Postnatale Depression

Im Januar 2016 kündigte der britische Premierminister eine Investition von 290 Millionen Pfund in neue spezialisierte perinatale Psychiatrie-Dienste an, um sicherzustellen, dass alle Frauen im Vereinigten Königreich Zugang zu spezialisierten Gemeinschaftsdiensten und stationären Mutter-Kind-Einheiten haben. Auch andere Länder haben in diese spezialisierten Dienste investiert.

Im Jahr 2022 wurde die Frauen-Gesundheitsstrategie angekündigt, einschließlich verstärkter Unterstützung bei der mentalen Gesundheit in der Perinatalzeit und weiterer Forschung in diesem Bereich.¹

What is postnatal depression?

Postnatal depression (PND) refers to the development of a depressive illness following childbirth and may form part of a bipolar or, more usually, a unipolar illness.

PND is not recognised by the DSM-V current classification systems as a condition in its own right, but the onset of a depressive episode within four weeks of childbirth can be recorded via the perinatal-onset specifier in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). It is recognised in the ICD-11 classification, more commonly used in the UK. ²³

Es gibt Hinweise darauf, dass der DSM-5-Spezifizierer zu eng gefasst ist; daher betrachten die meisten Kliniker und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) depressive Episoden, die innerhalb von 12 Monaten nach der Geburt auftreten, als PND.⁴

Postnatal depression is one of a number of under-recognised mental health problems which may occur in the postnatal period, others including a range of Angststörungen, such as generalised anxiety disorder, zwanghafte Störung, panic disorder, phobias, Posttraumatische Belastungsstörung und sozialer Angststörung.⁵

Depression can occur de novo, can be a recurrence of a depressive condition occurring prior to pregnancy, or be part of a wider problem - eg, bipolaren Störungen. Beurteilung und Behandlung ähneln denen bei Depressionen zu anderen Zeiten, die wichtigsten Unterschiede liegen in den Auswirkungen der Erkrankung und ihrer Behandlung auf das Baby, Überlegungen zu Medikamenten und Stillen (oder Pläne für eine zukünftige Schwangerschaft) sowie das Risiko von postpartum psychosis.

Depression wird während der Schwangerschaft und nach der Geburt zu wenig erkannt. Während der Schwangerschaft sind Depression und Angst die häufigsten psychischen Gesundheitsprobleme, die jeweils etwa 12-13 % der Frauen betreffen, und im ersten Jahr nach der Geburt leiden etwa 15-20 % der Frauen an Depressionen und Angstzuständen.⁵

There is some evidence that postnatal depression is underdiagnosed, and research suggests that women from black and ethnic minority groups have their perinatal mental health needs missed more than white women. ⁶⁷

Die stärksten Risikofaktoren scheinen zu sein:

• Frühere psychische Gesundheitsprobleme.

• Psychische Störungen während der Schwangerschaft.

• .

• Schlechte Beziehung zum Partner.

• Jüngste wichtige Lebensereignisse.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Ungeplante Schwangerschaft.

• Arbeitslosigkeit.

• Elterlicher Stress während der Schwangerschaft.

• Pränatale Schilddrüsenfunktionsstörung.

• Längere Zeit bis zur Empfängnis.

• Depression beim Vater des Kindes.

• Mehrere Kinder haben.

• Aktueller oder vergangener Substanzmissbrauch.

• Neugeborenenschwäche oder Krankheit, Totgeburt und plötzlicher Säuglingstod (SIDS).

Auch schwache Zusammenhänge wurden gefunden für:

• Geburtshilfliche Komplikationen.

• Vergangenheit von Missbrauch.

• Geringes Familieneinkommen.

• Geringerer beruflicher Status.

PPD tritt mit den gleichen Symptomen wie Depressionen unter anderen Umständen auf. Berücksichtigen Sie jedoch, dass einige der mit Depression verbundenen Symptome in der frühen postnatalen Phase normal sein können (Schlafstörungen, Müdigkeit, Angst um das Baby). Zu den Symptomen einer Depression gehören:

• Niedergeschlagene Stimmung.

• Verlust von Genuss und Freude.

• Angst.

• Gestörter Schlaf.

• Appetitlosigkeit.

• Schwierigkeiten bei der Konzentration..

• Geringes Selbstwertgefühl. Wertlosigkeit und unangemessene Schuldgefühle.

• Niedrige Energieniveaus.

• Verlust der Libido.

• Gedanken an den Tod/Selbstmordgedanken

Der NICE warnt, dass Gesundheitsfachkräfte sich bewusst sein sollten, dass Frauen möglicherweise unwillig sind, Symptome von Depressionen und anderen psychischen Problemen offenzulegen oder sich nur zögerlich engagieren.⁵ This may be due to fear of stigma, fear the baby may be taken into care, concern that they will be perceived as a poor mother, the nature of the condition or problems with alcohol or substance dependence.

Bei der Anmeldung und bei Nachuntersuchungen nach der Geburt sollten alle Gesundheitsfachkräfte Fragen zur mentalen Gesundheit in Betracht ziehen.

Überlegen Sie, die folgenden Fragen zu stellen, um auf Depressionen zu screenen:

• Haben Sie sich im vergangenen Monat häufig niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat häufig dadurch gestört gefühlt, wenig Interesse oder Freude an Aktivitäten zu haben?

Überlegen Sie, die folgenden zwei Fragen zur Angst zu stellen:

• Haben Sie sich im vergangenen Monat nervös, ängstlich oder angespannt gefühlt?

• In den letzten Monaten konnten Sie das Sorgen nicht stoppen oder kontrollieren?

If the answer is "yes" to any of these questions, or if there is clinical concern, further assessment is required. This may be by the use of a formal assessment tool, such as the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the Edinburgh Postnatal Depression Scale or the Generalised Anxiety Disorder Scale (GAD-7). Experienced clinicians are likely to find that a clinical history and mental state examination is just as useful as a rating scale, or better.

Beurteilung

Die NICE empfiehlt, dass die Beurteilung eines psychischen Gesundheitsproblems während der Schwangerschaft oder im Wochenbett die folgenden Punkte umfassen sollte:⁵

• Frühere Erkrankungen oder Familiengeschichte von psychischen Problemen. Ebenso alle aktuellen oder vergangenen Behandlungen für psychische Probleme und die Reaktion auf diese Behandlungen.

• Physisches Wohlbefinden und Vorgeschichte etwaiger körperlicher Gesundheitsprobleme.

• Alkohol- und Drogenmissbrauch.

• Die Einstellung der Frau zur Schwangerschaft und ihre Erfahrungen damit.

• Die Beziehung zwischen Mutter und Baby.

• Beziehungen und soziale Netzwerke.

• Lebensbedingungen und soziale Isolation.

• Häusliche Gewalt und Missbrauch, sexueller Missbrauch, Trauma oder Misshandlung in der Kindheit.

• Wohnen, Beschäftigung sowie wirtschaftlicher und Einwanderungsstatus.

• Verantwortlichkeiten als Betreuer für andere Kinder und Jugendliche oder andere Erwachsene.

Allgemeine Grundsätze

• Ermächtigung. Involve women in decisions about their care. Partners, family and carers should also be involved, if the woman agrees. Reassure the woman that PND is not uncommon, and be optimistic about its resolution. Give her all the information she needs to make informed decisions about treatment, and acknowledge her central role in the decision-making process. Ensure adequate contact and support networks. For patients who lack capacity, follow the Department of Health guidelines and the code of practice accompanying the Gesetz über die geistige Leistungsfähigkeit.

• Kommunikation .Gute Kommunikation ist wichtig – die Frau, ihre Angehörigen und Betreuer sollten Informationen in einer Form erhalten, die kulturell angemessen ist und mögliche körperliche Beeinträchtigungen berücksichtigt, die das Verständnis erschweren (z. B. Gehörlosigkeit). Die Kommunikation zwischen allen beteiligten Gesundheitsfachkräften ist entscheidend für eine integrierte Versorgung. Entwickeln Sie einen integrierten Pflegeplan.

• Das erweiterte Familienumfeld .Berücksichtigen Sie die Bedürfnisse anderer Kinder, abhängiger Erwachsener und die Auswirkungen der Krankheit auf die Beziehungen zu Partnern. Das Wohl des Babys muss stets im Vordergrund stehen.

• Jugendliche. Bear in mind local and national guidelines concerning confidentiality and the rights of the child. When obtaining consent, issues that may need to be considered include Gillick-Kompetenz, Bedenken beim Kinderschutz, aktuelle Gesetzgebung im Bereich psychische Gesundheit und das Kinderrecht.

Behandlungsstrategie

Leichte bis mäßige Depression
Erwägen Sie unterstützte Selbsthilfe-Strategien (gemäß den NICE-Richtlinien bei Depression).⁹

Leichte Depression mit Vorgeschichte schwerer Depression
.

Mäßige oder schwere Depression
In Betracht ziehen:

• High-intensity psychological intervention such as kognitive Verhaltenstherapie (CBT).

• Antidepressivum-Behandlung, wenn:

  • Risiken sind verstanden und akzeptiert, insbesondere beim Stillen.

  • Die Frau lehnt psychologische Behandlung ab.

  • Psychologische Therapien sind gescheitert.

• Hochintensive psychologische Intervention in Kombination mit antidepressiver Therapie.

Psychologische Behandlungen

• Es gibt Hinweise darauf, dass psychologische Therapien von Vorteil sind, wobei die stärksten Belege für die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und die zwischenmenschliche Psychotherapie vorliegen.¹⁰ NICE guidelines advise psychological therapies are first-line consideration in most cases.

• Facilitated self-help strategies are described in NICE depression guidelines and are based on the principles of CBT. ⁹Sie sollten über einen Zeitraum von 9 bis 12 Wochen von einem geschulten Fachmann unterstützt werden, entweder persönlich oder telefonisch.

• Psychologische Behandlungen mit hoher Intensität wie CBT oder zwischenmenschliche Psychotherapie müssen von entsprechend ausgebildeten Fachkräften durchgeführt werden.

• Psychologische Behandlungen sollten umgehend erfolgen (innerhalb von höchstens einem Monat, und die Beurteilung sollte innerhalb von zwei Wochen nach Überweisung stattfinden).

• In practice, the lack of swift access to the psychological interventions mentioned often lowers the threshold for the use of anti-depressants.

Pharmakologische Therapie – Zu berücksichtigende und zu besprechende Aspekte bei der Wahl der Behandlung

Holen Sie sich bei Bedarf Rat bei einem spezialisierten perinatalen Psychiatrie-Team oder bei der sekundären psychiatrischen Versorgung.

• Die derzeitige Unsicherheit bezüglich der Vorteile, Risiken und Schäden von Behandlungen bei psychischen Gesundheitsproblemen während der Schwangerschaft und der Zeit nach der Geburt.

• Die voraussichtlichen Vorteile und Risiken jeder Behandlung unter Berücksichtigung der Schwere der Depression.

• Whether or not the woman is breastfeeding.

• Möglicher Nutzen von Antidepressiva und die Auswirkungen von Rückfällen und Rezidiven, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Mögliche Gefahr für Mutter und Baby, wenn die Depression unbehandelt bleibt.

• Nachweis einer Reaktion auf ein bestimmtes Antidepressivum bei dieser einzelnen Frau

• Für eine Mutter, die während der Schwangerschaft erfolgreich gegen Depressionen behandelt wurde, könnte es besser sein, das gleiche Antidepressivum nach der Geburt weiterzunehmen, da das Absetzen oder Wechseln des Medikaments zu einem Rückfall führen könnte.

• Maternal side-effects of drugs - sedation might affect a mother's ability to care for the child, particularly at night.

Bei der Wahl eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI), trizyklischen Antidepressivums (TCA) oder (Serotonin-)Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers [(S)NRI] in der postnatalen Phase:⁴

• The choice of drug should be based on the woman's previous response to medication and the risk profile for her and her baby.

• Bitte beachten Sie, dass kein psychotropisches Medikament in Großbritannien speziell für stillende Frauen zugelassen ist und eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden sollte.

• The lowest effective dose should be prescribed, but ensure that depression is adequately treated.

• Das Risiko von Absetzsymptomen bei der Frau sollte berücksichtigt werden.

• Wenn möglich, sollte nur ein einzelnes Medikament verwendet werden, anstatt zwei oder mehr.

Behandlung schwerer Depressionen

Frauen, die Gedanken an Selbstmord oder daran haben, dem Baby Schaden zuzufügen, sollten sofort zur dringenden psychiatrischen Untersuchung überwiesen werden. Kinderschutzverfahren könnten eingeleitet werden.

Einige Mütter leiden an einer Depression, die zu schwer ist, um ausschließlich in der Grundversorgung behandelt zu werden, und die die Einbeziehung eines Psychiaters erfordert; manchmal ist eine Zwangsaufnahme nach dem Gesetz über psychische Gesundheit notwendig. Spezielle "Mutter- und Säuglingsstationen" bieten die ideale Umgebung, sind jedoch nicht in allen Gebieten verfügbar. Die Versorgung muss von einem multidisziplinären Team erbracht und überwacht werden, das eng mit sozialen Diensten und familienpsychiatrischen Diensten zusammenarbeitet.

Obwohl Frauen während der Schwangerschaft im Allgemeinen ein geringes Risiko für Selbstmord haben, ist dies eine bedeutende Todesursache bei Müttern im Jahr nach der Geburt im Vereinigten Königreich. Das Bewusstsein für perinatale psychische Gesundheitsprobleme in all ihrer Vielfalt zu verbessern, ist wichtig.

Postnatale Depressionen sind oft innerhalb weniger Monate von selbst wieder vorbei; jedoch sind etwa ein Drittel der Frauen ein Jahr nach der Geburt noch krank, und etwa 13 % nach zwei Jahren.⁴

Postpartale Depression hat Auswirkungen, die über körperlichen Schaden für das Kind hinausgehen. Die Erkrankung beeinflusst auch die Bindung zwischen Mutter und Säugling, und das Kind wird oft unangemessen mit einer sehr negativen Einstellung behandelt.⁶ This can have a significant impact on the growth and development of the child.

Children born to mothers with postpartum depression have been found to exhibit marked changes in behaviour, altered cognitive development and early onset of depressive illness. Negative influences of mothers' depression are seen in their language skills and intelligence quotients (particularly in boys).

Diese Effekte sind jedoch nicht universell. Sie treten nur auf, wenn die Mutter nicht in der Lage ist, sich aktiv mit dem Säugling zu beschäftigen.

Postpartale Psychose

Postpartum (or puerperal) psychosis wird häufiger mit bipolarer Störung oder Schizophrenie in Verbindung gebracht, kann aber auch bei schwerer Depression auftreten.

Frauen sollten proaktiv auf psychische Gesundheitsprobleme untersucht werden, und Hochrisikopatientinnen sollten identifiziert werden. Es wird empfohlen, dass Gesundheitsfachkräfte (einschließlich Hebammen, Gynäkologen, Gesundheitsbesucher und Hausärzte), wenn Frauen sich zur Terminvereinbarung und bei der Nachuntersuchung nach der Geburt vorstellen, Fragen stellen, um Depressionen und Angstzustände zu erkennen (wie im Abschnitt 'Diagnose' oben). Beim ersten Kontakt sollten sie auch nach folgendem fragen:

• Past or present severe mental illness including Schizophrenie, bipolaren Störungen, psychosis in the postnatal period and severe Depressionen.

• Frühere Behandlung durch einen Psychiater/ein spezialisiertes Team für psychische Gesundheit, einschließlich stationärer Versorgung.

• Eine familiäre Vorgeschichte schwerer perinataler psychischer Erkrankungen bei einem Verwandten ersten Grades.

Women identified as at high risk of developing severe depression, or with a history of severe mental illness, should be referred to secondary care or perinatal health services, depending on local pathways.