Postnatale Depression

Im Januar 2016 kündigte der britische Premierminister eine Investition von 290 Millionen Pfund in neue spezialisierte Dienste für perinatale psychische Gesundheit an, um sicherzustellen, dass alle Frauen im Vereinigten Königreich Zugang zu spezialisierten ambulanten Diensten und stationären psychiatrischen Einrichtungen für Mutter und Kind haben. Auch andere Länder haben in diese spezialisierten Dienste investiert.

Für 2022 wurde eine Strategie für die Gesundheit von Frauen angekündigt, die unter anderem mehr Unterstützung für die psychische Gesundheit von Schwangeren und mehr Forschung in diesem Bereich vorsieht.¹

Was ist eine postnatale Depression?

Die postnatale Depression (PND) bezeichnet die Entwicklung einer depressiven Erkrankung nach der Geburt und kann Teil einer bipolaren oder, in der Regel, einer unipolaren Erkrankung sein.

PND wird in den aktuellen Klassifikationssystemen des DSM-V nicht als eigenständige Erkrankung anerkannt, aber das Auftreten einer depressiven Episode innerhalb von vier Wochen nach der Geburt kann im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Auflage (DSM-5) über den Spezifizierer "perinatal-onset" erfasst werden. Sie ist in der ICD-11-Klassifikation anerkannt, die im Vereinigten Königreich häufiger verwendet wird. ²³

Es gibt Hinweise darauf, dass die DSM-5-Spezifikation zu eng gefasst ist; daher betrachten die meisten Kliniker und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) depressive Episoden, die innerhalb von 12 Monaten nach der Geburt auftreten, als PND.⁴

Die postnatale Depression ist eines von vielen unterschätzten psychischen Problemen, die in der Zeit nach der Geburt auftreten können. Zu den anderen gehören eine Reihe von Angststörungen, wie die generalisierte Angststörung, Zwangsstörungen, Panikstörungen, Phobien, posttraumatische Belastungsstörungen und soziale Angststörungen.⁵

Depressionen können de novo auftreten, ein Wiederauftreten einer vor der Schwangerschaft aufgetretenen depressiven Störung sein oder Teil eines umfassenderen Problems sein - z. B. einer bipolaren Störung. Beurteilung und Behandlung sind ähnlich wie bei Depressionen zu jedem anderen Zeitpunkt, wobei die wichtigsten Unterschiede in den Auswirkungen der Krankheit und ihrer Behandlung auf das Baby, in Erwägungen im Zusammenhang mit der Medikation und dem Stillen (oder Plänen für eine künftige Schwangerschaft) sowie in der Gefahr einer postpartalen Psychose bestehen.

Wie häufig sind postnatale Depressionen?

Depressionen werden während der Schwangerschaft und nach der Geburt zu wenig erkannt. In der Schwangerschaft sind Depressionen und Angstzustände die häufigsten psychischen Probleme, von denen jeweils etwa 12-13 % der Frauen betroffen sind, und im ersten Jahr nach der Geburt leiden etwa 15-20 % der Frauen unter Depressionen und Angstzuständen.⁵

Es gibt Hinweise darauf, dass postnatale Depressionen unterdiagnostiziert werden, und Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass bei Frauen aus schwarzen und ethnischen Minderheitengruppen der Bedarf an perinataler psychischer Gesundheit häufiger übersehen wird als bei weißen Frauen. ⁶⁷

Ursachen der postnatalen Depression

Die stärksten Risikofaktoren scheinen zu sein:

• Psychische Probleme in der Vorgeschichte.

• Psychische Störungen in der Schwangerschaft.

• Schlechte soziale Unterstützung.

• Schlechte Beziehung zum Partner.

• Jüngste wichtige Lebensereignisse.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Ungeplante Schwangerschaft.

• Arbeitslosigkeit.

• Vorgeburtlicher elterlicher Stress.

• Schilddrüsenfunktionsstörungen vor der Geburt.

• Längere Zeit bis zur Empfängnis.

• Depressionen beim Vater des Kindes.

• Zwei oder mehr Kinder haben.

• Aktueller oder früherer Drogenmissbrauch.

• Niedriges Geburtsgewicht oder Krankheiten bei Neugeborenen, Totgeburten und plötzlicher Kindstod (SIDS).

Schwache Assoziationen wurden auch für folgende Bereiche festgestellt:

• Geburtshilfliche Komplikationen.

• Vorgeschichte des Missbrauchs.

• Geringes Familieneinkommen.

• Niedrigerer beruflicher Status.

Symptome einer postnatalen Depression

PND weist die gleichen Symptome auf wie eine Depression unter anderen Umständen. Berücksichtigen Sie jedoch, dass einige der mit einer Depression verbundenen Symptome in der frühen postnatalen Phase normal sein können (Schlafstörungen, Müdigkeit, Angst um das Baby). Zu den Symptomen einer Depression gehören:

• Niedrige Stimmung.

• Verlust von Freude und Vergnügen.

• Angstzustände.

• Unruhiger Schlaf.

• Appetitlosigkeit.

• Schlechte Konzentration.

• Geringes Selbstwertgefühl. Wertlosigkeit und unangemessene Schuldgefühle.

• Niedriges Energieniveau.

• Verlust der Libido.

• Gedanken an den Tod/Selbstmordgedanken

Das NICE warnt davor, dass Angehörige der Gesundheitsberufe sich bewusst sein sollten, dass Frauen möglicherweise nicht bereit sind, Symptome von Depressionen und anderen psychischen Problemen offenzulegen oder sich nur zögerlich auf die Behandlung einzulassen.⁵ Dies kann auf die Angst vor Stigmatisierung, die Befürchtung, dass das Baby in Obhut genommen werden könnte, die Sorge, dass sie als schlechte Mutter wahrgenommen werden, die Art der Erkrankung oder Probleme mit Alkohol- oder Drogenabhängigkeit zurückzuführen sein.

Diagnose der postnatalen Depression⁵

Bei der Anmeldung und den Nachuntersuchungen sollten alle Angehörigen der Gesundheitsberufe Fragen zur psychischen Gesundheit berücksichtigen.

Stellen Sie die folgenden Fragen, um auf Depressionen zu testen:

• Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat oft darüber geärgert, dass Sie wenig Interesse oder Freude an bestimmten Dingen haben?

Stellen Sie sich die folgenden zwei Fragen zum Thema Angst:

• Haben Sie sich im letzten Monat nervös, ängstlich oder gereizt gefühlt?

• Konnten Sie im letzten Monat Ihre Sorgen nicht unterdrücken oder kontrollieren?

Wenn die Antwort auf eine dieser Fragen "ja" lautet oder wenn klinische Bedenken bestehen, ist eine weitere Beurteilung erforderlich. Dies kann durch die Verwendung eines formalen Bewertungsinstruments geschehen, wie z. B. des Patient Health Questionnaire (PHQ-9), der Edinburgh Postnatal Depression Scale oder der Generalised Anxiety Disorder Scale (GAD-7). Erfahrene Kliniker werden wahrscheinlich feststellen, dass eine klinische Anamnese und eine Untersuchung des psychischen Zustands ebenso nützlich sind wie eine Ratingskala oder sogar besser.

Bewertung

NICE rät, dass die Beurteilung eines psychischen Problems in der Schwangerschaft oder in der Zeit nach der Geburt Folgendes umfassen sollte:⁵

• Vorgeschichte oder familiäre Vorbelastung durch psychische Probleme. Auch eine aktuelle oder frühere Behandlung wegen eines psychischen Problems und das Ansprechen auf eine Behandlung.

• Körperliches Wohlbefinden und Vorgeschichte von gesundheitlichen Problemen.

• Alkohol- und Drogenmissbrauch.

• Die Einstellung der Frau zur Schwangerschaft und ihre Erfahrungen mit ihr.

• Die Beziehung zwischen Mutter und Kind.

• Beziehungen und soziale Netzwerke.

• Lebensbedingungen und soziale Isolation.

• Häusliche Gewalt und Missbrauch, sexueller Missbrauch, Trauma oder Misshandlung in der Kindheit.

• Wohnen, Beschäftigung sowie Wirtschafts- und Einwanderungsstatus.

• Verantwortlichkeiten als Betreuer für andere Kinder und Jugendliche oder andere Erwachsene.

Behandlung von postnatalen Depressionen⁵⁸

Allgemeine Grundsätze

• Befähigung. Beziehen Sie die Frauen in Entscheidungen über ihre Pflege mit ein. Partner, Familie und Betreuer sollten ebenfalls einbezogen werden, wenn die Frau damit einverstanden ist. Versichern Sie der Frau, dass PND nicht ungewöhnlich ist, und seien Sie optimistisch, was die Lösung angeht. Geben Sie ihr alle Informationen, die sie braucht, um fundierte Entscheidungen über die Behandlung zu treffen, und erkennen Sie ihre zentrale Rolle im Entscheidungsprozess an. Sorgen Sie für angemessene Kontakt- und Unterstützungsnetze. Befolgen Sie bei Patienten, die nicht urteilsfähig sind, die Leitlinien des Gesundheitsministeriums und den Verhaltenskodex zum Mental Capacity Act.

• Kommunikation. Gute Kommunikation ist wichtig - die Frau, ihre Angehörigen und Betreuer sollten Informationen in einer Form erhalten, die kulturell angemessen ist und körperliche Behinderungen berücksichtigt, die ein Hindernis für das Verständnis darstellen (z. B. Taubheit). Die Kommunikation zwischen allen beteiligten Angehörigen der Gesundheitsberufe ist für eine integrierte Versorgung unerlässlich. Entwickeln Sie einen integrierten Pflegeplan.

• Das weitere familiäre Umfeld. Berücksichtigen Sie die Bedürfnisse anderer Kinder, abhängiger Erwachsener und die Auswirkungen der Krankheit auf die Beziehungen zu den Partnern. Das Wohlergehen des Babys muss immer im Auge behalten werden.

• Heranwachsende. Berücksichtigen Sie die lokalen und nationalen Richtlinien zur Vertraulichkeit und zu den Rechten des Kindes. Bei der Einholung der Zustimmung sind u. a. die Zuständigkeit von Gillick, Bedenken hinsichtlich des Kinderschutzes, die geltenden Gesetze zur psychischen Gesundheit und das Kindergesetz zu berücksichtigen.

Strategie der Verwaltung

Leichte bis mittelschwere Depression
Erwägen Sie unterstützte Selbsthilfestrategien (gemäß den NICE-Leitlinien für Depression).⁹

Leichte Depression mit einer schweren Depression in der Vorgeschichte
Erwägen Sie ein Antidepressivum.

Mäßige oder schwere Depression
Berücksichtigen Sie:

• Hochintensive psychologische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie (CBT).

• Antidepressive Behandlung, wenn:

  • Die Risiken sind bekannt und werden akzeptiert, insbesondere in der Stillzeit.

  • Die Frau lehnt eine psychologische Therapie ab.

  • Psychologische Therapien haben versagt.

• Hochintensive psychologische Intervention in Kombination mit einer antidepressiven Therapie.

Psychologische Behandlungen

• Es gibt Hinweise darauf, dass psychologische Therapien von Nutzen sind, wobei die stärksten Belege für CBT und interpersonelle Psychotherapie vorliegen.¹⁰ In den NICE-Leitlinien werden psychologische Therapien in den meisten Fällen als erste Wahl empfohlen.

• In den NICE-Leitlinien für Depressionen werden Strategien zur erleichterten Selbsthilfe beschrieben, die auf den Grundsätzen der CBT beruhen. ⁹Sie sollten über einen Zeitraum von 9 bis 12 Wochen von einem geschulten Therapeuten unterstützt werden, entweder persönlich oder per Telefon.

• Hochintensive psychologische Behandlungen wie CBT oder interpersonelle Psychotherapie müssen von entsprechend ausgebildeten Fachleuten durchgeführt werden.

• Psychologische Behandlungen sollten umgehend erfolgen (höchstens innerhalb eines Monats, und die Beurteilung sollte innerhalb von zwei Wochen nach der Überweisung stattfinden).

• In der Praxis wird die Schwelle für den Einsatz von Antidepressiva häufig dadurch gesenkt, dass kein schneller Zugang zu den genannten psychologischen Interventionen besteht.

Pharmakologische Therapie - Fragen, die bei der Wahl der Behandlung zu berücksichtigen und zu erörtern sind

Holen Sie sich Rat bei einem spezialisierten Team für perinatale psychische Gesundheit, sofern vorhanden, oder bei der psychiatrischen Sekundärversorgung.

• Die derzeitige Ungewissheit über Nutzen, Risiken und Schäden von Behandlungen für psychische Probleme in der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt.

• Die wahrscheinlichen Vorteile und Risiken jeder Behandlung unter Berücksichtigung der Schwere der Depression.

• ob die Frau stillt oder nicht.

• Potenzieller Nutzen von Antidepressiva und die Auswirkungen von Rückfällen und Rezidiven, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Potenzielles Risiko von Schäden für Mutter und Kind, wenn die Depression nicht behandelt wird.

• Nachweis des Ansprechens auf ein bestimmtes Antidepressivum für die betreffende Frau

• Für eine Mutter, die während der Schwangerschaft erfolgreich gegen Depressionen behandelt wurde, könnte es besser sein, das gleiche Antidepressivum nach der Geburt weiter zu nehmen, da ein Absetzen oder ein Wechsel des Medikaments zu einem Rückfall führen könnte.

• Mütterliche Nebenwirkungen von Medikamenten - die Sedierung kann die Fähigkeit der Mutter beeinträchtigen, sich um das Kind zu kümmern, insbesondere nachts.

Wenn Sie sich für einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), ein trizyklisches Antidepressivum (TCA) oder einen (Serotonin-)Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer [(S)NRI] in der postnatalen Phase entscheiden:⁴

• Die Wahl des Medikaments sollte sich nach dem bisherigen Ansprechen der Frau auf Medikamente und dem Risikoprofil für sie und ihr Baby richten.

• Es ist zu beachten, dass im Vereinigten Königreich kein Psychopharmakon speziell für stillende Frauen zugelassen ist und dass eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden sollte.

• Es sollte die niedrigste wirksame Dosis verschrieben werden, wobei jedoch sicherzustellen ist, dass die Depression angemessen behandelt wird.

• Das Risiko von Absetzsymptomen bei der Frau sollte berücksichtigt werden.

• Wenn möglich, sollte ein einziges Medikament verwendet werden und nicht zwei oder mehr Medikamente.

Behandlung von schweren Depressionen

Frauen, die Selbstmordgedanken haben oder dem Baby etwas antun wollen, sollten sofort zu einer dringenden psychiatrischen Untersuchung überwiesen werden. Möglicherweise müssen Kinderschutzverfahren eingeleitet werden.

Einige wenige Mütter leiden an Depressionen, die zu schwerwiegend sind, um allein in der Primärversorgung behandelt zu werden, und erfordern die Hinzuziehung eines Psychiaters; manchmal ist eine Zwangseinweisung nach dem Mental Health Act erforderlich. Spezielle "Mutter-Baby-Stationen" bieten das ideale Umfeld, sind aber nicht in allen Gebieten verfügbar. Die Betreuung muss von einem multidisziplinären Team geleistet und überwacht werden, das eng mit den Sozialdiensten und den psychiatrischen Diensten für Familien zusammenarbeitet.

Prognose

Obwohl das Risiko eines Suizids während der Schwangerschaft im Allgemeinen gering ist, ist er im Vereinigten Königreich eine der Hauptursachen für den Tod von Müttern im Jahr nach der Geburt. Es ist wichtig, das Bewusstsein für perinatale psychische Gesundheitsprobleme in all ihren Facetten zu schärfen.

Nach der Geburt auftretende Depressionen klingen oft innerhalb weniger Monate von selbst ab, aber etwa ein Drittel der Frauen fühlt sich auch ein Jahr nach der Geburt noch unwohl, und etwa 13 % nach zwei Jahren.⁴

Komplikationen der postnatalen Depression

Postpartale Depressionen haben nicht nur körperliche Folgen für das Kind. Die Erkrankung beeinträchtigt auch die Bindung zwischen Mutter und Kind, und oft wird das Kind unangemessen und mit einer sehr negativen Einstellung behandelt.⁶ Dies kann erhebliche Auswirkungen auf das Wachstum und die Entwicklung des Kindes haben.

Bei Kindern von Müttern mit postpartalen Depressionen wurden deutliche Verhaltensänderungen, eine veränderte kognitive Entwicklung und ein frühes Auftreten von depressiven Erkrankungen festgestellt. Die Depression der Mutter wirkt sich negativ auf die Sprachkenntnisse und den Intelligenzquotienten (insbesondere bei Jungen) aus.

Diese Auswirkungen sind jedoch nicht universell. Sie sind nur dann zu beobachten, wenn die Mutter nicht in der Lage ist, sich aktiv mit dem Kind zu beschäftigen.

Postpartale Psychose

Eine postpartale (oder puerperale) Psychose wird häufiger mit einer bipolaren Störung oder einer Schizophrenie in Verbindung gebracht, kann aber auch bei schweren Depressionen auftreten.

Vorbeugung von postnatalen Depressionen⁵

Frauen sollten proaktiv auf psychische Probleme untersucht und Hochrisikopatienten identifiziert werden. Es wird empfohlen, dass Angehörige der Gesundheitsberufe (einschließlich Hebammen, Geburtshelfer, Gesundheitsbesucher und Hausärzte) bei der Anmeldung und bei der postnatalen Untersuchung Fragen stellen sollten, um Depressionen und Angstzustände zu erkennen (wie im Abschnitt "Diagnose" oben beschrieben). Beim ersten Kontakt sollten sie auch nach folgenden Punkten fragen:

• Schwere psychische Erkrankung in der Vergangenheit oder Gegenwart, einschließlich Schizophrenie, bipolare Störung, Psychose in der postnatalen Phase und schwere Depression.

• Frühere Behandlung durch einen Psychiater/ein spezialisiertes Team für psychische Gesundheit, einschließlich stationärer Behandlung.

• Familienanamnese schwerer perinataler psychischer Erkrankungen bei einem Verwandten ersten Grades.

Frauen, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer schweren Depression oder eine schwere psychische Erkrankung in der Vorgeschichte festgestellt wurde, sollten je nach den örtlichen Gegebenheiten an die Sekundärversorgung oder an perinatale Gesundheitsdienste überwiesen werden.