Panikstörung

Synonym: Panikattacken (wiederkehrend)

Was ist eine Panikstörung?

Die Panikstörung ist durch wiederkehrende unerwartete Panikattacken gekennzeichnet, die nicht situationsbedingt sind.¹ Sie kann eine schwere und behindernde Erkrankung sein und ist in der Primärversorgung weit verbreitet. Es kann schwierig sein, eine Panikstörung zu beurteilen, wenn sie akut auftritt, da viele ihrer Symptome auch bei körperlichen Erkrankungen auftreten können. Menschen mit einer Panikstörung melden sich oft wiederholt bei ihrem Hausarzt oder in der örtlichen Notaufnahme mit beunruhigenden Episoden multipler Symptome, die der Patient möglicherweise auf eine lebensbedrohliche Krankheit zurückführt.

Diese Erkrankung tritt häufig zusammen mit Agoraphobie auf, d. h. dem Vermeiden von Situationen, denen man sich aus Angst vor Panik oder der Unfähigkeit zu entkommen aussetzt. Die Panikstörung wird häufig in eine Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie unterteilt. Eine soziale Angststörung kann häufig gleichzeitig auftreten und wird diagnostiziert, wenn die vermiedenen Situationen überwiegend sozialer und interaktiver Natur sind.

Die erste Panikattacke kann mit einem stressigen Ereignis verbunden sein, aber nach und nach werden die Attacken dissoziiert und treten "aus heiterem Himmel" auf. Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die in Schüben auftritt und zu großem Leid und sozialer Dysfunktion führen kann.²

Definition^{3 4}

Zur Erfüllung der DSM-5-Diagnosekriterien:

• Panikattacken treten immer wieder auf und sind unerwartet.

• Für die Diagnose sind mindestens zwei unerwartete Anfälle erforderlich.

• Auf mindestens eine Attacke muss mindestens ein Monat anhaltender Besorgnis über weitere Attacken oder deren Folgen folgen, oder es müssen signifikante maladaptive Verhaltensänderungen im Zusammenhang mit den Attacken vorliegen.

• Panikattacken dürfen nicht durch Alkohol- oder Substanzmissbrauch, medizinische Erkrankungen oder andere psychiatrische Störungen ausgelöst werden.

Eine Panikattacke ist definiert als eine diskrete Episode intensiver subjektiver Angst oder Unbehaglichkeit, bei der mindestens vier der unten aufgeführten charakteristischen Symptome plötzlich auftreten und innerhalb weniger Minuten nach Beginn der Attacke ihren Höhepunkt erreichen. Die Attacken dauern in der Regel mindestens 10 Minuten, ihre Dauer ist jedoch variabel.

Charakteristische Symptome bei Panikattacken

Die Panikstörung äußert sich in plötzlichen, spontanen und unerwarteten Panikattacken, die unterschiedlich häufig auftreten, von mehreren am Tag bis zu einigen wenigen im Jahr:

• Herzklopfen, Herzstolpern oder beschleunigte Herzfrequenz.

• Schwitzen.

• Zittern oder Schütteln.

• Trockener Mund.

• Kurzatmigkeit oder ein Gefühl des Erstickens.

• Gefühl des Erstickens.

• Schmerzen oder Unwohlsein in der Brust.

• Übelkeit oder Unterleibsbeschwerden.

• Schwindelgefühl, Unsicherheit, Benommenheit oder Ohnmacht.

• Derealisation oder Depersonalisation (sich von sich selbst losgelöst fühlen).

• Angst, die Kontrolle zu verlieren oder "verrückt zu werden".

• Angst vor dem Sterben.

• Taubheitsgefühle oder Kribbelgefühle.

• Schüttelfrost oder Hitzeempfindungen.

Wie häufig ist die Panikstörung und welche Ursachen hat sie? (Epidemiologie und Ätiologie)

Die Panikstörung ist ein weit verbreitetes Problem. Die Prävalenz der Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie lag in einer britischen Studie bei 1,70 %.⁵ In den USA wird die Lebenszeitprävalenz der Panikstörung bei Erwachsenen auf 7 % bei Frauen und 3,3 % bei Männern geschätzt.³ Psychiatrische Fallstudien bei Patienten, die mit Brustschmerzen in die Notaufnahme kamen, ergaben, dass bis zu 25 % die Kriterien für eine Panikstörung erfüllten.

Die Ätiologie der Panikstörung ist nicht genau bekannt und beruht wahrscheinlich auf einem Zusammenspiel von genetischen und umweltbedingten Faktoren. Dazu gehören ungünstige Ereignisse in der Kindheit, schwerwiegende negative Lebensereignisse, Unregelmäßigkeiten in bestimmten Gehirnstrukturen, übererregbare neuronale Schaltkreise, neurochemische Ungleichgewichte (insbesondere GABA, Cortisol und Serotonin) und eine dysfunktionale kortikolimbische Interaktion bei der emotionalen Verarbeitung.^{3 6}

Panikstörungen können auch im Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Medikamente auftreten: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Benzodiazepin-Entzug und Zopiclon-Entzug. Dies sollte bei der Beurteilung eines Patienten, der sich mit einer Panikstörung vorstellt, berücksichtigt werden.

Präsentation

Symptome einer Panikstörung

Angststörungen bleiben oft unerkannt, zum Teil weil die Patienten häufig über Schmerzen, Schlafstörungen oder andere somatische Probleme als Hauptsymptom klagen und nicht über die zugrunde liegende Angst.⁷

Die meisten Patienten werden in der Allgemeinmedizin behandelt, obwohl sie sich auch mit somatischen Symptomen wie Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellen können. Da das Augenmerk auf den körperlichen Symptomen liegt, wird die Diagnose einer Panikattacke möglicherweise nicht gestellt. Daher ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Obwohl es Screening-Tools wie GAD-7, PRIME-MD und die Panic Disorder Severity Scale (PDSS) gibt, stellt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich fest, dass es keine ausreichenden Beweise für eine Empfehlung gibt und dass die Diagnose auf einer sorgfältigen Anamneseerhebung beruhen sollte.²

Wie oben beschrieben, schildert der Patient eine Geschichte von plötzlich auftretenden Panikepisoden, die vier oder mehr der charakteristischen Symptome aufweisen. Die Panikattacken erreichen in der Regel innerhalb von Minuten ihren Höhepunkt und können 20-30 Minuten andauern, aber sie halten selten länger als eine Stunde an. Die Dauer der Anfälle ist individuell sehr unterschiedlich. Es lohnt sich, nach Auslösern zu fragen, die durch Alkohol oder Drogen (einschließlich legaler Drogen wie Koffein, Nikotin, ergänzende Heilmittel oder rezeptfreie Präparate) verursacht werden. Die Frage nach anderen Auslösern für die Anfälle hilft bei der Erstellung der Differentialdiagnose:

• Solche, die unerwartet und ohne offensichtliche auslösende Situation oder Ereignis auftreten, sind charakteristisch für eine Panikstörung ohne Agoraphobie.

• Diejenigen, die in vorhersehbarer Weise als Folge einer bestimmten angstauslösenden Situation oder eines Ereignisses auftreten, spiegeln in der Regel die Diagnose einer spezifischen Phobie oder einer Panikstörung mit sozialer Phobie wider, wenn der Auslöser ein soziales Phänomen ist.

• Diejenigen, die in unbeständiger oder unvorhersehbarer Weise auftreten, nachdem sie einer bestimmten angstauslösenden Situation oder einem Ereignis ausgesetzt waren, lassen auf eine Panikstörung mit Agoraphobie schließen.

In einer Querschnittsstudie an älteren Patienten mit anhaltendem Schwindel wurde festgestellt, dass bei 22 % Angst und/oder eine depressive Störung vorlag, was auf Erkrankungen wie Panikstörungen hindeuten könnte.⁸

Anzeichen einer Panikstörung

Es gibt keine spezifischen körperlichen Anzeichen, die mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden können, es sei denn, der Patient wird während einer Panikattacke beobachtet, bei der sich ein erhöhter Sympathikusausfluss als Tachykardie, Bluthochdruck, Zittern, Schwitzen usw. äußern kann.

Während der Panikattacke kann der Patient extrem besorgt sein, den Tod oder eine schwere, lebensbedrohliche körperliche Krankheit zu erleiden. Die Untersuchung des psychischen Zustands ergibt keine anderen spezifischen Befunde als eine Widerspiegelung von Angst und/oder Dringlichkeit in Aussehen, Sprache oder Stimmung (dies ist für die Diagnose nicht erforderlich). Der Affekt des Patienten sollte mit seinem mentalen Zustand übereinstimmen. Die Denkprozesse sollten normal sein, und die Gedankeninhalte sollten im Wesentlichen normal sein, können sich aber mit dem Tod oder der Krankheit befassen. Die Gedankeninhalte sollten auf Suizid- oder Mordgedanken oder Gedanken an Selbstverletzung untersucht werden. Urteilsvermögen und Einsicht sind normalerweise erhalten. Abnormitäten in den Gedankenprozessen oder -inhalten (mit Ausnahme von impulsiven Selbstmord- oder Selbstverletzungsgedanken) deuten auf alternative psychiatrische Diagnosen hin. Das Vorhandensein eines inkongruenten Affekts sollte Anlass zur Sorge geben, dass eine Panikstörung die falsche Diagnose ist.

Mit Panikstörung assoziierte Krankheiten

Störungen der psychischen Gesundheit

Die Panikstörung geht häufig mit Agoraphobie und/oder sozialer Phobie einher. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang mit Stimmungsstörungen, insbesondere Depressionen, mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 50-60 %. Das Risiko von Selbstmordversuchen scheint höher zu sein als in der Allgemeinbevölkerung. In einer Studie wurde festgestellt, dass 98 % der Patienten mit Panikstörung mindestens eine komorbide Störung aufwiesen.⁹ Am häufigsten traten schwere depressive Störungen und andere Angststörungen auf. Die anderen Angststörungen blieben in der Regel bestehen, während andere depressive Störungen und Alkoholkonsumstörungen hohe Remissionsraten aufwiesen.⁹ Alkohol- und Substanzmissbrauch können das Bild verkomplizieren, und in einigen Fällen können diese Substanzen zur Selbstmedikation eingesetzt werden.

Physische Gesundheitszustände

Diese können nebeneinander bestehen, aber man würde im Allgemeinen nicht von einer Panikstörung sprechen, wenn die Symptome direkt auf die körperliche Erkrankung zurückzuführen sind. Kardiovaskuläre Erkrankungen wie Mitralklappenprolaps, Kardiomyopathie und Bluthochdruck sind assoziiert. Auch chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen und Migräne sind bei einem größeren Anteil der Betroffenen vorhanden, als der Zufall vermuten lässt, ebenso wie Störungen wie das Reizdarmsyndrom und Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Ein Zusammenhang mit einer Störung der Gelenkhypermobilität wurde aufgezeigt.¹⁰ Es gibt immer mehr Belege dafür, dass die COVID-19-Pandemie mit psychischen Erkrankungen, einschließlich Angstzuständen, in Verbindung steht, auch wenn ein eindeutiger Zusammenhang mit Panikstörungen noch nicht nachgewiesen ist.¹¹

Differentialdiagnose

Obwohl eine gute Beschreibung der Episode bei der Diagnose einer Panikattacke helfen kann, ist es wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen. So gibt es beispielsweise einen seltenen Fallbericht über ein zinguläres Gangliom, das sich bei einem Teenager als Panikattacke darstellt.¹² Weitere typische Alternativen sind:

Psychische Gesundheit

• Agoraphobie (tritt oft gleichzeitig auf).

• Soziale Angststörung (tritt oft gleichzeitig auf).

• Angststörungen, einschließlich der generalisierten Angststörung (kann koexistieren).

• Anpassungsstörungen.

• Bipolare Störung.

• Depressionen.

• Dissoziative Störungen.

• Vorgetäuschte Krankheit.

• Somatisierungsstörung.

• Psychische Symptome, die als Folge einer körperlichen Krankheit auftreten.

• Zwangsneurosen.

• Spezifische phobische Störungen.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• Missbrauch von Stimulanzien (einschließlich koffeinbedingter Erkrankungen).

Physische Gesundheitszustände

• Hyperthyreose.

• Phäochromozytom.

• Karzinoid-Syndrom.

• Hypoglykämische Episoden (möglicherweise aufgrund eines Insulinoms bei Personen, die kein Insulin/oder orale Hypoglykämiemittel verwenden).

• Paroxysmale Herzrhythmusstörungen.

• Mitralklappenprolaps.

• Myokardinfarkt.

• Wiederkehrende kleine Lungenembolien.

• Epileptiforme Störungen, insbesondere Temporallappenepilepsie.

• Entzug von Alkohol/Sedativa/Opiate.

• Paroxysmale vestibuläre Störungen - z. B. die Ménière-Krankheit.

Nachforschungen

Es gibt keine spezifischen Untersuchungen, um die Krankheit zu diagnostizieren, aber der Arzt kann den Patienten überweisen oder Tests durchführen, um zugrunde liegende körperliche Ursachen für die Symptome auszuschließen. Zwar ist es wichtig, wahrscheinliche oder schwerwiegende körperliche Ursachen oder Komorbiditäten nicht zu übersehen, doch sollte man diese Patienten nicht endlos oder übermäßig untersuchen. Ein solches Vorgehen kann bei ihnen den Eindruck erwecken, dass es ein körperliches Problem gibt, das ihr(e) Arzt(e) einfach nicht finden kann.

Nach dem anfänglichen Ausschluss größerer körperlicher Ursachen und der Bestätigung der charakteristischen klinischen Merkmale der Panikstörung können Sie dem Patienten die Diagnose in einer für ihn verständlichen Sprache erklären, wobei Sie die komplexen Wechselwirkungen und Abhängigkeiten zwischen Geist und Körper anerkennen und die Gesundheitsvorstellungen des Patienten berücksichtigen.

Behandlung und Management der Panikstörung

Psychologische Therapie, Medikamente und Selbsthilfe haben sich bei der Behandlung der Panikstörung als wirksam erwiesen.² Es gibt keine hochwertigen, eindeutigen Beweise, die eine psychologische Therapie gegenüber einer anderen unterstützen.¹³ Auch für die relative Wirksamkeit von psychologischen Therapien und pharmakologischen Behandlungen gibt es keine eindeutigen Belege.¹⁴

NICE empfiehlt eine abgestufte Behandlung.²

Schritt 1: Erkennung und Diagnose

Dies wurde bereits in den Abschnitten "Präsentation", "Differenzialdiagnose" und "Untersuchungen" behandelt (siehe oben).

Schritt 2: Behandlung in der Primärversorgung

Bieten Sie Menschen mit leichter bis mittelschwerer Panikstörung eine der folgenden Interventionen mit geringer Intensität an oder überweisen Sie sie an diese:

• Individuelle, nicht geförderte Selbsthilfe.

• Individuell unterstützte Selbsthilfe.

Selbsthilfe

• Bieten Sie Informationen über die Krankheit und über Selbsthilfegruppen oder andere Hilfsangebote an.

• Geben Sie dem Patienten Informationen zu Büchern, die auf CBT-Prinzipien beruhen, und Kontaktinformationen zu verfügbaren Selbsthilfegruppen. Es gibt Hinweise darauf, dass Selbsthilfemaßnahmen eine wirksame Option für Menschen mit Panikstörungen sind.¹⁵

• Informieren Sie sich über die Vorteile von Bewegung für die allgemeine Gesundheit. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Bewegung Angstsymptome reduziert. Eine systematische Übersichtsarbeit legt nahe, dass die Wirkung nicht so groß ist wie die von Antidepressiva, aber sie könnte eine nützliche Ergänzung sein.¹⁶

• Raten Sie dazu, angstauslösende Substanzen zu vermeiden - z. B. Koffein.¹⁷

• Die Patienten können von einer Beratung darüber profitieren, wie sie einige ihrer Symptome durch Bauch-/Zwerchfellatmung kontrollieren können.

Es ist wichtig, Alkohol- oder Drogenmissbrauch als Faktor auszuschließen und diese Probleme, falls vorhanden, zu behandeln. Eine erneute Untersuchung nach erfolgreicher Behandlung der substanzbezogenen Probleme wird zeigen, ob es sich um eine echte Panikstörung handelt. Das Ansprechen auf pharmakologische/psychologische Therapien ist bei Alkohol-/Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit wahrscheinlich gering.

Überwachen Sie den Patienten regelmäßig, in der Regel alle 4-8 Wochen, vorzugsweise anhand eines selbst ausgefüllten Fragebogens.

Schritt 3: Überprüfung und ggf. Angebot einer alternativen Behandlung

Bei Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie) ist eine Überweisung zu erwägen:

• CBT; oder

• Ein Antidepressivum, wenn die Störung schon lange besteht oder die Person von einer psychologischen Behandlung nicht profitiert hat oder diese ablehnt.

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)

• Es hat sich gezeigt, dass eine Behandlung, die sich auf das Erkennen der auslösenden Faktoren für die Panik und auf Verhaltensweisen zur Bewältigung der Symptome konzentriert, sehr nützlich ist.

• Geschultes und überwachtes Personal sollte an der Behandlung beteiligt sein und nach empirisch fundierten Protokollen arbeiten.

• 1 bis 2 Stunden pro Woche sind für die meisten Menschen geeignet, so dass insgesamt 7 bis 14 Stunden innerhalb von vier Monaten nach Beginn der Ausbildung zu absolvieren sind.

• Für einige Patienten kann eine kürzere CBT von etwa sieben Stunden in Kombination mit Selbsthilfematerial geeignet sein.

• Für einige Patienten kann eine intensivere CBT über einen kürzeren Zeitraum geeignet sein.

• Insgesamt gibt es Hinweise auf einen mäßigen Behandlungseffekt bei psychologischen Behandlungen in der Primärversorgung.

Antidepressive Medikamente

• Antidepressiva haben sich als wirksam erwiesen, um die Amplitude der Panik zu verringern, die Häufigkeit der Panikattacken zu reduzieren oder sie zu beseitigen und die Lebensqualität dieser Patientengruppe zu verbessern.

• Zu den Antidepressiva, deren Wirksamkeit belegt ist, gehören selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und trizyklische Antidepressiva (TCA). In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass SSRI bei der Behandlung von Panikstörungen wirksam sind und relativ wenige unerwünschte Wirkungen haben.¹⁸

• Bieten Sie einen für diese Indikation zugelassenen SSRI als Erstbehandlung an, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation.

• Ziehen Sie Imipramin oder Clomipramin in Erwägung, wenn nach 12 Wochen keine Besserung eingetreten ist und eine weitere Medikation angezeigt ist(Hinweis: Keine der beiden Substanzen ist für diese Indikation im Vereinigten Königreich zugelassen, also dokumentieren Sie Ihre Zustimmung).

• Überprüfen Sie den Patienten nach zwei Wochen auf Nebenwirkungen und Wirksamkeit, sowie nach vier, sechs und 12 Wochen.

• Wenn nach 12 Wochen eine Besserung eingetreten ist, setzen Sie die Behandlung nach Erreichen der optimalen Dosis sechs Monate lang fort.

• Wenn das Medikament länger als 12 Wochen eingenommen wird, sollte es in Abständen von 8 bis 12 Wochen überprüft werden.

• Beachten Sie die Zusammenfassung der Produktmerkmale der einzelnen Arzneimittel für weitere Überwachungsanforderungen.

• Verwenden Sie nach Möglichkeit selbst ausgefüllte Fragebögen, um die Ergebnisse zu überwachen.

• Am Ende der Behandlung wird der SSRI schrittweise abgesetzt, je nach Wunsch des Patienten, und monatlich auf Rückfälle überwacht, solange dies für den Einzelnen angemessen ist.

• Tritt nach einer 12-wöchigen Behandlung keine Besserung ein, bieten Sie ein Antidepressivum aus der alternativen Klasse (falls angemessen) oder eine andere Therapieform an.

Schritt 4: Überprüfung und ggf. Überweisung durch die Primärversorgung

Wenn zwei Interventionen (einschließlich Selbsthilfe, Psychotherapie und Medikamente) erfolglos waren, sollte eine Überweisung an spezialisierte psychiatrische Dienste in Betracht gezogen werden. Die fachärztliche Behandlung kann die Behandlung komorbider Erkrankungen, strukturierte Problemlösung, andere Arten von Medikamenten und die Behandlung in Tertiärzentren umfassen.

Prognose

In der Literatur finden sich widersprüchliche Angaben zur Prognose. In einer Studie hatte die Panikstörung einen langen Verlauf von mehreren Jahren.⁹ In einer anderen Studie in der Primärversorgung wurde bei nur einem Viertel der Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie nach drei Jahren eine Remission festgestellt. Bei drei Vierteln der Patienten, die nur an einer Panikstörung litten, trat jedoch eine Besserung ein.¹⁹ Bei Menschen mit Panikstörung besteht ein erhöhtes Risiko für Selbstmordversuche.²⁰

Diejenigen, die sich erholt haben, sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Erkrankung zurückkehren kann und dass sie bei erneuten Panikattacken frühzeitig Hilfe zur weiteren Behandlung suchen sollten. Sie können dabei unterstützt werden, Auslöser für Panik zu erkennen und zu verringern.