Postnatale Depression

Im Januar 2016 kündigte der britische Premierminister eine Investition von 290 Millionen Pfund in neue spezialisierte perinatale Psychiatrie-Dienste an, um sicherzustellen, dass alle Frauen im Vereinigten Königreich Zugang zu spezialisierten Gemeinschaftsdiensten und stationären Mutter-Kind-Einheiten haben. Auch andere Länder haben in diese spezialisierten Dienste investiert.

Im Jahr 2022 wurde die Frauen-Gesundheitsstrategie angekündigt, einschließlich verstärkter Unterstützung bei der mentalen Gesundheit in der Perinatalzeit und weiterer Forschung in diesem Bereich.¹

Was ist postnatale Depression?

Postnatale Depression (PND) bezieht sich auf die Entwicklung einer depressiven Erkrankung nach der Geburt und kann Teil einer bipolaren oder, häufiger, einer unipolaren Erkrankung sein.

PND wird von den aktuellen Klassifikationssystemen des DSM-V nicht als eigenständige Erkrankung anerkannt, aber das Auftreten einer depressiven Episode innerhalb von vier Wochen nach der Geburt kann im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, fünfte Ausgabe (DSM-5), durch den Spezifizierer "perinatale Beginn" vermerkt werden. Es ist in der ICD-11-Klassifikation anerkannt, die im Vereinigten Königreich häufiger verwendet wird. ²³

Es gibt Hinweise darauf, dass der DSM-5-Spezifizierer zu eng gefasst ist; daher betrachten die meisten Kliniker und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) depressive Episoden, die innerhalb von 12 Monaten nach der Geburt auftreten, als PND.⁴

Postnataldepression ist eines von mehreren unterschätzten psychischen Gesundheitsproblemen, die in der Zeit nach der Geburt auftreten können, darunter eine Reihe von Angststörungen, wie generalisierte Angststörung, zwanghafte Störung, Panikstörungen, Phobien, Posttraumatische Belastungsstörung und sozialer Angststörung.⁵

Depression kann neu auftreten, eine Rückkehr einer vor der Schwangerschaft bestehenden depressiven Erkrankung sein oder Teil eines größeren Problems sein – z. B., bipolaren Störungen. Beurteilung und Behandlung ähneln denen bei Depressionen zu anderen Zeiten, die wichtigsten Unterschiede liegen in den Auswirkungen der Erkrankung und ihrer Behandlung auf das Baby, Überlegungen zu Medikamenten und Stillen (oder Pläne für eine zukünftige Schwangerschaft) sowie das Risiko von postnataler Psychose.

Depression wird während der Schwangerschaft und nach der Geburt zu wenig erkannt. Während der Schwangerschaft sind Depression und Angst die häufigsten psychischen Gesundheitsprobleme, die jeweils etwa 12-13 % der Frauen betreffen, und im ersten Jahr nach der Geburt leiden etwa 15-20 % der Frauen an Depressionen und Angstzuständen.⁵

Es gibt Hinweise darauf, dass postnatale Depressionen zu wenig diagnostiziert werden, und Studien deuten darauf hin, dass die psychischen Gesundheitsbedürfnisse von Frauen aus schwarzen und ethnischen Minderheitengruppen häufiger übersehen werden als bei weißen Frauen. ⁶⁷

Die stärksten Risikofaktoren scheinen zu sein:

• Frühere psychische Gesundheitsprobleme.

• Psychische Störungen während der Schwangerschaft.

• .

• Schlechte Beziehung zum Partner.

• Jüngste wichtige Lebensereignisse.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Ungeplante Schwangerschaft.

• Arbeitslosigkeit.

• Elterlicher Stress während der Schwangerschaft.

• Pränatale Schilddrüsenfunktionsstörung.

• Längere Zeit bis zur Empfängnis.

• Depression beim Vater des Kindes.

• Mehrere Kinder haben.

• Aktueller oder vergangener Substanzmissbrauch.

• Neugeborenenschwäche oder Krankheit, Totgeburt und plötzlicher Säuglingstod (SIDS).

Auch schwache Zusammenhänge wurden gefunden für:

• Geburtshilfliche Komplikationen.

• Vergangenheit von Missbrauch.

• Geringes Familieneinkommen.

• Geringerer beruflicher Status.

PPD tritt mit den gleichen Symptomen wie Depressionen unter anderen Umständen auf. Berücksichtigen Sie jedoch, dass einige der mit Depression verbundenen Symptome in der frühen postnatalen Phase normal sein können (Schlafstörungen, Müdigkeit, Angst um das Baby). Zu den Symptomen einer Depression gehören:

• Niedergeschlagene Stimmung.

• Verlust von Genuss und Freude.

• Angst.

• Gestörter Schlaf.

• Appetitlosigkeit.

• Schwierigkeiten bei der Konzentration..

• Geringes Selbstwertgefühl. Wertlosigkeit und unangemessene Schuldgefühle.

• Niedrige Energieniveaus.

• Verlust der Libido.

• Gedanken an den Tod/Selbstmordgedanken

Der NICE warnt, dass Gesundheitsfachkräfte sich bewusst sein sollten, dass Frauen möglicherweise unwillig sind, Symptome von Depressionen und anderen psychischen Problemen offenzulegen oder sich nur zögerlich engagieren.⁵ Dies kann auf Angst vor Stigmatisierung, die Befürchtung, dass das Baby in Pflege genommen wird, die Sorge, als schlechte Mutter wahrgenommen zu werden, die Natur der Erkrankung oder Probleme mit Alkohol- oder Substanzabhängigkeit zurückzuführen sein.

Bei der Anmeldung und bei Nachuntersuchungen nach der Geburt sollten alle Gesundheitsfachkräfte Fragen zur mentalen Gesundheit in Betracht ziehen.

Überlegen Sie, die folgenden Fragen zu stellen, um auf Depressionen zu screenen:

• Haben Sie sich im vergangenen Monat häufig niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat häufig dadurch gestört gefühlt, wenig Interesse oder Freude an Aktivitäten zu haben?

Überlegen Sie, die folgenden zwei Fragen zur Angst zu stellen:

• Haben Sie sich im vergangenen Monat nervös, ängstlich oder angespannt gefühlt?

• In den letzten Monaten konnten Sie das Sorgen nicht stoppen oder kontrollieren?

Wenn die Antwort auf eine dieser Fragen "ja" lautet oder wenn klinische Bedenken bestehen, ist eine weitere Beurteilung erforderlich. Dies kann durch die Verwendung eines formellen Bewertungsinstruments erfolgen, wie z.B. dem Patient Health Questionnaire (PHQ-9), der Edinburgh Postnatal Depression Scale oder der Generalised Anxiety Disorder Scale (GAD-7). Erfahrene Kliniker werden wahrscheinlich feststellen, dass eine klinische Anamnese und eine Untersuchung des mentalen Zustands ebenso nützlich sind wie eine Skala zur Bewertung oder sogar besser.

Beurteilung

Die NICE empfiehlt, dass die Beurteilung eines psychischen Gesundheitsproblems während der Schwangerschaft oder im Wochenbett die folgenden Punkte umfassen sollte:⁵

• Frühere Erkrankungen oder Familiengeschichte von psychischen Problemen. Ebenso alle aktuellen oder vergangenen Behandlungen für psychische Probleme und die Reaktion auf diese Behandlungen.

• Physisches Wohlbefinden und Vorgeschichte etwaiger körperlicher Gesundheitsprobleme.

• Alkohol- und Drogenmissbrauch.

• Die Einstellung der Frau zur Schwangerschaft und ihre Erfahrungen damit.

• Die Beziehung zwischen Mutter und Baby.

• Beziehungen und soziale Netzwerke.

• Lebensbedingungen und soziale Isolation.

• Häusliche Gewalt und Missbrauch, sexueller Missbrauch, Trauma oder Misshandlung in der Kindheit.

• Wohnen, Beschäftigung sowie wirtschaftlicher und Einwanderungsstatus.

• Verantwortlichkeiten als Betreuer für andere Kinder und Jugendliche oder andere Erwachsene.

Allgemeine Grundsätze

• Ermächtigung. Beteiligen Sie Frauen an Entscheidungen über ihre Betreuung. Partner, Familie und Pflegepersonen sollten ebenfalls einbezogen werden, wenn die Frau zustimmt. Beruhigen Sie die Frau und sagen Sie ihr, dass postnatale Depressionen nicht ungewöhnlich sind, und seien Sie optimistisch hinsichtlich ihrer Lösung. Geben Sie ihr alle Informationen, die sie benötigt, um informierte Entscheidungen über die Behandlung zu treffen, und erkennen Sie ihre zentrale Rolle im Entscheidungsprozess an. Stellen Sie ausreichenden Kontakt und Unterstützungsnetzwerke sicher. Für Patienten, die nicht in der Lage sind, Entscheidungen zu treffen, befolgen Sie die Richtlinien des Gesundheitsministeriums und den Begleitkodex. Gesetz über die geistige Leistungsfähigkeit.

• Kommunikation .Gute Kommunikation ist wichtig – die Frau, ihre Angehörigen und Betreuer sollten Informationen in einer Form erhalten, die kulturell angemessen ist und mögliche körperliche Beeinträchtigungen berücksichtigt, die das Verständnis erschweren (z. B. Gehörlosigkeit). Die Kommunikation zwischen allen beteiligten Gesundheitsfachkräften ist entscheidend für eine integrierte Versorgung. Entwickeln Sie einen integrierten Pflegeplan.

• Das erweiterte Familienumfeld .Berücksichtigen Sie die Bedürfnisse anderer Kinder, abhängiger Erwachsener und die Auswirkungen der Krankheit auf die Beziehungen zu Partnern. Das Wohl des Babys muss stets im Vordergrund stehen.

• Jugendliche .Beachten Sie die örtlichen und nationalen Richtlinien bezüglich Vertraulichkeit und der Rechte des Kindes. Bei der Einholung der Zustimmung sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: Gillick-Kompetenz, Bedenken beim Kinderschutz, aktuelle Gesetzgebung im Bereich psychische Gesundheit und das Kinderrecht.

Behandlungsstrategie

Leichte bis mäßige Depression
Erwägen Sie unterstützte Selbsthilfe-Strategien (gemäß den NICE-Richtlinien bei Depression).⁹

Leichte Depression mit Vorgeschichte schwerer Depression
.

Mäßige oder schwere Depression
In Betracht ziehen:

• Psychologische Interventionen mit hoher Intensität wie kognitiver Verhaltenstherapie (CBT).

• Antidepressivum-Behandlung, wenn:

  • Risiken sind verstanden und akzeptiert, insbesondere beim Stillen.

  • Die Frau lehnt psychologische Behandlung ab.

  • Psychologische Therapien sind gescheitert.

• Hochintensive psychologische Intervention in Kombination mit antidepressiver Therapie.

Psychologische Behandlungen

• Es gibt Hinweise darauf, dass psychologische Therapien von Vorteil sind, wobei die stärksten Belege für die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und die zwischenmenschliche Psychotherapie vorliegen.¹⁰ Die NICE-Richtlinien empfehlen psychologische Therapien als erste Option in den meisten Fällen.

• Geführte Selbsthilfe-Strategien sind in den NICE-Richtlinien zur Depression beschrieben und basieren auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). ⁹Sie sollten über einen Zeitraum von 9 bis 12 Wochen von einem geschulten Fachmann unterstützt werden, entweder persönlich oder telefonisch.

• Psychologische Behandlungen mit hoher Intensität wie CBT oder zwischenmenschliche Psychotherapie müssen von entsprechend ausgebildeten Fachkräften durchgeführt werden.

• Psychologische Behandlungen sollten umgehend erfolgen (innerhalb von höchstens einem Monat, und die Beurteilung sollte innerhalb von zwei Wochen nach Überweisung stattfinden).

• In der Praxis senkt das fehlende schnelle Zugreifen auf die genannten psychologischen Interventionen oft die Schwelle für den Einsatz von Antidepressiva.

Pharmakologische Therapie – Zu berücksichtigende und zu besprechende Aspekte bei der Wahl der Behandlung

Holen Sie sich bei Bedarf Rat bei einem spezialisierten perinatalen Psychiatrie-Team oder bei der sekundären psychiatrischen Versorgung.

• Die derzeitige Unsicherheit bezüglich der Vorteile, Risiken und Schäden von Behandlungen bei psychischen Gesundheitsproblemen während der Schwangerschaft und der Zeit nach der Geburt.

• Die voraussichtlichen Vorteile und Risiken jeder Behandlung unter Berücksichtigung der Schwere der Depression.

• Ob die Frau stillt oder nicht.

• Möglicher Nutzen von Antidepressiva und die Auswirkungen von Rückfällen und Rezidiven, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Mögliche Gefahr für Mutter und Baby, wenn die Depression unbehandelt bleibt.

• Nachweis einer Reaktion auf ein bestimmtes Antidepressivum bei dieser einzelnen Frau

• Für eine Mutter, die während der Schwangerschaft erfolgreich gegen Depressionen behandelt wurde, könnte es besser sein, das gleiche Antidepressivum nach der Geburt weiterzunehmen, da das Absetzen oder Wechseln des Medikaments zu einem Rückfall führen könnte.

• Mütterliche Nebenwirkungen von Medikamenten – Sedierung könnte die Fähigkeit einer Mutter beeinträchtigen, sich um das Kind zu kümmern, insbesondere nachts.

Bei der Wahl eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI), trizyklischen Antidepressivums (TCA) oder (Serotonin-)Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers [(S)NRI] in der postnatalen Phase:⁴

• Die Wahl des Medikaments sollte auf der bisherigen Reaktion der Frau auf Medikamente und dem Risikoprofil für sie und ihr Baby basieren.

• Bitte beachten Sie, dass kein psychotropisches Medikament in Großbritannien speziell für stillende Frauen zugelassen ist und eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden sollte.

• Die niedrigste wirksame Dosis sollte verschrieben werden, aber stellen Sie sicher, dass die Depression ausreichend behandelt wird.

• Das Risiko von Absetzsymptomen bei der Frau sollte berücksichtigt werden.

• Wenn möglich, sollte nur ein einzelnes Medikament verwendet werden, anstatt zwei oder mehr.

Behandlung schwerer Depressionen

Frauen, die Gedanken an Selbstmord oder daran haben, dem Baby Schaden zuzufügen, sollten sofort zur dringenden psychiatrischen Untersuchung überwiesen werden. Kinderschutzverfahren könnten eingeleitet werden.

Einige Mütter leiden an einer Depression, die zu schwer ist, um ausschließlich in der Grundversorgung behandelt zu werden, und die die Einbeziehung eines Psychiaters erfordert; manchmal ist eine Zwangsaufnahme nach dem Gesetz über psychische Gesundheit notwendig. Spezielle "Mutter- und Säuglingsstationen" bieten die ideale Umgebung, sind jedoch nicht in allen Gebieten verfügbar. Die Versorgung muss von einem multidisziplinären Team erbracht und überwacht werden, das eng mit sozialen Diensten und familienpsychiatrischen Diensten zusammenarbeitet.

Obwohl Frauen während der Schwangerschaft im Allgemeinen ein geringes Risiko für Selbstmord haben, ist dies eine bedeutende Todesursache bei Müttern im Jahr nach der Geburt im Vereinigten Königreich. Das Bewusstsein für perinatale psychische Gesundheitsprobleme in all ihrer Vielfalt zu verbessern, ist wichtig.

Postnatale Depressionen sind oft innerhalb weniger Monate von selbst wieder vorbei; jedoch sind etwa ein Drittel der Frauen ein Jahr nach der Geburt noch krank, und etwa 13 % nach zwei Jahren.⁴

Postpartale Depression hat Auswirkungen, die über körperlichen Schaden für das Kind hinausgehen. Die Erkrankung beeinflusst auch die Bindung zwischen Mutter und Säugling, und das Kind wird oft unangemessen mit einer sehr negativen Einstellung behandelt.⁶ Dies kann einen erheblichen Einfluss auf das Wachstum und die Entwicklung des Kindes haben.

Bei Kindern, die von Müttern mit postpartaler Depression geboren wurden, wurden deutliche Verhaltensänderungen, veränderte kognitive Entwicklung und ein früher Beginn depressiver Erkrankungen festgestellt. Die negativen Einflüsse der Depression der Mütter zeigen sich in ihren Sprachfähigkeiten und Intelligenzquotienten (insbesondere bei Jungen).

Diese Effekte sind jedoch nicht universell. Sie treten nur auf, wenn die Mutter nicht in der Lage ist, sich aktiv mit dem Säugling zu beschäftigen.

Wochenbettpsychose

Wochenbettpsychose (oder puerperale Psychose) wird häufiger mit bipolarer Störung oder Schizophrenie in Verbindung gebracht, kann aber auch bei schwerer Depression auftreten.

Frauen sollten proaktiv auf psychische Gesundheitsprobleme untersucht werden, und Hochrisikopatientinnen sollten identifiziert werden. Es wird empfohlen, dass Gesundheitsfachkräfte (einschließlich Hebammen, Gynäkologen, Gesundheitsbesucher und Hausärzte), wenn Frauen sich zur Terminvereinbarung und bei der Nachuntersuchung nach der Geburt vorstellen, Fragen stellen, um Depressionen und Angstzustände zu erkennen (wie im Abschnitt 'Diagnose' oben). Beim ersten Kontakt sollten sie auch nach folgendem fragen:

• Frühere oder aktuelle schwere psychische Erkrankungen, einschließlich Schizophrenie, bipolaren Störungen, Psychose in der postnatalen Phase und schwere Depressionen.

• Frühere Behandlung durch einen Psychiater/ein spezialisiertes Team für psychische Gesundheit, einschließlich stationärer Versorgung.

• Eine familiäre Vorgeschichte schwerer perinataler psychischer Erkrankungen bei einem Verwandten ersten Grades.

Frauen, die als Hochrisiko für die Entwicklung einer schweren Depression identifiziert wurden oder eine Vorgeschichte schwerer psychischer Erkrankungen haben, sollten je nach lokalen Abläufen an die Sekundärversorgung oder perinatale Gesundheitsdienste überwiesen werden.