Bluthochdruck im Kindesalter

Was ist Bluthochdruck im Kindesalter?

Derzeit gibt es im Vereinigten Königreich keine Standarddefinition für Bluthochdruck bei Kindern. Das Thema wurde jedoch in den USA eingehend untersucht, wo eine Arbeitsgruppe im Jahr 2004 den Zustand als einen durchschnittlichen systolischen und/oder diastolischen Blutdruck ≥95 Perzentil für Geschlecht, Alter und Größe bei drei oder mehr verschiedenen Gelegenheiten definierte.²

The working group also introduced the concept of 'pre-hypertension' which it defines as a blood pressure level ≥90th percentile but <95th percentile. European guidance from the European Society of Cardiology uses the same definitions.³

Die normalen Blutdruckwerte für Kinder und Jugendliche richten sich nach Alter, Geschlecht und Größe. Sie sind in standardisierten Tabellen verfügbar.⁴ Diese können zu einer Tabelle vereinfacht werden, die einen Hinweis auf die Blutdruckwerte bei Kindern und Jugendlichen gibt, die eine weitere Untersuchung erfordern⁵

Wie bei Erwachsenen schwankt der Blutdruck von Person zu Person und innerhalb einer Person von Tag zu Tag und zu verschiedenen Tageszeiten. Bei der Blutdruckmessung muss auf eine korrekte Technik geachtet werden, und bei kleinen Patienten gehört dazu auch die Verwendung einer kleinen Manschette.

Die richtige Größe und Platzierung der Manschette sind entscheidend. Die Größe der Manschette, die verwendet werden sollte, ist die größte, die am Oberarm anliegt und noch eine Auskultation der Arteria brachialis ermöglicht.

Die traditionelle Methode der Auskultation des ersten und fünften Korotkoff-Tons mit einem Quecksilber-Blutdruckmessgerät bietet eine Genauigkeit, die nur von der direkten Kanülierung der Arterie übertroffen wird. Quecksilber- und Aneroid-Instrumente werden zunehmend durch elektronische Geräte ersetzt, die Auskultationsmethode bleibt jedoch der Goldstandard.^{6 7}

Weißkittel-Hypertonie und maskierter Bluthochdruck können bei Kindern von besonderer Bedeutung sein. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Überwachung zu Hause eine geeignete Alternative zur ambulanten Blutdruckmessung darstellt, obwohl nur wenige elektronische Geräte bei Kindern validiert sind.⁸ Unabhängig davon, welche Methode verwendet wird, muss das Gerät regelmäßig auf seine Genauigkeit hin überprüft, gewartet und korrekt verwendet werden.

Wie häufig ist Bluthochdruck im Kindesalter?(Epidemiologie)⁹

Die Prävalenz des Bluthochdrucks bei Kindern steigt aufgrund der Zunahme der Fettleibigkeit bei Kindern.

Ausgehend von der Verwendung des ≥95. Perzentils zur Definition von Bluthochdruck würde man erwarten, dass die Prävalenz von Bluthochdruck etwa 5 % beträgt. Aufgrund der Regression auf den Mittelwert bei wiederholten Messungen liegt die Prävalenz des Bluthochdrucks jedoch unter 5 %.

Eine große Meta-Analyse ergab, dass die globale Prävalenz von Bluthochdruck bei Kindern bei etwa 4 % liegt.¹⁰

Die Prävalenz von Bluthochdruck und Hypertonie zusammen bei fettleibigen Jugendlichen in den USA liegt bei über 30 % bei Jungen und 23-30 % bei Mädchen.¹¹

Organschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie, Verdickung der Karotisgefäßwand, Gefäßveränderungen der Netzhaut und kognitive Veränderungen sind bei Kindern und Jugendlichen mit hohem Blutdruck nachweisbar. Hypertonische Kinder werden häufig zu hypertensiven Erwachsenen, wenn keine behandelbare Ursache gefunden wird.¹²

Risikofaktoren^{11 13}

Auch wenn keine offensichtliche Erkrankung vorliegt, die Bluthochdruck verursacht, gibt es eine Reihe von Faktoren, die den Blutdruck bei Kindern und jungen Erwachsenen beeinflussen. Diese sind:

• Salzaufnahme. Verarbeitete Lebensmittel und Fertiggerichte enthalten in der Regel sehr viel Salz.

• Fettleibigkeit. Fettleibigkeit im Kindesalter erhöht das Risiko von Bluthochdruck im Kindesalter.¹⁴

• Niedriges Geburtsgewicht. Dies scheint ein besonderer Risikofaktor für Patienten zu sein, die später einen hohen BMI haben.¹⁵

• Bluthochdruck oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Familiengeschichte.

• Männliches Geschlecht.

• Mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft.

Stillen wirkt schützend, d. h. Kinder, die gestillt wurden, haben ein geringeres Risiko, an Bluthochdruck zu erkranken.

Bluthochdruck bei Kindern geht häufig mit dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher, z. B. mit hohen Lipidwerten und Diabetes.¹¹

Ätiologie¹¹

Bei Kindern ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie an sekundärem (und nicht an essentiellem) Bluthochdruck leiden, deutlich höher als bei Erwachsenen. Bis zu 85 % haben eine erkennbare Ursache.¹⁶ Nierenerkrankungen (parenchymatös oder vaskulär) sind die häufigste Ursache für Bluthochdruck im Kindesalter.

Zu den Ursachen gehören:

• Nierenarterienverengung.

• Erkrankungen des Nierenparenchyms.

• Coarctation der Aorta.

• Cushing-Syndrom.

• Hyperthyreose.

• Wirkung von Medikamenten, Substanzen oder illegalen Drogen (Amfetamine, Kokain, Steroide, Koffein, Sympathomimetika).

• Mineralokortikoid-Überschuss(kongenitale Nebennierenhyperplasie, Aldosteron sezernierende Tumore).

• Obstruktive Schlafapnoe und schlafgestörte Atmung.¹⁷

• Phäochromozytom.

• Rheumatologische Erkrankungen.

• Essentielle Hypertonie (primäre Hypertonie).

Symptome von Bluthochdruck im Kindesalter (Präsentation)¹¹

Geschichte

Die Erkrankung ist in der Regel asymptomatisch, kann aber bei der Untersuchung von Patienten mit vermuteten Grunderkrankungen wie Nierenerkrankungen oder Aortenisthmusstenose zufällig entdeckt werden.

Eine sehr ausführliche Geschichte ist erforderlich, einschließlich:

• Medizinische Vorgeschichte, einschließlich Geburts-, Wachstums- und Entwicklungsgeschichte, sowie Vorgeschichte von Nieren-, Herz-Kreislauf-, endokrinen oder neurologischen Erkrankungen.

• Medikamentenanamnese, einschließlich Nahrungsergänzungsmitteln, rezeptfreien Medikamenten und illegalen Substanzen

• Schlafgeschichte. (Schlafstörungen werden mit Bluthochdruck in Verbindung gebracht.)

• Familiengeschichte.

• Andere kardiovaskuläre Risikofaktoren: Rauchen und Alkohol bei Jugendlichen, Ernährung und körperliche Aktivität.

• Vollständige Systemuntersuchung, um nach einer zugrunde liegenden Krankheit zu suchen.

• Symptome eines sehr hohen Blutdrucks (Kopfschmerzen, Erbrechen) oder eines hypertensiven Notfalls (Krampfanfälle, veränderter Geisteszustand).

Prüfung

Die Untersuchung ist in den meisten Fällen normal.

• Die Untersuchung des Kindes beginnt mit der Feststellung des allgemeinen Ernährungszustands und des offensichtlichen Gesundheitszustands. Überprüfen Sie Größe und Gewicht anhand von Zentilentabellen.

• Blutdruck:
  

  • Die Untersuchung des Pulses geht der Messung des Blutdrucks voraus.

  • Das Kind sollte sitzend und entspannt sein oder auf dem Rücken liegen, wenn es ein Baby ist.

  • Die Manschette wird um den Oberarm gelegt. Messen Sie den Blutdruck in beiden Armen. Wenn es einen signifikanten Unterschied gibt, kann dies auf eine Aortenisthmusstenose hindeuten.

  • Das Gummiblatt im Inneren der Stoffhülle sollte lang genug sein, um den Arm oder mindestens 90 % davon zu umschließen, und breit genug, um etwa drei Viertel der Strecke von der Schulter bis zum Ellbogen abzudecken.

• Untersuchen Sie den Rest des Herz-Kreislauf-Systems. Achten Sie auf eine Verschiebung des Apexschlags und Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie. Herzgeräusche bei Kindern können relevant sein. Tasten Sie auch die Pulse der unteren Gliedmaßen ab. Ist die Amplitude des Pulses schwach, deutet dies auf eine Aortenisthmusstenose hin.

• Suchen Sie nach Stigmata bestimmter Krankheiten:
  

  • Café au lait-Flecken können auf ein Phäochromozytom hindeuten.

  • Bei der Untersuchung des Abdomens kann eine Masse im Wilms-Tumor festgestellt werden, und ein abdominales Bruit kann auf eine Coarctation oder andere Gefäßanomalien, auch im Nierensystem, hinweisen.

  • Eine Virilisierung deutet auf eine kongenitale Nebennierenhyperplasie hin.

  • Akne, Hirsutismus, zentrale Fettleibigkeit und Striae können auf das Cushing-Syndrom hindeuten.

  • Schwitzen und Tachykardie können auf Medikamente oder illegale Substanzen als Ursache hinweisen, oder auf eine Schilddrüsenfehlfunktion, wenn sie mit Exophthalmus oder einer tastbaren Schilddrüse einhergeht.

Nachforschungen¹¹

Bei Kindern sollte nach einer Ursache für den Bluthochdruck gesucht werden. Grundlegende Screening-Tests zur Erkennung der zugrunde liegenden Pathologie sollten zusammen mit Untersuchungen zur Beurteilung von Komorbidität und Endorganschäden durchgeführt werden.

Je nach individueller und familiärer Vorgeschichte, dem Vorliegen von Risikofaktoren und den Ergebnissen der Screening-Tests können weitere Untersuchungen erforderlich sein. Je jünger das Kind bei der Vorstellung ist und je schwerer die Blutdruckanomalie ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine sekundäre Ursache für den Bluthochdruck vorliegt.¹⁸

Zur Ermittlung der Ursache

• Urin - auf Albumin und Blut untersuchen und eine Infektion ausschließen.

• U&Es und Kreatinin - zur Beurteilung der Nierenfunktion; niedriges Kalium kann auf ein erhöhtes Aldosteron hinweisen.

• Blutbild - kann eine Anämie im Zusammenhang mit einer Nierenerkrankung aufzeigen.

• Nieren-Ultraschall - zum Ausschluss von Anomalien der Nierenmorphologie.

Komorbiditäten identifizieren

• Drogenscreening - dies kann bei Jugendlichen relevant sein, um die Einnahme von Freizeitdrogen auszuschließen.

• Nüchternfette und Glukose - zum Ausschluss von Hyperlipidämie, metabolischem Syndrom und Diabetes.

• Polysomnographie - um festzustellen, ob eine Schlafstörung vorliegt, die mit Bluthochdruck in Zusammenhang stehen kann.

Erkennen von Schäden an den Endorganen

• EKG - kann eine linksventrikuläre Hypertrophie oder Belastung zeigen.

• Echokardiographie - kann Hypertrophie und abnorme Funktion zeigen.

• Netzhautuntersuchung - kann Gefäßveränderungen in der Netzhaut aufzeigen.

Zusätzliche Tests je nach klinischer Indikation

• 24-Stunden-Urin für Protein und Kreatinin, Kreatinin-Clearance - zum Ausschluss einer chronischen Nierenerkrankung.

• Eine erweiterte Bildgebung - Magnetresonanzangiographie, Duplex-Doppler-Durchflussuntersuchungen, 3-dimensionale Computertomographie, Arteriographie (klassische oder digitale Subtraktion) - kann erforderlich sein, um renovaskuläre Anomalien auszuschließen.

• Ambulante Blutdrucküberwachung - kann erforderlich sein, um eine Weißkittel-Hypertonie auszuschließen.

• TFTs - zum Ausschluss einer Thyreotoxikose.

• Plasma-Aldosteron - eine hohe Konzentration ist ein Hinweis auf Hyperaldosteronismus.

• Plasmakatecholamine oder Urinkatecholamine und Katecholaminmetaboliten - hohe Werte sind diagnostisch für Phäochromozytom oder Neuroblastom.

• Plasma-Renin-Spiegel:
  

  • Eine hohe Plasmareninaktivität deutet auf eine renal-vaskuläre Hypertonie hin, einschließlich einer Aorten-Koarktation.

  • Eine sehr niedrige Plasmareninaktivität deutet auf einen durch Glukokortikoide behebbaren Aldosteronismus oder einen offensichtlichen Mineralokortikoidüberschuss hin.

Behandlung und Management^{11 19}

Bluthochdruck bei Kindern und Jugendlichen wird mit einer Änderung des Lebensstils behandelt. Dazu gehören eine Gewichtsabnahme (falls angezeigt), eine gesunde, natriumarme Ernährung, regelmäßige körperliche Bewegung und der Verzicht auf Tabak und Alkohol.

Kinder mit symptomatischem Bluthochdruck, sekundärem Bluthochdruck, Zielorganschäden, Diabetes oder anhaltendem Bluthochdruck trotz nicht-pharmakologischer Maßnahmen sollten mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden.¹¹ Bei Kindern im Grundschulalter ist eine medikamentöse Behandlung nur selten erforderlich.¹³

Änderung des Lebensstils²⁰

Dazu gehören die Gewichtskontrolle, die Förderung von Bewegung, die Reduzierung von Natrium und Fett in der Nahrung und gegebenenfalls die Aufgabe von Rauchen und Alkohol. Es ist wichtig, alle kardiovaskulären Risikofaktoren zu bewerten und, wo immer möglich, zu verändern.

Die Vorbeugung des Problems durch eine gesunde Lebensweise und die Vermeidung von Fettleibigkeit ist äußerst wichtig.

Medikation²¹

Zu den Indikationen für eine antihypertensive Therapie bei Kindern gehören:

• Symptomatischer Bluthochdruck.

• Sekundärer Bluthochdruck.

• Hypertonische Zielorganschäden.

• Diabetes mellitus.

• Anhaltender Bluthochdruck trotz Lebensstilmaßnahmen und pulmonale Hypertonie.

Die Auswirkungen einer antihypertensiven Behandlung auf Wachstum und Entwicklung sind nicht bekannt. Die Behandlung sollte nur begonnen werden, wenn der Nutzen eindeutig ist.

Eine antihypertensive Therapie sollte mit einem einzigen Medikament in der niedrigsten empfohlenen Dosis begonnen werden. Die Dosis kann erhöht werden, bis der Zielblutdruck erreicht ist. Sobald die höchste empfohlene Dosis erreicht ist, oder früher, wenn der Patient beginnt, Nebenwirkungen zu verspüren, kann ein zweites Medikament hinzugefügt werden, wenn der Blutdruck nicht kontrolliert wird. Wenn mehr als ein Medikament benötigt wird, sollten diese als separate Präparate verabreicht werden, um eine Dosisanpassung der einzelnen Medikamente zu ermöglichen; bei Jugendlichen können jedoch Kombinationspräparate mit fester Dosierung sinnvoll sein, wenn die Compliance ein Problem darstellt.

Zu den zulässigen Arzneimittelklassen gehören ACE-Hemmer, Alphablocker, Betablocker, Kalziumkanalblocker und Thiaziddiuretika. Über die Anwendung von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bei Kindern liegen nur begrenzte Informationen vor. Diuretika und Betablocker haben eine lange Geschichte der Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern. Die neueren Klassen blutdrucksenkender Medikamente, darunter ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker, haben sich in Kurzzeitstudien bei Kindern als sicher und wirksam erwiesen.

Refraktärer Bluthochdruck kann eine zusätzliche Behandlung mit Mitteln wie Minoxidil oder Clonidinhydrochlorid erfordern.

Eine Cochrane-Überprüfung ergab spärliche Daten über die Verwendung von blutdrucksenkenden Mitteln bei Kindern. Die untersuchten Mittel schienen zumindest kurzfristig sicher zu sein.²²

Management einer hypertensiven Krise²³

• Eine akute hypertensive Krise kann die Folge einer akuten Erkrankung sein, z. B. einer Glomerulonephritis oder einer akuten Nierenschädigung, von Medikamenten oder psychogenen Substanzen oder einer Verschlimmerung eines mittelschweren Bluthochdrucks.

• Eine hypertensive Krise kann Merkmale eines Hirnödems, Herzversagens, Lungenödems oder einer akuten Nierenschädigung aufweisen. Bei jüngeren Kindern kann es zu Reizbarkeit, Fütterungsstörungen, Gedeihstörungen oder Krampfanfällen kommen, während ältere Kinder möglicherweise über Symptome wie Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Sehstörungen oder Brustschmerzen berichten können.

• Die genaue Bestimmung des Blutdrucks ist von entscheidender Bedeutung, wenn ein Patient einen Anfall erleidet, insbesondere dann, wenn keine epileptische Störung bekannt ist.

• Bei schwerem Blutdruckanstieg im Anfangsstadium ist eine Behandlung mit intravenösen (IV) Mitteln unerlässlich.

• Antikonvulsiva sind zur Behandlung von Krämpfen bei einer hypertensiven Krise unwirksam. Geeignete Optionen sind Nifedipin, Labetalol und Natriumnitroprussid. Es wurden neuere, schnell wirkende Medikamente wie Clevidipin entwickelt.

• Ziel ist es, den Blutdruck innerhalb von 48 Stunden in Richtung Normalwert zu senken. Eine enge Überwachung ist erforderlich, um einen zu schnellen Blutdruckabfall zu vermeiden, der zu einer Unterperfusion führen kann.

Prognose

• Dies hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Die Erfahrung bei Erwachsenen zeigt, dass ein schlecht eingestellter Blutdruck ein Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten und der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist.

• Bei Kindern mit erhöhtem Blutdruck ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie als Erwachsene an Bluthochdruck leiden.^{24 25}

• Es gibt keine definitiven Daten, die einen Zusammenhang zwischen dem Blutdruck in der Kindheit und dem kardiovaskulären Risiko herstellen, aber die Extrapolation anderer Daten deutet darauf hin, dass bei schlecht eingestelltem Bluthochdruck in jungen Jahren auch die Morbidität oder Mortalität früh einsetzen wird.²⁵ Es gibt Hinweise darauf, dass Schäden an den Endorganen auftreten.