Prämenstruelles Syndrom

Synonyme: PMS, prämenstruelle Störungen (PMD), prämenstruelle Spannung (PMT), prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD), dysphorische Störung der späten Lutealphase (LLPDD)

Was ist das prämenstruelle Syndrom?¹

Das prämenstruelle Syndrom (PMS) umfasst eine Reihe belastender körperlicher, psychischer und verhaltensbezogener Symptome, die bei vielen Frauen vor der Menopause während der Lutealphase ihres Menstruationszyklus auftreten, ohne dass eine organische oder psychiatrische Grunderkrankung vorliegt, und die mit dem Ende der Menstruation verschwinden oder sich deutlich zurückbilden".²

Das Hauptmerkmal ist der Zeitpunkt der Symptome; per Definition gibt es ein klares symptomfreies Intervall zwischen dem Ende der Menstruation und dem geschätzten Zeitpunkt des Eisprungs.³

Zu den häufigen Symptomen gehören Angstzustände, Reizbarkeit, Depressionen, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Müdigkeit, verändertes Interesse an Sex, Brustspannen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, veränderter Appetit, allgemeine Schmerzen und Völlegefühl.

Die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD), eine schwere Unterform des PMS, wurde im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) als eine Störung definiert, bei der eine Frau unter mindestens fünf verschiedenen psychologischen prämenstruellen Symptomen leidet.

PMS unterscheidet sich von den normalen psychischen und körperlichen Symptomen, die die meisten Frauen prämenstruell erleben, durch die Schwere der Beschwerden, die sie verursachen, und die negativen Auswirkungen, die sie auf das tägliche Leben haben. Schweres PMS wird als prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) bezeichnet, und PMD umfasst sowohl PMS als auch PMDD.

Es wurde vorgeschlagen, PMD in "Kern-PMD" und "Varianten von PMD" zu unterteilen, wie z. B. eine signifikante prämenstruelle Verschlimmerung einer Grunderkrankung oder Symptome, die auf die Verabreichung von exogenen Gestagenen zurückzuführen sind, wie sie z. B. bei der Hormonersatztherapie (HRT) vorkommen.³

Ätiologie des prämenstruellen Syndroms

Da die Symptome im Einklang mit dem Menstruationszyklus kommen und gehen, wurde lange Zeit angenommen, dass die hormonellen Veränderungen der Sexualsteroide für das PMS verantwortlich sind. Zu dieser Theorie passt, dass die Symptome in der Regel während nicht-ovulatorischer Zyklen ausbleiben, nach einer Oophorektomie oder einer Behandlung mit Ovulationshemmern verschwinden und nach der Verabreichung exogener Hormone wieder auftreten.⁴ Der Mechanismus, durch den die wechselnden Hormonspiegel die PMS-Symptome verursachen, ist jedoch immer noch nicht geklärt.

Eine alternative Theorie befasst sich mit Sexualsteroiden und ihrer Wirkung auf Serotonin im Gehirn. Tiermodelle haben gezeigt, dass Serotonin eine Rolle bei der Modifizierung der Auswirkungen von sexsteroidbedingtem Verhalten wie Aggression und Stimmung spielen kann. Nach dieser Theorie würde ein Serotoninmangel zu übermäßigen Schwankungen in diesen Verhaltensweisen führen. Im Rahmen dieses Modells stellen somatische Symptome wie Brustspannen und Blähungen eine mangelnde Bereitschaft dar, diese (normalen) Veränderungen zu tolerieren, während man sich in einem dysphorischen Zustand befindet.

Es wurde vermutet, dass PMS einen evolutionären Vorteil darstellt, da es die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sich ein unfruchtbares Paar trennt, und somit die Fortpflanzungschancen der Frau in solchen Partnerschaften verbessert.⁵

Wie häufig ist das prämenstruelle Syndrom? (Epidemiologie)

Prämenstruelle Symptome treten bei 95 % der Frauen im gebärfähigen Alter auf. Schwere, behindernde Symptome treten bei etwa 5 % dieser Frauen auf.⁶

Die 12-Monats-Prävalenz der prämenstruellen Dysphorie liegt bei 1,8-5,8 % der menstruierenden Frauen.⁷

Risikofaktoren⁸

Der stärkste Risikofaktor für das prämenstruelle Syndrom (PMS) ist das Vorhandensein von ovulatorischen Menstruationszyklen. Andere mögliche Risikofaktoren sind:

• Familienanamnese von PMS.

• Stimmungsstörungen. PMS oder prämenstruelle Dysphorie (PMDD) kann eine Vorstufe zu einer schweren Depression sein oder auf die Diagnose einer Depression folgen.

• Zigarettenrauchen.

• Alkoholkonsum.

• Sexueller Missbrauch und/oder Trauma.

• Gewichtszunahme.

• Stress.

Symptome des prämenstruellen Syndroms

Die Symptome variieren von Zyklus zu Zyklus; in der Regel verschlimmern sie sich etwa sechs Tage vor der Menstruation deutlich und erreichen zwei Tage vorher ihren Höhepunkt. Die wichtigsten Symptome, die zu einer Konsultation führen, sind Reizbarkeit und die Unfähigkeit, die Anforderungen im Haushalt oder am Arbeitsplatz zu bewältigen.

• Körperliche Symptome führen in der Regel nur dann zu einer Konsultation, wenn Mastalgie, Dysmenorrhöe oder Migräne nicht auf die Selbstbehandlung ansprechen.

• Auch schwierige zwischenmenschliche Beziehungen zum Ehepartner oder zu den Kindern können zu einer Konsultation führen. Das Risiko einer perimenopausalen und postnatalen Depression sowie einer Angststörung scheint bei Frauen mit PMD höher zu sein.⁴

• Psychosexuelle Probleme, Libidoverlust und Dyspareunie können berichtet werden, müssen aber in der Regel speziell erfragt werden.

Es gibt keine spezifischen Anzeichen für das Syndrom, so dass das Problem am besten anhand einer Anamnese und eines Symptomtagebuchs, das über einen Zeitraum von 2-3 Monaten geführt wird, abgegrenzt werden kann. Es kann zu Bein- oder Brustödemen kommen.

Der Arzt sollte besonders vorsichtig sein, die von den Eltern angegebene Diagnose von PMS bei heranwachsenden Mädchen, die möglicherweise eine ernstere psychische Grunderkrankung haben, nicht ohne weiteres zu akzeptieren.

Differentialdiagnose

Dazu gehören auch psychische Erkrankungen, die durch PMS verschlimmert werden. Je nach individuellem Erscheinungsbild müssen unter anderem folgende Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden:⁸

• Depressionen.

• Angstzustände und Panikstörungen.

• Hypothyreose.

• Anämie, einschließlich Eisenmangelanämie, B12-Mangelanämie und Folsäuremangelanämie.

• Dysmenorrhöe.

• Reizdarmsyndrom.

• Interstitielle Blasenentzündung.

• Endometriose.

• Chronisches Müdigkeitssyndrom.

• Fibromyalgie.

• Systemischer Lupus erythematosus.

Nachforschungen

Bitten Sie den Patienten, ein Symptomtagebuch über zwei vollständige Zyklen zu führen, um die Diagnose zu erleichtern. Dies wird später auch dazu beitragen, die Wirksamkeit etwaiger Interventionen zu bewerten.

• Prüfen Sie Blutdruck und Pulsfrequenz.

• Gegebenenfalls Brust- und Schilddrüsenuntersuchung in Betracht ziehen.

• Ziehen Sie eine Untersuchung des Beckens in Betracht, insbesondere wenn Blähungen ein großes Problem darstellen (es kann sich um Aszites aufgrund einer anderen Eierstockpathologie handeln) oder andere Gründe für den Verdacht auf eine körperliche Ursache der Bauchschwellung vorliegen.

Es gibt keine nützlichen Tests, um die Diagnose zu bestätigen. Ziehen Sie andere Bluttests nur in Betracht, wenn der Verdacht auf eine andere körperliche Ursache für die Symptome besteht.

Behandlung und Management des prämenstruellen Syndroms^{8 9}

Die Behandlung sollte auf den Schweregrad und die Art der Symptome, die Behandlungspräferenzen der Frau und ihren Wunsch, schwanger zu werden, zugeschnitten sein. Aufklärung, Beruhigung und Unterstützung sind möglicherweise alles, was erforderlich ist.

Der Schweregrad basiert in der Regel auf einer klinischen Beurteilung unter Berücksichtigung der von der Frau wahrgenommenen Schwere der Symptome, der Auswirkungen der Symptome auf die Lebensqualität der Frau und des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Ängsten oder einer Beeinträchtigung der sozioökonomischen Funktion.

Ratschläge für alle Frauen mit prämenstruellem Syndrom

• Bieten Sie Ratschläge zur Lebensführung an, die Folgendes umfassen:

  • Regelmäßige, häufige (2-3 stündliche), kleine, ausgewogene Mahlzeiten, die reich an komplexen Kohlenhydraten sind.

  • Regelmäßige Bewegung.

  • Regelmäßiger Schlaf.

  • Stressabbau.

  • Raucherentwöhnung.

  • Einschränkung des Alkoholkonsums.

• Stützstrümpfe für schmerzende Beine.

• Wenn das vorherrschende Symptom Schmerzen sind (z. B. Kopfschmerzen oder allgemeine Schmerzen), verschreiben Sie ein einfaches Schmerzmittel wie Paracetamol oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID).

• Verwendung eines festen, stützenden BHs. Siehe auch den Artikel über Brustschmerzen.

• Die wenigen verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Akupunktur und Akupressur im Vergleich zu einer Scheinkontrolle sowohl die körperlichen als auch die psychischen Symptome von PMS verbessern können.¹⁰

• Ansonsten gibt es nur begrenzte Belege für den Einsatz von komplementären Behandlungen und Nahrungsergänzungsmitteln, darunter Reflexologie, Kalzium und Vitamin D, Ginkgo biloba, Nachtkerzenöl, Vitamin B6 und Magnesium.

Für Frauen mit mäßigen PMS-Symptomen

• Kombiniertes orales Kontrazeptivum der neuen Generation (COC), insbesondere wenn auch eine Empfängnisverhütung erforderlich ist.

• Überweisung zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT ), wenn eine psychologische Intervention von Nutzen sein könnte.

Für Frauen mit schwerem PMS

• Erwägen Sie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) kontinuierlich oder nur während der Lutealphase (z. B. Tage 15-28 des Zyklus, je nach Zykluslänge).

• Veranlassen Sie eine Überweisung für eine CBT, wenn sie als potenziell nützlich erachtet wird.

Überprüfung und Verweisung

• Überprüfung nach zwei Monaten, um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen. Die Wirksamkeit sollte mit Hilfe eines validierten Symptomtagebuchs, z. B. dem DRSP-Fragebogen (Daily Record of Severity of Problems), ermittelt werden.

• Tritt keine Besserung ein, sollten andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden, die die Symptome erklären könnten, z. B. Depressionen, Schilddrüsenunterfunktion, Anämie, Reizdarmsyndrom und Endometriose.

• Wenn keine Grunderkrankung vorliegt und die Behandlung in der Primärversorgung nicht ausreichend wirksam ist, sollte eine Überweisung an eine Klinik mit speziellem Interesse an PMS (falls nicht vorhanden, an eine allgemeine gynäkologische Klinik) zur weiteren Untersuchung und Behandlung in Betracht gezogen werden.

Pharmakologische

Es wurden viele Behandlungsmöglichkeiten vorgeschlagen, aber nur für wenige gibt es stichhaltige Beweise, die ihre Anwendung rechtfertigen. Die Behandlung muss auf den Schweregrad des PMS zugeschnitten sein. Versuchen Sie es bei Bedarf mit einfachen Analgetika gegen Brustspannen, Kopfschmerzen und Regelschmerzen. Die pharmakologischen Optionen lassen sich in zwei große Kategorien einteilen: solche, die auf die Neurotransmitter im Gehirn wirken, insbesondere auf Serotonin, und solche, die den Eisprung stören.

• Psychopharmaka - Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI):

  • SSRI sind die erste Wahl für Frauen über 18 Jahren mit schwerem PMS. Sie haben sich in vielen Studien als wirksam erwiesen, wobei 60-90 % der Frauen unter aktiver Behandlung eine Besserung zeigten, gegenüber 30-40 % unter Placebo.¹¹

  • SSRI lindern sowohl Gemütssymptome als auch somatische Beschwerden und können in der Primärversorgung für Frauen verschrieben werden, die überwiegend Gemütssymptome haben. Dies ist eine Off-Label-Anwendung und die Frau sollte darüber informiert werden.

  • Der kurze Wirkungseintritt ermöglicht es, ihre Anwendung auf die symptomatische Lutealphase des Menstruationszyklus zu beschränken, die in der Regel 14 Tage vor der erwarteten Menstruation beginnt und bis zum Einsetzen der Blutung andauert.

  • Sie können wirksam sein, wenn sie "nach Bedarf" eingenommen werden, doch gibt es derzeit nur wenige Belege für diese Strategie.¹²

• Unterdrückung des Eisprungs

  • Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (CHCs) stehen im Allgemeinen im Verdacht, die Symptome zu verbessern, aber es gibt nur wenige gute Studiendaten, die ihre Anwendung unterstützen. Drospirenon plus 20 mg Estradiol kann zur Linderung von PMS-Symptomen beitragen, aber eine Cochrane-Studie kam zu dem Schluss, dass eine Überlegenheit gegenüber anderen KHKs unklar ist.¹³ Die kontinuierliche Einnahme eines CHC über drei Zyklen kann PMS-Symptome lindern und kann eine Option für Frauen sein, die CHCs zur Empfängnisverhütung einsetzen wollen.¹⁴

  • Transdermales Östrogen ist eine der wirksamsten Behandlungen von PMS-Symptomen. Es sollte als transdermales Pflaster, Gel oder subkutanes Implantat verabreicht werden, da orales Östrogen in der Regel nicht ausreicht, um den Eisprung zu unterdrücken; 100, 150 oder 200 Mikrogramm können erforderlich sein. Wenn die Frau eine intakte Gebärmutter hat, muss ihr ein Gestagen verabreicht werden, um eine Endometriumhyperplasie zu verhindern. Ein Levonorgestrel-haltiges Intrauterinsystem (IUS-LNG) liefert dieses, ohne dass die Symptome zurückkehren.²

  • Die Verwendung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga in Verbindung mit einer zusätzlichen HRT-Therapie hemmt den Eisprung und bietet gleichzeitig einen Schutz der Gebärmutter. Keine bestimmte Form der HRT scheint besser zu sein als eine andere. Die Ansprechrate liegt Berichten zufolge zwischen 60-75 %.¹² Bei Frauen mit langfristiger Ovulationshemmung (> 6 Monate) sollten während der Behandlung jährliche DEXA-Scans durchgeführt werden.

  • Danazol ist zwar wirksam bei der Linderung prämenstrueller Brustschmerzen, wird aber wegen des Risikos der Vermännlichung und anderer Nebenwirkungen nur noch selten eingesetzt.¹²

  • Gestagen allein wird für Frauen mit PMS nicht empfohlen, da seine Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist.¹⁵

Chirurgie

Bei Frauen mit schweren PMS-Symptomen kann in der Sekundärversorgung ein chirurgischer Eingriff (Hysterektomie oder bilaterale Salpingo-Oophorektomie) erwogen werden.⁸

Prognose

Die meisten Frauen können wirksame Lösungen für ihre Symptome finden. Eine kleine Anzahl von Frauen ist weiterhin stark betroffen und die Symptome verschlimmern sich bis zu den Wechseljahren.⁸