Aortenstenose

Was ist eine Aortenstenose?

Die normale Aortenklappe besteht aus drei dünnen Höckern, die aus der Wand am Ursprung der Aorta herausragen. Eine Aortenstenose (AS) bezeichnet eine verengte Klappe. Die Aortensklerose wird in der Regel als Vorstufe der verkalkten, degenerativen AS angesehen, aber die Sklerose ist etwas häufiger als die Stenose.

Wer bekommt eine Aortenstenose (Epidemiologie)?¹

• Die Aortenstenose ist in Europa und Nordamerika die häufigste Herzklappenerkrankung. Am häufigsten tritt sie als kalzifizierte AS bei Erwachsenen im fortgeschrittenen Alter auf (2-7 % der Bevölkerung über 65 Jahre)² .

• Eine Aortenstenose tritt bei fast 10 % der Erwachsenen über 80 Jahren auf, mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 50 % innerhalb von zwei Jahren, wenn die Abflussbehinderung nicht behoben wird.³ .

• Die zweithäufigste Ursache, die vor allem in der jüngeren Altersgruppe auftritt, ist angeboren.

• Die rheumatische AS ist in den Industrieländern selten geworden.

Risikofaktoren für Aortenstenose

Eine angeborene bikuspide Klappe prädisponiert sowohl für AS als auch für Regurgitation⁴ .

Darstellung der Aortenstenose⁵

Siehe auch die separaten Artikel Herzauskultation und Herzgeräusche bei Kindern. Die Aortenklappenstenose ist die häufigste Form der Herzklappenerkrankung in der älteren Bevölkerung und tritt häufig in Verbindung mit einer koronaren Herzkrankheit auf⁶ .

• Zu den Symptomen der Aortenstenose gehören Kurzatmigkeit bei Anstrengung, Angina pectoris, Schwindel oder Synkopen.

• Das charakteristische Geräusch kann gelegentlich schwach sein, so dass sich der Patient als Patient mit Herzinsuffizienz unbekannter Ursache präsentieren kann.

• Das Verschwinden des zweiten Aortengeräuschs ist spezifisch für eine schwere AS, obwohl es kein empfindliches Zeichen ist.

Symptome der Aortenstenose

• Selbst bei einem recht ausgeprägten Druckgradienten über der Aortenklappe können die Patienten viele Jahre lang symptomlos sein, aber sie können dennoch für plötzliche Ereignisse anfällig sein.

• AS prädisponiert für Angina pectoris und ist ein Grund für die Auskultation des Brustkorbs, wenn ein Patient mit Angina pectoris kommt.

• Es kann auch zu einer Synkope bei Anstrengung und sogar zum plötzlichen Tod führen, weshalb heftige Anstrengung vermieden werden sollte.

• Die Symptome der angeborenen Krankheit treten häufig zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr auf.

• Die klassische Trias aus Brustschmerzen, Herzinsuffizienz und Synkope tritt in der Regel nach dem Alter von 50 Jahren auf.

• Bei Kindern kann Müdigkeit die Ursache sein.

• Eine Synkope, insbesondere bei Anstrengung, kann durch Herzrhythmusstörungen oder das plötzliche Auftreten einer Herzinsuffizienz mit Abnahme der Herzleistung verursacht werden.

Anzeichen einer Aortenstenose

• Die Untersuchung des Pulses bei signifikanter AS zeigt einen langsam ansteigenden, flachen Charakter, den so genannten pulsus parvus et tardus⁷ . Der Blutdruck zeigt einen geringen Pulsdruck (Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck). Bei älteren Menschen kann eine starre Aorta dieses Zeichen weniger deutlich machen.

• Die Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems umfasst die Palpation der Herzspitze. Es kann ein Kribbeln auftreten. Bei einer Regurgitation ist die linke Herzkammer vergrößert, da sie bei jedem Schlag das erforderliche Herzminutenvolumen plus das Regurgitat pumpen muss. Bei AS hypertrophiert der linke Ventrikel, da mehr Kraft erforderlich ist, um das Blut an einer engen Klappe vorbeizuschleusen. Bei laminarer Strömung ist der Strömungswiderstand proportional zur 4. Potenz des Radius, so dass eine kleine Verkleinerung des Kalibers einen deutlichen Einfluss auf den Widerstand hat.

• Geräusch der Aortenstenose:
  

  • A2 ist bei AS weich. Bei Aortensklerose ist A2 normal oder laut.

  • Beide Erkrankungen sind mit einem frühen, harten systolischen Geräusch verbunden, das sich auf die Karotiden überträgt. Ein ähnliches Geräusch kann auch ohne Stenose auftreten, wenn die Turbulenzen auf ein Aortenaneurysma zurückzuführen sind, das eine Dilatation der proximalen Aorta verursacht. Eine solche Pathologie kann auch eine Leckage aus der Klappe und damit ein frühes diastolisches Geräusch verursachen.

  • Das typische AS-Geräusch ist ein systolisches Auswurfgeräusch, das kurz nach dem ersten Herzton auftritt und kurz vor dem zweiten Herzton endet. Es handelt sich um ein raues, tiefes Geräusch, das an der Basis des Herzens am lautesten ist und am häufigsten im zweiten rechten Interkostalraum zu hören ist.

  • Wenn eine kongestive Herzinsuffizienz zu einem Rückgang des Herzzeitvolumens führt, wird das Geräusch leiser.

  • Insbesondere bei bikuspiden Klappen kann ein Auswurfgeräusch zu hören sein. Auswurfgeräusche sind bei Kindern, bei denen die Klappen beweglicher sind, deutlicher als bei älteren Menschen.

  • Ein viertes Herzgeräusch weist auf eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) bei schwerer AS hin. Wenn sich der linke Ventrikel erweitert und versagt, kann ein drittes Herzgeräusch zu hören sein.

Differentialdiagnose der Aortenstenose

Andere Ursachen für Geräusche, die von der Aortenklappe herrühren oder zu herrschen scheinen, sind unter anderem:

• Aortensklerose.

• Aortenklappeninsuffizienz.

• Subakute bakterielle Endokarditis.

• Dilatation der Aortenwurzel (kann auch zu einer undichten Klappe führen).

• Strömungsgeräusche (Turbulenzen durch hohe Herzleistung bei Anämie, Thyreotoxikose und ausgeprägter Aortenregurgitation).

• Von der Pulmonalklappe ausgehende Geräusche bei einer Erkrankung dieser Klappe oder einem Vorhofseptumdefekt (Pulmonal- und Aortenbereich liegen sehr nahe beieinander).

NB: Strömungsgeräusche können bei Kindern und Neugeborenen normal sein. Die Interpretation der Herztöne bei Kindern kann sehr schwierig sein. Eine Aortenklappenerkrankung wird oft erst entdeckt, wenn das Kind etwa 2 Jahre alt ist.

Überweisung für Erwachsene mit Aortenstenose⁸

Bieten Sie eine Überweisung an einen Spezialisten an:

• Erwachsene mit mittelschwerer oder schwerer Herzklappenerkrankung jeglicher Art.

• Erwachsene mit bikuspider Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich leichter Klappenerkrankung).

Schwangere Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen

Frauen mit einer Herzklappenerkrankung können eine Schwangerschaft ohne Komplikationen erleben.

Überweisen Sie schwangere Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, an einen Kardiologen mit Erfahrung in der Betreuung schwangerer Frauen, wenn sie einen der folgenden Punkte aufweisen:

• Mäßige oder schwere Herzklappenerkrankung.

• Bikuspidale Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich leichter Erkrankung) und damit verbundene Aortopathie.

• Eine Klappenprothese. Überweisen Sie, ob sie Symptome haben oder nicht.

Untersuchung der Aortenstenose⁹

• Das EKG kann Hinweise auf eine LVH oder eine linksventrikuläre Belastung zeigen.

• Das CXR kann eine Vergrößerung des Herzens, eine Verkalkung des Aortenrings oder Anzeichen einer anderen Erkrankung zeigen. Außer bei fortgeschrittener Erkrankung ist sie oft normal.

• Echokardiographie:
  

  • ist das wichtigste diagnostische Instrument. Es bestätigt das Vorhandensein eines AS, bewertet den Grad der Klappenverkalkung, die linksventrikuläre Funktion und die Wanddicke, erkennt das Vorhandensein anderer assoziierter Klappenerkrankungen oder Aortenpathologien und liefert prognostische Informationen.

  • Die transösophageale Echokardiographie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die transthorakale Echokardiographie von unzureichender Qualität ist.

  • Die Doppler-Echokardiographie ist das bevorzugte Verfahren zur Beurteilung des Schweregrads des AS.

• Belastungstests:
  

  • Ist bei symptomatischen Patienten mit AS kontraindiziert, wird aber bei körperlich aktiven Patienten zur Aufdeckung von Symptomen und zur Risikostratifizierung von asymptomatischen Patienten mit schwerer AS empfohlen.

  • Belastungstests sind bei asymptomatischen Patienten sicher, vorausgesetzt, sie werden unter Aufsicht eines erfahrenen Arztes durchgeführt und auf Symptome, Blutdruckveränderungen und/oder EKG-Veränderungen überwacht.

• Multi-Slice-Computertomographie (MSCT) und kardiale Magnetresonanztomographie:
  

  • Geben Sie zusätzliche Informationen über die Beurteilung der aufsteigenden Aorta, wenn diese vergrößert ist.

  • Die MSCT kann bei der Quantifizierung der Klappenfläche und der Koronarkalkablagerungen hilfreich sein, was die Beurteilung der Prognose erleichtert.

  • Die MSCT hat sich zu einem wichtigen Diagnoseinstrument für die Beurteilung der Aortenwurzel, der Kalziumverteilung, der Anzahl der Segelklappen, der aufsteigenden Aorta und der Pathologie und Größe der peripheren Arterien entwickelt, bevor eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt wird - siehe unten "Management".

• Natriuretische Peptide sagen nachweislich das symptomfreie Überleben und das Ergebnis bei normaler und schwerer AS mit geringem Fluss voraus und können bei asymptomatischen Patienten nützlich sein.

• Es kann immer noch notwendig sein, eine Herzkatheteruntersuchung durchzuführen, um die Drücke an der Klappe zu messen, um den Schweregrad der Erkrankung und die Notwendigkeit eines Eingriffs zu beurteilen.

• Eine Koronarangiographie kann im Rahmen der Beurteilung der koronaren Herzkrankheit angezeigt sein.

• Die Risikofaktoren für eine Aortensklerose ähneln den Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit, so dass ähnliche Untersuchungen durchgeführt werden sollten.² .

Behandlung und Management der Aortenstenose⁹

Siehe auch den separaten Artikel Prävention der infektiösen Endokarditis.

Patienten mit Aortenstenose sollten schwere körperliche Anstrengungen vermeiden. Bei symptomatischen Patienten ist ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff erforderlich, da keine medikamentöse Therapie bei AS das Ergebnis verbessern kann. Die Behandlung von Patienten mit hohem Operationsrisiko wurde mit der Einführung der TAVI geändert.

Medizinische Therapie

• Das Fortschreiten der degenerativen AS ist ein aktiver Prozess, der in vielerlei Hinsicht der Atherosklerose ähnelt.

• Eine Statintherapie sollte bei AS-Patienten nicht eingesetzt werden, wenn der einzige Zweck darin besteht, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, da ihr Nutzen nicht erwiesen ist.

• Eine Änderung der atherosklerotischen Risikofaktoren wird jedoch dringend empfohlen. Aortensklerose und -stenose in der älteren Altersgruppe sollten als starkes Risiko für eine koronare Herzkrankheit angesehen werden, und es sollten entsprechende Maßnahmen ergriffen werden.

• Patienten, die keine geeigneten Kandidaten für eine Operation oder TAVI sind oder die derzeit auf ein chirurgisches oder TAVI-Verfahren warten, können mit Digoxin, Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern (oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten) behandelt werden, wenn sie Symptome einer Herzinsuffizienz aufweisen.

• Ein gleichzeitig bestehender Bluthochdruck sollte behandelt werden. Die Behandlung sollte jedoch sorgfältig titriert werden, um eine Hypotonie zu vermeiden, und die Patienten sollten regelmäßig neu bewertet werden.

• Die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ist wichtig, wobei je nach Bedarf Antiarrhythmika eingesetzt werden sollten.

Symptomatische Aortenstenose

Die symptomatische schwere Aortenstenose hat eine schlechte Prognose, und ein frühzeitiger Eingriff wird bei allen Patienten dringend empfohlen. Die einzigen Ausnahmen sind Patienten, bei denen ein Eingriff die Lebensqualität oder das Überleben aufgrund schwerer Begleiterkrankungen wahrscheinlich nicht verbessern wird, oder Patienten
mit Begleiterkrankungen, die ein Überleben von weniger als einem Jahr zur Folge haben. Ein Eingriff wird bei symptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenstenose empfohlen, unabhängig von der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF). Die Behandlung von Patienten mit Aortenstenose mit niedrigem Gradienten ist jedoch eine größere Herausforderung

Asymptomatische Aortenstenose

Ein Eingriff wird bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose und eingeschränkter LV-Funktion ohne andere Ursache sowie bei Patienten empfohlen, die bei normalen Aktivitäten asymptomatisch sind, aber bei Belastungstests Symptome entwickeln.

Die Behandlung der asymptomatischen schweren Aortenstenose ist ansonsten umstritten, und die Entscheidung für ein Eingreifen erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken bei jedem einzelnen Patienten. Wenn keine ungünstigen prognostischen Merkmale vorliegen, wird in der Regel eine abwartende Haltung mit sofortigem Eingriff bei Auftreten der Symptome empfohlen.

Die Art der Intervention

Durch den Einsatz der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) und des chirurgischen Aortenklappenersatzes (SAVR) als Behandlungsoptionen ist die Gesamtzahl der Patienten mit Aortenstenose, die sich einem chirurgischen oder Transkatheter-Eingriff unterziehen, in den letzten zehn Jahren erheblich gestiegen. Die Raten von vaskulären Komplikationen, Schrittmacherimplantation und paravalvulärer Regurgitation sind nach TAVI durchweg höher, während schwere Blutungen, akute Nierenschäden und neu aufgetretenes Vorhofflimmern nach SAVR häufiger sind.

Die Ballon-Aortenvalvuloplastie kann als Überbrückung bis zur TAVI oder SAVR bei Patienten mit dekompensierter Aortenstenose und (wenn durchführbar) bei Patienten mit schwerer Aortenstenose, die eine dringende nichtkardiale Hochrisikooperation benötigen, in Betracht gezogen werden. Das Verfahren birgt ein erhebliches Risiko von Komplikationen.

Überwachung, wenn kein aktueller Handlungsbedarf besteht

• Bieten Sie Erwachsenen mit asymptomatischer schwerer Klappenerkrankung alle 6 bis 12 Monate eine klinische Untersuchung mit einem Echokardiogramm an, wenn ein Eingriff geeignet, aber derzeit nicht erforderlich ist.

• Erwägen Sie bei Erwachsenen mit leichter Aortenstenose alle 3 bis 5 Jahre eine echokardiographische Untersuchung.

Für Erwachsene empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Folgendes⁸

Bieten Sie Erwachsenen mit symptomatischer schwerer Herzklappenerkrankung einen Eingriff an. Erwägen Sie, Erwachsene mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose für einen Eingriff zu überweisen, wenn sie einen der folgenden Punkte aufweisen:

• Vmax (Spitzengeschwindigkeit des Aortenstrahls) von mehr als 5 m/s in der Echokardiographie.

• Aortenklappenfläche von weniger als 0,6 ^cm2 in der Echokardiographie.

• Linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von weniger als 55 %.

• B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) oder N-terminales proBNP (NT-proBNP) mit einem Wert, der mehr als das Doppelte der oberen Normgrenze beträgt.

• Symptome, die bei Belastungstests nicht auffallen.

Erwägen Sie die Überweisung von Erwachsenen mit symptomatischer niedriggradiger Aortenstenose mit einer LVEF von weniger als 50 % zur Intervention, wenn die Dobutamin-Stressechokardiographie eine schwere Aortenstenose ergibt:

• Ein mittlerer Gradient über der Aortenklappe, der auf mehr als 40 mm Hg ansteigt und

• Eine Aortenklappenfläche, die kleiner als 1 ^cm2 bleibt.

Erwägen Sie die Messung des Aortenklappen-Kalk-Scores im Herz-CT, wenn der Schweregrad der symptomatischen Aortenstenose unklar ist. Bieten Sie eine verstärkte Nachsorge (z. B. häufigere Kontrollen) und weitere Untersuchungen (z. B. Stressechokardiographie) an, um die Notwendigkeit eines Eingriffs zu überwachen, wenn bei Erwachsenen mit schwerer Aortenstenose im kardialen MRT eine Mittelwandfibrose festgestellt wird.

Aortenklappenersatz (AVR)

• Die AVR ist die endgültige Therapie für schwere AS.

• Ein frühzeitiger Klappenersatz wird für alle symptomatischen Patienten mit schwerem AS, die ansonsten für eine Operation in Frage kommen, dringend empfohlen.

• Nahtlose AVR¹⁰ :

  • Der nahtlose Aortenklappenersatz (SUAVR) ist eine Alternative zum herkömmlichen chirurgischen Aortenklappenersatz.

  • Der Zugang zum Herzen erfolgt in der Regel durch eine Voll- oder Mini-Sternotomie oder eine rechte anteriore Thorakotomie. Die erkrankte Aortenklappe wird durch einen Schnitt in der Aorta erreicht und entfernt. Sperrige Verkalkungen um den nativen Aortenanulus werden entfernt, um einen glatten, runden Anulus für die Klappenimplantation zu erhalten.

  • Die Klappenprothese mit selbstexpandierendem oder ballonexpandierendem Rahmen, die in ein spezielles Einführgerät geladen ist, wird in den nativen Ringraum eingesetzt. Sobald die Klappe in Position ist, wird sie freigegeben.

  • NICE empfiehlt, dass die derzeitigen Erkenntnisse über die Sicherheit und Wirksamkeit des nahtlosen Aortenklappenersatzes bei Aortenstenose ausreichen, um die Anwendung dieses Verfahrens zu unterstützen.

• Die Behandlung der asymptomatischen schweren AS ist umstritten. Die Entscheidung, asymptomatische Patienten zu operieren, erfordert eine sorgfältige Abwägung des Nutzens und der Risiken.

• Der pulmonale Autotransplantat-Ersatz der Aortenklappe (das Ross-Verfahren) ist eine beliebte Wahl für die AVR bei Säuglingen und Kindern, aber seine Anwendung bei Erwachsenen bleibt umstritten¹¹ .

Ballon-Valvuloplastie

• In den NICE-Leitlinien heißt es, dass die Sicherheit und Wirksamkeit der Ballonvalvuloplastie bei Aortenklappenstenose bei Erwachsenen und Kindern derzeit belegt ist¹² .

• Bei den meisten Patienten kommt es jedoch innerhalb von 6-12 Monaten zu einer erneuten Stenose und einer klinischen Verschlechterung.

• Bei Erwachsenen sollte das Verfahren nur zur Behandlung von Patienten eingesetzt werden, die für eine Operation nicht geeignet sind, da die Wirkung in der Regel nur von kurzer Dauer ist.

• Bei Säuglingen und Kindern ist eine kritische AS sehr selten, und die Ballonvalvuloplastie wird in der Regel palliativ eingesetzt, bis das Kind alt genug für einen Klappenersatz ist¹² .

Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)^{13 14}

Die TAVI ist eine Methode der AVR, die nicht die gleichen Risiken birgt wie die chirurgische AVR^{15 16} . Zurzeit wird sie nur bei AS empfohlen.

Verfahren

• Die TAVI kann unter Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung mit Sedierung durchgeführt werden, so dass sie für Patienten in Frage kommt, die für eine chirurgische AVR nicht geeignet sind.

• Es wird eine Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe durchgeführt, gefolgt vom Einsetzen der speziellen Klappenvorrichtung. Der gesamte Eingriff erfolgt unter Fluoroskopie- und Echokardiographiekontrolle.

• Der Eingriff wird durch eine gleichzeitige Beschleunigung des Herzschlags auf 200 Schläge pro Minute erleichtert.

Wirksamkeit von TAVI^{17 18}

• Das Verfahren ist bei Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind, ebenso wirksam wie eine chirurgische AVR.

• Die berichteten 30-Tage-Mortalitätsraten liegen zwischen 5-15 %. Bei etwa 1-2 % der TAVI-Patienten ist aufgrund lebensbedrohlicher Komplikationen eine sofortige kardiologische Operation erforderlich. Die gemeldete Ein-Jahres-Überlebensrate nach TAVI liegt zwischen 60-80 %. Bei den meisten Überlebenden kommt es zu einer deutlichen Verbesserung des Gesundheitszustands und der Lebensqualität.

Komplikationen bei TAVI

• Starke Blutungen an den Eintrittsstellen.

• Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacken - im Vergleich zur chirurgischen AVR besteht eine höhere Rate dieser Erkrankungen.

• Ventrikuläre Tachyarrhythmien.

• Myokardinfarkt.

• Aortendissektion.

• Herztamponade.

• Postoperative Aortenregurgitation und paravalvuläres Leck^{19 20} .

Für Erwachsene mit einer Aortenklappenerkrankung empfiehlt das NICE folgende Maßnahmen⁸ :

• Bei Erwachsenen mit schwerer Aortenstenose, Aortenregurgitation oder gemischter Aortenklappenerkrankung und einer Indikation für einen chirurgischen Eingriff, die ein geringes oder mittleres chirurgisches Risiko aufweisen, sollte bei entsprechender Eignung ein chirurgischer Eingriff (durch mediane Sternotomie oder minimalinvasive Chirurgie) als Erstlinientherapie angeboten werden.

• TAVI ist für Menschen mit niedrigem oder mittlerem Operationsrisiko zum derzeitigen Listenpreis nicht kosteneffektiv.

• Bieten Sie Erwachsenen mit schwerer nicht-bikuspider Aortenstenose, bei denen ein hohes Operationsrisiko besteht oder die für eine Operation nicht in Frage kommen, eine TAVI an, sofern diese geeignet ist.

• Bieten Sie nach einem chirurgischen biologischen Klappenersatz keine Antikoagulation an, es sei denn, es gibt andere Indikationen für eine Antikoagulation. Erwägen Sie Aspirin oder Clopidogrel, wenn Aspirin nicht vertragen wird, nach TAVI.

• Erwägen Sie einen Transkatheter- oder erneuten chirurgischen Eingriff bei Erwachsenen mit schwerer Aortendegeneration einer biologischen Klappenprothese und Symptomen²¹ .

Komplikationen bei Aortenstenose⁹

• Eine Aortenklappenerkrankung führt schließlich zu einer Dekompensation mit erhöhtem enddiastolischen Druck, erhöhtem Druck im Lungensystem und kongestiver Herzinsuffizienz.

• Beschädigte Klappen sind anfällig für infektiöse Endokarditis.

• Verkalkte AS können kleine systemische Embolien verursachen. Die Wirkung hängt davon ab, wo sie sich festsetzen.

• Der plötzliche Tod tritt bei weniger als 0,2 % der Patienten pro Jahr auf.

Prognose der Aortenstenose⁹

• Die Progressionsrate der Aortenstenose ist sehr unterschiedlich.

• Frauen mit Aortenstenose haben eine höhere Sterblichkeitsrate als Männer, was auf eine späte Diagnose und eine erste fachärztliche Untersuchung zurückzuführen ist, gefolgt von einer selteneren und verzögerten Überweisung zum Eingriff.

• Der plötzliche Herztod ist eine häufige Todesursache bei symptomatischen Patienten, scheint aber bei wirklich asymptomatischen Patienten selten zu sein, selbst bei sehr schwerer AS.

• Bei asymptomatischen Patienten mit schwerer AS liegt das berichtete durchschnittliche ereignisfreie Überleben nach zwei Jahren zwischen 20 % und mehr als 50 %.

• Prädiktoren für die Entwicklung von Symptomen und nachteilige Folgen bei asymptomatischen Patienten sind:
  

  • Klinisch: höheres Alter, Vorhandensein von atherosklerotischen Risikofaktoren.

  • Echokardiographie: Klappenverkalkung, Spitzengeschwindigkeit des Aortenstrahls, linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF), Geschwindigkeit der hämodynamischen Progression, Anstieg des Gradienten bei Belastung, übermäßige LVH und anormale Gewebedopplerparameter der systolischen und diastolischen LV-Funktion.

  • Belastungstests: Die Entdeckung von Symptomen bei Belastungstests bei körperlich aktiven Patienten, insbesondere bei Patienten, die jünger als 70 Jahre sind, sagt eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Symptomen innerhalb von 12 Monaten voraus.

  • Erhöhte Plasmaspiegel von natriuretischen Peptiden.

• Sobald Symptome auftreten, ist die Prognose einer schweren AS sehr schlecht, die Überlebensrate nach fünf Jahren liegt bei nur 15-50 %.

• Nach erfolgreicher AVR sind die Symptome und die Lebensqualität im Allgemeinen deutlich verbessert.

• Die Langzeitüberlebensrate kann bei älteren Patienten in etwa derjenigen der altersgleichen Allgemeinbevölkerung entsprechen.

• Bei jüngeren Patienten kommt es im Vergleich zu einer konservativen medizinischen Therapie zu einer deutlichen Verbesserung, doch ist die Überlebensrate im Vergleich zu altersgleichen Kontrollen geringer.

• Zu den Risikofaktoren für einen späten Tod gehören Alter, Begleiterkrankungen, schwere Symptome, LV-Dysfunktion, ventrikuläre Arrhythmien und eine unbehandelte koronare Herzkrankheit, die gleichzeitig besteht.