Panikstörung

Synonym: Panikattacken (wiederkehrend)

Was ist Panikstörung?

Panikstörung ist gekennzeichnet durch wiederkehrende unerwartete Panikattacken, die nicht situativ bedingt sind.¹ It can be a severe and disabling illness and is common in primary care. It can be difficult to assess when it presents acutely, as many of its symptoms may also be experienced with physical illness. Those who experience panic disorder often present repeatedly to their GP or local emergency department with worrying episodes of multiple symptoms that the patient may ascribe to life-threatening illness.

Diese Erkrankung tritt häufig zusammen mit Agoraphobie auf – der Vermeidung von exponierten Situationen aus Angst vor Panik oder der Unfähigkeit zu entkommen. Panikstörungen werden oft in Panikstörungen mit oder ohne Agoraphobie eingeteilt. Soziale Angststörung kann ebenfalls häufig auftreten und wird diagnostiziert, wenn die vermiedenen Situationen überwiegend sozialer und interaktiver Natur sind.

Der erste Panikattacke kann mit einer stressigen Episode verbunden sein, aber allmählich werden die Attacken dissoziiert und treten 'aus heiterem Himmel' auf. Es ist eine chronische Erkrankung, die wiederkehrt und zu erheblichem Leid und sozialer Beeinträchtigung führen kann.²

Um die diagnostischen Kriterien des DSM-5 zu erfüllen:

• Panikattacken sind wiederkehrend und unerwartet.

• Mindestens zwei unerwartete Angriffe sind für die Diagnose erforderlich.

• Mindestens ein Angriff muss von mindestens einem Monat anhaltender Sorge über weitere Angriffe oder deren Folgen oder von erheblichen maladaptiven Verhaltensänderungen im Zusammenhang mit den Angriffen gefolgt sein.

• Panikattacken dürfen nicht durch Alkohol- oder Substanzmissbrauch, medizinische Zustände oder andere psychische Störungen verursacht werden.

A panic attack is defined as a discrete episode of intense subjective fear or discomfort, where at least four of the characteristic symptoms, listed below, surge abruptly and peak within minutes of the onset of the attack. Attacks usually last at least 10 minutes but their duration is variable.

Charakteristische Symptome während Panikattacken

Panikstörung äußert sich durch das plötzliche, spontane und unerwartete Auftreten von Panikattacken, mit variabler Häufigkeit, von mehreren am Tag bis nur wenige pro Jahr:

• Herzrasen, pochendes Herz oder beschleunigter Herzschlag.

• Schwitzen.

• Zittern oder Beben.

• Trockener Mund.

• Kurzatmigkeit oder das Gefühl, zu ersticken.

• Das Gefühl, zu ersticken.

• Brustschmerzen oder Unwohlsein.

• Übelkeit oder Bauchbeschwerden.

• Schwindelig, unsicher, leicht oder ohnmächtig fühlen.

• Entfremdung oder Depersonalisation (Gefühl, von sich selbst losgelöst zu sein).

• Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden.'

• Angst zu sterben.

• Taubheitsgefühle oder Kribbeln.

• Schüttelfrost oder Hitzewallungen.

Panikstörung ist ein häufiges Problem. Die Prävalenz der Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie in einer Studie im Vereinigten Königreich lag bei 1,70 %.⁵ In the USA, the lifetime prevalence of panic disorder in adults is estimated at 7% for women and 3.3% for men.³ Psychiatric case-finding studies of patients presenting with chest pain to emergency departments found that up to 25% satisfied criteria for panic disorder.

Die Ätiologie der Panikstörung ist nicht gut verstanden und beruht wahrscheinlich auf einem Zusammenspiel genetischer und umweltbedingter Faktoren. Dazu gehören negative Kindheitserlebnisse, größere negative Lebensereignisse, Unregelmäßigkeiten in bestimmten Hirnstrukturen, hypererregbare neuronale Schaltkreise, neurochemische Ungleichgewichte (insbesondere GABA, Cortisol und Serotonin) und eine dysfunktionale kortikolimbische Interaktion während der emotionalen Verarbeitung.^{3 6}

Panikstörungen können auch mit der Einnahme bestimmter Medikamente in Verbindung stehen: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Benzodiazepin-Abhängigkeit und Entzug von Zopiclon. Diese sollten bei der Beurteilung eines Patienten, der mit Panikstörungen vorstellt, berücksichtigt werden.

Panikstörungssymptome

Angststörungen werden oft nicht erkannt, zum Teil weil Patienten häufig Schmerzen, Schlafstörungen oder andere somatische Beschwerden als Hauptsymptom angeben, anstatt der zugrunde liegenden Angst.⁷

Die meisten Patienten werden in der Allgemeinpraxis gesehen, obwohl Patienten mit somatischen Symptomen wie Brustschmerzen auch in die Notaufnahme kommen können. Da die Aufmerksamkeit auf die körperlichen Symptome gerichtet ist, wird die Diagnose von Panikattacken möglicherweise nicht gestellt. Daher ist eine hohe Verdachtsfähigkeit erforderlich. Obwohl es Screening-Tools wie GAD-7, PRIME-MD und die Panikstörung-Schweregrad-Skala (PDSS) gibt, erklärt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich, dass es an ausreichender Evidenz fehlt, um eines davon zu empfehlen, und dass die Diagnose auf einer sorgfältigen Anamnese basieren sollte.²

Wie oben beschrieben, wird der Patient eine Vorgeschichte plötzlicher Panikattacken mit vier oder mehr der charakteristischen Symptome schildern. Diese erreichen in der Regel innerhalb von Minuten ihren Höhepunkt und können 20-30 Minuten andauern, selten jedoch länger als eine Stunde. Es gibt erhebliche individuelle Unterschiede in der Dauer der Attacken. Es ist sinnvoll, nach Auslösern durch Alkohol oder Drogen zu fragen (einschließlich legaler Substanzen wie Koffein, Nikotin, ergänzende Heilmittel oder rezeptfreie (OTC) Präparate). Die Erkundung weiterer Auslöser für die Attacken hilft bei der Erstellung der Differenzialdiagnose:

• Diejenigen, die unerwartet und ohne offensichtliche auslösende Situation oder Ereignis auftreten, sind typisch für Panikstörung ohne Agoraphobie.

• Die, die auf vorhersehbare Weise als Folge einer bestimmten angstauslösenden Situation oder eines Ereignisses auftreten, spiegeln in der Regel eine spezifische Phobie wider oder eine Panikstörung mit sozialer Phobie, wenn der Auslöser ein soziales Phänomen ist.

• Die, die unregelmäßig oder unvorhersehbar nach der Exposition gegenüber einer angstverursachenden Situation oder einem Ereignis auftreten, deuten auf Panikstörung mit Agoraphobie hin.

Eine Querschnittsstudie bei älteren Patienten mit anhaltendem Schwindel ergab, dass Angstzustände und/oder eine depressive Störung bei 22 % der Fälle vorlagen, was eine Präsentation für Zustände wie Panikstörungen sein könnte.⁸

Anzeichen einer Panikstörung

Es gibt keine spezifischen körperlichen Anzeichen im Zusammenhang mit der Erkrankung, es sei denn, der Patient wird während eines Panikattacke gesehen, bei der eine erhöhte sympathische Aktivität sich als Tachykardie, Bluthochdruck, Zittern, Schwitzen usw. äußern kann.

Während des Panikangriffs kann der Patient äußerst besorgt sein, den Tod zu erleiden oder an einer schweren, lebensbedrohlichen körperlichen Erkrankung zu leiden. Die Untersuchung des mentalen Zustands zeigt keine spezifischen Befunde, außer einer Reflexion von Angst und/oder Dringlichkeit in ihrem Erscheinungsbild, ihrer Sprache oder Stimmung (dies ist nicht notwendig, um die Diagnose zu stellen). Das Affekt des Patienten sollte mit seinem mentalen Zustand übereinstimmen. Denkprozesse sollten normal sein, und der Gedankeninhalt sollte im Wesentlichen normal sein, kann aber auf den Tod oder Krankheiten fixiert sein. Der Gedankeninhalt sollte auf suizidale oder homicidale Gedanken oder Selbstverletzung überprüft werden. Urteilsvermögen und Einsicht sind normalerweise erhalten. Abnormalitäten in Denkprozessen oder -inhalten (außer impulsiven Gedanken an Selbstmord oder Selbstverletzung) deuten auf andere psychiatrische Diagnosen hin. Das Vorhandensein eines inkongruenten Affekts sollte Bedenken hervorrufen, dass die Panikstörung die falsche Diagnose ist.

Psychische Gesundheitsstörungen

Panikstörung ist häufig mit Agoraphobie und/oder sozialen Phobien verbunden. Es besteht eine signifikante Verbindung zu affektiven Störungen, insbesondere Depressionen, mit lebenszeitlichen Prävalenzraten von bis zu 50-60 %. Es scheint ein höheres Risiko für Suizidversuche zu bestehen als in der Allgemeinbevölkerung. Eine Studie ergab, dass 98 % der Patienten mit Panikstörung mindestens eine komorbide Störung hatten.⁹ Major depressive disorder and other anxiety disorders were the most common. The other anxiety disorders tended to be persistent, although other depressive disorders and alcohol use disorders had high remission rates.⁹ Alcohol and substance misuse can complicate the picture and these can be used in some cases to self-medicate.

Physische Gesundheitszustände

Diese können gleichzeitig auftreten, aber man würde den Begriff Panikstörung in der Regel nicht verwenden, wenn die Symptome direkt durch die körperliche Erkrankung verursacht werden. Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Mitralklappenprolaps, Kardiomyopathie und Bluthochdruck sind assoziiert. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Migräne sind ebenfalls bei einem größeren Anteil der Betroffenen vorhanden, als es durch Zufall zu erwarten wäre, ebenso wie Erkrankungen wie Reizdarmsyndrom und Spannungskopfschmerzen. Ein Zusammenhang mit der Hypermobilitätsstörung der Gelenke wurde aufgezeigt.¹⁰ There is a growing body of evidence linking the COVID-19 pandemic to mental ill health, including anxiety, although robust associations with panic disorder are not yet defined.¹¹

Obwohl eine gute Beschreibung des Anfalls bei der Diagnose einer Panikattacke helfen kann, ist es wichtig, andere Zustände auszuschließen. Zum Beispiel gibt es einen seltenen Fallbericht über ein Gangleiom des Gyrus cinguli, das sich bei einem Jugendlichen als Panikattacken äußerte.¹² More typical alternatives include:

Psychische Gesundheitszustände

• Agoraphobie (often co-exists).

• Soziale Angststörung (often co-exists).

• Anxiety disorders, including generalisierte Angststörung (may co-exist).

• Anpassungsstörungen.

• Bipolare Störung.

• Depression.

• Dissociative disorders.

• Faktitiousche Erkrankung.

• Somatisierungsstörung.

• Mentale Symptome, die durch körperliche Erkrankungen verursacht werden.

• Zwangsstörung.

• Spezifische Angststörungen.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• Missbrauch von Stimulanzien (einschließlich koffeinbedingter Erkrankungen).

Physische Gesundheitszustände

• Hyperthyreose.

• Phäochromozytom.

• Karzinoidsyndrom.

• Hypoglykämische Anfälle (möglicherweise aufgrund eines Insulinoms bei Personen, die keine Insulin- oder oralen Antidiabetika verwenden).

• Paroxysmale Herzrhythmusstörungen.

• Mitralklappenprolaps.

• Herzinfarkt.

• Wiederkehrende kleine Lungenembolien.

• Epileptiform disorders, particularly Temporallappenepilepsie.

• Entzug von Alkohol/ Sedativa/ Opiaten.

• Paroxysmal vestibular disorders - eg, Menière-Krankheit.

Es gibt keine spezifischen Untersuchungen zur Diagnose der Erkrankung, aber Ärzte möchten den Patienten möglicherweise überweisen oder Tests durchführen, um zugrunde liegende körperliche Ursachen für die Symptome auszuschließen. Während es wichtig ist, wahrscheinliche oder ernsthafte körperliche Ursachen oder Begleiterkrankungen nicht zu übersehen, sollte man diese Patienten nicht endlos oder übermäßig untersuchen. Ein solches Vorgehen kann den Eindruck hinterlassen, dass es ein körperliches Problem gibt, das ihre Ärzte einfach nicht finden können.

Nachdem Sie zunächst die wichtigsten körperlichen Ursachen ausgeschlossen und die charakteristischen klinischen Merkmale der Panikstörung bestätigt haben, können Sie die Diagnose in verständlichen Worten erklären, die der Patient nachvollziehen kann. Dabei berücksichtigen Sie die komplexen Wechselwirkungen und Abhängigkeiten zwischen Geist und Körper sowie die Gesundheitsüberzeugungen des Patienten.

Psychologische Therapie, Medikamente und Selbsthilfe haben sich alle als wirksam bei der Behandlung von Panikstörungen erwiesen.² There is no high-quality, unequivocal evidence to support one psychological therapy over another.¹³ There is also no strong evidence regarding the relative effectiveness of psychological therapies and pharmacological treatment.¹⁴

NICE empfiehlt einen gestuften Behandlungsansatz.²

Schritt 1: Erkennung und Diagnose

Dies wurde bereits in den Abschnitten 'Präsentation', 'Differenzialdiagnose' und 'Untersuchungen' oben behandelt.

Schritt 2: Behandlung in der Grundversorgung

Für Menschen mit leichter bis mäßiger Panikstörung, bieten Sie eine der folgenden Interventionen mit niedriger Intensität an oder überweisen Sie sie:

• Individuelle, nicht begleitete Selbsthilfe.

• Individuelle geführte Selbsthilfe.

Selbsthilfe

• Informationen über die Erkrankung sowie über Selbsthilfegruppen oder andere Unterstützungsangebote, sofern verfügbar.

• Geben Sie dem Patienten Informationen zu Büchern, die auf CBT-Prinzipien basieren, sowie Kontaktdaten zu verfügbaren Selbsthilfegruppen. Es gibt Hinweise darauf, dass Selbsthilfeinterventionen eine wirksame Option für Menschen mit Panikstörung sind.¹⁵

• Beratung zu den Vorteilen von Bewegung für die allgemeine Gesundheit. Es gibt Hinweise darauf, dass Bewegung Angstsymptome reduziert. Eine systematische Übersichtsarbeit deutete darauf hin, dass die Wirkung nicht so groß ist wie bei Antidepressiva, aber sie könnte eine nützliche Ergänzung sein.¹⁶

• Empfehlen Sie, angstfördernde Substanzen zu vermeiden – z. B. Koffein.¹⁷

• Patienten können von Ratschlägen profitieren, wie sie einige ihrer Symptome durch Bauchatmung/Zwerchfellatmung kontrollieren können.

Es ist wichtig, Alkohol- oder Drogenmissbrauch als Faktor auszuschließen und diese Probleme bei Vorliegen zu behandeln. Eine Neubewertung nach erfolgreicher Behandlung der substanzbezogenen Probleme wird zeigen, ob es sich um eine echte Panikstörung handelt. Die Reaktion auf pharmakologische/psychologische Therapien ist wahrscheinlich gering, wenn Alkohol- oder Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit vorliegen.

Den Patienten regelmäßig überwachen, in der Regel alle 4-8 Wochen, vorzugsweise mit einem selbst ausgefüllten Fragebogen.

Schritt 3: Überprüfung und ggf. alternative Behandlung anbieten

Für Personen mit mäßiger bis schwerer Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie) sollte eine Überweisung in Betracht gezogen werden für:

• CBT; oder

• Ein Antidepressivum, wenn die Störung langanhaltend ist oder die Person von einer psychologischen Behandlung nicht profitiert hat oder diese abgelehnt hat.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

• Die Behandlung, die sich auf die Erkennung der Auslöser für die Panik konzentriert und Verhaltensmethoden zur Bewältigung der Symptome anwendet, hat sich als sehr nützlich erwiesen.

• Geschultes und beaufsichtigtes Personal sollte an der Durchführung der Behandlung beteiligt sein und nach empirisch fundierten Protokollen arbeiten.

• 1-2 Stunden pro Woche sind für die meisten Menschen geeignet, insgesamt 7-14 Stunden, die innerhalb von vier Monaten nach Beginn abgeschlossen werden sollen.

• Briefer KVT of about seven hours may be appropriate for some patients, combined with self-help materials.

• Intensivere kognitive Verhaltenstherapie über einen kürzeren Zeitraum kann für einige Patienten geeignet sein.

• Insgesamt gibt es Hinweise auf eine moderate Behandlungseffekt bei psychologischen Therapien in der Primärversorgung.

Antidepressiva

• Antidepressiva haben sich als wirksam erwiesen, um die Intensität von Panikattacken zu verringern, die Häufigkeit zu reduzieren oder die Attacken ganz zu eliminieren, sowie die Lebensqualität dieser Patientengruppe zu verbessern.

• Die Klassen von Antidepressiva, die eine wissenschaftliche Grundlage für ihre Wirksamkeit haben, sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) und trizyklische Antidepressiva (TCAs). Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass SSRIs bei der Behandlung der Panikstörung wirksam sind, mit relativ wenigen Nebenwirkungen.¹⁸

• Bieten Sie zunächst einen für diese Indikation zugelassenen SSRI an, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen.

• Erwägen Sie Imipramin oder Clomipramin, wenn nach 12 Wochen keine Besserung eintritt und eine weitere Medikation angezeigt ist (NB: Keines ist für diese Indikation im Vereinigten Königreich zugelassen, daher ist eine dokumentierte Einwilligung erforderlich.

• Überprüfen Sie den Patienten nach zwei Wochen auf Nebenwirkungen und Wirksamkeit und erneut nach vier, sechs und zwölf Wochen.

• Wenn sich nach 12 Wochen eine Verbesserung gezeigt hat, setzen Sie die Behandlung für sechs Monate nach Erreichen der optimalen Dosis fort.

• Wenn Medikamente länger als 12 Wochen verwendet werden, Überprüfung alle 8 bis 12 Wochen.

• Folgen Sie der Zusammenfassung der Produktmerkmale der einzelnen Medikamente für weitere Überwachungsanforderungen.

• Verwenden Sie, wo möglich, selbst ausgefüllte Fragebögen zur Überwachung der Ergebnisse.

• Am Ende der Behandlung den SSRI schrittweise absetzen, entsprechend den Wünschen des Patienten, und monatlich auf Rückfälle überwachen, solange es für die jeweilige Person angemessen ist.

• Wenn nach einer 12-wöchigen Behandlung keine Besserung eintritt, bieten Sie ein Antidepressivum aus einer alternativen Klasse (falls geeignet) oder eine andere Therapieform an.

Schritt 4: Überprüfung und gegebenenfalls Überweisung durch die Grundversorgung

Wenn zwei Interventionen (einschließlich Selbsthilfe, psychologischer Therapie und Medikamente) ohne Erfolg angeboten wurden, sollte eine Überweisung an spezialisierte psychiatrische Dienste in Betracht gezogen werden. Die spezialisierte Behandlung kann die Behandlung von Begleiterkrankungen, strukturiertes Problemlösen, andere Arten von Medikamenten und Behandlungen in tertiären Zentren umfassen.

Die Literatur ist widersprüchlich bezüglich der Prognose. In einer Studie hatte die Panikstörung einen langen Verlauf, der mehrere Jahre dauerte.⁹ In another study in primary care, only a quarter of patients with panic disorder and agoraphobia had remission in a three-year follow up. Yet, three quarters of those with just panic disorder improved.¹⁹ There is an increased risk of attempted suicide in people with panic disorder.²⁰

Die Genesenen sollten darüber informiert werden, dass die Erkrankung wieder auftreten kann und dass sie bei Rückkehr von Panikattacken frühzeitig Hilfe für eine weitere Behandlung suchen sollten. Sie können dabei unterstützt werden, Auslöser für Panik zu erkennen und zu mildern.