Screening auf Depressionen in der Primärversorgung

Depressionen sind der dritthäufigste Grund für eine Konsultation in der Allgemeinmedizin im Vereinigten Königreich und standen 2016 an dritter Stelle der für alle Altersgruppen in Schottland berechneten behinderungsbedingten Lebensjahre (DALYs), was zu mehr als 67.000 DALYs führte.¹

Depressive Störungen gehen mit einem hohen Maß an persönlicher Behinderung, Mehrfachmorbidität, Selbstmord und einem Verlust an Lebensqualität für Patienten, Familien und Betreuer einher. Patienten mit chronischen Depressionen können auch viele Dienstleistungen in Anspruch nehmen, was erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen hat.

Depressionen werden von Hausärzten nicht immer erkannt. Jedes Jahr erleidet etwa einer von zwanzig Erwachsenen eine depressive Episode. Ungefähr einer von vier Menschen mit zwei oder mehr chronischen Gesundheitsproblemen ist depressiv, im Vergleich zu nur 3 % der körperlich gesunden Menschen.²

Dieser Artikel befasst sich ausschließlich mit dem Screening auf Depressionen in der Primärversorgung. Einzelheiten zur Epidemiologie, Untersuchung und Behandlung finden Sie in den separaten Artikeln Depression, Depression bei Kindern und Jugendlichen und Postnatale Depression.

Anforderungen an das Screening

Damit ein Screening-System praktikabel ist, muss es bestimmte Kriterien erfüllen:³

• Die Erkrankung muss so häufig vorkommen, dass sich ein Screening lohnt. Dies bedeutet nicht unbedingt, dass sie in der gesamten Bevölkerung verbreitet ist, es sei denn, es gibt ein allgemeines Screening. Es bedeutet, dass sie in der Zielgruppe des Screenings häufig vorkommt.

• Es muss eine wirksame Intervention für die gesuchte Erkrankung geben.

• Das Screening muss dazu führen, dass die Krankheit in einem früheren Stadium erkannt wird, in dem ein Eingreifen wirksamer ist.

• Es muss eine hohe Spezifität (niedrige Rate an falsch-positiven Ergebnissen) und eine sehr hohe Sensitivität (sehr niedrige Rate an falsch-negativen Ergebnissen) gegeben sein, obwohl dies bei der Bewertung eines Screening-Instruments für Depressionen schwer zu beurteilen ist.

• Der Screening-Test muss relativ billig sein oder zumindest die Kosten pro entdecktem Fall dürfen nicht übermäßig hoch sein.

• Es muss sicher, einfach zu handhaben und für den Patienten akzeptabel sein.

Wer sollte sich untersuchen lassen?

Kliniker sollten versuchen, Depressionen bei jedem Patienten in einem frühen Stadium zu erkennen. Dies bedeutet eine beträchtliche Arbeitsbelastung, und es ist vielleicht am besten, sich auf Patienten zu konzentrieren, die als "gefährdet" gelten.

Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen ein Screening bei Personen mit Depressionen in der Vorgeschichte, schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen - insbesondere, wenn sie zu Behinderungen führen - und anderen psychischen Problemen wie Demenz. Weitere Situationen, in denen die Wahrscheinlichkeit einer Depression sehr hoch ist, sind:

• Parkinson-Krankheit: Die Krankheit ist häufig, wird aber oft übersehen.

• Demenz, wobei sich die beiden Krankheiten leicht ähneln können.

• Das Wochenbett - das Screening kann in bis zu 13 % positive Ergebnisse zeigen.

• Alkoholabhängigkeit und Drogenmissbrauch - es kann schwierig sein, zu entscheiden, ob die Depression die Ursache oder die Folge des Drogenmissbrauchs ist, aber es kann wünschenswert sein, beide zu behandeln.

• Opfer von Missbrauch.

• Körperliche Krankheiten wie Krebs, COPD, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes.

• Chronische Schmerzen.

• Stressige häusliche Umgebung.

• Die älteren Menschen.

• Soziale Isolation.

• Ungeklärte Symptome.

Depressionen können bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen schwieriger zu erkennen sein, da beide Erkrankungen ähnliche Symptome aufweisen können.

Screening- und Bewertungsinstrumente

Eine Reihe von Screening- und Bewertungsinstrumenten wurde validiert und ist allgemein verfügbar.

Erstes Screening bei Patienten, die möglicherweise an einer Depression leiden

NICE empfiehlt, dass jedem Patienten, bei dem eine Depression vermutet wird (insbesondere bei Patienten mit einer Depression in der Vorgeschichte oder mit einer chronischen körperlichen Erkrankung, die mit einer Funktionseinschränkung verbunden ist), die folgenden beiden Fragen gestellt werden sollten:⁴

• Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt?

• Haben Sie sich im letzten Monat oft darüber geärgert, dass Sie wenig Interesse oder Freude an bestimmten Dingen haben?

Eine "Ja"-Antwort auf eine der beiden Fragen hat eine hohe Spezifität für Depressionen (0,95, 95% CI 0,88 bis 0,97), aber eine geringe Sensitivität (0,65, 95% CI 0,56 bis 0,74).⁵ Anschließend sollten die folgenden Fragen gestellt werden:

Wurden Sie im letzten Monat oft von folgenden Problemen geplagt:

• Haben Sie ein schlechtes Gewissen, fühlen Sie sich als Versager oder haben Sie sich oder Ihre Familie im Stich gelassen?

• Schlechte Konzentration?

• Müdigkeit/Energielosigkeit?

• Veränderungen des Appetits (vermindert oder gesteigert)?

• Veränderungen in Ihrem Schlafverhalten (zu viel schlafen, Probleme beim Einschlafen, nächtliches oder frühes Aufwachen)?

• Sie sind so verlangsamt, so unruhig oder zappelig, dass es anderen Menschen aufgefallen ist?

• Gedanken an den Tod?

Beurteilung neu diagnostizierter Patienten

Zu diesen Instrumenten gehören:

• Patient Health Questionnaire (PHQ-9)Der PHQ-9 ist ein neun Punkte umfassender Fragebogen, der sowohl zur Diagnose von Depressionen als auch zur Beurteilung des Schweregrads dient. Er basiert direkt auf den diagnostischen Kriterien für eine schwere depressive Störung im Diagnostic and Statistical Manual - Fourth Edition (DSM-IV). Das Ausfüllen dauert etwa drei Minuten. Die Ergebnisse werden in die Kategorien leichte (1-4), leichte (5-9), mittelschwere (10-14), mittelschwere (15-19) und schwere Depression (20-27) eingeteilt. Er kann kostenlos aus dem Internet heruntergeladen werden.

• Hospital Anxiety and Depression (HAD)-Skala: Trotz ihres Namens ist diese Skala für die Verwendung in der Primärversorgung validiert worden. Sie wurde entwickelt, um sowohl Ängste als auch Depressionen zu bewerten. Das Ausfüllen dauert etwa fünf Minuten. Die Skalen für Angst und Depression umfassen jeweils sieben Fragen, und die Ergebnisse werden in die Kategorien normal (0-7), leicht (8-10), mittelschwer (11-14) und schwer (15-21) eingeteilt.

• Beck Depression Inventory® - Second Edition (BDI-II): Auch dieser Test basiert auf den DSM-Kriterien und ist in etwa fünf Minuten zu bearbeiten. Er dient der Bewertung des Schweregrads der Depression und wird in die Kategorien minimal (0-13), leicht (14-19), mittelschwer (20-28) und schwer (29-36) eingeteilt. Er besteht aus 21 Items zur Bewertung der Intensität der Depression bei klinischen und normalen Patienten. Bei jedem Item handelt es sich um eine Liste von vier Aussagen zu einem bestimmten Symptom der Depression, die in aufsteigender Schwere angeordnet sind. Er ist ebenfalls nicht kostenlos, sondern kann auf der Website des Anbieters erworben werden.

Andere Screening-Tests können in bestimmten Situationen nützlich sein. Dazu gehören:

• Interviewbasierte Instrumente (wie Kiddie-Sads und Child and Adolescent Psychiatric Assessment) können bei Kindern und Jugendlichen, bei denen der Verdacht auf eine depressive Erkrankung besteht, eingesetzt werden, auch wenn die NICE-Leitlinien darauf hinweisen, dass die Verwendung dieser Instrumente für den regelmäßigen Einsatz in einer stark frequentierten Routine-CAMHS-Einrichtung möglicherweise modifiziert werden muss.⁶

• Die Depressionsskala des Center for Epidemiologic Studies (CES-D) und die Reynolds' Adolescent Depression Scale (RADS) sind für Jugendliche besser geeignet.

• Die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) - eine Selbsteinschätzungsskala - dient der Erfassung von Depressionen im Wochenbett.⁷

• Die Geriatrische Depressionsskala (GDS) ist für ältere Patienten geeignet.

• Die Cornell-Skala für Depressionen bei Demenz (CSDD) eignet sich für Patienten mit Demenz.

Die Forschung hat sich mit dem Nutzen der Aufnahme einer "Hilfe"-Frage in die Screening-Instrumente befasst.⁸ Eine Querschnittsvalidierungsstudie mit 1 025 Patienten zeigte, dass die Hinzufügung einer einzigen Frage zum Behandlungswunsch (z. B. "Möchten Sie Hilfe?") zu ähnlichen Sensitivitätswerten führte, aber sowohl die diagnostische Spezifität als auch die Patientenzentriertheit des Depressionsscreenings verbesserte.

Obwohl Screening-Instrumente nützlich sind, sollten sie nicht als Ersatz für die klinische Beurteilung dienen. Die Krankengeschichte des Patienten, die Familiengeschichte und das Vorhandensein von Komorbiditäten sollten bei der Diagnose oder Bewertung von Depressionen berücksichtigt werden. Es ist wichtig zu betonen, dass Screening-Instrumente nur als Ergänzung, nicht aber als Ersatz für das klinische Gespräch eingesetzt werden sollten.