oder Tau-Pathien genannt. Umfasst:

  • Corticobasale Degeneration (CBD).

  • Klassische PiD. Typisch sind Pick-Körper (tau-positive kugelförmige zytoplasmatische Einschlüsse) und Pick-Zellen (aufgeblähte Neuronen).

  • Progressive supranukleare Lähmung (PSP).

• FTLD-TDP. Die zellulären Einschlüsse enthalten das DNA-bindende Protein 43 (TDP-43), das auf die transaktive Reaktion (TAR) reagiert. Auch TDP-Pathien genannt. Es gibt die Subtypen A-D.

• FTLD-FUS. Die zellulären Einschlüsse enthalten FUS-Protein (fused-in sarcoma). FUS-Erkrankungen:

  • Selten - die beiden anderen Arten sind ebenfalls am häufigsten.

  • Einschließlich atypischer FTLD mit ubiquinierten Einschlüssen (aFTLDU).

Es gibt eine signifikante genetische Komponente. Die Erblichkeit variiert jedoch je nach den verschiedenen klinischen Subtypen (siehe unten).⁵

Wie häufig ist die frontotemporale Demenz? (Epidemiologie)⁶

• FTD ist viel seltener als die Alzheimer-Krankheit und die vaskuläre Demenz. Die Zahlen variieren, aber wahrscheinlich macht sie etwa 2 % aller Demenzerkrankungen aus.⁷ Sie ist jedoch die zweit- oder dritthäufigste Form der Demenz, die bei Personen unter 65 Jahren auftritt.

• Die Inzidenz von FTD wird auf 1,61 bis 4,1 Fälle pro 100.000 Menschen jährlich geschätzt.⁸

• Wahrscheinlich wird sie jedoch deutlich unterdiagnostiziert. Mit den heutigen molekularen Techniken kann die Art der Demenz bei der Autopsie möglicherweise genauer unterschieden werden, und die Inzidenz- und Prävalenzzahlen werden wahrscheinlich steigen.

• Am häufigsten tritt sie in der sechsten Dekade auf, kann aber auch jederzeit zwischen der dritten und neunten Dekade auftreten.

• In 10 bis 15 % der Fälle liegt eine autosomal-dominante Genmutation vor.⁹

Symptome der frontotemporalen Demenz

Der Beginn ist in der Regel schleichend und das Fortschreiten allmählich. Es gibt drei klinische Hauptsyndrome der FTD. Diese werden durch das vorherrschende Symptom bei der Präsentation definiert. Sie sind:^{3 6}

• Verhaltensabhängige Variante der frontotemporalen Demenz.

• Progressive nicht-flüssige Aphasie.

• Semantische Demenz.

Verhaltensbedingte Variante der FTD

Dies ist das häufigste klinische Syndrom, das etwa die Hälfte bis zwei Drittel der Fälle ausmacht.

Typische Symptome sind:

• Verlust der Hemmschwelle.

• Unangemessenes Sozialverhalten.

• Motivationsverlust, aber keine Depression.

• Verlust von Empathie und Mitgefühl.

• Änderung der Präferenzen.

• Sich wiederholende oder zwanghafte Verhaltensweisen, Rituale.

• Verlust der Kontrolle über Essen und Trinken.

• Schwierigkeiten bei der Planung, Organisation oder Entscheidungsfindung.

• Gedächtnis und visuell-räumliche Fähigkeiten bleiben in der Regel in frühen Stadien erhalten. Kognitive Defizite sind weniger offensichtlich als Verhaltensänderungen.

• Mangelnde Einsicht.

• Verlust des Bewusstseins für die persönliche Hygiene und Inkontinenz mit fortschreitender Krankheit.

Bei der Untersuchung:

• In der Regel treten keine neurologischen Symptome auf, es sei denn, sie sind Teil eines Überlappungssyndroms (siehe unten).

• Die neurologische Untersuchung kann in späteren Stadien primitive Reflexe (erzwungenes Greifen, Wühlen, Saugen) zeigen.

• Es kann zu Echolalie (Wiederholung von Lauten, die eine andere Person von sich gibt), Perseveration (ständige Wiederholung einer bestimmten Reaktion) oder Mutismus kommen.

• Während der Beratung kann es zu unangemessenem oder enthemmtem Verhalten kommen.

Semantische Demenz

Häufige Frühsymptome sind:

• Verlust des Wortschatzes bei gleichbleibendem Redefluss.

• Nach der Bedeutung von bekannten Wörtern fragen.

• Schwierigkeiten, das richtige Wort zu finden und es zu umschreiben oder zu umschreiben.

• Verlust des Wiedererkennens von vertrauten Gesichtern oder Gegenständen.

• Gedächtnis und visuell-räumliche Fähigkeiten vergleichsweise gut erhalten.

Die neurologische Untersuchung ist in der Regel normal.

Progressive nicht-flüssige Aphasie

Häufige Frühsymptome sind:

• Langsames, zögerliches, schwieriges Sprechen.

• Grammatikalische Fehler in der Sprache.

• Beeinträchtigtes Verständnis komplexer Sätze, obwohl das Erkennen einzelner Wörter erhalten bleibt.

• Verlust von Lese- und Schreibfähigkeiten.

Bei der Untersuchung:

• Es kann zu einer Beeinträchtigung der orofazialen Bewegungen wie Schlucken, Husten oder Gähnen auf Kommando kommen (auch wenn sie noch als Reflex vorhanden sind).

• Es kann zu Stottern, einer Beeinträchtigung der Schreib- oder Lesefähigkeit oder einer Beeinträchtigung des Wiederholungsvermögens kommen.

Überschneidungssyndrome

FTD überschneidet sich häufig mit:

• Progressive supranukleäre Lähmung. Es besteht eine Beeinträchtigung des vertikalen Blicks, Haltungsinstabilität, Stürze, Verhaltensänderungen und kognitive Beeinträchtigungen.

• Kortikobasales Syndrom. Es besteht eine asymmetrische Apraxie, begleitet von Steifheit, Myoklonus und unwillkürlichen Bewegungen der betroffenen Seite.

• Motorische Neuronenkrankheit. Sowohl Verhaltens- als auch Sprachprobleme können sich parallel zu den motorischen Störungen entwickeln. Faszikulationen der Oberarmmuskulatur können ein frühes Merkmal sein. Es kann sowohl zu kognitiven als auch zu Verhaltensbeeinträchtigungen kommen.

Bei Überlappungssyndromen können parkinsonsche Symptome und Anzeichen mit Rigidität, Apraxie und Dystonie zusammen mit anderen motorischen Veränderungen auftreten.

Differentialdiagnose

Enthält:

• Die Alzheimer-Krankheit.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Erkrankungen der Frontallappen, einschließlich Frontallappenepilepsie, Frontallappensyndrome, Infektionen oder Abszesse, Frontallappentumore, Riechrillenmeningeome usw.

• Primäre psychiatrische Erkrankung.

• HIV-bedingte Krankheiten wie der AIDS-Demenz-Komplex.

• Die Huntington-Krankheit.

• Hydrozephalus.

• Herpes-simplex-Enzephalitis.

• Tertiäre Neurosyphilis.

• Sequentielle bilaterale Thalamusschlaganfälle.

• Borreliose.

• Multiple Sklerose.

• Prionenbedingte Krankheiten wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit.

• Drogenmissbrauch.

• Stoffwechselstörungen und Ernährungsmängel.

Nachforschungen

Blut- und Urinuntersuchungen:

• Demenzscreening, das auch B12, U&E, TFT und Syphilis-Serologie (falls zutreffend) umfassen sollte.

• Bei Verdacht auf Enzephalopathie sind insbesondere das Blutbild, die LFTs, die Biochemie, der Ammoniakspiegel, die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und die Urintoxikologie zu beachten.

• Wenn Parkinsonismus vorliegt, sollten zusätzlich Caeruloplasmin und Serumkupfer (zum Ausschluss der Wilson-Krankheit) sowie ein peripherer Bluttest auf Akanthozyten durchgeführt werden.

Genetische Tests für die Huntington-Krankheit können angezeigt sein.

Die Lumbalpunktion mit umfassender Untersuchung des Liquors wird von einigen Fachärzten routinemäßig durchgeführt.

• Die Messung von Biomarkern im Liquor hat sich bei der Alzheimer-Krankheit als nützlich erwiesen (erhöhte Werte des phosphorylierten Tau-Proteins und niedrige Werte von Beta-Amyloid werden gefunden). Dies kann helfen, FTD von der Alzheimer-Krankheit zu unterscheiden. Die Tau- und Beta-Amyloid-Konzentrationen im Liquor von Patienten mit FTD haben sich jedoch als weniger nützlich für die Diagnose und die Beurteilung der Prognose erwiesen.¹⁰

• Weitere Untersuchungen können eine Liquoruntersuchung (auf chronische Meningitis und HIV-bedingte Erkrankungen) und bei auffälliger Unaufmerksamkeit den Ausschluss einer Borreliose (Lyme-Serologie) und eines metastasierten Karzinoms umfassen.

Bildgebende Verfahren sind unerlässlich, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, die Diagnose zu bestätigen und die verschiedenen Arten von Demenz zu unterscheiden:

• Die MRT ist zu bevorzugen, da CT-Scans relevante Pathologien übersehen können - zum Beispiel Metastasen und subkortikale Infarkte.³ CT-Scan des Gehirns, wenn MRT kontraindiziert ist.

• Die Bildgebung des Hirnstoffwechsels mittels Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) oder Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) kann zur weiteren Bestimmung des pathologischen Bereichs genauer sein.¹¹

• Wenn die Diagnose unsicher ist und der Verdacht auf eine frontotemporale Demenz besteht, empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) FDG-PET oder Perfusions-SPECT. Die FTD sollte nicht allein aufgrund der Ergebnisse von strukturellen, Perfusions- oder metabolischen Bildgebungstests ausgeschlossen werden.¹²

Behandlung der frontotemporalen Demenz^{3 12}

Es gibt keine Behandlung, die das Fortschreiten von FTD aufhält. Anticholinesterase-Hemmer (AChE) oder Memantin sollten nicht eingesetzt werden.¹²

Die Behandlung zielt daher darauf ab, die Symptome zu lindern, die Betroffenen und ihre Familien zu unterstützen und zu informieren und sie zu schützen. Dies erfordert eine multidisziplinäre Gesundheits- und Sozialfürsorge, die koordiniert werden muss.

Überweisungen an andere Stellen sind erforderlich, z. B. Geriatrie, Psychiatrie, Psychologie, Sozialarbeit, Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie und Gemeindepflege.

Nicht-pharmakologische Behandlung der frontotemporalen Demenz

Dies sollte Folgendes beinhalten:

• Information des Patienten und seiner Familie mit umfassender Erörterung von Untersuchungen, Ergebnissen, Diagnose, Prognose und Behandlung.

• Mithilfe bei der Organisation der sozialen und familiären Betreuung.

• Hilfe bei der Zukunftsplanung: Finanzen, Beruf, Wohnen, Pflege usw. Mangelnde Einsicht bedeutet, dass dies frühzeitig in Betracht gezogen und die Familie einbezogen werden sollte.

• Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten, die aufgrund mangelnder Einsicht oder Verhaltensänderungen zu einem Problem werden können: Autofahren, abhängige Personen, Beruf, Folgen von antisozialem oder psychopathischem Verhalten.

• Ratschläge für eine stabile Routine.

• Antizipieren von Bewegungs- und Gangschwierigkeiten - praktische Hilfsmittel, Physiotherapie, Beschäftigungstherapie in Betracht ziehen. Bei fortschreitender Krankheit weitere Mobilitäts- und Kontinenzhilfen in Betracht ziehen.

• Überweisung zur logopädischen Therapie bei Schluck- oder Kommunikationsschwierigkeiten.

• Berücksichtigung der Bedürfnisse der Familie und der Betreuungspersonen - Bereitstellung regelmäßiger Erholungszeiten, Vermittlung von Beratung oder psychologischer Unterstützung, Beratung über Selbsthilfegruppen und auch genetische Beratung.

Pharmakologische Behandlung der frontotemporalen Demenz

• Absetzen von Medikamenten, die Gedächtnisprobleme oder Verwirrtheit verstärken können (Anticholinergika, ZNS-Medikamente).

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) können bei der Veränderung von Verhaltenssymptomen hilfreich sein. Die Nachweise sind auf kleine Studien beschränkt.

• Atypische Antipsychotika werden bei schweren Verhaltensproblemen wie Unruhe und Psychosen eingesetzt. Sie werden nur mit Vorsicht und nach Versagen von SSRIs eingesetzt, da bei Menschen mit FTD ein höheres Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen besteht.

• Levodopa/Carbidopa kann versucht werden, wenn Parkinson-Symptome vorliegen, und Dopamin-Agonisten, wenn dies nicht wirksam ist.

Prognose^{3 13}

FTD hat eine geringe Lebenserwartung, aber eine Überlebensrate, die mit der der Alzheimer-Krankheit vergleichbar ist.¹⁴

Üblich ist ein langsames Fortschreiten der Symptome mit zunehmender Behinderung sowohl am Arbeitsplatz als auch zu Hause. Die sozialen, kognitiven und neurologischen Fähigkeiten lassen allmählich nach. Das Endergebnis ist in der Regel völlige Abhängigkeit, die eine Heimunterbringung erfordert. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 8-10 Jahre.

Allerdings gibt es innerhalb des Spektrums der klinischen Syndrome große Unterschiede. Die beste Prognose haben in der Regel diejenigen mit dem semantischen Typ, und die Überlebensdauer kann zehn Jahre oder mehr betragen. Am schlechtesten ist die Prognose beim Überschneidungssyndrom mit der Motoneuronenerkrankung, bei der zwischen dem Ausbruch und dem Tod nur 3 bis 5 Jahre liegen können.

Die verschiedenen klinischen Syndrome nähern sich im Verlauf der Krankheit an, wobei diejenigen mit der verhaltensbezogenen Variante Sprachprobleme und diejenigen mit der semantischen Variante Verhaltensänderungen entwickeln. Für Familienangehörige und Freunde ist es besonders schwierig, sich mit der Krankheit zu arrangieren, da es zu Verhaltensänderungen, körperlichen und kognitiven Behinderungen und zum Verlust der Kommunikation kommt.

Vorbeugung der frontotemporalen Demenz

Wenn es eine starke familiäre Vorbelastung mit FTD gibt, sollte ein Gentest erörtert werden. Vor der Durchführung eines Tests sollte eine genetische Beratung erfolgen.

Kürzlich wurde gezeigt, dass eine Erhöhung des Proteins Progranulin (PGRN) für die Neuronen von Vorteil sein und FTLD verhindern kann. Mutationen im Progranulin-Gen (GRN) sind eine Ursache für einige Arten von FTLD.