Schmerzen im vorderen Knie

Anteriore Knieschmerzen sind weit verbreitet und haben eine Vielzahl von Ursachen. Der Begriff "vordere Knieschmerzen" wird manchmal synonym mit dem "patellofemoralen Schmerzsyndrom" verwendet. Es ist jedoch wichtig, die zugrunde liegende Ursache sorgfältig zu ermitteln, um eine angemessene Behandlung und Beratung zu gewährleisten.

Ursachen für Schmerzen im vorderen Knie¹

Patellofemorales Schmerzsyndrom (PFPS)²

PFPS ist eine Ausschlussdiagnose und wird als Schmerz hinter oder um die Kniescheibe definiert. Sie ist gleichbedeutend mit dem Begriff retro-patellarer Schmerz und wurde in der Vergangenheit als Chondromalazie patellae bezeichnet. Er wird durch Druckkräfte im Patellofemoralgelenk (PFJ) verursacht. PFPS ist sehr häufig. Die Symptome werden in der Regel durch Treppensteigen oder -absteigen, Hocken und längeres Sitzen mit gebeugten Knien ausgelöst.

PFPS scheint multifaktoriell bedingt zu sein und aus einer komplexen Interaktion zwischen intrinsischer Anatomie und externen Trainingsfaktoren zu resultieren.³ Schmerzen und Funktionsstörungen resultieren häufig entweder aus abnormalen Kräften oder aus lang anhaltenden, sich wiederholenden Druck- oder Scherkräften zwischen Patella und Oberschenkelknochen am PFJ.

PFPS ist eine häufige Ursache für Knieschmerzen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, insbesondere bei denjenigen, die körperlich aktiv sind und regelmäßig Sport treiben.⁴⁵ Obwohl PFPS am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auftritt, kann es in jedem Alter auftreten. Mehr als die Hälfte aller Fälle sind beidseitig (wobei eine Seite oft stärker betroffen ist als die andere).

Die möglichen Ursachen des PFPS sind nach wie vor umstritten, umfassen jedoch Überlastung, Überbeanspruchung und Missbrauch des PFJ. Zu den zugrundeliegenden Ursachen von PFPS gehören:

• Überbeanspruchung des Knies - z. B. bei sportlichen Aktivitäten.

• Verminderte Muskelkraft in den Hüftabduktoren und übermäßige Hüftadduktion, die die Biomechanik am PFJ verändern.

• Geringfügige Probleme mit der Ausrichtung des Knies.

• Fußprobleme - z. B. Plattfüße, obwohl umstritten ist, ob dies Ursache oder Wirkung ist.

• Wiederholte kleinere Verletzungen des Knies durch Sport oder Hypermobilität, die das Knie betreffen.

Überbeanspruchung scheint der wichtigste Risikofaktor zu sein, ebenso wie eine frühe Spezialisierung auf eine Sportart. PFPS tritt bei jungen Menschen, die sich auf eine Sportart konzentrieren, 1,5-mal häufiger auf als bei denen, die mehrere Sportarten betreiben.⁶

Verwaltung von PFPS

• Multimodale Physiotherapie sowie Übungen zur Stärkung der posterolateralen Hüftmuskulatur können die Schmerzen nachweislich bis zu einem Jahr lang lindern, allerdings sind die Studien von geringer Qualität.⁷

• Zusätzlich zur Physiotherapie werden bei der Behandlung von PFPS häufig Fußorthesen eingesetzt, die einen geringen Nutzen bieten können.⁸

• Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Daten gibt, um einen langfristigen Nutzen des Patella-Tapings zu belegen.⁹ Andere Studien deuten jedoch darauf hin, dass das Taping in Verbindung mit Physiotherapie die Schmerzen bei Personen mit normalem BMI verringern kann, bei Personen mit erhöhtem BMI jedoch weniger wirksam ist und allein nicht sinnvoll ist.⁶

• Barfußlaufen reduziert die Belastung des PFJ und könnte sich als neuer Ansatz für Läufer mit PFPS erweisen.¹⁰

• Eine Operation ist nur sehr selten angezeigt.¹¹

• Ein chirurgischer Eingriff sollte erst dann in Betracht gezogen werden, wenn konservative Maßnahmen mindestens 24 Monate lang erprobt wurden. ⁶

• Eine distale Neuausrichtung zur Entlastung des PFJ (Fulkerson-Osteotomie) ist das Verfahren der Wahl, sollte aber nur bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen und nachgewiesener Chondromalazie patellae in Betracht gezogen werden, da es nicht ohne Komplikationsrisiken ist. Die alleinige Freisetzung der lateralen Retinakula hilft nachweislich nur 25 % der Patienten und kann deren Symptome verschlimmern.

Prognose von PFPS

• Bei jüngeren Patienten sind die Aussichten auf eine vollständige funktionelle Genesung sehr gut, wenn frühzeitig geeignete Maßnahmen ergriffen werden, das Training entsprechend angepasst wird und die Quadrizepsmuskeln aufgebaut werden.

• Bei älteren Patienten kann es zu einem Fortschreiten der Osteoarthritis kommen.

• 40 % der Patienten haben nach einem Jahr noch Symptome. 85 % berichten über eine Genesung ohne Symptome nach 7 Jahren.⁶

Patellaspitzentendinopathie (Springerknie)

• Die Patellaspitzentendinopathie ist eine häufige und schmerzhafte Überlastungserkrankung. Sie ist das Äquivalent der Sinding-Larsen-Johannsson-Krankheit bei Erwachsenen.

• Exzentrisches Training ist die Behandlung der Wahl.¹²¹³

Schleimbeutelentzündung

• Präpatellare Bursitis (Hausmädchenknie).

• Tiefe infrapatellare Bursitis (Pfarrerknie): Die Entzündung befindet sich distal der Kniescheibe und posterior der Kniescheibensehne.

• Anserine Bursitis: Sie äußert sich häufig durch spontane mediale Knieschmerzen mit Zärtlichkeit im inferomedialen Aspekt des Gelenks. Die Ursache ist unbekannt, aber sie wird mit Diabetes mellitus und Fettleibigkeit in Verbindung gebracht.¹⁴

Isolierte patellofemorale Arthritis¹⁵

• Die patellofemorale Osteoarthritis (PFOA) ist eine häufige Form der Kniearthrose im mittleren und höheren Alter.¹⁶

• Es wird vermutet, dass PFPS bei einem Teil der jungen Erwachsenen eine Vorstufe zu späterem PFOA sein könnte.¹⁶

Ursachen für vordere Knieschmerzen bei Heranwachsenden

Dazu gehören:

Osgood-Schlatter-Krankheit

• Siehe den separaten Artikel über die Osgood-Schlatter-Krankheit.

• Die Sinding-Larsen-Johansson-Krankheit ist eine weitere häufige Ursache für Schmerzen im vorderen Knie bei Kindern und Jugendlichen. Sie ähnelt der Osgood-Schlatter-Krankheit, tritt aber am unteren Pol der Kniescheibe auf.

• Die Osgood-Schlatter- und die Sinding-Larsen-Johannson-Krankheit sind häufige Ursachen für Schmerzen im vorderen Knie, die durch Springen und Knien verschlimmert werden.¹⁷

Zweiteilige Kniescheibe

• Dies ist in der Pubertät häufig der Fall und kann Schmerzen und Empfindlichkeit verursachen.

• Sie ist in der Regel asymptomatisch, kann aber unterschiedlich stark ausgeprägt sein und eine chirurgische Behandlung erfordern.¹⁸

Fehlstellung der Kniescheibe

• Häufig geht dies mit einer Beschädigung der Knorpeloberfläche des PFJ einher.

• Sie tritt häufiger bei Mädchen auf und kann zu einer wiederkehrenden Luxation oder Subluxation der Kniescheibe führen.

• Bei wiederkehrender Instabilität kann eine Operation angezeigt sein.¹⁹

Hypermobilität

• Verursacht eine Hyperextension und Hyperflexion des Knies.

• Am häufigsten tritt dies um die Zeit des pubertären Wachstumsschubs auf.

NB: Die Chondromalazia patellae ist keine klinische Diagnose. Es handelt sich um eine Erweichung des Gelenkknorpels der Kniescheibe, die im MRT oder bei einer Arthroskopie sichtbar wird. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Grad der Schmerzen im vorderen Knie und dem Ausmaß des Knorpelschadens.²⁰

Symptome der vorderen Knieschmerzen (Darstellung)

Siehe auch den separaten Artikel Knieschmerzen.

• Die Knieschmerzen sind oft beidseitig, wobei ein Knie stärker betroffen ist als das andere.

• Der Schmerz kann schwer zu lokalisieren sein, tritt aber in der Regel anterior oder anteromedial auf.

• Die Schmerzen können sich durch aktive und passive Bewegungen verschlimmern.

• Die Schmerzen können sich durch bestimmte Tätigkeiten wie Gehen, Laufen (vor allem bergab), Treppensteigen (vor allem beim Hinuntergehen), Hocken und Aufstehen nach längerem Sitzen verschlimmern.

• Zu den Begleitmerkmalen können Krepitieren, Knacken und Schwellungen gehören.

Diagnose von Schmerzen im vorderen Knie (Untersuchungen)

Diese sind in der Regel nicht besonders nützlich, da die Diagnose oft klinisch gestellt werden kann.

• Röntgenaufnahmen (Skyline-Ansichten sollten zusammen mit anteroposterioren und lateralen Röntgenaufnahmen des Knies angefertigt werden) können angezeigt sein, wenn in der Vergangenheit ein Trauma aufgetreten ist.

• Eine MRT-Untersuchung kann viel detailliertere Informationen über das Weichteilgewebe liefern, aber die festgestellten Veränderungen korrelieren möglicherweise nicht mit dem Grad der Symptome.²¹ Neuere Studien deuten darauf hin, dass es sehr hilfreich sein kann, Gewebeschäden bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen zu beurteilen.²²

• Je nach wahrscheinlicher Diagnose können weitere Untersuchungen erforderlich sein (z. B. Gelenkaspiration, Serologie, Arthroskopie).

Differentialdiagnose

Hinweis: Knieschmerzen können in jedem Alter ein von der Hüfte ausgehender Schmerz sein. Wie immer, Vorsicht vor dem hinkenden Kind und erwägen Sie eine Einweisung.

Andere Ursachen für Knieschmerzen, darunter:

• Kinder und Jugendliche: Schmerzen, die von der Hüfte ausgehen - z. B. bei verrutschter Epiphyse, Morbus Perthes und Osteochondritis dissecans.

• Erwachsene: Trauma - Verstauchungen der Bänder (vorderes Kreuzband, mediales Kollateralband, laterales Kollateralband); Meniskusriss; entzündliche Arthropathie(rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritis); von der Hüfte ausgehende Schmerzen (z. B. Oberschenkelhalsbruch) oder Ischiasbeschwerden.

• Ältere Erwachsene: Osteoarthritis, Gicht, Pseudogicht.

• Jedes Alter: septische Arthritis.

• Jedes Alter: Knochentumore.

Behandlung von Schmerzen im vorderen Knie

Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. In der Regel ist jedoch eine konservative Behandlung wirksam, und bei den meisten Patienten ist kein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die Behandlung kann Folgendes umfassen:

• Vermeidung der auslösenden Aktivität, wenn dies angebracht ist. Dies kann alles sein, was nötig ist.

• Einfache Analgetika, einschließlich nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAIDs), können helfen, die Beschwerden zu lindern. Es gibt jedoch nur begrenzte Belege für die Wirksamkeit von NSAIDs zur kurzfristigen Schmerzlinderung bei PFPS.²³

• Modifizierung des Trainings, Stärkung des Quadrizeps, Stärkung der Hüftmuskulatur und Verbesserung der Rumpfkraft. Eine Überweisung an einen Physiotherapeuten ist daher oft angebracht.

• Richtiges Schuhwerk ist wichtig. Schuheinlagen verringern die Rotationskräfte im Schienbein, die die Führung der Kniescheibe bei der Fortbewegung beeinträchtigen.

• Chirurgisch: Die meisten Menschen erzielen mit einer konservativen Behandlung akzeptable oder bessere Ergebnisse. Wenn die konservativen Maßnahmen versagen, gibt es je nach der zugrundeliegenden Diagnose eine Reihe von möglichen chirurgischen Verfahren.