Renovaskuläre Erkrankung

Synonyme: renovaskuläre Verschlusskrankheit, Nierengefäßerkrankung, Nierenarterienstenose, ischämische Nephropathie

Was ist eine renovaskuläre Erkrankung?

Als renovaskuläre Erkrankung wird die Beeinträchtigung der Nierendurchblutung bezeichnet, die durch eine Krankheit verursacht wird, die die arterielle Versorgung der Niere(n) beeinträchtigt. Die Nierenhypoperfusion führt zu einer Hyperaktivierung der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse und verursacht Bluthochdruck.

Renovaskuläre Erkrankungen sind eine wichtige Ursache für sekundären Bluthochdruck und chronische Nierenerkrankungen. Eine Nierenvenenthrombose kann ein ähnliches Krankheitsbild verursachen und wird in einem separaten Artikel über Nierenvenenthrombose behandelt.

Pathogenese

• In den Industrieländern ist die Atherosklerose die bei weitem häufigste Ursache für renovaskuläre Erkrankungen. Diese entwickelt sich in der Regel am Nierenarterienostium an der Lumenfläche der Aorta/proximalen Nierenarterie. Das Atherom behindert den renalen Blutfluss und führt zu einer chronischen Nierenischämie. Atherome können für >90 % der Fälle in weißen Gefäß-Hochrisikopopulationen verantwortlich sein. Das Nierenarterien-Atherom ist häufig mit einem allgemeineren Atherom und einer zerebralen, kardialen und/oder peripheren Arterienerkrankung verbunden.

• Auf dem indischen Subkontinent und im Fernen Osten ist die Takayasu-Arteriitis für etwa 60 % der Fälle verantwortlich.¹

• Der Rest der renovaskulären Erkrankungen ist größtenteils auf eine fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie zurückzuführen, die in der Regel die weiter distal gelegenen Teile der Nierenarterie betrifft. Die fibromuskuläre Dysplasie ist eine Angiopathie unklarer Ätiologie, die die Karotis- und Vertebralarterien, die viszeralen Arterien und die peripheren Arterien betreffen kann. In einigen Serien wird geschätzt, dass die fibromuskuläre Dysplasie bis zu 10 % der Fälle von renovaskulärer Hypertonie ausmacht.²

Mögliche Ursachen einer Nierenhypoperfusion

• Atherom/Arteriosklerose der Nierenarterie.

• Fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie.

• Anhaltende Hypotonie oder schwere Dehydrierung (in der Regel vorübergehend, kann aber bleibende Schäden verursachen).

• Embolische Nierenerkrankung.

• Nierenarterien- oder Aortendissektion.

• Neurofibromatose.

• Arteriovenöse Nierenfehlbildung.

• Takayasu-Arteriitis.

• Andere Arteritiden - z. B. Polyarteritis nodosa.

• Nierenarterienverengung nach Transplantation.

• Nierenarterienerkrankung nach Strahlentherapie.

Wie häufig ist die renovaskuläre Erkrankung? (Epidemiologie)³

• Die Prävalenz der atherosklerotischen Nierenarterienstenose ist hoch - etwa 7 % bei Personen über 65 Jahren und etwa 50 % bei Patienten mit diffuser arterieller Verschlusskrankheit - und sie tritt in der alternden Bevölkerung immer häufiger auf.

• Etwa 10-15 % der Fälle von atherosklerotischer Nierenarterienstenose führen zur Entwicklung einer resistenten Hypertonie und/oder einer ischämischen Nephropathie.

• In einer Studie an Menschen im Vereinigten Königreich, die an Typ-2-Diabetes mit Bluthochdruck (einer Hochrisikogruppe für renovaskuläre Erkrankungen) und normalen Serumkreatininwerten erkrankt waren, wurde mit Hilfe der Magnetresonanzangiographie eine Prävalenz von 17 % festgestellt. 95 % dieser Patienten hatten eine einseitige Erkrankung.⁴

Risikofaktoren für renovaskuläre Erkrankungen

• Bluthochdruck (bis zu 35 % der Patienten mit renovaskulären Erkrankungen können jedoch normotensiv sein).

• Hohes Alter (viel häufiger bei 60- bis 70-Jährigen, wobei die Prävalenz bei den über 70-Jährigen zunimmt; eine unselektierte Post-mortem-Serie zeigte eine Prävalenz von 42 % bei den über 75-Jährigen).

• Hinweise auf eine Nierenschädigung.

• Anzeichen einer peripheren arteriellen oder zerebrovaskulären/kardiovaskulären Erkrankung.

• Diabetes mellitus.

• Rauchen.

• Familienanamnese von kardiovaskulären oder renovaskulären Erkrankungen.

• Hyperlipidämie.

• Weißer rassischer Hintergrund (etwa doppelt so hohe Prävalenz bei Patienten mit weißem rassischen Hintergrund im Vergleich zu Afroamerikanern in einer Gruppe von Patienten mit schwerem Bluthochdruck).

Symptome einer renovaskulären Erkrankung

Die Erkrankung kann sich auf unterschiedliche Weise präsentieren und ist in der Regel asymptomatisch. Die folgenden klinischen Szenarien sind relativ häufige Präsentationsformen:

• Bluthochdruck:

  • Abruptes Auftreten von Bluthochdruck bei Patienten mittleren oder höheren Alters.

  • Schwerer Bluthochdruck.

  • Bluthochdruck, der auf die medizinische Standardtherapie nicht anspricht.

  • Bluthochdruck, der sich bei einem Patienten mit bekannter peripherer/zerebrovaskulärer/kardiovaskulärer Erkrankung entwickelt.

  • Bluthochdruck bei einem Patienten ohne familiäre Hypertonieanamnese.

  • Hypertonie mit Hypokaliämie (aufgrund von Hyperaldosteronismus) ohne auslösende Medikamente oder andere erkennbare Ursache (kann mit metabolischer Azidose einhergehen).

• Biochemische oder klinische Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung, die während der Behandlung mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten auftrat.

• De-novo-Nierenfunktionsstörungen, die sich bei einem hypertensiven oder normotensiven Patienten mit Gefäßerkrankungen/Risikofaktoren entwickeln.

• Dekompensation einer kongestiven Herzinsuffizienz bei einem hypertensiven Patienten (kann mit wiederkehrenden Episoden eines akuten Lungenödems ohne offensichtlichen Auslöser auftreten - so genanntes "Flash-Pulmonalödem").

Prüfung

• Achten Sie auf Anzeichen für vaskuläre Risikofaktoren wie Hornhautbogen bei jüngeren Patienten, Xanthomata, Xanthelasmen, erhöhter Blutdruck usw.

• Betrachten Sie das allgemeine Erscheinungsbild: Achten Sie darauf, ob es Hinweise auf andere Ursachen für sekundären Bluthochdruck gibt, wie z. B. das Cushing-Syndrom.

• Prüfen Sie auf eine radiofemorale Verzögerung und kontrollieren Sie den Blutdruck in beiden Armen, um nach einer Aorten-Koarktation/Dissektion zu suchen.

• Abtasten der peripheren Pulse und der Halsschlagader und Auskultation von Blutergüssen, um nach Anzeichen einer allgemeinen Gefäßerkrankung zu suchen (deren Vorhandensein die Wahrscheinlichkeit, dass der Bluthochdruck auf eine renovaskuläre Erkrankung zurückzuführen ist, erheblich erhöht).

• Ein abdominaler Bruit, der auch über die Flanke zu hören ist, ist ein relativ häufiger Befund bei Patienten mit renovaskulärer Hypertonie, der bei bis zu 50 % der Patienten mit dieser Krankheit zu finden ist. Allerdings können bis zu 10 % der Patienten mit essentieller primärer Hypertonie einen abdominalen Bluterguss haben, und unschuldige abdominale Blutergüsse treten bei einer Minderheit gesunder jüngerer Patienten auf, so dass es sich nicht um ein pathognomonisches Zeichen handelt.

• Das Vorhandensein eines systolisch-diastolischen Bruit bei einem Hypertoniker ist ein deutlicher Hinweis auf eine renovaskuläre Erkrankung.

• Das kardiovaskuläre System sollte untersucht werden, um Anzeichen einer Herzinsuffizienz zu erkennen oder andere Ursachen für sekundären Bluthochdruck zu ermitteln.

• Führen Sie eine Ophthalmoskopie durch, um nach Anzeichen für eine hypertensive Retinopathie zu suchen, die auf einen seit langem bestehenden Bluthochdruck hinweist, oder um Anzeichen für einen verborgenen Diabetes zu erkennen.

• Dipstick-Urin für Glukose und Protein (leichte bis mäßige Proteinurie ist manchmal ein Merkmal).

Differentialdiagnose

• Essentielle primäre Hypertonie.

• Jede andere Ursache einer Nierenfunktionsstörung, insbesondere Glomerulonephritis.

• Iatrogene Nierenschädigung.

• Andere Ursachen für sekundären Bluthochdruck.

• Bösartige primäre oder sekundäre Hypertonie.

• Akute interstitielle Nephritis, die durch Medikamente, Autoimmunität oder Überempfindlichkeitsphänomene nach Infektionen verursacht wird.

• Nephrosklerose.

• Andere Ursachen für Bluthochdruck und Albuminurie.

• Kollagene Gefäßerkrankungen.

• Arteritiden (können eine renovaskuläre Erkrankung verursachen oder in ähnlicher Weise auftreten, ohne den renalen Blutfluss zu beeinträchtigen).

Wann ist eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich?

Weitere Informationen, auch zu den Indikationen für eine Überweisung an die Sekundärversorgung, finden Sie in den separaten Artikeln über Bluthochdruck und chronische Nierenkrankheiten.

Nachforschungen

Urin- und Bluttests

• Blut für Nierenfunktionstests (einschließlich eGFR) und Elektrolyte.

• Blutzucker.

• Die 24-Stunden-Harnproteinausscheidung und Tests auf Mikroalbuminurie können bei der Entscheidungsfindung helfen.

• Urinanalyse zum Ausschluss von roten Blutkörperchen/roten Blutkörperchen, die bei Glomerulonephritis vorkommen können.

• Serologie zum Ausschluss eines systemischen Lupus erythematodes oder einer Vaskulitis bei Verdacht (z. B. antinukleäre Antikörper, Komplement usw.).

• Lipidprofil, da die renovaskuläre Erkrankung wahrscheinlich Teil einer umfassenderen atherosklerotischen Erkrankung ist.

Andere Untersuchungen⁵

Die Wahl des besten Tests für die Diagnose einer Stenose der viszeralen Arterien, unabhängig von der Ätiologie, ist umstritten.

• Ein Nierenultraschall wird häufig bei Personen mit Nierenfunktionsstörungen durchgeführt, ist aber nicht diagnostisch für renovaskuläre Erkrankungen. Die Diagnose wird vermutet, wenn ein signifikanter Unterschied in der Nierengröße besteht (>1,5 cm).

• Der Duplex-Ultraschall der Nieren kombiniert Ultraschall- und Dopplertechniken und kann ein guter diagnostischer Test sein. Er ist jedoch arbeitsintensiv und abhängig von der Technik.

• Besteht ein hoher klinischer Verdacht auf eine renovaskuläre Erkrankung, die einem Eingriff zugänglich sein könnte, sollte eine konventionelle Angiographie zur Diagnosestellung in Betracht gezogen werden. Es besteht jedoch das Risiko von Komplikationen wie Arterienpunktion und katheterinduzierter Atheroembolie. Sie hat den Vorteil, dass gleichzeitig eine endovaskuläre Therapie durchgeführt werden kann.

• Bei der CT-Angiografie wird intravenös ein Kontrastmittel gespritzt, um Bilder der Nierenarterien zu erhalten. Es besteht das Risiko einer kontrastmittelassoziierten Nephropathie.

• Die Magnetresonanzangiographie ermöglicht die direkte Darstellung von Nierenarterienläsionen und kann zur Beurteilung der Blutflussrate, der GFR und der Nierendurchblutungsrate verwendet werden. Sie ist jedoch nur für Erkrankungen in den proximalen Nierenarterien validiert worden.

• Eine Radionukliduntersuchung nach einer Captopril-Dosis kann hilfreich sein, wenn bei Patienten mit normaler Nierenfunktion eine fibromuskuläre Erkrankung vermutet wird.

• Selektive Reninmessungen in den Nierenvenen, die Plasma-Renin-Aktivität und der Captopril-Test (Messung der Plasma-Renin-Aktivität nach Verabreichung von Captopril) wurden in der Vergangenheit verwendet, gelten aber nicht mehr als nützliche Screening-Tests.

Die fibromuskuläre Dysplasie ist eine pathologische Diagnose. Es gibt jedoch charakteristische Veränderungen, die in der Angiographie bei einer Form der fibromuskulären Dysplasie zu sehen sind: die mediale Fibroplasie. Es handelt sich dabei um das so genannte "Perlenschnur-Erscheinungsbild", das durch Bereiche mit relativen Stenosen oder Stegen im Wechsel mit kleinen fusiformen oder sackförmigen Aneurysmen der Arterie verursacht wird.

Assoziierte Krankheiten

• Neurofibromatose.

• Arteritiden, insbesondere Takayasu-Arteriitis und Polyarteriitis nodosa.

• Diabetes mellitus.

• Fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie ist möglicherweise mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel verbunden.

Behandlung und Management von Gefäßerkrankungen

Nierenarterienverengung

Zu den allgemeinen Ratschlägen gehören:

• Optimierung des vaskulären Risikoprofils durch Raucherentwöhnung, Diabeteskontrolle, Statine und angemessene antihypertensive Therapie.

• ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sind zu vermeiden bzw. mit großer Vorsicht anzuwenden.⁶

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit andere potenziell nephrotoxische Medikamente oder passen Sie die Dosis entsprechend den Empfehlungen der Arzneimittelliste an - z. B. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und über die Nieren ausgeschiedene Medikamente.

• Lassen Sie sich von einem Experten beraten, wenn der Blutdruck nicht kontrolliert werden kann oder ein Eingriff in das Gefäßsystem in Betracht gezogen wird.

Die Behandlung einer Nierenarterienstenose kann Folgendes umfassen:

• Medizinische Behandlung mit Medikamenten und Optimierung des vaskulären Risikoprofils wie oben beschrieben.

• Vaskuläre Interventionstechniken, einschließlich Angioplastie ± Stenting.

Die Angioplastie mit Stenting ist in der Regel die erste Wahl bei Gefäßinterventionen.⁷ Offene/endovaskuläre Operationen zur Rekonstruktion der verengten Arterie und Bypass-Verfahren werden ebenfalls eingesetzt. In den aktuellen Leitlinien für chronische Nierenerkrankungen heißt es, dass für die Angioplastie allgemein anerkannt ist, dass:

• Es ist bei einem akuten Lungenödem angezeigt.

• Sie sollte bei refraktärer/schwerer Hypertonie in Betracht gezogen werden.

Neuere Studien haben gezeigt, dass eine medikamentöse Behandlung ohne Angioplastie für die meisten Patienten mit klinisch stabiler atherosklerotischer Nierenarterienstenose vorzuziehen ist.⁸

Fibromuskuläre Dysplasie

• Bei Patienten mit fibromuskulären Erkrankungen sind die Ergebnisse einer perkutanen vaskulären Intervention im Allgemeinen besser als die einer alleinigen medikamentösen Therapie. Die Blutdruckergebnisse nach einer Angioplastie sind bei Patienten mit fibromuskulärer Nierenarterienerkrankung (die in der Regel keine chronische Nierenerkrankung haben) im Allgemeinen besser als bei Patienten mit atherosklerotischer Nierenarterienstenose.⁸

• Die perkutane transluminale Angioplastie mit Ballondilatation ± Stenting ist die Behandlung der Wahl bei fibromuskulären Erkrankungen.

• Auch gefäßchirurgische Rekonstruktionen können eingesetzt werden.

Beweise für die beste Behandlung von renovaskulären Erkrankungen

In den meisten Leitlinien wird betont, dass die durchschnittliche Verbesserung nach dem Stenting begrenzt ist und dass es nicht gelingt, diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer Revaskularisierung im Vergleich zu einer optimalen medizinischen Therapie wirklich profitieren würden.⁹

Dies könnte teilweise darauf zurückzuführen sein, dass sich der kollaterale Nierenkreislauf anpasst, um eine Organischämie zu verhindern.¹⁰

Aktuelle Studien und klinische Pilotversuche deuten darauf hin, dass Therapien, die auf die Entzündung der Niere, den mikrovaskulären Umbau und die mitochondriale Schädigung abzielen, das Potenzial haben, die Struktur und Funktion der stenotischen Niere zu erhalten. Weitere Studien in größeren Kohorten sind erforderlich, um ihre nierenschützende Wirkung und ihre klinische Rolle bei renovaskulären Erkrankungen beim Menschen zu bestätigen.¹¹

Komplikationen

• Schädigung der Endorgane durch unkontrollierten Bluthochdruck.

• Fortschreitende chronische Nierenerkrankung.

• Akute Nierenschädigung in schnell fortschreitenden Fällen oder bei gleichzeitiger Erkrankung oder anderer Ursache einer Nierenschädigung.

• Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten, die ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten einnehmen.

• Refraktäre Herzinsuffizienz oder episodisch wiederkehrende Lungenödeme.

• Refraktäre Angina pectoris.

Screening

• Atherosklerotische Nierenarterienstenosen treten häufig bei Menschen mit Atherosklerose in anderen Bereichen auf und sind unabhängig voneinander mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden.

• Das American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterisation, Council on Clinical Cardiology, und die Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention und on Kidney in Cardiovascular Disease empfehlen ein Screening auf Nierenarterienstenosen bei Personen, die für eine koronare Revaskularisation in Frage kommen.¹²

Prognose

Die Prognose ist unterschiedlich und hängt von der Schwere der Läsionen ab, davon, ob sie ein- oder beidseitig sind, von Komorbiditäten und koexistierenden atherosklerotischen Erkrankungen, vom Alter und vom Ansprechen auf eine medikamentöse oder chirurgische Therapie.

Prävention renovaskulärer Erkrankungen

• Zur atheromatösen Gefäßerkrankung siehe die separaten Artikel zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zur kardiovaskulären Risikobewertung.