Behandlung von rheumatoider Arthritis

Was ist rheumatoide Arthritis?

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische systemische Erkrankung. Frühe Diagnose von RA und eine wirksame Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) sind entscheidend, um Gelenkschäden und Behinderungen zu verringern. Mittlerweile ist eine wachsende Auswahl an DMARDs verfügbar.

Eine verspätete Diagnose von RA erhöht das Risiko für erosive Gelenkschäden erheblich. Sobald mechanischer Schaden eingetreten ist, erfordern Schmerzen und Gelenkdeformitäten oft Hilfsmittel und Geräte und schließlich eine Operation. Die aktuellen Empfehlungen besagen, dass Patienten mit Verdacht auf RA so schnell wie möglich an einen Rheumatologen überwiesen werden sollten, damit frühzeitig krankheitsmodifizierende Medikamente eingeleitet werden können.¹

Der Zeitraum, in dem krankheitsmodifizierende Medikamente Gelenkschäden verhindern können, beträgt nur wenige Monate.²

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Überweisung jeder Person mit vermuteter anhaltender Synovitis unklarer Ursache an einen Facharzt. Überweisen Sie dringend, wenn eine der folgenden Bedingungen zutrifft:³

  • Die kleinen Gelenke der Hände oder Füße sind betroffen.

  • Mehr als ein Gelenk ist betroffen.

  • Es gab eine Verzögerung von drei Monaten oder länger zwischen dem Auftreten der Symptome und der Einholung ärztlichen Rates.

• Verzichten Sie nicht darauf, dringend eine Person zu überweisen, bei der ein Verdacht auf anhaltende Synovitis unklarer Ursache besteht und deren Blutuntersuchungen einen normalen C-reaktiven Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder einen negativen Rheumafaktor zeigen.

• Während Sie auf eine fachärztliche Beurteilung warten, können nicht-medikamentöse Maßnahmen und symptomatische Behandlungen – wie einfache Schmerzmittel und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) – eingeleitet werden. Zu jedem Zeitpunkt sollte die Verwendung einfacher Analgetika als Ergänzung in Betracht gezogen werden. Medikamente zur Unterdrückung neuropathischer Schmerzen, wie Carbamazepin oder Amitriptylin, können ebenfalls von Vorteil sein.

• Die Behandlung sollte ein multidisziplinäres Team (MDT) umfassen. Alle Patienten sollten Zugang zu einer Vielzahl von Fachkräften haben, darunter Hausarzt, Rheumatologe, Fachkrankenschwester, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Ernährungsberater, Podologe, Apotheker und Sozialarbeiter.

Überwachung der Erkrankung³

• Bei Menschen mit kürzlich aufgetretener aktiver RA messen Sie monatlich CRP und die wichtigsten Komponenten der Krankheitsaktivität (unter Verwendung eines zusammengesetzten Scores wie DAS28), bis die Behandlung die Krankheit auf ein zuvor mit der Person mit RA vereinbartes Niveau kontrolliert hat.

• Der DAS28 ist ein Maß für die Krankheitsaktivität bei RA. Der Wert wird anhand einer komplexen mathematischen Formel berechnet, die die Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke (von insgesamt 28 - Schultern, Ellbogen, Handgelenke, Metakarpophalangealgelenke, proximale Interphalangealgelenke und Knie), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und die 'Einschätzung der globalen Gesundheit' des Patienten umfasst. Ein DAS28-Wert über 5,1 deutet auf eine aktive Erkrankung hin, unter 3,2 auf eine gut kontrollierte Erkrankung und unter 2,6 auf Remission.⁴

• Screenen Sie auf Begleiterkrankungen – z. B. Osteoporose, Depression, Infektionen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD).

Nicht-medikamentöse Behandlung

Die Bedeutung des MDT wird in den NICE-Richtlinien hervorgehoben:³

• RA-Patienten sollten Zugang zu einem benannten Mitglied des MDT haben, das für die Koordination ihrer Betreuung verantwortlich ist (oft eine Fachkrankenschwester).

• RA-Patienten sollten einfachen Zugang zu Physiotherapie, Ergotherapie, psychologischen Diensten und Podologie haben. Es sollte regelmäßige Überprüfungen geben, insbesondere bei Physiotherapie und Ergotherapie.

• Die Kernmitglieder des MDT werden der Hausarzt, der Rheumatologe, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten sein. Weitere Fachrichtungen, die möglicherweise beteiligt werden müssen, sind Podologen, Orthopädietechniker, Ernährungsberater, Apotheker und Neurologen.

• Es wurde festgestellt, dass Bewegung den Knochenverlust bei prämenopausalen Frauen mit RA verringert.

• Schmerzklinik-Experten können möglicherweise Beratung zu nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen geben, wie transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und verhaltensorientierte Ansätze.

• Nicht-klinische Probleme können die Unterstützung von Sozialarbeitern, Freiwilligenorganisationen und Rollstuhlservices erfordern.

NSAR

Traditionelle NSAIDs umfassen Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. COX-2-Hemmer sind Celecoxib und Etoricoxib.

Empfohlen von NICE:³

Bei unzureichender Schmerz- oder Steifigkeitskontrolle die Einnahme eines oralen nicht-steroidalen Antirheumatikums (traditionelles NSAID oder COX-2-selektiver Inhibitor) in Betracht ziehen. Berücksichtigen Sie mögliche gastrointestinalen, Leber- und kardiore­nalen Toxizitäten sowie die Risikofaktoren der Person, einschließlich Alter und Schwangerschaft. Bei der Behandlung der Symptome der rheumatoiden Arthritis mit oralen NSAIDs:

• Verabreichen Sie die niedrigste wirksame Dosis für die kürzest mögliche Dauer.

• Bieten Sie einen Protonenpumpenhemmer (PPI) an; und

• Überprüfen Sie regelmäßig die Risikofaktoren für Nebenwirkungen.

NSAIDs verbessern die Symptome und Anzeichen von RA. Sie sind sehr wirksam und viele RA-Patienten sind auf sie angewiesen, aber sie verlangsamen nicht den Fortschritt oder die langfristige Behinderung.

Bei Patienten, die bereits niedrig dosiertes Aspirin einnehmen, sollte vor der Verabreichung eines NSAIDs Paracetamol oder ein Kombinationsanalgetikum in Betracht gezogen werden. NSAIDs sollten in der niedrigstmöglichen wirksamen Dosis verwendet und, wenn möglich, abgesetzt werden, sobald eine gute Reaktion auf DMARDs erreicht ist.⁵

COX-2-selektive Medikamente haben eine sehr ähnliche Wirksamkeit wie Standard-NSAIDs, obwohl Patienten individuelle Unterschiede berichten. COX-2-selektive NSAIDs sind teurer.

COX-2-Hemmer sind bei koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulärer Erkrankung, peripherer arterieller Erkrankung sowie leichter bis schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert.⁵

NICE hat Leitlinien zur Behandlung chronischer Schmerzen erstellt.⁶

Kortikosteroide³

• Kurzfristige Behandlung mit Glukokortikoiden kann bei Erwachsenen mit neu aufgetretenem oder chronischem Krankheitsverlauf zur schnellen Reduzierung der Entzündung bei Schüben eingesetzt werden.

• Bei Erwachsenen mit etabliertem RA kann die Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden fortgesetzt werden, wenn:

  • Die langfristigen Komplikationen der Glukokortikoidtherapie wurden ausführlich erörtert; und

  • Alle anderen Behandlungsoptionen (einschließlich biologischer und zielgerichteter synthetischer DMARDs) wurden angeboten.

• Kurzfristige Überbrückungsbehandlung mit Glukokortikoiden kann beim Beginn eines neuen konventionellen DMARD (cDMARD - siehe unten) eingesetzt werden.

Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen können verwendet werden, um:

• Symptomatische Linderung bis zum Einsetzen der Wirkung der DMARDs.

• Lindern Sie die Symptome in besonders problematischen Gelenken, in denen die allgemeine Krankheitskontrolle gut ist.

• Umgang mit Monoarthritis/Oligoarthritis in Fällen, in denen DMARDs als ungeeignet erachtet werden.

DMARDs³

Siehe auch das separate Disease-modifizierende Antirheumatika (DMARDs) Artikel.

• Die Erstbehandlung mit cDMARD-Monotherapie, bestehend aus oralem Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin, sollte so bald wie möglich begonnen werden und idealerweise innerhalb von drei Monaten nach Beginn anhaltender Symptome.

• Hydroxychloroquin kann als Erstlinientherapie als Alternative zu oralem Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin bei leichter oder palindromischer Erkrankung eingesetzt werden.

• Zusätzliche cDMARDs (orales Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin) sollten in einer Stufenstrategie in Kombination eingesetzt werden, wenn das Behandlungsziel (Remission oder geringe Krankheitsaktivität) trotz Dosiserhöhung nicht erreicht wurde.

Biologische Therapien

Biologische Therapien (Zytokin-Modulatoren) haben sich bei der Behandlung von RA als wirksam erwiesen, auch bei Patienten, die resistent gegen Methotrexat sind. Folgende sind für die Behandlung von RA zugelassen:⁷

• Tumornekrosefaktor (TNF)-Hemmer: Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab.

• Anti-Interleukin-1-Therapie: Anakinra.

• T-Zell-Co-Stimulator-Modulator: Abatacept.

• Anti-CD20-Therapie: Rituximab.

• Therapie mit Anti-Interleukin-6-Rezeptor: Tocilizumab.

NICE empfiehlt, dass zusätzlich zu niedrig dosierten Glukokortikoiden zwei sechsmonatige Versuche mit herkömmlichen DMARD-Monotherapie oder Kombinationstherapie (mindestens eine mit Methotrexat) scheitern sollten, um Symptome zu kontrollieren oder das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, bevor eine biologische Therapie empfohlen wird.

Eine Behandlung mit einem DMARD wird in der Regel auf sechs Monate festgelegt, mit zwei Monaten bei Standarddosis, sofern keine erheblichen Nebenwirkungen die Dosierung oder Behandlungsdauer einschränken.³

TNF-Hemmer

• Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab Pegol, Golimumab, Tocilizumab und Abatacept, alle in Kombination mit Methotrexat, werden von NICE als Behandlungsmöglichkeiten für RA empfohlen, jedoch nur, wenn die Erkrankung schwerwiegend ist und nicht auf eine intensive Therapie mit einer Kombination aus cDMARDs anspricht.

• Adalimumab, Etanercept, Certolizumab Pegol oder Tocilizumab können als Monotherapie bei Personen eingesetzt werden, die Methotrexat nicht einnehmen können, weil es kontraindiziert ist oder weil eine Intoleranz besteht. Die Behandlung sollte nur fortgesetzt werden, wenn nach sechs Monaten eine moderate Reaktion gemäß den Kriterien der Europäischen Liga gegen Rheumatismus (EULAR) vorliegt
  Beginn der Therapie.⁸

• Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Abatacept können mittelschweren RA behandeln, nachdem herkömmliche DMARDs versagt haben.⁹
  

• Upadacitinib kann ebenfalls als Option für Patienten angeboten werden, die die gleichen Kriterien wie oben für Adalimumab erfüllen.¹⁰

Nach dem Scheitern der TNF-Inhibitor-Therapie¹¹

• Rituximab in Kombination mit Methotrexat wird als Behandlungsoption für Erwachsene mit schwerer aktiver RA empfohlen, die auf andere DMARDs, einschließlich mindestens eines TNF-Hemmers, unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen. Die Behandlung mit Rituximab sollte nicht häufiger als alle sechs Monate erfolgen.

• Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Abatacept, jeweils in Kombination mit Methotrexat, werden als Behandlungsoptionen für Erwachsene mit schwerer aktiver rheumatoider Arthritis empfohlen, die auf andere DMARDs, einschließlich mindestens eines TNF-Hemmers, unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen, und die kein Rituximab erhalten können.

• Adalimumab-Monotherapie und Etanercept-Monotherapie werden als Behandlungsoptionen für Erwachsene mit schwerer aktiver RA empfohlen, die auf andere DMARDs, einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors, unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen, und die keine Rituximab-Therapie erhalten können, weil sie nicht mit Methotrexat behandelt werden dürfen.¹¹

• Bei Erwachsenen wird Tocilizumab in Kombination mit Methotrexat als Behandlungsoption bei rheumatoider Arthritis empfohlen, wenn:¹²

  • Die Erkrankung hat auf DMARDs und einen TNF-Hemmer unzureichend angesprochen, und die Person kann Rituximab nicht erhalten, entweder aufgrund einer Kontraindikation gegen Rituximab oder weil Rituximab aufgrund eines Nebenwirkungsprofils zurückgezogen wurde.

  • Die Krankheit hat unzureichend auf eine oder mehrere Behandlungen mit TNF-Hemmern und auf Rituximab angesprochen.

• Filgotinib kann in Kombination mit Methotrexat zur Behandlung von mäßiger bis schwerer rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, wenn die Erkrankung auf eine intensive Therapie mit zwei oder mehr konventionellen DMARDs oder Rituximab unzureichend anspricht oder keine anderen DMARDs oder Rituximab vertragen werden.¹³

Ernährung und komplementäre Therapien

• Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass Patienten mit RA von Änderungen in der Ernährung profitieren.

• Ein Mittelmeerdiät Sollte gefördert werden (mehr Brot, Obst, Gemüse und Fisch; weniger Fleisch; und Butter sowie Käse durch Produkte auf Pflanzenöl- und Pflanzenbasis ersetzen).³

• Komplementäre Therapien können kurzfristige symptomatische Vorteile bieten, aber es gibt kaum oder keine Hinweise auf langfristigen Nutzen.
  
  Beraten Sie RA-Patienten, die ergänzende Therapien ausprobieren möchten:

  • Dass sie die konventionelle Behandlung nicht ersetzen sollten.

  • Dass dies die von einem Mitglied des MDT angebotene Versorgung nicht beeinträchtigen sollte.

Patienten sollten jährlich von einem Krankenhausfacharzt oder Hausarzt mit Spezialgebiet eine Überprüfung angeboten bekommen:³

• Bewerten Sie die Krankheitsaktivität und -schäden und messen Sie die funktionelle Fähigkeit – zum Beispiel mit dem Health Assessment Questionnaire (HAQ).

• Überprüfung auf die Entwicklung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Osteoporose und Depression.

• Bewerten Sie mögliche Komplikationen wie Vaskulitis und Erkrankungen der Halswirbelsäule, der Lunge oder der Augen.

• Bei Bedarf geeignete Überweisungen innerhalb des MDT organisieren.

• Beurteilung des Bedarfs an Überweisung zur Operation.

• Überprüfen Sie außerdem die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Medikamente.

• Bewerten Sie die Auswirkungen der Krankheit auf das Privatleben des Patienten (zum Beispiel die Fähigkeit zu arbeiten, zu studieren, sozial aktiv zu sein und finanziell überlebensfähig zu bleiben).

Die Meinung eines Orthopäden mit besonderem Interesse an RA sollte bei Patienten eingeholt werden, die sich in der maximal verträglichen Therapie befinden, aber unerträgliche Schmerzen und/oder erhebliche Bewegungseinschränkungen der Gelenke haben.

NICE-Leitlinien zur Überweisung zur Operation

Überweisung von Personen mit RA für eine frühzeitigen Fachärztliche chirurgische Einschätzung, falls die folgenden Maßnahmen nicht auf eine optimale nicht-chirurgische Behandlung ansprechen:

• Chronische Schmerzen (zum Beispiel durch Gelenkschäden oder andere Weichteilursachen).

• Verschlechterung der Gelenkfunktion.

• Progressive Deformität.

• Anhaltende lokale Synovitis.

Menschen mit Komplikationen an einen Facharzt für Chirurgie überweisen bevor Schaden oder Deformation irreversibel werden:

• Bevorstehende oder tatsächliche Sehnenruptur.

• Nerveneinklemmung (zum Beispiel Karpaltunnelsyndrom).

• Jede Belastungsfraktur.

Dringend überweisen an:

• Verdacht auf oder bestätigte septische Arthritis (insbesondere bei einer Prothese).

• Alle Symptome oder Anzeichen, die auf eine zervikale Myelopathie hindeuten.

Lassen Sie sich bei der Entscheidung, jüngeren Menschen mit RA Gelenkersatz zu bieten, nicht von Bedenken hinsichtlich der langfristigen Haltbarkeit von Prothesen beeinflussen.