Auskultation des Herzens

Was ist eine Herzauskultation?

Die Auskultation des Herzens bedeutet das Abhören des Herzens. Sie ist nicht gleichbedeutend mit der Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems. Das soll weder die Bedeutung noch die Schwierigkeit des Erwerbs der erforderlichen Fähigkeiten schmälern.

Die Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems beginnt mit einer allgemeinen Inspektion auf Zyanose, Dyspnoe, Ödeme oder Kachexie. Anschließend werden der Jugularvenendruck (JVP), der Puls und der Blutdruck gemessen. Dabei werden auch die Finger auf Klumpigkeit oder Splitterblutungen untersucht. Erst dann ist es an der Zeit, sich dem Brustkorb zuzuwenden, und selbst dann ist es noch nicht an der Zeit, das Stethoskop zu zücken.

Die Interpretation von Herzgeräuschen bei Kindern kann besonders schwierig sein und wird an anderer Stelle in einem separaten Artikel über Herzgeräusche bei Kindern behandelt.

Mechanismus der Herztöne

Herztöne (normale oder pathologische) werden durch turbulenten Blutfluss verursacht. Sie umfassen das Geräusch der sich schließenden Herzklappen. Laminarer Fluss ist geräuschlos. Turbulenter Fluss erzeugt ein Geräusch. Ein Thrill ist eine Turbulenz oder ein Geräusch, das so stark ausgeprägt ist, dass es tastbar ist.

Inspektion und Palpation

Sehen Sie sich die Truhe an.

• Achten Sie darauf, ob es eine Asymmetrie gibt.

• Ein Pectus excavatum kann ein Strömungsgeräusch verursachen, ohne dass eine Herzerkrankung vorliegt.

• Bei der Inspektion kann ein klopfender Apexschlag sowie eine parasternale Hebung aufgrund einer rechtsventrikulären Hypertrophie erkennbar sein.

Ertasten Sie den Scheitelpunkt und notieren Sie seine Beschaffenheit und Position.

• Die normale Position ist am oder in der Nähe des 5. Interkostalraums in der mittleren Schlüsselbeinlinie.

• Wenn der Apex nicht leicht zu tasten ist, tasten Sie weiter seitlich und unten herum. Bei Kardiomegalie kann er ziemlich stark verschoben sein.

• Bei Menschen mit Übergewicht oder einem hyperinflationären Brustkorb wie bei einem Emphysem ist er weniger leicht zu ertasten. Wenn er nicht tastbar ist, versuchen Sie es auf der rechten Seite, falls eine Dextrokardie vorliegt, was jedoch selten ist.

• Legen Sie die Handfläche auf die linke Seite des Brustbeins. Achten Sie darauf, ob eine parasternale Hebung vorliegt oder ob ein Kribbeln zu spüren ist.

Stellen für die Herzauskultation

Die Glocke des Stethoskops eignet sich besser zum Abhören niedriger Frequenzen, während das Zwerchfell besser für höhere Frequenzen geeignet ist. Die Glocke wird normalerweise zum Abhören der Mitralklappe und das Zwerchfell an allen anderen Stellen verwendet. Die Herzauskultation wird in der Regel im Sitzen oder im Liegen in einem Winkel von etwa 45° durchgeführt. Wo Abweichungen erforderlich sind, werden sie beschrieben.

Mitralbereich

• Beim Apex-Schlag, da der linke Ventrikel dem Brustkorb am nächsten liegt.

Trikuspidalbereich

• Die untere linke Sternumkante ist der Punkt, der der Herzklappe am nächsten liegt und an dem eine Herzauskultation möglich ist.

Pulmonaler Bereich

• Der linke zweite Interkostalraum in der Nähe des Brustbeins ist die Stelle, an der das Infundibulum dem Brustkorb am nächsten ist.

Bereich der Aorta

• Der rechte zweite Interkostalraum in der Nähe des Brustbeins ist der Ort, an dem die aufsteigende Aorta dem Brustkorb am nächsten ist.

Der beste Ort zum Abhören der Herzklappen ist nicht unbedingt direkt über der anatomischen Stelle.

Herztöne

Die Intensität der Herztöne und Herzgeräusche wird nach der Levine-Skala wie folgt eingestuft:

• I - niedrigste Intensität: selbst für Experten schwer zu hören.

• II - geringe Intensität: jedoch in der Regel für alle Hörer hörbar.

• III - mittlere Intensität: auch für unerfahrene Hörer leicht zu hören, aber ohne spürbaren Nervenkitzel.

• IV - mittlere Intensität: mit spürbarem Nervenkitzel.

• V - laute Intensität: mit einem spürbaren Kribbeln. Hörbar auch mit dem Stethoskop auf der Brust platziert, mit dem Rand des Zwerchfells.

• VI - lauteste Intensität: mit spürbarem Kribbeln. Hörbar, auch wenn das Stethoskop über der Brust gehalten wird.

Achten Sie zunächst auf die Herztöne. Sie heißen S1 und S2 und werden traditionell als "lub" bzw. "dub" bezeichnet. Das erste Geräusch (S1) wird durch das Schließen der Mitral- und der Trikuspidalklappe verursacht, und die beiden Geräusche verschmelzen in der Regel zu einem einzigen. Bei getrennter Betrachtung wird der Verschluss der Mitral- und Trikuspidalklappen als M1 bzw. T1 bezeichnet. Das zweite Geräusch (S2) wird durch den Verschluss der Aorten- und der Pulmonalklappe verursacht. Sie liegen leicht auseinander, wobei die Aortenkomponente, auch A2 genannt, etwas nach dem Pulmonalverschluss, P2 genannt, einsetzt.

• Der erste Ton kann geteilt sein, wenn die rechte Herzkammer durch die Stimulation vor der linken ausgelöst wird oder wenn der Mitralklappenschluss durch einen hohen Druck im linken Vorhof oder ein Vorhofmyxom verzögert wird.

• Bei schwerer Mitralinsuffizienz, Unbeweglichkeit durch Verkalkung, schwerer Aorteninsuffizienz oder Linksschenkelblock können die Töne leiser als normal sein.

• Eine prolabierte Mitralklappe oder eine signifikante Mitralstenose kann ein lautes M1 verursachen.

• Normalerweise liegen A2 und P2 so nahe beieinander, dass sie als ein einziges Geräusch zu hören sind, obwohl sie sich bei tiefer Inspiration leicht spalten können, da P2 verzögert ist. Manche Menschen haben im Liegen ein deutliches Splitting, das beim Aufstehen wieder verschwindet. Dies ist eine normale Abweichung.

• Die Intensität von S2 variiert von Schlag zu Schlag bei vollständigem oder unvollständigem Herzblock, wenn eine A-V-Dissoziation vorliegt.

• P2 ist verzögert und akzentuiert die Spaltung bei pulmonaler Hypertonie, Pulmonalstenose und Rechtsschenkelblock.

• Ektopische Beats und Pacing verzögern A2 und verursachen eine "umgekehrte Aufspaltung" des Klangs.

Zusätzliche Herztöne

Die Unterscheidung von 3. Lauten, 4. Lauten, Öffnungsschnappern und weit gespaltenen S1 oder S2 kann entmutigend sein.

• Ein 3. Ton tritt bei Herzinsuffizienz auf und erzeugt eine Kadenz wie ein galoppierendes Pferd.¹ Daher der Begriff "Galopprhythmus". Ein unschuldiges 3. Geräusch kann bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, aber nie bei über 30-Jährigen.

• Ein 4. Ton tritt kurz vor dem 1. auf und ist ein abnormales Geräusch der sich öffnenden A-V-Klappen, wenn sich die Vorhöfe zusammenziehen. Daher kann er nicht bei Vorhofflimmern auftreten. Er tritt bei ventrikulärer Hypertrophie, koronarer Herzkrankheit, dilatativer Kardiomyopathie, hyperdynamischem Kreislauf, Arrhythmie und Herzblock auf.

• Der Zeitpunkt eines Öffnungsschnappers bei Mitralstenose ist ähnlich. Er ist in der Regel rheumatischen Ursprungs. Auch hier ist die Vorhofsystole von entscheidender Bedeutung, so dass sie bei Vorhofflimmern nicht auftreten kann.

• Ein Vorhofmyxom kann während der Vorhofsystole "platzen" und ein spätes diastolisches Geräusch verursachen.

Herzgeräusche

Achten Sie auf den Zeitpunkt der Geräusche. Stellen Sie fest, ob sie systolisch oder diastolisch sind. Hören Sie zuerst auf die Geräusche und ermitteln Sie dann den Zeitpunkt. Einige Geräusche können die gehörten Geräusche verdecken. Systolische Geräusche können harmlos sein, sind es aber selten, es sei denn, der Patient ist ein Kind oder schwanger.² Diastolische Geräusche sind immer pathologisch.

Mitralgeräusche

• Mitralgeräusche sind am besten am Apex zu hören und strahlen in die Achselhöhle aus.

• Die Mitralgeräusche können in der linken Seitenlage akzentuiert sein.

• Um ein Mitralgeräusch abzuhören, hören Sie also zunächst den Apex ab und dann die mittlere Axillarlinie auf gleicher Höhe. Bringen Sie die Glocke zurück zum Apex und bitten Sie den Patienten, sich auf die linke Seite zu legen.

• Achten Sie auf den Zeitpunkt des Auftretens eines Geräusches. Die Mitralregurgitation erzeugt ein pansystolisches Geräusch von ungefähr gleichmäßiger Intensität während der gesamten Systole.

• Die Mitralstenose erzeugt ein diastolisches Geräusch, das als präsystolisch bezeichnet wird. Sobald das Geräusch aufhört, ist der erste Ton zu hören.

• Ein Mitralklappenprolaps erzeugt ein mittelsystolisches Klicken.

• Das Austin-Flint-Geräusch kann bei Aortenregurgitation auftreten. Dabei handelt es sich um ein weiches, rumpelndes, tieffrequentes, spätdiastolisches Geräusch, das am besten am Apex zu hören ist. Man nimmt an, dass es auf eine funktionelle Mitralklappenstenose zurückzuführen ist, da der Rückfluss des Blutes aus der Aorta auf das vordere Segel der Mitralklappe drückt, wodurch der Fluss aus den Vorhöfen leicht blockiert wird. Der Vorhofkick kurz vor der Systole akzentuiert diesen Fluss und erzeugt das Austin-Flint-Geräusch.

Trikuspidale Herzgeräusche

• Trikuspidalgeräusche sind ungewöhnlich. Der Zeitpunkt ist derselbe wie bei Mitralgeräuschen, aber sie sind am besten am unteren linken Sternumrand zu hören.

• Eine Trikuspidalstenose ist sehr selten. Eine Regurgitation kann bei rechtsventrikulärer Hypertrophie und dilatativer Kardiomyopathie auftreten. Sie erzeugt eine ausgeprägte Welle in der JVP.

• Die trikuspidale Regurgitation strahlt nicht in die Achselhöhle aus.

Pulmonale und aortale Geräusche

Die Pulmonal- und die Aortenklappe sind beide am besten im 2. Interkostalraum zu hören, und zwar links und rechts. Dies kann die Unterscheidung recht schwierig machen. Die Geräusche der Aortenklappe werden häufig auf die Halsschlagader übertragen und können gehört werden, wenn ein Stethoskop auf die Bifurkation der Halsschlagader gelegt wird.

• Eine Pulmonalstenose erzeugt ein Strömungsgeräusch, das während der Systole lauter und dann leiser wird (crescendo-decrescendo). Die pulmonalen Auswurfgeräusche neigen im Gegensatz zu den aortalen Geräuschen dazu, sich bei der Inspiration zu verringern oder zu verschwinden.

• Ein ähnliches Geräusch tritt bei der Aortenstenose auf, wird aber auf die Karotiden übertragen.

• Die Aortensklerose tritt meist bei älteren Menschen auf und erzeugt ein ähnliches Geräusch wie die Aortenstenose, das jedoch nur schlecht oder gar nicht auf die Karotiden übertragen wird. Es wird an den Apex und die mittlere Axillarlinie weitergeleitet.³

• Bei einer Aortenstenose ist A2 weich. Bei Aortensklerose ist A2 normal oder laut. Systolische Geräusche bei älteren Menschen sind recht häufig. Sie weisen auf eine Herzerkrankung hin und sind mit einer erhöhten kardialen Mortalität verbunden.⁴

• Eine pulmonale Regurgitation oder eine Aortenregurgitation erzeugt ein frühes diastolisches Geräusch, da der arterielle Druck zu diesem Zeitpunkt am höchsten ist. Ein Aortengeräusch bei Regurgitation lässt sich am besten mit dem Zwerchfell des Stethoskops abhören, wenn der Patient bei voller Ausatmung nach vorne sitzt. Bitten Sie den Patienten, sich nach vorne zu setzen, und setzen Sie das Stethoskop auf. Sagen Sie: "Atmen Sie tief ein und wieder aus und halten Sie den Atem an". So haben Sie ein paar Sekunden Zeit, um das Herzgeräusch zu hören. Nur wenige Menschen können ihren Atem bei voller Ausatmung länger als ein paar Sekunden anhalten, vor allem, wenn sie nicht fit sind.

• Nicht alle Herzgeräusche werden von den Herzklappen verursacht. Einige sind Strömungsgeräusche, bei denen ein schneller Fluss während des Auswurfs Turbulenzen verursacht, insbesondere am Lungen- oder Aortenausgang. Dies geschieht in einem hyperdynamischen Zustand wie bei Anämie, schwerer Thyreotoxikose oder möglicherweise bei Fieber. Es kann auch in der Schwangerschaft auftreten, aber es ist wichtig, eine Herzerkrankung auszuschließen. Das Strömungsgeräusch eines Vorhofseptumdefekts wird im Folgenden beschrieben.

Septumdefekte

• Ein Vorhofseptumdefekt mit einem signifikanten Links-Rechts-Shunt erzeugt ein Pulmonalflussgeräusch. Das Geräusch geht nicht von den Vorhöfen aus, und wenn kein signifikanter Shunt vorhanden ist, ist möglicherweise kein Geräusch zu hören.

• Ein Ventrikelseptumdefekt erzeugt ein raues systolisches Geräusch, das am besten am linken Sternumrand zu hören ist. Wenn der Defekt klein ist, kann es notwendig sein, die gesamte Linie abzuhören, um ihn zu finden. Es besteht nur ein geringer Zusammenhang zwischen der Größe des Ventrikelseptumdefekts und der Intensität des Herzgeräusches. Die Maladie de Roger kann sehr laut und ein massiver Defekt leise sein. Er kann Teil eines komplexeren Syndroms wie der Fallot'schen Tetralogie sein.

Andere Herzgeräusche

• Eine Dilatation der Wurzel der Lungenarterie oder der Aorta verursacht ein Strömungsgeräusch. Aortenaneurysma aufgrund von Syphilis oder Marfan-Syndrom sind Beispiele dafür. Diese Geräusche werden nicht gut auf die Karotiden übertragen und sind auch am Apex nicht gut zu hören.

• Ein offener Ductus arteriosus verursacht ein spätes systolisches Geräusch in der Diastole. Es ist am besten über den Rücken zu hören. Es kann auch ein kontinuierliches Maschinengeräusch oder ein Hin- und Her geräusch sowohl in der Systole als auch in der Diastole auftreten, das jedoch in der Systole lauter ist. Es überdeckt oft das zweite Herzgeräusch.

• Die Perikarditis verursacht ein Geräusch, das sich anhört, als würde man mit Stiefeln durch den Schnee stapfen, und ist am besten am linken Sternumrand zu hören.

• Eine infektiöse Endokarditis kann schwer zu diagnostizieren sein, ist aber mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, und eine Veränderung des Herzgeräusches kann ein wichtiges Merkmal sein.

• Klappenprothesen, wie die Starr-Edwards-Klappe oder moderne Varianten, erzeugen ein sehr lautes Geräusch, das oft in einem ruhigen Raum ohne Stethoskop zu hören ist.

Herzgeräusche bei Kindern

• Turbulenzen in den großen Venen können bei sehr kleinen Kindern ein unschuldiges venöses Brummen verursachen.

• Herzgeräusche bei Kindern sind oft unschuldige systolische Strömungsgeräusche und treten häufig bei Kindern im Alter von 3 bis 8 Jahren auf. Sie haben eine Intensität von Grad III oder weniger, und es liegen keine physiologischen Anomalien vor, wie z. B. eine eingeschränkte Belastungstoleranz. Sie neigen dazu, sich mit der Körperhaltung zu verändern und können von Untersuchung zu Untersuchung variieren.

Differentialdiagnose

Im Folgenden wird ein sehr einfacher Ansatz zur Unterscheidung einiger der häufigeren und einfacheren Probleme bei der Identifizierung von Herzgeräuschen bei der Herzauskultation vorgestellt:

• Aortenstenose, Aortensklerose und Pulmonalstenose (einschließlich effektiver Pulmonalstenose wie bei einem Vorhofseptumdefekt oder hyperdynamischem Kreislauf) erzeugen alle ein systolisches Crescendo-decrescendo-Geräusch. Die Aortenstenose wird gut auf die Karotiden übertragen. Eine Aortensklerose tritt fast nie vor dem 50. Lebensjahr auf, und die Patienten sind in der Regel viel älter. Sie kann bis zum Apex und zur Axillarlinie übertragen werden. Bei der Pulmonalstenose sollte die Pulswelle nicht so flach sein wie bei den anderen Stenosen, und das Geräusch kann sich bei der Inspiration verringern.

• Die Mitralregurgitation beginnt zu Beginn der Systole und ist ein raues Geräusch mit nahezu konstanter Amplitude, das am besten am Apex zu hören ist und in die Achselhöhle übertragen wird.

• Die Aortenregurgitation ist frühdiastolisch und am besten im Aortenbereich zu hören, wenn der Patient in der Exspiration nach vorne sitzt. Nur wenn die Regurgitation schwerwiegend ist, werden ein kollabierender Puls und ein niedriger diastolischer Blutdruck festgestellt. Die Mitralstenose wird heutzutage immer seltener. Sie ist spätdiastolisch und am besten im Mitralbereich zu hören.

• Ein unschuldiges Geräusch in der Schwangerschaft ist nur systolisch. Es handelt sich um ein typisches Crescendo-decrescendo-Geräusch, das sich auf die Karotiden übertragen kann. Es kann sich mit der Körperhaltung ändern. Es besteht ein schwankender Puls. Es gibt keine kardiologische Anamnese, auch keine Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Im Zweifelsfall bietet die Echokardiographie eine sichere und zuverlässige Diagnose.

Verweis⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt eine Überweisung für jeden Erwachsenen mit Herzgeräuschen wie folgt:

Überweisung zur Echokardiographie

Erwägen Sie ein Echokardiogramm bei Erwachsenen mit einem Herzgeräusch und ohne andere Anzeichen oder Symptome, wenn der Verdacht auf eine Klappenerkrankung besteht:

• Die Art des Rauschens.

• Familiengeschichte.

• Alter (insbesondere über 75 Jahre).

• Anamnese - z. B. Vorhofflimmern in der Vorgeschichte.

Bieten Sie Erwachsenen mit einem Herzgeräusch ein Echokardiogramm an, wenn der Verdacht auf eine Herzklappenerkrankung besteht (aufgrund der Art des Geräuschs, der Familienanamnese, des Alters oder der medizinischen Vorgeschichte) und diese vorliegt:

• Anzeichen (z. B. peripheres Ödem) oder Symptome (z. B. Angina pectoris oder Atemnot) oder ein abnormales EKG.

• Ein systolisches Auswurfgeräusch mit einem verminderten zweiten Herzton, aber keine anderen Anzeichen oder Symptome.

Überweisung zur dringenden fachärztlichen Untersuchung oder dringenden Echokardiographie

Wenn der Verdacht auf eine Herzklappenerkrankung besteht (aufgrund der Art des Geräuschs, der Familienanamnese, des Alters oder der Krankengeschichte):

• Bieten Sie Erwachsenen mit einem systolischen Geräusch und einer Belastungssynkope eine dringende (innerhalb von zwei Wochen) fachärztliche Untersuchung an, die ein Echokardiogramm umfasst, oder, falls nicht verfügbar, ein dringendes Echokardiogramm allein.

• Erwägen Sie eine dringende (innerhalb von zwei Wochen) fachärztliche Untersuchung, die ein Echokardiogramm für Erwachsene mit einem Herzgeräusch und schweren Symptomen (Angina pectoris oder Atemnot bei minimaler Anstrengung oder in Ruhe) umfasst, von denen angenommen wird, dass sie mit einer Herzklappenerkrankung zusammenhängen.

Für die Überweisung und Beurteilung von Erwachsenen mit Herzgeräuschen und nicht-erregungsbedingten Synkopen folgen Sie den Empfehlungen der NICE-Leitlinie zu vorübergehenden Bewusstseinsverlusten ("Blackouts") bei über 16-Jährigen.

Für die Überweisung und Beurteilung von Erwachsenen mit Atemnot, aber ohne Herzgeräusch, folgen Sie den Empfehlungen in der NICE-Leitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen.

Überweisung an einen Spezialisten nach Echokardiographie

Eine leichte Klappenerkrankung ist häufig und schreitet nur selten zu einer klinisch bedeutsamen Erkrankung fort. Bieten Sie eine Überweisung an einen Spezialisten an:

• Erwachsene mit mittelschwerer oder schwerer Herzklappenerkrankung jeglicher Art.

• Erwachsene mit bikuspider Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich leichter Klappenerkrankung).

Für schwangere Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen

• Die meisten Frauen mit einer Herzklappenerkrankung können eine Schwangerschaft ohne Komplikationen erleben.

• Beratung von Frauen, die einen Herzklappeneingriff benötigen, über die Auswirkungen ihrer Behandlungsentscheidungen auf eine künftige Schwangerschaft.

• Beratung zur Familienplanung für Frauen mit schweren Herzklappenerkrankungen, insbesondere Aorten- und Mitralstenose.

• Überweisen Sie schwangere Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, an einen Kardiologen mit Erfahrung in der Betreuung schwangerer Frauen, wenn sie einen der folgenden Punkte aufweisen:

  • Mäßige oder schwere Herzklappenerkrankung.

  • Bikuspidale Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich leichter Erkrankung) und damit verbundene Aortopathie.

  • Eine Klappenprothese. Überweisen Sie, ob sie Symptome haben oder nicht.

• Wenn bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Herzklappenersatz in Erwägung gezogen wird, sollten Sie sich bei der Wahl der Ersatzklappe von einem Spezialisten beraten lassen.

Schlussfolgerung

In der heutigen Zeit, in der die Echokardiographie und sogar die Herzkatheteruntersuchung leicht zugänglich sind, vergisst man leicht die einfachen Techniken der Herzauskultation. Rheumatische Herzkrankheiten sind heutzutage selten geworden, und viele angeborene Herzfehler werden durch chirurgische Eingriffe korrigiert, so dass keine Herzgeräusche mehr auftreten. Dennoch ist die Anwendung traditioneller Methoden in der Chirurgie billig, wirksam und sehr befriedigend. Nicht alle systolischen Herzgeräusche müssen echokardiografisch beurteilt werden.⁶ Das Anhören von Aufnahmen der Herztöne kann eine sehr effektive Methode sein, um zu lernen, sie zu erkennen.⁷ Die Fähigkeit, Geräusche zu erkennen, gilt als gering, kann aber durch Training verbessert werden.⁸