Postnatale Betreuung

Das Wochenbett umfasst den sechswöchigen Zeitraum nach der Geburt, in dem die verschiedenen Veränderungen, die während der Schwangerschaft eingetreten sind, wieder in den nichtschwangeren Zustand zurückkehren. Zu den physiologischen Veränderungen während dieser Zeit gehören:

• Das Herz-Kreislauf-System normalisiert sich in den ersten zwei Wochen. Die zusätzliche Belastung des Herzens durch das zusätzliche Blutvolumen verschwindet in der zweiten Woche.

• Die Vaginalwand ist zunächst geschwollen, erholt sich aber schnell wieder, bleibt aber noch 1-2 Wochen lang empfindlich. Das perineale Ödem kann einige Tage lang bestehen bleiben.

• Nach der Ablösung der Plazenta hat die Gebärmutter die Größe einer 20-Wochen-Schwangerschaft; sie nimmt jedoch bei der Bauchuntersuchung jeden Tag um eine Fingerbreite ab, so dass sie am 12. Tag nicht mehr tastbar ist. Am Ende des Wochenbetts ist sie nur noch geringfügig größer als vor der Schwangerschaft.

• In den ersten 3-4 Tagen besteht die Lochia hauptsächlich aus Blut und Resten von trophoblastischem Gewebe. In den Tagen 3-12 ist die Farbe rötlich-braun, wechselt dann aber zu gelb. Gelegentlich kann die Lochia für ein paar Tage wieder rot werden, was auf Thromben an den Gefäßenden zurückzuführen ist.

Häufige Probleme im Wochenbett¹

Perineum

• Wenn der Damm beschädigt und repariert wurde, kann dies erhebliche Schmerzen verursachen, die ein Schmerzmittel erfordern. Frauen können es vorziehen, sich auf einen Gummiring zu setzen.

• Wenn die Schmerzen im Dammbereich stark sind oder sich verschlimmern, ist es wichtig, die Nähte zu überprüfen und auf Anzeichen einer Infektion zu achten. Gelegentlich müssen die Nähte entfernt werden.

Miktion

• Es kann zu einem Harnverhalt kommen (möglicherweise infolge einer Quetschung des Pudendusnervs), der gelegentlich eine Katheterisierung erforderlich macht.

• Etwa 50 % der Frauen entwickeln eine gewisse Harninkontinenz, meist in Form einer Belastungsinkontinenz. Diese kann auch nach der Schwangerschaft fortbestehen. Beckenbodenübungen sollten vermittelt und gefördert werden.²

Darmprobleme

• Verstopfung kann für kurze Zeit ein Problem sein, und Stuhlweichmacher können hilfreich sein.

• Hämorrhoiden können nach der Geburt schmerzhafter sein als vorher. Sie können gelegentlich zum ersten Mal perinatal auftreten und verschwinden normalerweise innerhalb weniger Wochen.

Mastitis

• Eine Brustentzündung kann darauf zurückzuführen sein, dass die Milch aus einem Teil der Brust nicht abgepumpt wurde. Sie kann behandelt werden, indem sichergestellt wird, dass die gesamte Milch abgepumpt wird, indem zuerst auf der betroffenen Seite gefüttert wird, damit diese Seite am effektivsten entleert wird.

• Sie kann durch eine Infektion mit Staphylococcus aureus kompliziert werden und eine Behandlung mit Flucloxacillin erfordern.

• Sehr gelegentlich entwickelt sich ein Brustabszess, der eine Inzision und Drainage erfordert.

• Wenn ein Knoten, von dem man annahm, dass er auf eine Mastitis zurückzuführen ist, mit einer geeigneten Behandlung nicht verschwindet, sollte man eine dringende Überweisung wegen Krebsverdachts in Erwägung ziehen, da es sich um eine zugrunde liegende Krebserkrankung handeln könnte.

Dyspareunie

• Fragen Sie bei der Nachuntersuchung nach der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs; die Untersuchung des Dammes kann bei Frauen mit Dyspareunie, die ein Dammtrauma hatten, angebracht sein, sollte aber nicht routinemäßig durchgeführt werden.

• Beschwerden beim Geschlechtsverkehr, insbesondere bei Frauen, die stillen, können durch die Verwendung von Gleitmitteln oder vaginalen Östrogenen bei atrophischer Vaginitis gelindert werden.

Rückenschmerzen

• Diese kann auch nach der Geburt bestehen bleiben und betrifft etwa ein Drittel der Frauen.

• Die Schmerzen können beträchtlich sein und mehrere Monate andauern - gelegentlich auch viel länger.

• Es ist ein weit verbreiteter Mythos, dass diese Schmerzen auf eine Epiduralanästhesie während der Geburt zurückzuführen sind - dies ist im Allgemeinen nicht der Fall. Es ist sinnvoll, mit diesem Mythos aufzuräumen, da er die Frau davon abhalten kann, sich bei einer künftigen Entbindung einer wirksamen Schmerzbehandlung zu unterziehen.

Anämie

Dies ist häufig der Fall und kann leicht übersehen werden.

Psychologische Probleme

Baby-Blues": An den Tagen 3 bis 5 wird ein großer Teil der Frauen vorübergehend traurig, ängstlich, reizbar und emotional:

• Die genaue Ursache dafür ist unbekannt und kann mit hormonellen Veränderungen, Reaktionen auf die Realität der Mutterschaft und Zweifeln der Mutter an ihrer Fähigkeit, für das Kind zu sorgen, zusammenhängen.

• Die Behandlung besteht aus einer Erklärung und Beruhigung; die Gefühle sollten innerhalb weniger Tage verschwinden.

• Wenn die Symptome nicht verschwinden, sollte die Frau auf eine postnatale Depression untersucht werden.

Schwerwiegende Gesundheitsprobleme bei Müttern³

Postnatale Besuche bieten Ärzten die Möglichkeit, einen wichtigen Beitrag zur Gesundheit von Müttern zu leisten. Die häufigsten Todesursachen während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt sind:

1. Venöse Thromboembolien (VTE).

2. COVID-19.

3. Herzkrankheit.

4. Psychische Erkrankungen.

5. Sepsis.

6. Epilepsie und Schlaganfall.

In diesem Bereich gibt es erhebliche gesundheitliche Ungleichheiten. Das Risiko der Müttersterblichkeit ist im Vergleich zu Frauen ohne Risikofaktoren bei schwarzen Frauen dreifach und bei Frauen asiatischer Herkunft sowie bei Frauen aus den am stärksten benachteiligten Gebieten doppelt so hoch.

Probleme mit der psychischen Gesundheit

• Für Frauen ist das Risiko einer schweren psychischen Erkrankung während und kurz nach der Schwangerschaft höher als zu jedem anderen Zeitpunkt ihres Lebens; jeder Bericht über die Müttersterblichkeit enthält Todesfälle durch Selbstmord. Ein Drittel der Todesfälle, die zwischen sechs Wochen und einem Jahr nach der Entbindung auftreten, sind auf psychische Erkrankungen zurückzuführen.³

• Screening-Fragen zu Depressionen und Angstzuständen sollten in der frühen postnatalen Phase in Betracht gezogen werden.⁴

• Etwa 10-15 % der Frauen leiden unter einer postnatalen Depression, die jederzeit im ersten Jahr nach der Geburt auftreten kann.

• Postpartale Psychose:

  • Diese Krankheit tritt bei 1-2/1.000 Frauen nach der Entbindung auf und äußert sich in der Regel als Manie oder Depression, aber manchmal zeigen die Frauen auch Symptome, die denen einer Schizophrenie ähneln.⁵

  • Sie beginnt in der Regel abrupt nach 5-15 Tagen, zunächst mit Verwirrung, Angst, Unruhe und Traurigkeit.

  • Es kommt zu einer raschen Entwicklung von Wahnvorstellungen - z. B. dass das Baby gestorben oder missgebildet sei - oder Halluzinationen mit zunehmender Melancholie.

  • Jede Frau mit Symptomen, die auf eine postpartale Psychose hindeuten, sollte innerhalb von vier Stunden zur Beurteilung an einen sekundären psychiatrischen Dienst überwiesen werden.⁴ Die Einweisung in ein Krankenhaus ist üblich, und idealerweise sollte es sich dabei um eine spezialisierte Mutter-Baby-Einheit handeln.

  • Bei Frauen mit vorbestehender bipolarer Störung oder Schizophrenie ist das Risiko einer postpartalen Psychose besonders hoch, und sie sollten engmaschig von einem Team für perinatale psychische Gesundheit betreut werden.

• Substanzmissbrauch:

  • Im Dreijahreszeitraum zwischen 2020 und 2022 waren 18 % der Todesfälle, die sich zwischen sechs Wochen und einem Jahr nach der Geburt ereigneten, auf Drogen- oder Alkoholmissbrauch zurückzuführen.

  • Kliniker müssen sicherstellen, dass ihre Haltung Frauen, die Substanzen missbrauchen, nicht davon abhält, die von ihnen benötigte Betreuung und Unterstützung in Anspruch zu nehmen.⁶

• Eine kürzlich eingetretene erhebliche Veränderung des psychischen Zustands oder neue Symptome, neue Gedanken oder Handlungen der Selbstverletzung oder neue und anhaltende Äußerungen der Unzulänglichkeit als Mutter sind alles rote Fahnen für eine dringende psychiatrische Beurteilung.

Postpartale Blutung

• Eine primäre postpartale Blutung ist definiert als Blutverlust von mehr als 500 ml innerhalb der ersten 24 Stunden:

  • Normalerweise gehen 200-600 ml Blut verloren, bevor die Retraktion des Myometriums und starke Uteruskontraktionen den Blutfluss stoppen.

  • Die meisten Fälle sind entweder mit einem atonischen Uterus oder mit Plazentaresten verbunden. Die übrigen Fälle sind mit einer Verletzung des Genitaltrakts, selten mit einer Uterusruptur oder einem Blutgerinnungsdefekt verbunden.

  • Die Behandlung in Situationen, in denen sich die Plazenta noch in der Gebärmutter befindet, besteht in einer Kombination aus kontrolliertem Zug an der Nabelschnur und Druck auf den Muttermund. Gelingt dies nicht, wird eine manuelle Entfernung der Plazenta unter Vollnarkose durchgeführt.

  • Wenn die Plazenta bereits ausgestoßen wurde, umfasst die Behandlung eine Massage der Gebärmutter, intravenöses Ergometrin oder Syntocinon oder Misoprostol, Bluttransfusionen, Korrektur von Gerinnungsstörungen und bimanuelle Kompression der Gebärmutter; eine dringende Verlegung in den Operationssaal kann erforderlich sein.

• Eine sekundäre postpartale Blutung ist eine abnorme Blutung nach 24 Stunden bis zu sechs Wochen nach der Geburt:

  • Übliche Ursachen sind:

    • Endometritis.

    • Zurückgebliebene Plazentafragmente und/oder Blutgerinnsel (in der Regel durch Ultraschall festgestellt).

  • Die Gebärmutter wird oft als prall und empfindlich empfunden, während der Gebärmutterhals geöffnet ist.

  • Die Behandlung erfolgt in der Sekundärversorgung, zunächst durch Entfernung eines im Muttermund sichtbaren Gerinnsels und Antibiotika. Bleibt die Blutung trotzdem bestehen, kann eine elektive Kürettage erforderlich sein. Die Verlegung von der Primär- in die Sekundärversorgung sollte als Notfall behandelt werden.

Puerperale Pyrexie

• Unter Wochenbettpyrexie versteht man eine Temperatur von 38°C oder mehr in den ersten 14 Tagen nach der Entbindung.

• Obwohl dies in Ländern mit hohem Einkommen nur noch selten vorkommt, ist es in einigen Teilen der Welt nach wie vor eine wichtige Ursache für den Tod von Müttern.

• Die meisten Fälle sind auf anaerobe Streptokokken zurückzuführen, die normalerweise die Vagina besiedeln. Sie infizieren zunächst das Plazentabett und breiten sich dann entweder in das Parametrium oder über die Gebärmutterhöhle in die Eileiter und gelegentlich auch in das Beckenperitoneum aus.

• Es kann sich aber auch um eine Brust- oder Harnwegsinfektion handeln.

THINK SEPSIS! Im Vereinigten Königreich und Irland starben zwischen 2020 und 2022 25 Frauen an einer Sepsis, die im weitesten Sinne als Tod durch eine primäre infektiöse Ursache definiert ist. Auf Sepsis entfielen 7 % der Todesfälle, die mehr als 42 Tage nach dem Ende der Schwangerschaft eintraten (späte Todesfälle).

Thromboembolien⁷

• Sie tritt bei etwa 1/1.000 Schwangerschaften auf. Die Wahrscheinlichkeit ist in der Schwangerschaft 4-5 mal höher als bei nicht schwangeren Frauen. Das höchste Risiko besteht im Wochenbett (20-fach erhöhtes Risiko). Es tritt eher bei Frauen auf, die:

  • übergewichtig oder fettleibig sind.

  • Sie sind über 35 Jahre alt.

  • Sie haben einen Kaiserschnitt hinter sich.

• Thromboembolien sind die Hauptursache für direkte Müttersterblichkeit im Vereinigten Königreich. ³

• Die Behandlung erfolgt mit niedermolekularem Heparin (LMWH). Diese Behandlung sollte bei Verdacht auf eine Thromboembolie sofort begonnen werden (es sei denn, es besteht eine starke Kontraindikation), bis die Diagnose ausgeschlossen ist.

• Tiefe Venenthrombose (DVT):

  • Leg pain and swelling (usually unilateral). Calf muscles are tender and painful on firm palpation. There may be low abdominal pain or thigh pain and tenderness. Low-grade fever (<38°C) may occur.

  • Klinische Zeichen sind unzuverlässig (und D-Dimer kann in der Schwangerschaft und im Wochenbett nicht verwendet werden), so dass eine Bestätigung mit Kompressions-Duplex-Ultraschall erforderlich ist.

  • Die Behandlung erfolgt mit LMWH, die bei Verdacht auf eine TVT sofort eingeleitet werden sollte.

  • Ist der Ultraschall negativ, besteht aber weiterhin der Verdacht auf eine TVT, kann LMWH abgesetzt werden, die Ultraschalluntersuchung wird jedoch an den Tagen 3 und 7 wiederholt.

• Lungenembolie (PE):

  • Der Verdacht auf eine Lungenembolie ist ein Notfall: 15 % der Patientinnen mit einer Lungenembolie in der Schwangerschaft sterben, 2/3 von ihnen innerhalb von 30 Minuten.

  • Dyspnoe, Hämoptyse und Pleuraschmerzen; später kann sich eine Zyanose entwickeln. Bei einer massiven PE kann es zu einem Kollaps kommen.

  • In der Brust kann ein Reiben zu hören sein.

  • Es sollte ein EKG durchgeführt werden. Es ist in 41 % der Fälle abnormal, kann aber auf eine andere Diagnose hinweisen, z. B. eine koronare Herzkrankheit.

  • Ein CXR sollte durchgeführt werden. Sie ist in weniger als 50 % der Fälle abnormal, kann aber auf eine andere Diagnose hinweisen, wie z. B. Pneumothorax.

  • Besteht auch der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose, kann eine PE diagnostiziert und eine Behandlung eingeleitet werden, wenn die tiefe Venenthrombose im Kompressions-Duplex-Ultraschall bestätigt wird.

  • Besteht kein Verdacht auf eine TVT, sollte eine Ventilations-/Perfusionsuntersuchung (V/Q) oder ein computertomografisches Lungenangiogramm (CTPA) durchgeführt werden.

  • Die Behandlung erfolgt mit LMWH (intravenöser unfraktionierter Heparinbolus, gefolgt von Infusion +/- Thrombolyse bei massiver PE).

• Selbst verabreichtes LMWH oder orales Warfarin wird für mindestens drei Monate fortgesetzt. LMWH ist im Vergleich zu Warfarin mit einem deutlich geringeren Risiko eines postthrombotischen Syndroms verbunden.

Postnatale Betreuung

Auf der Grundlage der Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE):¹

• Die Frauen sollten Informationen erhalten, die sie in die Lage versetzen, ihre eigene Gesundheit und das Wohlbefinden ihres Babys zu fördern und Probleme zu erkennen und darauf zu reagieren.

• Beim ersten Kontakt nach der Geburt sollten die Frauen über die Anzeichen und Symptome von Blutungen, Infektionen, Thromboembolien und Präeklampsie/Eklampsie sowie über die entsprechenden Maßnahmen informiert werden.

• Alle Anbieter von Entbindungspflege sollten das Stillen fördern, doch sollte dies nicht als unangemessener Druck auf Frauen empfunden werden, denen das Stillen schwer fällt oder die nicht stillen wollen. Im Vereinigten Königreich sollten Frauen mit HIV idealerweise nicht stillen, auch wenn ihre HIV-Infektion gut kontrolliert ist. Wenn sie stillen möchten, sollte dies mit ihrem HIV-Team besprochen werden, das sie berät und genau überwacht. Diese Entscheidung hängt davon ab, in welchem Land der Welt man sich befindet und inwieweit man Zugang zu sauberem Wasser für die Herstellung von Säuglingsnahrung hat; wenn dies ein Problem darstellt, ist Stillen möglicherweise die am wenigsten schlechte Option. Kliniker sollten die lokalen Richtlinien berücksichtigen. ^{8 9}

• Bei jedem Kontakt nach der Geburt sollten die Frauen nach ihrem emotionalen Wohlbefinden, ihrer familiären und sozialen Unterstützung und ihren üblichen Bewältigungsstrategien für den Alltag gefragt werden.

• Die Frauen und ihre Familien/Partner sollten ermutigt werden, ihrem medizinischen Fachpersonal alle Veränderungen in der Stimmung, im emotionalen Zustand und im Verhalten mitzuteilen, die nicht dem normalen Muster der Frau entsprechen.

• Bei jedem postnatalen Kontakt sollten den Eltern Informationen und Ratschläge angeboten werden, um sie in die Lage zu versetzen:

  • Beurteilen Sie den allgemeinen Zustand des Babys.

  • Anzeichen und Symptome häufiger Gesundheitsprobleme bei Säuglingen erkennen.

  • Wenden Sie sich bei Bedarf an eine medizinische Fachkraft oder den Notdienst.

Mütterliche Aktivität

• Die Mutter sollte so bald wie möglich mit dem Gehen beginnen, bei Bedarf auf die Toilette gehen und sich ausruhen, wenn es nötig ist. Es kann sein, dass sie es vorzieht, in den ersten 24 Stunden oder länger im Bett zu bleiben, wenn sie eine umfangreiche Dammreparatur hat.

• Dies ist eine wichtige Zeit, in der die Frau zum Stillen ermutigt wird und lernt, ihren Säugling zu versorgen.

• Die Gebärmutterkontraktionen setzen sich nach der Geburt fort, und manche Frauen leiden unter Nachwehen, insbesondere wenn sie stillen. Es können Schmerzmittel erforderlich sein.

Ernährung von Säuglingen

• Unabhängig davon, ob sie sich für das Stillen oder die Flaschennahrung entschieden haben , brauchen Frauen oft viel Rat und Unterstützung, vor allem bei ihrem ersten Baby (aber man sollte nicht davon ausgehen, dass erfahrene Mütter alles wissen, und Unterstützung und Rat sollten immer verfügbar sein).

• Das Stillen sollte nachdrücklich gefördert werden (Mütter, die zum ersten Mal stillen, brauchen anfangs möglicherweise viel Unterstützung und Ermutigung). Stillen hat viele Vorteile, unter anderem:

  • Sie ist kostenlos und ohne Vorbereitung verfügbar.

  • Stärkung der Immunität des Säuglings gegen Infektionen, insbesondere Atemwegsinfektionen und Gastroenteritis, was zu einer Verringerung der Krankenhausaufenthalte führt.

  • Verringerung des Risikos des plötzlichen Kindstods.

  • Förderung der Bindung zwischen der Mutter und ihrem Baby.

  • Schutz vor späteren Risiken von Übergewicht und Fettleibigkeit.

  • Verringerung von Brust- und Eierstockkrebs und Diabetes bei der Mutter.

• Die anfängliche Brustschwellung kann sehr unangenehm sein, wird aber in der Regel durch einen gut sitzenden BH und Analgetika gelindert.

• Frauen, die nicht stillen können oder die Flaschennahrung bevorzugen, brauchen ebenfalls Unterstützung und Beratung, auch in Bezug auf Fütterungsroutinen und Sterilisation.

Empfängnisverhütung

Siehe auch den separaten Artikel Empfängnisverhütung nach der Geburt.

• In den 21 Tagen nach der Entbindung ist keine Empfängnisverhütung erforderlich.

• Alle Methoden sind sowohl für stillende als auch für nicht-stillende Frauen geeignet:

  • Kombinierte hormonelle Verhütungsmethoden (Pille, Vaginalring oder Pflaster) sollten wegen des erhöhten Risikos von Thromboembolien in der unmittelbaren Postpartalperiode nicht vor 21 Tagen begonnen werden. Frühere Befürchtungen über hormonelle Auswirkungen auf die Qualität und Quantität der Milch, den Übergang von Hormonen auf den Säugling und nachteilige Auswirkungen auf das Wachstum des Säuglings bei Anwendung von CKW-Methoden bei stillenden Frauen vor dem sechsten Monat nach der Geburt haben sich nicht bestätigt. Dies führte dazu, dass die UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) im Jahr 2016 geändert wurden.¹⁰

  • Das Kupfer-Intrauterinpessar (Cu-IUD ) und das Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUD) sollten, sofern sie nicht innerhalb von 48 Stunden nach der Entbindung eingesetzt werden, wegen des erhöhten Risikos einer Ausstoßung nicht vor vier Wochen postpartal eingesetzt werden.

  • Die Sterilisation wird in der Regel bis mindestens sechs Wochen nach der Entbindung aufgeschoben.

  • Fruchtbarkeitsbewusste Methoden können ab dem 21. Tag angewendet werden, sollten aber neuen Anwenderinnen erst nach Wiedereinsetzen der Periode beigebracht werden.

• Die Methode der lactationalen Amenorrhoe (LAM) ist zu 98 % wirksam, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind. Diese Versagensrate von 2 % ist jedoch immer noch deutlich höher als bei einigen anderen Methoden (z. B. dem Implantat mit einer typischen Versagensrate von 0,05 %), so dass einer Frau, die die Kriterien für die LAM erfüllt, immer noch eine zusätzliche Verhütungsmethode angeboten werden sollte:¹¹

  • Es besteht eine vollständige Amenorrhoe.

  • Die Frau stillt vollständig oder fast vollständig.

  • Das Baby ist nicht älter als 6 Monate.