Herzabhören

Was ist Herz-Auskultation?

Die Auskultation des Herzens bedeutet, dem Herzen zuzuhören. Es ist nicht gleichbedeutend mit der Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems. Das soll nicht die Bedeutung oder Schwierigkeit schmälern, die notwendigen Fähigkeiten zu erwerben.

Die Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems beginnt mit einer allgemeinen Inspektion auf Zyanose, Dyspnoe, Ödeme oder Kachexie. Es folgt die Beurteilung des Jugularvenendrucks (JVP), die Untersuchung des Pulses und die Überprüfung des Blutdrucks. Dazu gehört auch die Untersuchung der Finger auf Trommelschlegelfinger oder Splitterblutungen. Erst dann ist es an der Zeit, zum Brustkorb überzugehen, und selbst dann ist es noch nicht an der Zeit, das Stethoskop zu verwenden.

Die Interpretation von Herzgeräuschen bei Kindern kann besonders schwierig sein und wird an anderer Stelle im separaten Herzgeräusche bei Kindern Artikel.

Mechanismus der Herztöne

Herztöne (normal oder pathologisch) werden durch turbulente Blutströmung verursacht. Sie umfassen das Geräusch der sich schließenden Herzklappen. Laminare Strömung ist geräuschlos. Turbulente Strömung erzeugt ein Geräusch. Ein Schwirren ist eine Turbulenz oder ein Geräusch, das so ausgeprägt ist, dass es tastbar ist.

Inspektion und Palpation

Schau auf die Truhe.

• Beachten Sie, ob eine Asymmetrie vorliegt.

• Pectus excavatum kann ein Strömungsgeräusch verursachen, auch ohne Herzerkrankung.

• Ein klopfender Herzspitzenstoß kann bei der Inspektion erkennbar sein, ebenso wie ein parasternaler Hebung durch eine Rechtsherzhypertrophie.

Fühlen Sie nach dem Scheitelpunkt und notieren Sie dessen Charakter und Position.

• Die normale Position befindet sich am oder in der Nähe des 5. Interkostalraums in der mittleren Klavikularlinie.

• Wenn der Apex nicht leicht tastbar ist, fühlen Sie weiter seitlich und tiefer. Bei Kardiomegalie kann er deutlich verschoben sein.

• Es ist weniger leicht zu fühlen bei Menschen mit Fettleibigkeit oder mit einem überblähten Brustkorb wie bei Emphysem. Wenn es nicht tastbar ist, versuchen Sie die rechte Seite im Falle von Dextrokardie, aber das ist selten.

• Legen Sie die Handfläche links vom Brustbein an. Beachten Sie, ob ein parasternaler Hebung vorhanden ist oder ob ein Schwirren fühlbar ist.

Stellen für die Herz-Auskultation

Die Glocke des Stethoskops eignet sich besser zur Erkennung von tieferen Frequenzen, während das Diaphragma besser für höhere Frequenzen geeignet ist. Die Glocke wird normalerweise verwendet, um das Mitralklappen zu hören, und das Diaphragma an allen anderen Stellen. Die Herz-Auskultation wird normalerweise durchgeführt, während der Patient aufrecht sitzt oder in einem Winkel von etwa 45° zurückgelehnt ist. Wo Variationen erforderlich sind, werden sie beschrieben.

Mitral area

• Am Herzspitzenstoß, da der linke Ventrikel der Brustwand am nächsten ist.

Trikuspidalbereich

• Der untere linke Rand des Brustbeins ist der Punkt, der dem Ventil am nächsten liegt, an dem eine Herz-Auskultation möglich ist.

Pulmonalbereich

• Der linke zweite Interkostalraum nahe dem Brustbein ist der Punkt, an dem das Infundibulum der Brustwand am nächsten ist.

Aortenbereich

• Der rechte zweite Interkostalraum nahe dem Brustbein ist der Punkt, an dem die aufsteigende Aorta der Brustwand am nächsten ist.

Der beste Ort, um die Herzklappen zu hören, ist nicht unbedingt direkt über der anatomischen Stelle.

Herztöne

Die Intensität von Herztönen und -geräuschen wird nach der folgenden Skala von Levine eingestuft:

• I - niedrigste Intensität: selbst für Experten schwer zu hören.

• II - niedrige Intensität: jedoch normalerweise für alle Zuhörer hörbar.

• III - mittlere Intensität: leicht zu hören, auch für unerfahrene Zuhörer, aber ohne spürbares Beben.

• IV - mittlere Intensität: mit einem fühlbaren Vibrieren.

• V - laute Intensität: mit einem fühlbaren Zittern. Sogar hörbar, wenn das Stethoskop auf die Brust gelegt wird, mit dem Rand des Diaphragmas.

• VI - lauteste Intensität: mit einem fühlbaren Zittern. Hörbar, selbst wenn das Stethoskop über der Brust angehoben wird.

Hören Sie zuerst auf die Herztöne. Sie werden S1 und S2 genannt und traditionell als 'lub' und 'dub' beschrieben. Der erste Ton (S1) wird durch den Verschluss der Mitral- und Trikuspidalklappen verursacht, und die beiden Töne neigen dazu, sich zu einem zu verschmelzen. Wenn sie separat betrachtet werden, wird der Verschluss der Mitral- und Trikuspidalklappen als M1 bzw. T1 bezeichnet. Der zweite Ton (S2) wird durch den Verschluss der Aorten- und Pulmonalklappen verursacht. Sie sind leicht auseinander, wobei die Aortenkomponente, auch A2 genannt, leicht nach dem pulmonalen Verschluss, genannt P2, erfolgt.

• Der erste Herzton kann gespalten sein, wenn eine Stimulation den rechten Ventrikel vor dem linken auslöst oder wenn der Verschluss der Mitralklappe durch hohen Druck im linken Vorhof oder ein Vorhofmyxom verzögert wird.

• Die Geräusche können leiser als normal sein, wenn eine schwere Mitralinsuffizienz, Unbeweglichkeit durch Verkalkung, schwere Aorteninsuffizienz oder ein Linksschenkelblock vorliegt.

• Ein vorgefallenes Mitralklappe oder eine signifikante Mitralstenose kann ein lautes M1 verursachen.

• Normalerweise sind A2 und P2 so nah beieinander, dass sie als ein einziger Ton wahrgenommen werden, obwohl sie sich bei tiefer Einatmung leicht aufspalten können, da P2 verzögert ist. Bei manchen Menschen tritt beim Hinlegen eine deutliche Spaltung auf, die jedoch beim Aufsetzen verschwindet. Dies ist eine normale Variation.

• Die Schlag-zu-Schlag-Variation in der Intensität von S2 tritt bei vollständigem oder unvollständigem Herzblock auf, wenn eine A-V-Dissoziation vorliegt.

• P2 ist verzögert und wird die Spaltung bei pulmonaler Hypertonie, Pulmonalstenose und Rechtsschenkelblock betonen.

• Ektopische Schläge und das Pacing verzögern A2 und verursachen eine 'umgekehrte Spaltung' des Tons.

Zusätzliche Herzgeräusche

Die Unterscheidung von 3. Tönen, 4. Tönen, Öffnungsschnappen und weit gespaltenem S1 oder S2 kann entmutigend sein.

• Ein drittes Geräusch tritt auf in Herzversagen und erzeugt einen Rhythmus wie ein galoppierendes Pferd.¹ Daher der Begriff 'Galopprhythmus'. Ein harmloser 3. Herzton kann bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, jedoch nie bei Personen über 30 Jahren.

• Ein 4. Herzton tritt kurz vor dem 1. auf und ist ein abnormales Geräusch der A-V-Klappenöffnung, wenn sich die Vorhöfe zusammenziehen. Daher kann er bei Vorhofflimmern nicht auftreten. Er tritt bei ventrikulärer Hypertrophie, koronarer Herzkrankheit, dilatativer Kardiomyopathie, hyperdynamer Zirkulation, Arrhythmie und Herzblock auf.

• Das Timing eines Öffnungsschnappens bei Mitralstenose ist ähnlich. Es ist normalerweise rheumatischen Ursprungs. Wiederum ist die Vorhofsystole entscheidend, und daher kann es bei Vorhofflimmern nicht auftreten.

• Ein Vorhofmyxom kann während der Vorhofsystole 'ploppen' und ein spätes diastolisches Geräusch verursachen.

Herzgeräusche

Beachten Sie das Timing der Geräusche. Bestimmen Sie, ob systolisch oder diastolisch. Hören Sie zuerst auf die lub dub und dann das Timing erfassen. Einige Geräusche können die gehörten Töne überdecken. Systolische Geräusche können harmlos sein, sind es aber selten, es sei denn, der Patient ist ein Kind oder schwanger.² Diastolische Geräusche sind immer pathologisch.

Mitralgeräusche

• Mitralgeräusche sind am besten an der Herzspitze zu hören und strahlen in die Achselhöhle aus.

• Mitralgeräusche können verstärkt werden, wenn der Patient in der linken Seitenlage ist.

• Um ein Mitralklappen-Geräusch zu hören, hören Sie zuerst an der Herzspitze, dann entlang der mittleren Axillarlinie auf derselben Höhe. Bringen Sie die Glocke zurück zur Herzspitze und bitten Sie den Patienten, sich auf die linke Seite zu legen, während Sie sie dort halten.

• Beachten Sie das Timing jedes Geräuschs. Mitralklappeninsuffizienz erzeugt ein pansystolisches Geräusch von ungefähr gleichmäßiger Intensität während der gesamten Systole.

• Mitralklappenstenose erzeugt ein diastolisches Geräusch, das als präsystolisch beschrieben wird. Sobald das Geräusch endet, ist der erste Ton zu hören.

• Mitralklappenprolaps erzeugt einen mittsystolischen Klick.

• Das Austin-Flint-Geräusch kann bei Aorteninsuffizienz auftreten. Es handelt sich um ein weiches, rumpelndes, tiefes, spätdiastolisches Geräusch, das am besten an der Herzspitze zu hören ist. Es wird angenommen, dass es durch eine funktionelle Mitralklappenstenose verursacht wird, da der Rückfluss von Blut aus der Aorta auf das vordere Segel der Mitralklappe drückt und den Fluss aus den Vorhöfen leicht behindert. Der Vorhofkontraktionsstoß kurz vor der Systole verstärkt diesen Fluss und erzeugt das Austin-Flint-Geräusch.

Trikuspidalklappen-Geräusche

• Trikuspidalklappen-Geräusche sind selten. Der Zeitpunkt ist wie bei Mitralklappen-Geräuschen, aber sie sind am besten am unteren linken Rand des Brustbeins zu hören.

• Trikuspidalstenose ist sehr selten. Regurgitation kann bei Rechtsventrikelhypertrophie und dilatativer Kardiomyopathie auftreten. Es wird eine ausgeprägte Welle auf der JVP erzeugen.

• Trikuspidalinsuffizienz wird nicht in die Achselhöhle ausstrahlen.

Pulmonale und aortale Geräusche

Die Pulmonal- und Aortenklappen sind am besten im 2. Interkostalraum zu hören, links bzw. rechts. Dies kann die Unterscheidung ziemlich schwierig machen. Der Klang der Aortenklappe wird oft zur Karotis übertragen und kann gehört werden, indem man ein Stethoskop über die Karotisbifurkation legt.

• Pulmonalstenose wird ein Flussgeräusch erzeugen, das während der Systole lauter und dann leiser wird (Crescendo-Decrescendo). Pulmonale Auswurfgeräusche neigen im Gegensatz zu aortalen dazu, bei der Inspiration abzunehmen oder zu verschwinden.

• Ein ähnlicher Klang tritt auf bei Aortenstenose aber es wird auf die Karotiden übertragen.

• Aortensklerose tritt hauptsächlich bei älteren Menschen auf und erzeugt ein Geräusch, das der Aortenstenose ähnelt, aber schlecht oder gar nicht auf die Karotiden übertragen wird. Es wird auf den Apex und die mittlere Axillarlinie übertragen.³

• Bei Aortenstenose ist A2 leise. Bei Aortensklerose ist A2 normal oder laut. Systolische Geräusche bei älteren Menschen sind ziemlich häufig. Sie weisen auf eine Herzerkrankung hin und sind mit einer erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit verbunden.⁴

• Pulmonalklappeninsuffizienz oder Aorteninsuffizienz erzeugt ein frühes diastolisches Geräusch, da der arterielle Druck zu diesem Zeitpunkt am höchsten ist. Ein aortales Regurgitationsgeräusch ist am besten mit dem Zwerchfell des Stethoskops zu hören, wenn der Patient nach vorne sitzt und vollständig ausatmet. Bitten Sie den Patienten, sich nach vorne zu lehnen, und setzen Sie das Stethoskop an. Sagen Sie: 'Atmen Sie tief ein - atmen Sie vollständig aus - und halten Sie den Atem an'. Dies gibt ein paar Sekunden Zeit, um das Geräusch zu hören. Nur wenige Menschen können den Atem in voller Ausatmung länger als ein paar Sekunden anhalten, insbesondere wenn sie untrainiert sind.

• Nicht alle Herzgeräusche entstehen durch Herzklappen. Einige sind Flussgeräusche, bei denen ein schneller Fluss während der Auswurfphase Turbulenzen verursacht, insbesondere am pulmonalen oder aortalen Auslass. Dies tritt in einem hyperdynamischen Zustand auf, wie bei Anämie, schwerer Thyreotoxikose oder möglicherweise bei Fieber. Es kann auch in der Schwangerschaft auftreten, aber es ist wichtig, eine Herzerkrankung auszuschließen. Das Flussgeräusch bei Vorhofseptumdefekt wird unten beschrieben.

Septumdefekte

• Vorhofseptumdefekt Ein signifikanter Links-rechts-Shunt wird ein pulmonales Flussgeräusch erzeugen. Das Geräusch stammt nicht aus den Vorhöfen und, sofern kein signifikanter Shunt vorliegt, kann es sein, dass kein Geräusch vorhanden ist.

• Ventrikelseptumdefekt erzeugt ein raues systolisches Geräusch, das am besten entlang des linken Sternalrandes zu hören ist. Es kann notwendig sein, entlang der gesamten Linie zu auskultieren, um es zu finden, wenn es klein ist. Es gibt wenig Korrelation zwischen der Größe des Ventrikelseptumdefekts und der Intensität des Geräuschs. Die Maladie de Roger kann sehr laut sein und ein massiver Defekt leise. Es kann Teil eines komplexeren Syndroms wie der Fallot-Tetralogie sein.

Andere Herzgeräusche

• Eine Erweiterung der Wurzel der Pulmonalarterie oder Aorta wird ein Strömungsgeräusch verursachen. Aortenaneurysma Beispiele sind Syphilis oder das Marfan-Syndrom. Diese Geräusche werden nicht gut zu den Karotiden übertragen und sind auch an der Herzspitze nicht gut zu hören.

• A offener Ductus arteriosus verursacht ein spätsystolisches Geräusch bis in die Diastole. Es ist am besten über den Rücken zu hören. Es kann auch ein kontinuierliches Maschinengeräusch oder ein hin und her Geräusch in sowohl Systole als auch Diastole, aber lauter in der Systole. Es überdeckt oft den zweiten Herzton.

• Perikarditis verursacht ein Geräusch wie Stiefel, die durch Schnee stapfen, und ist am besten am linken Sternalrand zu hören.

• Infektiöse Endokarditis kann schwer zu diagnostizieren sein, trägt jedoch eine hohe Sterblichkeit, und eine Veränderung des Herzgeräuschs kann ein wichtiges Merkmal sein.

• Prothesenklappen, wie die Starr-Edwards oder moderne Varianten, erzeugen ein sehr lautes Geräusch, das oft in einem ruhigen Raum ohne Stethoskop zu hören ist.

Herzgeräusche bei Kindern

• Turbulenzen in den großen Venen können bei sehr kleinen Kindern ein harmloses venöses Geräusch verursachen.

• Herzgeräusche bei Kindern sind oft harmlose systolische Flussgeräusche und kommen häufig bei Kindern im Alter von 3 bis 8 Jahren vor. Sie haben eine Intensität von Grad III oder weniger und es gibt keine abnormale Physiologie wie eingeschränkte Belastungstoleranz. Sie neigen dazu, sich in ihrer Natur mit Änderungen der Körperhaltung zu verändern und können von Untersuchung zu Untersuchung variieren.

Differentialdiagnose

Der folgende Ansatz ist eine sehr einfache Methode zur Unterscheidung einiger der häufigeren und einfacheren Probleme bei der Identifizierung von Herzgeräuschen bei der Auskultation:

• Aortenstenose, Aortensklerose und Pulmonalstenose (einschließlich effektiver Pulmonalstenose wie bei einem Vorhofseptumdefekt oder hyperdynamischer Zirkulation) erzeugen alle ein Crescendo-Decrescendo-Systolikum. Aortenstenose wird gut auf die Karotiden übertragen. Aortensklerose tritt fast nie vor dem 50. Lebensjahr auf und der Patient ist in der Regel viel älter. Es kann auf den Apex und die Axillarlinie übertragen werden. Pulmonalstenose sollte keine so flache Pulswelle wie die anderen erzeugen und das Geräusch kann bei Inspiration abnehmen.

• Mitralklappeninsuffizienz beginnt zu Beginn der Systole und ist ein rauer Klang von nahezu konstanter Amplitude, am besten an der Herzspitze zu hören und in die Achselhöhle übertragen.

• Aorteninsuffizienz ist frühdiastolisch und am besten im Aortenbereich zu hören, wenn der Patient nach vorne gebeugt in Exspiration sitzt. Nur bei schwerer Regurgitation findet man einen kollabierenden Puls und einen niedrigen diastolischen Blutdruck. Mitralstenose wird heutzutage seltener. Sie ist spätdiastolisch und am besten im Mitralbereich zu hören.

• Ein harmloses Herzgeräusch in der Schwangerschaft ist nur systolisch. Es handelt sich um ein typisches Crescendo-Decrescendo-Geräusch, das auf die Karotiden übertragen werden kann. Es kann sich mit der Körperhaltung ändern. Es gibt einen pochenden Puls. Es gibt keine kardiale Vorgeschichte, einschließlich Atemnot bei Anstrengung. Bei Zweifel bietet die Echokardiographie eine sichere und zuverlässige Diagnose.

Überweisung⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Überweisung für jeden Erwachsenen mit einem Herzgeräusch wie folgt:

Überweisung zur Echokardiographie

Erwägen Sie ein Echokardiogramm für Erwachsene mit einem Herzgeräusch und keinen anderen Anzeichen oder Symptomen, wenn ein Klappenerkrankung vermutet wird aufgrund von:

• Die Natur des Murmelns.

• Familiengeschichte.

• Alter (insbesondere wenn über 75).

• Medizinische Vorgeschichte - z.B. eine Vorgeschichte von Vorhofflimmern.

Bieten Sie Erwachsenen mit einem Herzgeräusch ein Echokardiogramm an, wenn ein Klappenerkrankung vermutet wird (basierend auf der Art des Geräuschs, der Familiengeschichte, dem Alter oder der Krankengeschichte) und sie haben:

• Anzeichen (wie peripheres Ödem) oder Symptome (wie Angina oder Atemnot) oder ein abnormales EKG.

• Ein Austreibungsgeräusch mit einem verminderten zweiten Herzton, aber ohne andere Anzeichen oder Symptome.

Überweisung zur dringenden fachärztlichen Untersuchung oder dringenden Echokardiographie

Wenn ein Klappenfehler vermutet wird (basierend auf der Art des Herzgeräuschs, der Familiengeschichte, dem Alter oder der Krankengeschichte):

• Bieten Sie eine dringende (innerhalb von zwei Wochen) fachärztliche Untersuchung an, die ein Echokardiogramm umfasst, oder, falls nicht verfügbar, ein dringendes Echokardiogramm allein für Erwachsene mit einem systolischen Herzgeräusch und belastungsbedingter Synkope.

• Erwägen Sie eine dringende (innerhalb von zwei Wochen) fachärztliche Untersuchung, die ein Echokardiogramm für Erwachsene mit einem Herzgeräusch und schweren Symptomen (Angina oder Atemnot bei minimaler Anstrengung oder in Ruhe) umfasst, die vermutlich mit einer Herzklappenerkrankung zusammenhängen.

Für Anleitungen zur Überweisung und Beurteilung von Erwachsenen mit Herzgeräusch und nicht-anstrengungsbedingter Synkope folgen Sie den Empfehlungen in der NICE-Richtlinie zum vorübergehenden Bewusstseinsverlust ('Blackouts') bei über 16-Jährigen.

Für Anleitungen zur Überweisung und Beurteilung von Erwachsenen mit Atemnot, aber ohne Herzgeräusch, folgen Sie den Empfehlungen in der NICE-Richtlinie zur chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen.

Überweisung zu einem Spezialisten nach der Echokardiographie

Leichte Herzklappenerkrankungen sind häufig und entwickeln sich selten zu klinisch bedeutsamen Zuständen. Bieten Sie eine Überweisung zu einem Spezialisten an, um:

• Erwachsene mit mittelschwerer oder schwerer Klappenerkrankung jeglicher Art.

• Erwachsene mit bikuspider Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich milder Klappenerkrankung).

Für schwangere Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen

• Die meisten Frauen mit Herzklappenerkrankungen können eine Schwangerschaft ohne Komplikationen haben.

• Beraten Sie Frauen, die einen Herzklappeneingriff benötigen, über die Auswirkungen von Behandlungsentscheidungen auf eine zukünftige Schwangerschaft.

• Beratung zur Familienplanung für Frauen mit schwerer Herzklappenerkrankung, insbesondere Aorten- und Mitralstenose, anbieten.

• Überweisen Sie schwangere Frauen oder Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, an einen Kardiologen mit Erfahrung in der Betreuung schwangerer Frauen, wenn sie eines der folgenden Merkmale aufweisen:

  • Mäßige oder schwere Klappenerkrankung.

  • Bikuspide Aortenklappenerkrankung jeglichen Schweregrades (einschließlich milder Erkrankung) und damit verbundene Aortopathie.

  • Eine Prothesenklappe. Überprüfen Sie, ob sie Symptome haben oder nicht.

• Erwägen Sie, fachkundigen Rat zur Auswahl eines Ersatzventils einzuholen, wenn eine Herzklappenersatzoperation für Frauen im gebärfähigen Alter in Betracht gezogen wird.

Fazit

In diesen Tagen des leichten Zugangs zu Echokardiographie und sogar Herzkatheterisierung ist es leicht, die einfachen Techniken der Herzauskultation zu vergessen. Rheumatische Herzkrankheit wird heutzutage selten und Operationen korrigieren viele angeborene Herzfehler, sodass keine Geräusche zurückbleiben. Dennoch ist die Fähigkeit, die traditionellen Methoden in der Praxis anzuwenden, kostengünstig, effektiv und sehr befriedigend. Nicht alle systolischen Geräusche erfordern eine Beurteilung durch Echokardiographie.⁶ Das Anhören von Aufnahmen von Herzgeräuschen kann eine sehr effektive Methode sein, um zu lernen, sie zu erkennen.⁷ Die Fähigkeit, Geräusche zu erkennen, soll gering sein, kann aber durch Training verbessert werden.⁸