Uveitis

Uveitis ist eine Entzündung der Aderhaut, mit oder ohne Entzündung benachbarter Strukturen (z. B. der Netzhaut oder des Glaskörpers). Der Begriff umfasst eine vielfältige Gruppe von Erkrankungen, die zu dem gemeinsamen Endpunkt einer intraokularen Entzündung führen und die schätzungsweise 10 % der schweren Sehbehinderungen verursachen. Damit ist die Uveitis eine der Hauptursachen für vermeidbare schwere Sehbehinderungen in den Industrieländern¹ .

Weitere Einzelheiten zur hinteren Uveitis finden Sie in den separaten Artikeln über chorioretinale Entzündungen und Aderhauterkrankungen.

Anatomie des Uvealtrakts

Die Aderhaut (Uvea) ist die pigmentierte Mittelschicht der drei konzentrischen Schichten, aus denen das Auge besteht, und liegt zwischen der Sklera (oberflächlich) und der Retina (tief). Sie besteht aus der Regenbogenhaut, dem Ziliarkörper und der Aderhaut. Der Name leitet sich vom lateinischen Wort uva für Traube ab und bezieht sich möglicherweise auf die violette Farbe, das faltige Aussehen und die traubenartige Größe und Form.

Schema des menschlichen Auges

Namensnennung: von Rhcastilhos, via Wikimedia Commons

Klassifizierung der Uveitis^{2 3}

Anatomisch

Die Uveitis kann ein- oder beidseitig sein. Sie wird nach dem anatomischen Ort der Entzündung, dem entzündlichen Erscheinungsbild und der Chronizität eingeteilt:

• Einseitige Erkrankungen sind häufiger akut und können ansteckend sein.

• Beidseitige Erkrankungen sind wahrscheinlich auf chronische, systemische Erkrankungen zurückzuführen.

Die Uveitis kann eine anteriore, intermediäre, posteriore oder Panuveitis sein. In der Vergangenheit wurden anatomisch anschaulichere Bezeichnungen verwendet, die in der wissenschaftlichen Literatur und im Sprachgebrauch fortbestehen.

• Die anteriore Uveitis beschreibt eine Entzündung der Iris. Sie wird auch als Iritis, Iridozyklitis (wenn auch der Ziliarkörper betroffen ist) oder anteriore Zyklitis (wenn nur der vordere Teil des Ziliarkörpers betroffen ist) bezeichnet.

• Die intermediäre Uveitis betrifft den Glaskörper und den hinteren Teil des Ziliarkörpers. Sie wird auch als Pars planitis oder hintere Zyklitis oder als Hyalitis bezeichnet, wenn die Entzündung nur den vorderen Teil des Glaskörpers betrifft.

• Die posteriore Uveitis beschreibt eine Entzündung der Aderhaut. Sie wird auch als Aderhautentzündung bezeichnet oder als Chorioretinitis, wenn auch die Netzhaut betroffen ist. Sie kann auch die Blutgefäße der Netzhaut betreffen, was zu einer retinalen Vaskulitis führt. Die hintere Uveitis wird je nach Art der entzündlichen Läsionen am Augenhintergrund als fokal, multifokal oder diffus definiert.

• Die Panuveitis beschreibt eine Entzündung im gesamten Aderhauttrakt.

Nach Dauer und Kurs⁴

• Akute Erkrankungen treten in der Regel abrupt auf und dauern mehrere Wochen. Bleibt eine akute Erkrankung unbehandelt, kann sie sich zu einer chronischen Zellreaktion entwickeln.

• Chronische Uveitis ist eine aktive Uveitis, die länger als drei Monate anhält. Sie geht mit einer hohen Inzidenz von sehkraftbedrohenden Komplikationen wie Katarakt, Makulaödem und Glaukom einher, die zu irreversiblem Sehverlust führen können³ .

Granulomatöse Entzündung vs. nicht-granulomatöse Entzündung⁵

Keratische Präzipitate (KPs) sind Anhäufungen von weißen Blutkörperchen, die sich auf dem hinteren (endothelialen) Teil der Hornhaut befinden und kleinen weißen Flecken ähneln. Diejenigen, die größer sind und fettig aussehen, werden als Hammelfett-KP bezeichnet. Die Uveitis wird anhand der Morphologie der KPs in nicht-granulomatöse (kleine KPs) und granulomatöse (fettige KPs) unterteilt:

• Die nicht-granulomatöse Uveitis ist häufiger. Sie tritt in der Regel anterior auf und wird von einer zellulären Reaktion in der Vorderkammer begleitet, an der kleinere Zelltypen (Lymphozyten) beteiligt sind als bei granulomatösen Entzündungen. Am häufigsten ist sie idiopathisch oder auf eine HLA-B27-Beteiligung zurückzuführen.

• Die granulomatöse Uveitis ist in der Regel chronisch. In der vorderen Augenkammer befinden sich große Entzündungszellen. Sie geht häufig mit systemischen Erkrankungen und Autoimmunreaktionen einher oder entsteht durch die Immunreaktion des Wirts auf einen systemischen infektiösen Prozess wie Syphilis, Borreliose, Tuberkulose oder eine herpetische Virusinfektion.

Ätiologie

Die verschiedenen Formen der Uveitis sind das gemeinsame Endergebnis mehrerer zugrunde liegender Ursachen für Augenentzündungen. Dazu gehören³ :

• Entzündlich - aufgrund einer Autoimmunerkrankung.

• Infektiös - verursacht durch bekannte okuläre und systemische Krankheitserreger.

• Infiltrativ - sekundär zu invasiven neoplastischen Prozessen (manchmal auch als Maskerade-Syndrome bezeichnet). Intraokulare Lymphome können sich bei älteren Patienten als chronische Uveitis präsentieren. Intraokulare Tumore können sich gelegentlich auch mit einer hinteren Uveitis präsentieren.

• Trauma - eine häufige Ursache der anterioren Uveitis. Die sympathische Ophthalmie (manchmal auch als sympathische Ophthalmitis bezeichnet) ist eine seltene Form der bilateralen Panuveitis als Reaktion auf ein Trauma oder eine Operation an einem der Augen. Siehe auch den separaten Artikel Sympathische Ophthalmie.

• Iatrogen - verursacht durch einen chirurgischen Eingriff, ein versehentliches Trauma oder ein Medikament (z. B. Rifabutin, Cidofovir)⁶ .

• Vererbt - sekundär zu metabolischen oder dystrophischen Erkrankungen.

• Ischämisch - verursacht durch eine gestörte Durchblutung.

• Idiopathisch - wenn bei der Untersuchung keine zugrunde liegende Ursache gefunden wurde. Die meisten Uveitiden, insbesondere die anteriore Uveitis, sind idiopathisch.

• Die Immunsuppression birgt ein besonderes Risiko für infektionsbedingte Uveitis.

In Großbritannien ist die Sarkoidose die häufigste Systemerkrankung, die sich als chronische Uveitis darstellt. In Japan ist die Behçet-Krankheit die häufigste Systemerkrankung, die mit chronischer Uveitis einhergeht, und in anderen Teilen der Welt kann es sich um Tuberkulose handeln⁷ .

Einige okuläre Syndrome (HLA-B27-assoziierte akute anteriore Uveitis) können zu einer anterioren oder posterioren Uveitis führen⁸ .

Pathophysiologie^{3 9}

Die Uveitis ist die Reaktion des Auges auf ein breites Spektrum intraokularer entzündlicher Erkrankungen infektiöser, traumatischer, genetischer oder autoimmuner Genese. Die Endpathologie resultiert aus dem Vorhandensein von Entzündungszellen und der anhaltenden Produktion von zytotoxischen Zytokinen und anderen immunregulatorischen Proteinen im Auge.

• Eine traumabedingte Uveitis kann aus einer Kombination von mikrobieller Kontamination und der Ansammlung nekrotischer Produkte an der Verletzungsstelle resultieren, die eine Entzündungsreaktion auslösen.

• Eine infektionsbedingte Uveitis kann eine Entzündung durch eine Immunreaktion hervorrufen, die sich gegen fremde Antigene richtet, welche die Gefäße und Zellen der Aderhaut verletzen.

• Eine Autoimmun-Uveitis kann durch die Ablagerung von Immunkomplexen in der Aderhaut entstehen.

Neuere Forschungen haben das Konzept der "molekularen Mimikry" eingeführt, bei dem ein Infektionserreger mit Augenproteinen kreuzreagiert. Dies löst eine Entzündungsreaktion aus.

In einer Studie mit 3.000 Personen im Vereinigten Königreich ergab sich folgende Verteilung der Ätiologie¹⁰ :

• Fuchs'sche heterochrome Uveitis (11,5 % der Gesamtheit).

• Sarkoidose-bedingte Uveitis (9,7%).

• Idiopathische intermediäre Uveitis (7,9%).

• Idiopathische akute anteriore Uveitis (7,0%).

• Toxoplasmose (6,9%).

Epidemiologie^{1 4 5}

• Die anteriore Uveitis ist die häufigste Form im Vereinigten Königreich.

• Die Prävalenz der Uveitis wird mit 25-50 pro 100.000 Personen angegeben, wobei die Krankheit durchschnittlich im Alter von 30,7 Jahren auftritt.

• Die meisten Menschen, die eine Uveitis entwickeln, sind zwischen 20 und 50 Jahre alt.

• Etwa 5 bis 10 % dieser Fälle treten bei Kindern unter 16 Jahren auf.

• Die Epidemiologie der Uveitis variiert je nach geografischem Standort. Finnland hat eine der höchsten Inzidenzen von Uveitis, was vermutlich auf die hohe Häufigkeit der HLA-B27-Spondylopathie in der Bevölkerung zurückzuführen ist.

• Die rassische Prädisposition hängt mit der zugrunde liegenden Systemerkrankung des Patienten zusammen (z. B. HLA-B27-Positivität bei Weißen, Morbus Behçet bei Personen mediterraner Herkunft).

Die Prävalenz der einzelnen zugrunde liegenden Ätiologien variiert je nach Altersgruppe, Ethnie und Geschlecht. Zum Beispiel:

• Kinder: juvenile rheumatoide Arthritis, Toxocariasis.

• Junge Erwachsene: Behçet-Krankheit, mit dem humanen Leukozyten-assoziierten Antigen B27 assoziierte Uveitis, Fuchs'sche Uveitis.

• Ältere Erwachsene: Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom (VKH), Herpes zoster ophthalmicus und, in den Entwicklungsländern, Tuberkulose und Lepra.

• Männer: Spondylitis ankylosans, reaktive Arthritis, Morbus Behçet, sympathische Ophthalmie.

• Weiblich: Rheumatoide Arthritis, juvenile rheumatoide Arthritis.

Präsentation^{4 11 12}

Die klinischen Merkmale variieren je nach Ort der Entzündung. Die Symptome können sich innerhalb von Stunden oder Tagen entwickeln (akute Uveitis) oder schleichend auftreten (chronische Uveitis).

Symptome¹¹

Akute anteriore Uveitis

• In der Regel einseitig.

• Typisch sind Schmerzen, Rötung und Photophobie.

• Augenschmerzen sind oft schlimmer, wenn man versucht zu lesen.

• Progressiv - tritt über einige Stunden/Tage auf.

• Verschwommene Sicht.

• Es kann zu einer übermäßigen Tränenproduktion kommen.

• Die damit verbundenen Kopfschmerzen sind häufig.

• Zu Beginn eines Anfalls müssen nicht alle Symptome vorhanden sein.

Chronische anteriore Uveitis

• Wiederkehrende Episoden, mit weniger akuten Symptomen.

• Verschwommenes Sehen und leichte Rötungen sind üblich, oft ohne Schmerzen oder Photophobie, außer bei einem akuten Anfall.

• Die Patienten stellen möglicherweise fest, dass ein Symptom überwiegt (in der Regel ist es verschwommenes Sehen). In der Regel sind sie gut darin, dies frühzeitig zu bemerken.

Intermediäre Uveitis

• Schmerzlose Floater und vermindertes Sehvermögen (wie bei Uveitis posterior).

• Minimale äußere Anzeichen einer Entzündung (wie Rötung oder Schmerzen).

Posteriore Uveitis

• Allmählicher Sehverlust.

• In der Regel bilateral.

• Verschwommenes Sehen und Floater.

• Gelegentliche Photophobie, aber im Allgemeinen keine vorderen Symptome (Schmerzen, Rötung und Photophobie).

• Das Vorhandensein von Symptomen einer hinteren Uveitis MIT Schmerzen deutet darauf hin:

  • Beteiligung der vorderen Augenkammer (Panuveitis).

  • Bakterielle Endophthalmitis.

  • Posteriore Skleritis.

  • Orbitale entzündliche Erkrankung.

• Plötzlicher beidseitiger Sehverlust deutet auf ein VKH-Syndrom oder eine sympathische Ophthalmie hin.

Panuveitis
Tritt mit einer beliebigen Kombination der oben genannten Symptome auf.

NB: Einige Arten von Uveitis verlaufen schleichend und können asymptomatisch sein (z. B. die Uveitis im Zusammenhang mit juveniler idiopathischer Arthritis).

Prüfung

Eine vollständige Untersuchung des Auges, einschließlich einer Spaltlampenuntersuchung, ist erforderlich, um nach Anzeichen für eine hintere Erkrankung zu suchen. Die Strukturen des Auges sollten auf diagnostische Merkmale und auf Merkmale, die auf die zugrundeliegende Ursache hinweisen können, untersucht werden. Auch der Augeninnendruck (IOD) sollte überprüft werden.

Die Sehschärfe
sollte überprüft werden, kann reduziert sein und ist ein wichtiger Faktor bei der Behandlung.

Externes Auge

• Augenlider, Wimpern und Tränenkanäle sind normal.

• Bindehaut: typischerweise 360° perilimbale Injektion, intensiver in der Nähe des Limbus; dies ist das umgekehrte Muster wie bei der Bindehautentzündung, bei der die schwerste Entzündung weiter vom Limbus entfernt auftritt.

• Die Sehschärfe kann sich verringern.

• Extraokulare Bewegungen: im Allgemeinen normal.

Schülerinnen und Schüler

• Es kann eine direkte Photophobie auftreten.

• Es kann eine einvernehmliche Photophobie vorliegen (typisch für Iritis: Photophobie aufgrund oberflächlicherer Ursachen ist typischerweise direkt, aber nicht einvernehmlich).

• Miosis ist üblich.

Epithel und Stroma
Suchen Sie nach Abschürfungen, Ödemen, Geschwüren und Fremdkörpern.

Hornhaut
Suchen Sie nach:

• KPs - Entzündungszellen, die auf dem hinteren (endothelialen) Teil der Hornhaut als kleine weiße Flecken verklumpen. KPs sind charakteristisch für Uveitis. Wenn KPs groß und körnig oder fettig erscheinen, wird die Uveitis als granulomatös bezeichnet.

• Zilienrötung, ein violetter Ring um die Hornhaut, deutet auf eine intraokulare Entzündung hin.

• Es kann ein Hornhautödem auftreten.

Linse
Es können Linsenveränderungen auftreten, am häufigsten eine hintere subkapsuläre Trübung als Folge der Einnahme von Steroiden. Diese sind nicht spezifisch für Uveitis.

Vordere Kammer

• Bei einer Uveitis treten aus den stark entzündeten Gefäßen Eiweißstoffe aus, die das normalerweise klare Kammerwasser trüben. Dies sieht mit der Spaltlampe trübe aus. In schweren Fällen wird der Lichtstrahl gestreut, was zu einem Flare führt.

• Es können weiße oder rote Blutkörperchen beobachtet werden: Das Vorhandensein von Entzündungszellen in der Vorderkammer deutet auf eine Entzündung der Iris und des Ziliarkörpers hin.

• Blutzellen: Die Einstufung der Blutzellen in der Vorderkammer ist wie folgt:

  • 0 - keine.

  • 1+ - schwach (kaum wahrnehmbar).

  • 2+ - mäßig (klare Details in der Iris und Linse).

  • 3+ - mäßig (unscharfe Blende und Linsendetails).

  • 4+ - intensiv (Fibrinablagerungen, koagulierte Wässer).

• Ein Hypopyon kann vorhanden sein, wenn eine erhebliche Entzündung vorliegt. Dies ist ein deutlicher Hinweis auf Krankheiten, die mit HLA-B27, der Behçet-Krankheit oder, seltener, einer infektiösen Uveitis assoziiert sind.

Iris

• Als Folge einer Entzündung können vordere oder hintere Synechien an der Iris auftreten. Diese können zu einem Sekundärglaukom führen.

• Die Atrophie der Iris ist ein diagnostisches Merkmal der herpetischen Uveitis. Herpes simplex verursacht eine diffuse Atrophie, während Herpes zoster typischerweise eine sektorale Atrophie verursacht.

• Iris-Knötchen können bei Sarkoidose, Tuberkulose, VKH-Syndrom, sympathischer Ophthalmie und Syphilis auftreten.

Glaskörper
Entzündungszellen im Glaskörper, die verklumpt sein können, deuten auf eine posteriore Erkrankung hin.

Netzhaut und Makula

• Die assoziierte Retinitis verursacht ein gelblich-weißes Erscheinungsbild und schlecht definierte Ränder, oft in Verbindung mit Blutungen und Exsudation.

• Netzhautvaskulitis tritt in der Regel bei Retinitis auf und kann auch bei Granulomatose mit Polyangiitis, systemischem Lupus erythematodes und viraler Retinitis, einschließlich herpetischer Infektionen, vorkommen.

• Entzündungen können zu zystoiden Makulaödemen, Neovaskularisationen und Makulaforamina führen.
  

Sehnervenkopf

• Eine Bandscheibenentzündung kann auch ohne andere Anzeichen einer Uveitis auftreten. Sie äußert sich in der Regel als Papillitis oder Papillenödem, Neovaskularisation, Infiltration und Schröpfung.

• Sarkoidose und Leukämie können das Bandscheibengewebe infiltrieren und ein papillitisähnliches Erscheinungsbild erzeugen.

Intraokulardruck
Der Augeninnendruck ist meist aufgrund einer gestörten Produktion von Kammerwasser durch das nicht pigmentierte Ziliarkörperepithel gesunken. Bei einigen Infektionskrankheiten (z. B. Uveitis herpetica, Toxoplasmose) ist er jedoch aufgrund der Ansammlung von Entzündungsmaterial und Ablagerungen im Trabekelwerk, Trabekelitis, Behinderung des venösen Rückflusses und Steroidtherapie erhöht.

NB: Wenn die Anamnese oder Untersuchung auf systemische Symptome hinweist, ist eine weitere vollständige körperliche Untersuchung erforderlich.^{3 4} .

Untersuchungsergebnisse nach anatomischem Typ

Anteriore Uveitis

• Die Sehschärfe ist häufig reduziert.

• Die Pupille kann abnormal geformt sein oder eine andere Größe haben als die des nicht betroffenen Auges.

• Direkte Photophobie und konsensuelle Photophobie (Schmerzen bei Lichteinfall auf das nicht betroffene Auge) können nachgewiesen werden.

• Charakteristisch ist die zirkumlimbale Injektion (Injektion um den Limbus der Hornhaut). Diese kann relativ lokalisiert sein, aber mit dem Fortschreiten der Uveitis kann die gesamte Bindehaut rot erscheinen.

• Die wichtigsten Anzeichen sind in der vorderen Augenkammer zu sehen:
  

  • Das charakteristische Zeichen ist das Vorhandensein von Zellen im Kammerwasser (Aqueous humour). Wenn man mit dem Spaltlampenstrahl durch die Vorderkammer leuchtet, sieht es aus wie ein Lichtstrahl, der durch die Dunkelheit scheint und in dem Staubkörner schweben.

  • Der Schweregrad der Uveitis wird anhand der Anzahl der gesehenen Zellen eingestuft und reicht von 0 (keine Zellen gesehen) bis +4 (>50 Zellen gesehen).

  • Das Kammerwasser kann trübe werden, mit "Flare". Dies erscheint wie ein Lichtstrahl, der durch einen abgedunkelten, verrauchten Raum scheint. Die Trübung wird in Stufen von 0 (keine Trübung) bis +4 (Fibrinablagerung) eingeteilt.

  • Weitere Befunde können Synechien und keratische Ausfällungen sein.

Intermediäre Uveitis¹³

• Die intermediäre Uveitis betrifft den vorderen Glaskörper, den Ziliarkörper und die periphere Netzhaut.

• Entzündungszellen im Glaskörper lassen sich am besten mit einer Spaltlampe im geweiteten Auge erkennen.

• Pars planitis bezieht sich auf eine Untergruppe der intermediären Uveitis, bei der Klumpen weißer Zellen kugelförmige gelb-weiße "Schneebälle" im unteren peripheren Glaskörper und gelb-weiße Exsudate bilden, die sich zu "Schneebänken" verbinden.

Posteriore Uveitis

• Entzündliche Läsionen können auf der Netzhaut oder der Aderhaut zu sehen sein. Sie können gelb aussehen, wenn sie frisch sind; ältere Läsionen haben einen deutlicheren Rand und ein weißliches Aussehen.

• Eine Entzündung der Blutgefäße der Netzhaut (retinale Vaskulitis) kann auftreten.

• Ein Ödem des Sehnervs kann auftreten.

• Die Entzündung kann nach vorne "überschwappen", so dass sich Entzündungszellen im Glaskörper befinden.

Scoring-Systeme bei Uveitis

Zur Unterstützung der Diagnose und zur Standardisierung von Forschungsergebnissen wurden verschiedene Systeme vorgeschlagen, die auf der Bewertung einer Reihe von klinischen Merkmalen basieren^{2 14 15} . Dazu gehören:

• Ort der Entzündung.

• Zellen der vorderen Augenkammer.

• Vordere Kammererweiterung.

• Glaskörperzellen (vorhanden oder nicht vorhanden).

• Glasklare Trübung.

Differentialdiagnose

Jede Ursache für ein rotes Auge oder eine Sehstörung sollte in die Differentialdiagnose einbezogen werden.

Nachforschungen

Eine erste Episode einer leichten, einseitigen, nicht-granulomatösen akuten Uveitis kann allein durch Anamnese und klinische Untersuchung diagnostiziert werden. Laboruntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich, wenn ein Trauma oder eine bekannte systemische Erkrankung vorliegt oder wenn Anamnese und Untersuchung nicht auf eine systemische Erkrankung hindeuten.

• Bei einer Erkrankung der hinteren Augenabschnitte können bildgebende Verfahren hilfreich sein, um den Ort oder den Schweregrad der hinteren Entzündung zu beurteilen. Die Fundus-Fluoreszein-Angiographie und die optische Kohärenztomographie (OCT) sind die am häufigsten verwendeten Verfahren.

Wenn Anamnese und Untersuchung unauffällig sind, die Uveitis jedoch granulomatös, rezidivierend oder beidseitig ist, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um nach den zugrunde liegenden Ursachen zu suchen. Die genaue Art der Untersuchung richtet sich nach dem klinischen Verdacht. Zu den Untersuchungen können gehören:

• FBC.

• ESR.

• Antinukleäre Antikörper.

• Angiotensin-konvertierendes Enzym.

• Schnelle Plasmareaktion.

• HLA-Tests.

• Mantoux-Test.

• Quantiferon Gold.

• CXR (zum Ausschluss von Sarkoidose oder Tuberkulose).

• Urinuntersuchung.

• Untersuchung auf Infektionskrankheiten - z. B., je nach Erscheinungsbild, Toxoplasma, Borreliose, HIV, Syphilis.

• Bei Verdacht auf eine Infektion oder eine bösartige Erkrankung können Laboruntersuchungen einer Kammerwasser- oder Glaskörperprobe hilfreich sein.

Assoziierte Krankheiten^{3 4 16}

• 48-70 % der Fälle von Uveitis sind idiopathisch.

• Etwa 50 % der Patienten mit akuter anteriorer Uveitis sind HLA-B27-positiv.

• Einige Infektionen werden speziell mit anteriorer Uveitis in Verbindung gebracht, darunter Herpes simplex und Herpes zoster.

Die gängigsten Assoziationen sind hier aufgelistet. Vollständigere Listen finden Sie im Abschnitt "Weitere Informationen und Referenzen" weiter unten.

Nicht-granulomatöse Erkrankung
Dies steht in Zusammenhang mit:

• Sakroiliitis

• Seronegative Arthropathien:

  • Spondylitis ankylosans

  • Reaktive Arthritis

  • Psoriasis

• Entzündliche Darmerkrankung

• Frühe Sarkoidose

• Frühe Tuberkulose

• Behçet-Krankheit

• Juvenile idiopathische Arthritis

• Frühe Syphilis

• Leptospirose

• Medikamenteninduzierte Uveitis

• Traumatische Uveitis

Granulomatöse anteriore und posteriore Uveitis
Diese stehen in Zusammenhang mit:

• Sarkoidose

• Toxoplasmose

• Cytomegalovirus

• Herpes-simplex-Virus

• Herpes-Zoster-Virus

• Tuberkulose

• Syphilis

• Bei AIDS:
  

  • Cytomegalovirus

  • Humanes Synzytialvirus

  • Kryptokokkose

  • Candidiasis

Nicht-infektiöse Ursachen der posterioren Erkrankung
Dazu gehören:

• Die Behçet-Krankheit.

• Sakroiliitis (in der Regel beidseitig).

• Lymphom.

• VKH-Syndrom.

• Linsen-induzierte Uveitis.

• Posteriore Uveitis - kann auch mit einer autoimmunen retinalen Vaskulitis einhergehen.
  

Verwaltung^{4 12}

Ziel der Behandlung ist es, die Entzündung zu kontrollieren, den Verlust des Sehvermögens zu verhindern und die langfristigen Komplikationen der Krankheit und ihrer Behandlung zu minimieren. Es gibt kein Standardschema: Die Behandlung richtet sich nach der Art der Uveitis, danach, ob sie sekundär zu einer Infektion auftritt und ob sie das Sehvermögen bedrohen könnte. Systemische Medikamente sind der sehkraftbedrohenden posterioren Erkrankung vorbehalten.

• Alle Patienten mit anteriorer Erkrankung und die meisten Patienten mit intermediärer oder posteriorer Erkrankung müssen behandelt werden.

• Bei chronischer Uveitis ist eine Behandlung in der Regel dann angezeigt, wenn die Sehschärfe auf weniger als 6/12 gesunken ist oder wenn der Patient Sehstörungen hat.

Zykloplegische Medikamente

Zykloplegisch-mydriatische Medikamente (z. B. Cyclopentolat 1%) werden zur Lähmung des Ziliarkörpers eingesetzt. Dies lindert die Schmerzen und verhindert Verklebungen zwischen Iris und Linse.

Steroide

• Kortikosteroide werden eingesetzt, um die Entzündung zu verringern und Verklebungen im Auge zu verhindern. Sie können je nach Schweregrad der Uveitis topisch, oral, intravenös, intramuskulär oder durch periokulare oder intraokulare Injektion verabreicht werden. Die Kortikosteroide werden langsam reduziert, da ein zu schnelles Absetzen zu einem Rückfall der Entzündung führen kann.

• Viele Patienten mit einseitiger chronischer Uveitis können mit topischen Kortikosteroiden behandelt werden, bei Makulaödem und Sehverlust mit periokulären Kortikosteroiden.

• Systemische Kortikosteroide sind die Hauptstütze der systemischen Behandlung von Patienten mit chronischer Uveitis: Die übliche Indikation für eine Behandlung ist das Vorhandensein eines Makulaödems und einer Sehschärfe von weniger als 6/12.

Immunsuppressiva

Diese können für Menschen mit schwerer oder chronischer Uveitis erforderlich sein. Dazu gehören Methotrexat oder Mycophenolat und Tumornekrosefaktor (TNF)-Hemmer wie Adalimumab.

Bei ausgewählten Patienten sind auch Ciclosporin und Tacrolimus nützlich.

Ergänzende Therapie¹⁷

• Infektiöse Uveitis (bakteriell, viral, pilzbedingt oder parasitär) wird mit einem geeigneten antimikrobiellen Medikament sowie mit Kortikosteroiden und Zykloplegika behandelt⁴ . Siehe auch den separaten Artikel Chorioretinale Entzündung .

• Schwere oder chronische Uveitis kann mit Laser-Phototherapie, Kryotherapie oder Vitrektomie behandelt werden.

• Biologika, die auf die Mediatoren der Entzündungskaskade abzielen, bieten möglicherweise das Potenzial für eine wirksamere und weniger toxische Behandlung¹⁸ .

• In der laufenden Forschung wird der Einsatz von Immunmodulatoren wie Tumornekrosefaktor-Alpha-Blockern (z. B. Etanercept, Infliximab) und Interleukin-2-Rezeptorblockern untersucht.

  • Interferon alfa kann auch bei der Behandlung der refraktären, das Sehvermögen bedrohenden Uveitis verschiedener Ursachen eingesetzt werden.

  • Azathioprin hat sich bei steroidresistenter Autoimmun-Uveitis als nützlich erwiesen.

  • Die Medikamente gegen den endothelialen Wachstumsfaktor (z. B. Ranibizumab, Lucentis®), die derzeit zur Behandlung der "feuchten" altersbedingten Makuladegeneration eingesetzt werden, könnten eine Rolle bei der Behandlung der chronischen, nicht-infektiösen Uveitis spielen, sind aber noch nicht für diesen Zweck zugelassen.⁴ . Die intravitreale Injektion birgt an sich schon ein geringes Risiko von Komplikationen (einschließlich Sehkraftverlust).

• Die Forschung konzentriert sich auch auf weniger invasive Systeme zur nachhaltigen Verabreichung von Arzneimitteln über das Auge, einschließlich episkleraler Implantate, Nanokugeln und Cyclodextrinpartikel¹⁸ .

Überlegungen vor Beginn der Behandlung

Dazu gehören:

• Die Belege für spezifische Behandlungen sind spärlich.

• Der Augeninnendruck sollte überprüft und eine Herpes-simplex-Virus-Keratitis ausgeschlossen werden, bevor mit topischen Kortikosteroiden begonnen wird.

• Eine Steroidbehandlung sollte nur in Absprache mit einem Augenarzt eingeleitet werden.

Chirurgie¹⁹

• Eine Operation wird bei einem kleinen Teil der Patienten mit schwerer oder hartnäckiger Erkrankung in Betracht gezogen oder wenn eine diagnostische Glaskörperprobe erforderlich ist (z. B. zur Diagnose einer Infektion oder eines bösartigen Tumors).

• Ein chirurgischer Eingriff kann auch bei Komplikationen wie Katarakt, Glaukom und vitreoretinalen Problemen erforderlich sein; außer in Notfällen sollte er jedoch erst dann in Betracht gezogen werden, wenn die Uveitis unter Kontrolle ist, idealerweise für mindestens drei Monate.

• Eine Vitrektomie kann hilfreich sein, wenn eine erhebliche Trübung vorliegt, kann aber auch die Kontrolle der Krankheit verbessern, insbesondere bei jüngeren Patienten.

Überwachung¹⁸

Die Überwachung erfolgt hauptsächlich durch eine klinische Untersuchung, aber einige Untersuchungen sind eine nützliche Ergänzung:

• OCT ist hilfreich bei der Suche nach makulären Ursachen für eine Sehverschlechterung.

• Die Fluoreszeinangiographie ist hilfreich bei der Beurteilung der Netzhautgefäßbeteiligung.

• Die einzige Patientengruppe, die derzeit auf Uveitis untersucht wird, sind Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis.

Die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlungen, der unerwünschten Wirkungen und der Entwicklung von Komplikationen erfolgt in der Regel in der Sekundärversorgung, doch kann der Hausarzt gebeten werden, Patienten mit Langzeitbehandlungen wie Kortikosteroiden und krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zu überwachen¹² .

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation der Uveitis ist der Verlust des Sehvermögens infolge einer oder mehrerer der folgenden Ursachen (die ersten beiden sind die häufigsten)⁴ :

• Zystoides Makulaödem.

• Sekundärer Katarakt.

• Akuter Anstieg des Augeninnendrucks mit oder ohne Glaukom, entweder als direkte Folge des Entzündungsprozesses oder als Folge einer Steroidbehandlung:
  

  • Einige Patienten, insbesondere solche mit einem Glaukom in der Vorgeschichte, neigen dazu, einen hohen IOD zu entwickeln, wenn sie mit Steroiden behandelt werden, und benötigen eine Begleitbehandlung, um diesen zu senken. Die Behandlung kann beendet werden, wenn die Steroidbehandlung abgesetzt wird, sofern kein Glaukom vorliegt.

• Glaskörpertrübungen (Entzündungstrümmer oder Blutungen).

• Netzhautablösung.

• Neovaskularisation der Netzhaut, des Sehnervs oder der Iris.

• Makulaischämie, Gefäßverschlüsse und Optikusneuropathie - können Komplikationen der hinteren Uveitis sein.

Hintere Synechien sind eine häufige Komplikation der anterioren Uveitis; sie können den Kammerwasserabfluss blockieren, was zu einem Anstieg des IOD führt. Sie erschweren auch die Kataraktchirurgie.

Prognose

• Die anteriore Uveitis kann eine selbstlimitierende Erkrankung sein. Die Faktoren, die bestimmen, welche Fälle ohne Intervention abklingen, sind unklar.

• Bei rechtzeitiger und wirksamer Behandlung ist das Sehvermögen in der Regel gut (in einer Studie wurde festgestellt, dass 91 % der Patienten ein normales Sehvermögen behalten).⁴ .

• Ein Rückfall nach einer ersten Episode einer akuten anterioren Uveitis ist sehr häufig, insbesondere bei Patienten im Alter von 18-35 Jahren. Es wurde über Rückfallraten von bis zu 66 % berichtet, wobei die Anzahl der gemeldeten Schübe und die Zeitspanne zwischen ihnen, die viele Jahre betragen kann, sehr unterschiedlich sind^{20 21} .

• Neuere Behandlungen können bessere Ergebnisse für zuvor refraktäre Fälle bieten¹⁸ .

• Die Prognose der chronischen granulomatösen Uveitis hängt von der Ursache und davon ab, wie schnell die Grunderkrankung erkannt und behandelt wird.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.