Aortenstenose

Aortic stenosis is a common valvular disorder causing left ventricular outflow obstruction. The normal aortic valve is composed of three thin cusps that project from the wall at the origin of the aorta.

Aortic sclerosis is thickening and calcification of the valve without impacting on blood flow.

Epidemiologie¹²

• Aortic stenosis has become the most frequent type of valvular heart disease in Europe and North America.

• The prevalence of aortic sclerosis is 1-2% in adults under the age of 65 and 29% of people over 65, whereas the prevalence of aortic stenosis is between 2 and 9% in adults over the age of 75.

• Aortic stenosis occurs in almost 10% of adults over the age of 80 years, with a mortality rate of about 50% at two years unless outflow obstruction is relieved.

• Age related calcific aortic stenosis is the most common cause in the Western world whilst rheumatic heart disease remains the most common cause in LEDCs.

• It is expected that the prevalence of aortic stenosis will double over the next decades due to the increase in age of the population.

Risikofaktoren für Aortenstenose

A congenital bicuspid valve predisposes to aortic stenosis and is the commonest cause in people under 70 in the MEDCs.³

Präsentation¹

Siehe auch das separate Herzabhören und Herzgeräusche bei Kindern Artikel.

• Symptoms typically begin between the ages of 50 and 70 in adults with a bicuspid aortic valve and over the age of 70 in those with a calcified tricuspid aortic valve.

• Aortic stenosis symptoms include a gradual development of shortness of breath on exertion, fatigue, and dizziness.

• Severe exertional dyspnoea, paroxysmal nocturnal dyspnoea, orthopnoea, and pulmonary oedema can result from progressive pulmonary venous hypertension.

• Angina occurs due to a combination of an increased oxygen requirement in hypertrophied myocardium and reduction of oxygen delivery because of the excessive compression of coronary vessels.

• Syncope during exertion is caused by the decrease in cerebral perfusion occurring. The baroreceptor mechanism can also malfunction.

• Gastrointestinal (GI) bleeding can occur due to angiodysplasia or other vascular malformations, along with platelet aggregation due to stress.

• Cerebral emboli can occur due to microthrombi formation on thickened bicuspid valves.

• The risk of infective endocarditis increases in patients with aortic valve disease, especially those with a bicuspid valve.

• Das charakteristische Herzgeräusch kann gelegentlich schwach sein, sodass der Patient möglicherweise mit einer Herzinsuffizienz unbekannter Ursache vorgestellt wird.

• Das Verschwinden des zweiten Aortengeräuschs ist spezifisch für schwere AS, obwohl es kein empfindliches Zeichen ist.

Anzeichen einer Aortenstenose

• Examination of the pulse in significant AS reveals a slow-rising, flat character called pulsus parvus et tardus.

• Blood pressure shows a narrow pulse pressure. In the elderly, a rigid aorta may make this sign less obvious.

• The second heart sound may lack a split and can be heard as a single sound during inspiration.

• Aortenstenose-Geräusch:

  • A2 ist bei AS leise. Bei Aortensklerose ist A2 normal oder laut.

  • Both conditions are associated with an harsh ejection systolic murmur that is transmitted to the carotids. A similar murmur may occur without stenosis if turbulence is due to aortic aneurysm causing dilation of the proximal aorta. Such pathology may cause leakage from the valve too and with it an early diastolic murmur.

  • Das typische Geräusch bei AS ist ein Crescendo-Decrescendo-systolisches Auswurfgeräusch kurz nach dem ersten Herzton, das kurz vor dem zweiten Herzton endet. Es ist ein raues, tiefes Geräusch, das an der Basis des Herzens am lautesten ist und am häufigsten im zweiten rechten Interkostalraum zu hören ist.

  • In congestive heart failure leading to a fall in cardiac output, the murmur will be quieter.

  • Ein Auswurfklick kann vorhanden sein, insbesondere bei bikuspiden Klappen. Auswurftöne sind bei Kindern offensichtlicher, bei denen die Klappen beweglicher sind als bei älteren Menschen.

  • Ein vierter Herzton weist auf eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) bei schwerer Aortenstenose (AS) hin. Wenn sich der linke Ventrikel erweitert und versagt, kann ein dritter Herzton zu hören sein.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Geräusche, die von der Aortenklappe stammen oder zu stammen scheinen, sind:

• Aortensklerose.

• Aorteninsuffizienz.

• Subacute bacterial Endokarditis.

• Dilatation der Aortenwurzel (kann auch zu einer undichten Klappe führen).

• Flow murmurs (turbulence from high cardiac output in anaemia, thyrotoxicosis, and marked aortic regurgitation).

• Murmurs originating from the pulmonary valve with disease of that valve or Vorhofseptumdefekt (the pulmonary and aortic areas are very close).

NB: Strömungsgeräusche können bei Kindern und Neugeborenen normal sein. Die Interpretation von Herzgeräuschen bei Kindern kann sehr schwierig sein. Aortenklappenerkrankungen werden oft erst erkannt, wenn das Kind etwa 2 Jahre alt ist.

Überweisung für Erwachsene mit Aortenstenose⁴

Refer to cardiologists should be offered to:

• Erwachsene mit mittelschwerer oder schwerer Klappenerkrankung jeglicher Art.

• Erwachsene mit bikuspider Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich milder Klappenerkrankung).

Schwangere Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen

Frauen mit Herzklappenerkrankungen können eine Schwangerschaft ohne Komplikationen haben.

Überweisen Sie schwangere Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, an einen Kardiologen mit Erfahrung in der Betreuung schwangerer Frauen, wenn sie eines der folgenden Merkmale aufweisen:

• Mäßige oder schwere Klappenerkrankung.

• Bikuspide Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich milder Erkrankung) und damit verbundene Aortopathie.

• Eine Prothesenklappe. Überprüfen Sie, ob sie Symptome haben oder nicht.

Untersuchungen¹

• Echokardiographie:

  • Ist das wichtigste diagnostische Werkzeug. Es bestätigt das Vorhandensein von AS, bewertet den Grad der Klappenverkalkung, die Funktion und Wanddicke des linken Ventrikels, erkennt das Vorhandensein anderer assoziierter Klappenerkrankungen oder Aortenpathologien und liefert prognostische Informationen.

  • Eine transösophageale Echokardiographie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die transthorakale Echokardiographie von unzureichender Qualität ist.

  • Doppler-Echokardiographie ist die bevorzugte Technik zur Beurteilung der Schwere der Aortenstenose.

• Belastungstest:

  • Ist kontraindiziert bei symptomatischen Patienten mit AS, wird jedoch bei körperlich aktiven Patienten zur Aufdeckung von Symptomen und zur Risikostratifizierung asymptomatischer Patienten mit schwerer AS empfohlen.

  • Belastungstests sind bei asymptomatischen Patienten sicher, vorausgesetzt, sie werden unter der Aufsicht eines erfahrenen Arztes durchgeführt, während auf das Auftreten von Symptomen, Blutdruckveränderungen und/oder EKG-Veränderungen geachtet wird.

• Cardiac computed tomography (CT) use is expanding in patients with calcific aortic valve disease.

  • It is only needed when other tests are inconclusive.

• Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) can assess LV mass, function, and volume when echocardiography is no available.

Behandlung^{56 78}

Siehe auch das separate Prävention der infektiösen Endokarditis Artikel.

Medizinische Therapie¹

• Surgical management is superior to medical management of aortic stenosis itself; however, medical management of some of the conditions associated with aortic stenosis is recommended

• Modification of atherosclerotic risk factors is strongly recommended. Aortic sclerosis and stenosis in the older age group, should be seen as a strong risk for coronary heart disease and appropriate steps should be taken.

• Co-existing hypertension should be treated. However, treatment should be carefully titrated to avoid hypotension and patients should be re-evaluated frequently. ACE inhibitors and ARBs are the first-line anti-hypertensives of choice.

• Die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ist wichtig, wobei antiarrhythmische Medikamente nach Bedarf eingesetzt werden.

• Patients who are unsuitable candidates for surgery or TAVI, or who are currently awaiting a surgical or TAVI procedure, may be treated with the appropriate medication for their symptoms (eg, heart failure medication).

Symptomatische Aortenstenose

• Symptomatic severe aortic stenosis has a poor prognosis and early surgical intervention (aortic valve replacement) is strongly recommended in all patients.

• The only exceptions are for those in whom intervention is unlikely to improve quality of life or survival due to severe comorbidities, or for those with concomitant conditions associated with survival less than 1 year.

• Surgery is recommended in all symptomatic patients, even where their symptoms are mild.

Asymptomatische Aortenstenose

• Intervention is recommended in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and:

  • Impaired LV function (LV ejection fraction < 50%).

  • Who are undergoing any other cardiac surgery, eg CABG.

  • An abnormal exercise ECG.

  • A peak velocity greater than 5 m/sec and mean pressure gradient greater than 60.

  • Annual progression of peak velocity of greater than 0.3 m/s/year.

Aortenklappenersatz

Aortic valve replacement is the treatment of choice for aortic stenosis.

Aortic valve replacement can be via transcatheter aortic valve implantation (TAVI) or surgical aortic valve replacement (SAVR). TAVI has been shown to be superior to SAVR in high- and medium-risk patients. The operative mortality in surgical AVR is about 3.2% in patients undergoing isolated AVR but is less than 1% in patients aged less than 70 with minimal comorbidities.

The choice between proceeding with surgical AVR or transcatheter AVR depends on multiple factors, including frailty. Currently surgical AVR is still usually offered to younger patients as the long term effects of TAVI have not yet been established.

Balloon aortic valvuloplasty may be considered as a bridge to TAVI or SAVR in patients with decompensated aortic stenosis and (when feasible) in those with severe aortic stenosis who require urgent high-risk non-cardiac surgery. The procedure carries a significant risk of complications.

Überwachung, wenn kein aktueller Bedarf für Eingriffe besteht¹

• In asymptomatic patients, repeat imaging is typically performed every 3 to 5 years for mild, 1 to 2 years for moderate, and 6 to 12 months for severe aortic stenosis unless surgery is recommended.

NICE-Leitlinie

For adults with aortic valve disease, NICE recommends the following:⁴

• Echocardiogram should be offered to all adults with a murmur.

• Referral should be made for all patients with evidence of aortic stenosis.

• Any decision about monitoring patients with aortic stenosis should be made by cardiologists. Ongoing echocardiography monitoring should be done by cardiologists.

• Surgery should be offered as first-line intervention for adults with severe aortic stenosis.

• Surgical AVR should be offered to those who are low or intermediate surgical risk as TAVI is not cost effective for people at low or intermediate surgical risk at the current list price.

• TAVI should be offered, if suitable, to adults with non-bicuspid severe aortic stenosis who are at high surgical risk or if surgery is unsuitable.

• Anticoagulation should not be offered after surgical biological valve replacement unless there are other indications for anticoagulation. Aspirin, or clopidogrel if aspirin is not tolerated, should be offered after TAVI.

Prognose¹⁶⁹

• The rate of progression of aortic stenosis is highly variable. Older age, severe leaflet calcification, hypertension, obesity, smoking, hyperlipidaemia, renal insufficiency, and metabolic syndrome are associated with rapid hemodynamic regression.

• Doppler aortic jet velocity is the strongest predictor of symptom progression in asymptomatic patients.

• The role of BNP in disease progression has not yet been fully defined.

• Survival is poor in symptomatic patients, even while the symptoms are mild, unless the outflow obstruction is relieved. Average survival without AVR is only about 1 to 3 years after the symptom onset.

• Frauen mit Aortenstenose haben eine höhere Sterblichkeit als Männer, was auf eine späte Diagnose und anfängliche fachärztliche Beurteilung zurückzuführen ist, gefolgt von selteneren und verzögerten Überweisungen zur Intervention.

• Plötzlicher Herztod ist eine häufige Todesursache bei symptomatischen Patienten, scheint jedoch bei wirklich asymptomatischen Patienten, selbst bei sehr schwerer Aortenstenose (AS), selten zu sein.

• Bei asymptomatischen Patienten mit schwerer AS liegt das berichtete durchschnittliche ereignisfreie Überleben nach zwei Jahren zwischen 20% und mehr als 50%.

• Sobald Symptome auftreten, ist die Prognose bei schwerer AS sehr schlecht, mit Überlebensraten von nur 15-50% nach fünf Jahren.

• Nach erfolgreicher AVR sind die Symptome und die Lebensqualität im Allgemeinen stark verbessert.

• Das Langzeitüberleben kann bei älteren Patienten der altersentsprechenden Allgemeinbevölkerung nahekommen.