Frontotemporale Demenz

Was ist frontotemporale Demenz?

Synonyme: Pick-Komplex, Pick-Demenz, Pick-Krankheit

Siehe die separate verwandte Demenz Artikel.

Frontotemporale Demenz (FTD) bezeichnet eine heterogene Gruppe klinischer Syndrome, die durch die fortschreitende, fokale Neurodegeneration der frontalen und anterioren Temporallappen gekennzeichnet sind.¹

Es ist eine der häufigsten Ursachen für Demenz vor dem Alter von 65 Jahren.² Dies wird nun als Teil einer sich überschneidenden Sammlung von Syndromen betrachtet, die häufiger sind, als man in der Vergangenheit dachte.

Pick-Krankheit (PiD) und frontotemporale Demenz/Degeneration sollten nicht austauschbar verwendet werden, da PiD eine Form des frontotemporalen Demenz-Syndroms ist. Der Begriff „Pick-Komplex“ wird manchmal verwendet, um andere frontotemporale Demenzen einzubeziehen.

Pathophysiologie^{3 4}

Es gibt eine Atrophie der Frontal- und Temporallappen. Die Verteilung ist lobär, im Gegensatz zur diffusen Atrophie bei der Alzheimer-Krankheit. Es kann zu einem Verlust von Neuronen oder einer Gliosis kommen, jedoch ohne Zunahme der Plaquebildung. Es gibt eine schwammige Vakuolisierung des Frontal- und Temporalkortex.

Es gibt Proteininclusionen in Neuronen und Gliazellen. Die frontotemporale Lobardegeneration (FTLD) beschreibt die pathologischen Syndrome, während die frontotemporale Demenz (FTD) die klinischen Syndrome beschreibt.

Die histologische Klassifikation von FTLD in drei verschiedene Krankheitsgruppen basiert auf den Proteinablagerungen wie folgt:

• FTLD-Tau. Zelluläre Einschlüsse enthalten das Protein Tau. Auch als tau-positiv oder Tau-Opathien bezeichnet. Umfasst:

  • Corticobasale Degeneration (CBD).

  • Klassisches PiD. Pick-Körper (tau-positive kugelförmige zytoplasmatische Einschlüsse) und Pick-Zellen (aufgeblähte Neuronen) sind typischerweise sichtbar.

  • Progressive supranukleäre Blickparese (PSP).

• FTLD-TDP. Zelluläre Einschlüsse enthalten das transaktive Response (TAR) DNA-bindende Protein 43 (TDP-43). Auch als TDP-opathien bezeichnet. Es gibt die Subtypen A bis D.

• FTLD-FUS. Zelluläre Einschlusskörper enthalten Fused-in Sarcoma (FUS)-Protein. FUS-Pathien:

  • Selten - die beiden anderen Typen sind ebenso die häufigsten.

  • Beinhaltet atypische FTLD mit ubiquinierten Einschlüssen (aFTLDU).

Es gibt eine bedeutende genetische Komponente. Die Erblichkeit variiert jedoch je nach den verschiedenen klinischen Subtypen (siehe unten).⁵

Wie häufig ist die frontotemporale Demenz? (Epidemiologie)⁶

• FTD ist viel seltener als Alzheimer-Krankheit und vaskuläre Demenz. Die Zahlen variieren, aber es macht wahrscheinlich etwa 2 % aller Demenzen aus.⁷ Es ist jedoch die zweit- oder dritthäufigste Form der Demenz, die bei Personen unter 65 Jahren auftritt.

• Die Inzidenz von FTD wird auf 1,61 bis 4,1 Fälle pro 100.000 Menschen pro Jahr geschätzt.⁸

• Es wird jedoch wahrscheinlich erheblich unterschätzt. Die aktuellen molekularen Techniken können nun möglicherweise die Art der Demenz bei der Autopsie genauer unterscheiden, und die Inzidenz- und Prävalenzzahlen werden wahrscheinlich steigen.

• Es tritt am häufigsten im sechsten Jahrzehnt auf, kann aber jederzeit zwischen dem dritten und neunten Jahrzehnt auftreten.

• Bis zu 10 % bis 15 % der Fälle sind mit einer autosomal-dominanten genetischen Mutation verbunden.⁹

Symptome der frontotemporalen Demenz

Der Beginn ist meist schleichend und der Verlauf allmählich. Es gibt drei Hauptklinische Syndrome des FTD. Diese werden durch das vorherrschende Symptom bei der Erstvorstellung definiert. Sie sind:^{3 6}

• Verhaltensvariante frontotemporale Demenz.

• Progressive nicht-flüssige Aphasie.

• Semantische Demenz.

Verhaltensvariante FTD

Dies ist das häufigste klinische Syndrom und macht etwa die Hälfte bis zwei Drittel der Fälle aus.

Typische Symptome sind:

• Verlust der Hemmungen.

• Unangemessenes Sozialverhalten.

• Motivationsverlust, aber ohne Depression.

• Verlust von Empathie und Mitgefühl.

• Veränderung der Vorlieben.

• Wiederholende oder zwanghafte Verhaltensweisen, Rituale.

• Verlust der Kontrolle über Essen oder Trinken.

• Schwierigkeiten bei Planung, Organisation oder Entscheidungsfindung.

• Das Gedächtnis und die visuospatiale Fähigkeiten sind in den frühen Stadien in der Regel erhalten. Kognitive Beeinträchtigungen sind weniger offensichtlich als Verhaltensänderungen.

• Mangel an Einsicht.

• Verlust des Bewusstseins für die persönliche Hygiene und Inkontinenz im Verlauf der Krankheit.

Bei der Untersuchung:

• In der Regel gibt es keine neurologischen Anzeichen, außer bei einem Überlappungssyndrom (siehe unten).

• Neurologische Untersuchungen können in späteren Stadien primitive Reflexe (Zwangshandgreifen, Suchreflex, Saugreflex) zeigen.

• Es kann Echolalie (Wiederholung von Lauten, die von einer anderen Person gemacht werden), Perseveration (fortgesetzte Wiederholung einer bestimmten Reaktion) oder Mutismus geben.

• Während der Beratung kann es zu unangemessenem oder enthemmtem Verhalten kommen.

Semantische Demenz

Häufige frühe Symptome sind:

• Verlust des Wortschatzes bei erhaltener Sprachflüssigkeit.

• Nach der Bedeutung vertrauter Wörter fragen.

• Schwierigkeiten, das richtige Wort zu finden, und um es herum zu sprechen oder es zu beschreiben.

• Verlust der Erkennung vertrauter Gesichter oder Gegenstände.

• Das Gedächtnis und die visuell-räumlichen Fähigkeiten sind vergleichsweise gut erhalten.

Neurologische Untersuchung ist in der Regel normal.

Progressive nicht-flüssige Aphasie

Häufige frühe Symptome sind:

• Langsame, zögerliche, schwierige Sprache.

• Grammatikfehler in der Sprache.

• Beeinträchtiges Verständnis komplexer Sätze, obwohl die Erkennung einzelner Wörter erhalten bleibt.

• Verlust der Lesefähigkeiten.

Bei der Untersuchung:

• Es kann zu Beeinträchtigungen der orofazialen Bewegungen wie Schlucken, Husten oder Gähnen auf Befehl kommen (obwohl sie weiterhin als Reflex vorhanden sind).

• Es kann zu Stottern, Beeinträchtigung beim Schreiben oder Lesen oder einer eingeschränkten Wiederholungsfähigkeit kommen.

Überlappende Syndrome

FTD überschneidet sich häufig mit:

• Progressive supranukleäre Blickparese. Es liegt eine Beeinträchtigung der vertikalen Blickrichtung, posturale Instabilität, Stürze, Verhaltensänderungen und kognitive Beeinträchtigungen vor.

• Corticobasales Syndrom. Es liegt eine asymmetrische Apraxie vor, begleitet von Steifheit, Myoklonus und unwillkürlichen Bewegungen der betroffenen Seite.

• Motoneuronerkrankung. Sowohl Verhaltens- als auch Sprachprobleme können sich parallel zu den motorischen Störungen entwickeln. Fascikulationen der Muskulatur im Oberarm können ein frühes Merkmal sein. Es kann sowohl kognitive als auch verhaltensbezogene Beeinträchtigungen geben.

Bei Überlappungssyndromen kann es parkinsonistische Symptome und Anzeichen mit Rigidität, Apraxie und Dystonie, zusammen mit anderen Veränderungen motorischer Störungen.

Differentialdiagnose

Beinhaltet:

• Alzheimer-Krankheit.

• Zerebrovaskuläre Erkrankung.

• Erkrankungen, die die Frontallappen betreffen, einschließlich Frontallappen-Epilepsie, Frontallappen-Syndrome, Infektionen oder Abszesse, Tumore der Frontallappen, Meningeome der Riechgrube usw.

• Primäre psychische Erkrankung.

• HIV-bedingte Krankheit wie AIDS Demenzkomplex.

• Huntington-Krankheit.

• Hydrocephalus.

• Herpes-simplex-Enzephalitis.

• Tertiärer Neurosyphilis.

• Sequentielle bilaterale Thalamusinfarkte.

• Lyme-Borreliose.

• Multiple Sklerose.

• Prionenbedingte Krankheiten wie Creutzfeldt-Jakob-Krankheit.

• Drogenmissbrauch.

• Stoffwechselstörungen und Ernährungsmängel.

Untersuchungen

Blut- und Urintests:

• Demenzscreening, das B12, U&Es, TFTs und Syphilis-Serologie (falls angemessen) umfassen sollte.

• Wenn eine Enzephalopathie vermutet wird, beachten Sie insbesondere das vollständige Blutbild (FBC), Leberfunktionstests (LFTs), Biochemie, Ammoniakspiegel, Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) und Urin-Toxikologie.

• Wenn Parkinsonismus vorliegt, fügen Sie Caeruloplasmin und Serumkupfer hinzu (um Wilson-Krankheit auszuschließen) zusammen mit einem peripheren Blutbild auf Acanthocyten.

Genetische Tests auf Huntington-Krankheit können angezeigt sein.

Die Lumbalpunktion mit umfangreicher Untersuchung des Liquors wird von einigen Fachärzten in der Regel routinemäßig durchgeführt.

• Die Messung von Biomarkern im Liquor cerebrospinalis (CSF) war bei Alzheimer-Krankheit hilfreich (erhöhte Werte an phosphoryliertem Tau-Protein und niedrige Werte an Beta-Amyloid werden gefunden). Dies kann dabei helfen, FTD von Alzheimer zu unterscheiden. Allerdings sind die Tau- und Beta-Amyloid-Werte im CSF von Patienten mit FTDs weniger nützlich für die Diagnose und die Prognoseeinschätzung.¹⁰

• Weitere Tests können eine Liquoruntersuchung (bei chronischer Meningitis und HIV-assoziierten Erkrankungen) umfassen, und falls die Unaufmerksamkeit ausgeprägt ist, kann es notwendig sein, Lyme-Borreliose (Lyme-Serologie) und metastasierenden Karzinom auszuschließen.

Bildgebung ist unerlässlich, um andere Ursachen der Symptome auszuschließen, die Diagnose zu bestätigen und bei der Unterscheidung der Demenzarten zu helfen:

• Die MRT wird bevorzugt, da CT-Scans relevante Pathologien übersehen können – zum Beispiel Metastasen und subkortikale Infarkte.³ CT-Scan des Gehirns, wenn eine MRT kontraindiziert ist.

• Metabolische Hirnbildgebung mit Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) oder Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) kann bei der weiteren Bestimmung des Pathologiebereichs genauer sein.¹¹

• Wenn die Diagnose unsicher ist und eine frontotemporale Demenz vermutet wird, empfiehlt das nationale Institut für Gesundheit und Pflegequalität (NICE) FDG-PET oder Perfusions-SPECT. FTD sollte nicht allein aufgrund der Ergebnisse struktureller, perfusions- oder metabolischer Bildgebung ausgeschlossen werden.¹²

Behandlung von frontotemporaler Demenz^{3 12}

Es gibt keine Behandlung, um das Fortschreiten von FTD zu stoppen. Anticholinesterase (AChE)-Hemmer oder Memantin sollten nicht verwendet werden.¹²

Das Management zielt daher darauf ab, Symptome zu lindern, Unterstützung und Informationen für Menschen mit FTD und ihre Familien bereitzustellen und sie zu schützen. Dies erfordert eine koordinierte multidisziplinäre Gesundheits- und Sozialversorgung.

Überweisungen an andere Stellen sind erforderlich, die Geriatrie, Psychiatrie, Psychologie, Sozialarbeit, Ergotherapie, Sprach- und Sprechtherapie, Physiotherapie und Gemeindepflege umfassen können.

Nicht-pharmakologische Behandlung der frontotemporalen Demenz

Dies sollte umfassen:

• Bereitstellung von Informationen für den Patienten und die Familie, einschließlich vollständiger Diskussion über Untersuchungen, Ergebnisse, Diagnose, Prognose und Behandlung.

• Unterstützung bei der Organisation sozialer und familiärer Betreuung.

• Unterstützung bei der vorausschauenden Planung: Finanzen, Beruf, Wohnen, Pflege usw. Mangelndes Einsichtvermögen bedeutet, dass dies frühzeitig berücksichtigt werden sollte und die Familie einbezogen werden muss.

• Berücksichtigung von Sicherheitsfragen, die aufgrund mangelnder Einsicht oder Verhaltensänderungen zu Problemen werden können: Fahren, Angehörige, Beruf, Folgen von antisozialem oder psychopathischem Verhalten.

• Beratung zu einer stabilen Routine.

• Vorbereitung auf motorische und Gangstörungen – praktische Hilfsmittel, Physiotherapie, Ergotherapie in Betracht ziehen. Bei Fortschreiten der Erkrankung weitere Mobilitäts- und Kontinenzhilfen in Erwägung ziehen.

• Überweisung zur Sprach- und Sprachtherapie bei Schluckstörungen oder Kommunikationsproblemen.

• Unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Familie und der Pflegepersonen – regelmäßige Entlastung anbieten, Überweisungen zu Beratung oder psychologischer Unterstützung, sowie Ratschläge zu Selbsthilfegruppen geben und auch eine genetische Beratung in Betracht ziehen.

Pharmakologische Behandlung der frontotemporalen Demenz

• Beenden Sie Medikamente, die möglicherweise Gedächtnisprobleme oder Verwirrung verschlimmern könnten (Anticholinergika, ZNS-Medikamente).

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) können bei der Veränderung von Verhaltenssymptomen hilfreich sein. Die Evidenz beschränkt sich auf kleine Studien.

• Atypische Antipsychotika werden bei schweren Verhaltensproblemen wie Unruhe und Psychosen eingesetzt. Sie werden nur vorsichtig angewendet und wenn SSRIs versagt haben, da bei Patienten mit FTD ein höheres Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen besteht.

• Levodopa/Carbidopa kann bei Parkinson-Symptomen ausprobiert werden, während Dopaminagonisten bei unzureichender Wirksamkeit eingesetzt werden.

Prognose^{3 13}

FTD weist eine geringe Lebenserwartung auf, aber die Überlebenszeit ist vergleichbar mit der von Alzheimer-Krankheit.¹⁴

Langsame Verschlechterung der Symptome, mit zunehmender Behinderung sowohl bei der Arbeit als auch zu Hause, ist üblich. Es gibt einen allmählichen Rückgang der sozialen, kognitiven und neurologischen Fähigkeiten. Das endgültige Ergebnis ist in der Regel vollständige Abhängigkeit, die institutionelle Pflege erfordert. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 8-10 Jahre.

Es gibt jedoch große Unterschiede im Spektrum der klinischen Syndrome. Die beste Prognose besteht in denjenigen mit dem semantischen Typ, und die Überlebenszeit kann bis zu zehn Jahre oder länger betragen. Die schlechteste Prognose ist beim Überlappungssyndrom mit Motoneuronerkrankung verbunden, und es können nur 3-5 Jahre zwischen Beginn und Tod liegen.

Die unterschiedlichen klinischen Syndrome neigen dazu, sich im Verlauf der Krankheit anzugleichen, wobei die Personen mit der Verhaltensvariante Sprachprobleme entwickeln und diejenigen mit der semantischen Variante Verhaltensänderungen zeigen. Es ist eine besonders schwere Krankheit für Familie und Freunde, damit zurechtzukommen, aufgrund von Verhaltensänderungen, körperlichen sowie kognitiven Beeinträchtigungen und dem Verlust der Kommunikation.

Vorbeugung der frontotemporalen Demenz

Bei einer starken familiären Vorgeschichte von FTD sollte eine genetische Untersuchung besprochen werden. Vor der Durchführung der Tests sollte eine genetische Beratung erfolgen.

Für die Zukunft wurde kürzlich gezeigt, dass erhöhte Spiegel des Proteins Progranulin (PGRN) für Neuronen vorteilhaft sein und FTLD verhindern können. Mutationen im Progranulin-Gen (GRN) sind eine Ursache für einige Arten von FTLD.

Because these mutations have been linked to abnormal deficiencies in the production of PGRN, researchers are looking for therapies which could increase PGRN levels in affected individuals, potentially alleviating the symptoms associated with disease.¹⁵