Spinalkanalstenose

Was ist Spinalkanalstenose?

Spinalkanalstenose wird durch eine Verengung des Spinalkanals oder der neuralen Foramina verursacht, die zu Wurzelischämie und neurogener Claudicatio führt.¹ Die Stenose des Spinalkanals wird meist durch eine Kombination aus Verlust des Bandscheibenraums, Osteophyten und einem hypertrophen Ligamentum flavum verursacht. Nicht alle Patienten mit Verengung entwickeln Symptome. Die Verengung kann jedoch fortschreiten und eine Kompression der Spinalnerven und/oder Rückenmarkskompression.

Spinalkanalstenose betrifft am häufigsten die Lendenwirbelsäule und/oder die Halswirbelsäule. Symptomatische Stenose der Brustwirbelsäule ist sehr selten. Jedoch scheint es bei älteren Patienten mit symptomatischer Lendenwirbelstenose häufig zu sein, asymptomatische Hals- und/oder Brustwirbelstenose zu haben.²

Zervikale Spinalkanalstenose^{3 4}

Zervikale Stenose tritt bei 9% der Menschen über 70 Jahren auf.⁵ Die unteren Halswirbelsegmente sind häufig von einer Spinalkanalstenose betroffen, aber die oberen Halswirbelsegmente sind nur selten betroffen.⁶

Die charakteristischsten Symptome sind Nackenschmerzen mit eingeschränkter Bewegungsfreiheit des Nackens, Ganginstabilität, Verlust der Feinmotorik der oberen Gliedmaßen, Schwäche und sensorische Störungen in oberen und unteren Gliedmaßen sowie Dranginkontinenz. Bei der Untersuchung können motorische und sensorische Störungen in den oberen Gliedmaßen und Zeichen eines oberen Motoneurons in den unteren Gliedmaßen festgestellt werden (Schwäche, erhöhter Tonus, gesteigerte Reflexe und positives Babinski-Zeichen).

Konservative Behandlungen umfassen Physiotherapie, epidurale Injektionen, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und andere Schmerzmittel nach Bedarf. Es gibt wenig Beweise für die Wirksamkeit konservativer Behandlungen. Chirurgische Optionen umfassen anteriore Diskektomie und Fusion, anteriore Corpektomie und Fusion, Arthroplastik (in hoch selektierten Fällen), posteriore Laminektomie (mit/ohne Fusion) und Laminoplastik.

Für weitere Informationen siehe separat Zervikale Spondylose und Nackenschmerzen (Zervikale Bandscheibenerkrankungen) Artikel.

Der Rest dieses Artikels handelt von lumbaler Spinalkanalstenose.

Wie häufig ist Spinalkanalstenose? (Epidemiologie)⁷

• Spinalkanalstenose ist häufig. Die genaue Inzidenz ist unbekannt, aber es wird angenommen, dass symptomatische lumbale Stenose bei etwa 10% der Bevölkerung auftritt.⁵

• Die tatsächliche Inzidenz ist höher, da Spinalstenose asymptomatisch sein oder geringfügige Symptome verursachen kann.

• In der Framingham-Populationsstudie hatten 19-47% der Amerikaner über 60 Jahre Anzeichen einer anatomischen Spinalstenose in der Querschnittsbildgebung, abhängig von den verwendeten Kriterien.

• Die Häufigkeit der diagnostizierten lumbalen Spinalkanalstenose wird voraussichtlich mit der Alterung der Bevölkerung und der vermehrten Nutzung fortschrittlicher Bildgebung weiter zunehmen.

Risikofaktoren

Die häufigste Ursache ist degenerative Arthritis der Wirbelsäule.⁸ Andere, viel weniger häufige Risikofaktoren sind:

• Angeborene Verengung des Spinalkanals (viel seltener als degenerativ).

• Hyperparathyreoidismus.

• Morbus Paget des Knochens.

• Morbus Bechterew.

• Cushing-Syndrom.

• Akromegalie.

Symptome der Spinalkanalstenose (Präsentation)

Siehe auch das separate Untersuchung der Wirbelsäule Artikel.

• Lumbale Spinalkanalstenose ist ein klinisches Syndrom von Schmerzen im Gesäß oder in den unteren Extremitäten, mit oder ohne Rückenschmerzen. Der Zustand wird oft durch Stehen, Gehen oder Lumbalextension verschlimmert. Er wird durch Vorwärtsbeugung, Sitzen oder flaches Liegen gelindert.⁷

• Allmählicher Beginn von einseitigen oder beidseitigen Beinschmerzen (mit oder ohne Rückenschmerzen), Taubheitsgefühl und Schwäche, die sich entwickeln, nachdem der Patient eine vorhersehbare Strecke gegangen ist. Betroffene Patienten haben möglicherweise weniger Schwierigkeiten, bergauf zu gehen als bergab.

• Etwa die Hälfte aller Patienten klagt über Rückenschmerzen, die in der Regel beidseitig und diffus über das Gesäß verteilt sind.

• Neurogene Claudicatio intermittens: Beinermüdung und/oder Schwäche sowie Beintaubheit und/oder Parästhesien.

• Schmerz:
  

  • Beidseitige Beinschmerzen mit Brennen oder Krämpfen. Betrifft das Gesäß und die Oberschenkel und breitet sich bis zu den Füßen aus.

  • Der Neuralkanal und das Neuralforamen verengen sich bei Rückwärtsstreckung der Wirbelsäule und öffnen sich bei Vorwärtsbeugung; die neuronale Kompression ist normalerweise intermittierend und wird durch das Liegen in Bauchlage oder das Strecken (Wölben) der Lendenwirbelsäule sowie im aufrechten Stand, insbesondere beim Gehen, hervorgerufen.

  • Radfahren verursacht normalerweise keine erheblichen Probleme.

  • Der Schmerz wird normalerweise durch Sitzen, Vorbeugen, das Abstellen des Fußes auf ein erhöhtes Kissen oder einen Hocker oder durch Liegen in Rückenlage gelindert.

• Die Beurteilung erfordert eine vollständige motorische und sensorische neurologische Untersuchung, die oft normal ist.

• Eine Gefäßuntersuchung der unteren Extremitäten ist ebenfalls notwendig, um eine Gefäßklaudikation auszuschließen.

Differentialdiagnose

Cauda-equina-Syndrom

• Dies wird durch jede Verengung des Wirbelkanals verursacht, die die Nervenwurzeln unterhalb des Rückenmarks komprimiert.

• Es kann durch Trauma, Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Wirbelsäulenneoplasmen sowie entzündliche oder infektiöse Zustände verursacht werden.

• Merkmale von cauda equina Kompression umfasst Rückenschmerzen, einseitige oder beidseitige Ischialgie, Sattel- und Perinealanästhesie, Darm- und Blasenstörungen sowie Schwäche, sensorische Defizite und reduzierte oder fehlende Reflexe in den Beinen.

• Eine Kompression des Cauda equina erfordert in der Regel eine dringende chirurgische Dekompression.

Weitere Bedingungen, die bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf Spinalkanalstenose zu berücksichtigen sind, umfassen:

• Andere Ursachen von Rückenschmerzen.

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Spinale Tumoren: gutartig, bösartig und metastasierend.

• Großer zentraler Bandscheibenvorfall.

• Spondylolisthesis: degenerative lumbale Wirbelsäulen-Subluxation.

• Lumbalwirbelsäulenverletzung oder Wirbelbruch.

• Epiduraler Abszess.

• Entzündliche Arachnoiditis.

Untersuchungen

• Lendenwirbelsäulen-Röntgen:
  

  • Erste Bewertung für eine mögliche alternative Diagnose.

  • Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Eine Verengung des Bandscheibenraums ist ein schlechter Prädiktor für Symptome.

  • Könnte eine zugrunde liegende Anomalie aufzeigen - z.B. okkulte Spina bifida, Spondylolisthesis.

• Lendenwirbelsäulen-MRT (die bevorzugte Untersuchung) oder CT-Scan:
  

  • MRT ist die erste Wahl, weil die Myelographie invasiv ist.⁹

  • CT-Myelographie ist eine Alternative, wenn MRT nicht verfügbar ist.⁵

Behandlung und Management der Spinalkanalstenose^{10 11}

Derzeit gibt es nur wenige Belege für die relativen Vorteile konservativer oder chirurgischer Eingriffe bei lumbaler Spinalkanalstenose.¹²

Konservative Maßnahmen

Die nicht-chirurgische Behandlung besteht aus NSAR, Physiotherapie und epiduralen Steroidinjektionen. Allerdings fehlt derzeit moderate und hochwertige Evidenz für nicht-operative Interventionen.¹³

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht.

• Physiotherapie mit Vorwärtsbeugeübungen.

• NSAIDs; andere Medikamente zur Schmerzlinderung nach Bedarf.

• Beweise deuten darauf hin, dass epidurale Injektionen mit lokalem Anästhetikum allein oder in Kombination mit Steroiden sowohl kurz- als auch langfristige Linderung von Schmerzen im unteren Rücken und in den unteren Extremitäten bei Patienten mit lumbaler zentraler Spinalkanalstenose bieten.¹⁴

• Medikamente gegen neuropathische Schmerzen (Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin) können erforderlich sein.

Operation

Sowohl Rückenschmerzen und Steifheit als auch neurogene Claudicatio bessern sich in der Regel mit geeigneter konservativer Behandlung. Allerdings ist gelegentlich ein chirurgischer Eingriff angezeigt für Patienten, die nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen.¹⁵ Allerdings gibt es derzeit nur wenige Belege für die Wirksamkeit von Operationen bei lumbaler Spinalkanalstenose.¹⁶

• Die relative Wirksamkeit verschiedener chirurgischer Optionen zur Behandlung der Spinalkanalstenose bleibt ungewiss. Dekompression plus Fusion ist nicht wirksamer als alleinige Dekompression. Interspinöse Prozessabstandshalter führen zu höheren Reoperationsraten als knöcherne Dekompression.¹⁷

• Belege deuten darauf hin, dass eine aktive Rehabilitation nach einer Operation bei lumbaler Spinalkanalstenose sowohl den kurz- als auch den langfristigen (rückenbezogenen) Funktionsstatus wirksam verbessert.¹⁸

• Interspinöse Distraktionsverfahren:
  

  • Beinhaltet das Einsetzen eines Geräts, das zwischen den Dornfortsätzen implantiert wird und die Rückwärtsbewegung auf der symptomatischen Ebene (meist L3-L5) reduziert, aber Vorwärtsbewegung sowie uneingeschränkte axiale Rotation und seitliche Biegung ermöglicht.

  • Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) besagen, dass diese Verfahren bei sorgfältig ausgewählten Patienten kurzfristig und mittelfristig wirksam sind, obwohl ein Versagen auftreten kann und möglicherweise weitere Operationen erforderlich sind.¹⁹

Prognose

Die Prognose der konservativen Behandlung ist für die meisten Patienten im Allgemeinen gut. Eine Studie ergab, dass etwa die Hälfte der Patienten bei der langfristigen Nachuntersuchung keine Einschränkungen der üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens hatte.²⁰

Eine Studie ergab, dass Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose nach der Operation eine schnelle Symptomreduktion erfahren, aber in der Regel auch fünf Jahre später noch leichte bis mittelschwere Schmerzen und Behinderungen haben.²¹

Es gibt keine Hinweise auf ein signifikant unterschiedliches Ergebnis beim Vergleich konservativer und chirurgischer Eingriffe.¹²