EKG - ein methodischer Ansatz

Siehe auch die separaten Artikel EKG-Erkennung von Arrhythmien, EKG-Erkennung von Überleitungsstörungen, supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen, pädiatrische supraventrikuläre Tachykardie, ventrikuläre Tachykardien, Schmalkomplextachykardien und Breitkomplextachykardien.

Die meisten modernen EKG-Geräte verfügen über ein computergestütztes System für die Interpretation, doch sollte der Kliniker (Arzt oder Krankenschwester) zumindest ein Grundverständnis für die Interpretation haben, da die Geräte nicht unfehlbar sind. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn zusätzlich zu den Kenntnissen und Fähigkeiten des Arztes eine zuverlässige maschinelle Interpretation verwendet wird.

Geringfügige Anomalien im EKG sind sehr häufig und nehmen mit zunehmendem Alter exponentiell an Häufigkeit zu.¹

Die Interpretation erfordert einige klinische Details. Etablieren:

• Das Alter des Patienten.

• ob es eine Vorgeschichte mit Brustschmerzen oder einem früheren Herzinfarkt gibt.

• Jede Beschwerde über Herzklopfen.

• Der Körpertyp des Patienten: groß und schlank oder klein und breit.

• ob der Patient eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder Bluthochdruck hat.

Identifizierung

Die Aufzeichnung sollte den Namen des Patienten, das Datum und die Uhrzeit der Aufzeichnung enthalten.

Qualität und Kalibrierung

• Es müssen alle 12 Ableitungen aufgezeichnet und beschriftet werden sowie ein Rhythmusstreifen, in der Regel ab Leitung II.

• Die Grundlinie muss stabil sein und darf nicht wandern. Die Leinen müssen gut befestigt sein, auch wenn dies bedeutet, dass eine haarige Brust rasiert werden muss.

• Die Skelettmuskulatur sollte kaum stören. Der Patient muss entspannt sein und sich wohl fühlen. Manchmal wird dies durch Atemnot erschwert.

• Es sollte eine Rechteckwellenkalibrierung vorhanden sein, um zu zeigen, dass 1 mV einer Höhe von 1 cm entspricht.

• Die Geschwindigkeit sollte 25 mm/Sek. betragen. 1 großes Quadrat entspricht also 200 msec und 1 kleines Quadrat 40 msec.

Rhythmus und Geschwindigkeit

Beginnen Sie mit dem Rhythmusstreifen. Dies ist eine längere Aufnahme von Lead II.

• Gibt es P-Wellen?

• Sind sie regelmäßig?

• Geht jedes von ihnen einem QRS voraus?

• Ist das PR-Intervall konstant?

• Was ist das PR-Intervall?

Das PR-Intervall sollte zwischen 120 und 200 msec liegen (3 bis 5 kleine Quadrate).

Wie hoch ist die ventrikuläre Rate?

Hierfür gibt es mehrere Methoden.

Zählen Sie die Anzahl der R-Wellen über 15 große Quadrate (3 Sekunden) und multiplizieren Sie mit 20. Um etwas genauer zu sein, zählen Sie die Anzahl der R-Wellen über 30 große Quadrate (6 Sekunden) und multiplizieren Sie mit 10. Die letztere Methode ist vorzuziehen, wenn die Frequenz langsam oder unregelmäßig ist.

QRS-Komplex

Drehen Sie sich zu den präkordialen Ableitungen.

• In V1 sollte R viel kleiner sein als S.

• In V6 sollte Q viel kleiner sein als R.

• R und S sollten um V3 oder V4 herum ungefähr gleich groß sein.

• Wie lang ist der QRS-Komplex?

Sie sollte zwischen 80 und 120 msec oder 2 bis 3 kleine Quadrate betragen.

• Sehen Sie sich die V-Ableitungen an und messen Sie die Höhe des höchsten R und des tiefsten S. Die Summe sollte 40 mm nicht überschreiten (manche sagen 35 mm). Wenn die Summe der Ausschläge 40 mm überschreitet, liegt eine elektrische linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) vor. Die Beurteilung der linksventrikulären Masse anhand von EKG-Kriterien ist unzuverlässig.² Eine elektrische LVH ist jedoch mit einer schlechten Prognose verbunden.³

• Bei Q-Wellen sollte die Tiefe nicht mehr als die Höhe des R in dieser Leitung betragen.

• Die ST-Segmente sollten nicht mehr als 1 mm über oder unter der Grundlinie liegen. In V1 und V2 kann eine etwas größere Abweichung zulässig sein.

• In V1 kann T aufrecht, invertiert biphasisch oder flach sein.

• In V3 bis V6 muss die T-Welle aufrecht sein.

Wenden Sie sich nun den Gliedmaßenleitungen zu:

• Wenn es eine Q-Welle in I, II, aVL oder aVF gibt, sollte sie nicht mehr als ein Viertel der Größe der R-Welle betragen.

• Größere Q-Wellen können in III und aVR zu finden sein.

• Abnormale Q-Wellen deuten auf einen Myokardinfarkt hin, sei er alt oder neu.

Die ST-Segmente sollten nicht mehr als 1 mm über oder unter der Grundlinie liegen.

aVR hat oft invertierte P- und T-Wellen und einen überwiegend negativen QRS-Komplex. Es sollte als eine auf den Kopf gestellte Leitung betrachtet werden.

Elektrische Achse

• Eine große, schlanke Person hat ein ziemlich vertikales Herz, das eine Verschiebung der rechten Achse aufweist.

• Eine kleine, breite Person hat ein ziemlich horizontales Herz, das eine Linksverschiebung aufweist.

Elektrische Achsen können unnötig kompliziert sein, aber das Folgende ist ein sehr einfacher Leitfaden:

• Messen Sie die Höhe des positiven Ausschlags und ziehen Sie davon die Tiefe des negativen Ausschlags ab.

• Schauen Sie sich aVF an und tun Sie dasselbe.

• Wenn die Mittelwertvektoren von I und aVF beide positiv sind, liegt die Achse zwischen 0 und 90° und ist normal.

• Wenn I positiv ist, II und aVF aber negativ sind, handelt es sich um eine Linksachsenabweichung (LAD). Eine LAD von bis zu -30° kann normal sein.

• Wenn I negativ und aVF positiv ist, handelt es sich um eine Rechtsachsenabweichung (RAD).

• Wenn sowohl I als auch aVF negativ sind, handelt es sich um eine extreme Achsenabweichung, die manchmal auch als "Nordwestgebiet" bezeichnet wird.

Häufige EKG-Anomalien

Nachfolgend sind nur einige der häufigsten Anomalien aufgeführt, die auftreten können. Die Liste ist bei weitem nicht erschöpfend.

Vorhofflattern

P-Wellen lassen sich in II, III und aVF gut nachweisen, werden aber am besten in V1 untersucht.

Vorhofflattern zeigt deutliche P-Wellen wie die Zähne einer Säge. In der Regel besteht eine schnelle Kammerfrequenz und ein atrioventrikulärer (AV) Block im Verhältnis 2:1. Die Vorhoffrequenz liegt normalerweise bei 300 pro Minute, die Kammerfrequenz bei 150.

Vorhofflattern

Bei Vorhofflimmern (AF) ist das Muster weit weniger offensichtlich. Es kann schnelle, kleine Wellenbewegungen geben, kein offensichtliches Muster oder ein Muster wie eine abgenutzte Säge, verglichen mit dem neuen Sägemuster von Flutter. Das bedeutet, dass die Amplitude viel geringer ist als beim Flimmern.

Abnormales PR-Intervall

• Das PR-Intervall ist beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) kurz. Es ist auch beim Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL) kurz, das ebenfalls ein Präexzitationssyndrom ist. Es ist weniger häufig und umstritten und wird in einem eigenen Artikel beschrieben. Beim WPW-Syndrom kommt es zu einer kleinen Auslenkung des Aufwärtshubs der R-Welle. Diese wird als Deltawelle bezeichnet und ist auf die Reizleitung durch das aberrante Kent-Bündel zurückzuführen. Beim LGL-Syndrom ist sie nicht vorhanden.

• Bei einem Herzblock ersten Grades liegt ein verlängertes, aber konstantes PR-Intervall vor. Es beträgt über 200 ms und auf alle P-Wellen folgt ein QRS.

• Der Herzblock zweiten Grades wird als Mobitz I oder Mobitz II bezeichnet:
  

  • Bei Mobitz I (Wenckebach-Phänomen) wird das PR-Intervall nach jedem Schlag immer länger, bis ein QRS ausfällt und das Muster erneut beginnt.

  • Bei Mobitz II ist das PR-Intervall verlängert, aber in regelmäßigen Abständen, etwa bei jeder dritten oder vierten P-Welle, folgt kein QRS.

• Beim Herzblock dritten Grades handelt es sich um eine vollständige AV-Dissoziation, und es besteht keine Beziehung zwischen den P-Wellen und den QRS-Komplexen. Sie werden von verschiedenen Herzschrittmachern ausgelöst. Eine Bradykardie ist üblich.

WOLFF-PARKINSON-WHITE-SYNDROM

Ventrikuläre Tachykardien

Bei der supraventrikulären Tachykardie (SVT) ist die Frequenz sehr schnell, ohne dass eine P-Welle vorausgeht. Es kann eine retrograde Erregungsleitung vorliegen, die die Vorhöfe in umgekehrter Reihenfolge erregt. Die SVT kann einem schnellen Vorhofflimmern sehr ähnlich sein, der Rhythmus ist aber wahrscheinlich regelmäßiger. Bei einer schnellen Frequenz kann die Zeit zwischen den QRS-Komplexen gering sein, so dass Vorhofformen schwer zu finden sind. Die Form des QRS-Komplexes ist grundsätzlich normal, da sich der Schrittmacher am oder in der Nähe des AV-Knotens befindet und sich die Erregungsleitung in der üblichen Weise über die Purkinje-Fasern ausbreitet.

Bei einer ventrikulären Tachykardie ist die Frequenz ebenfalls sehr schnell, aber der Komplex ist abnormal, da der Schrittmacher nicht weit oben im Leitungssystem sitzt. Ein breiterer Komplex und invertierte T-Wellen sind üblich.

Torsades de pointes

Myokardinfarkt

Das Bild bei einem Myokardinfarkt variiert je nach Ort des Infarkts und je nachdem, ob es sich um einen partiellen oder einen vollflächigen Infarkt handelt. Die Ableitungen I und aVR sind anteriore Ableitungen. II, III und aVF sind inferiore Ableitungen. Die V-Ableitungen zeigen an, ob es sich um einen anterior-septalen Infarkt mit frühen V-Ableitungen oder um einen anterior-lateralen Infarkt mit späten V-Ableitungen handelt.

• In der akuten Phase kommt es zu einer ST-Hebung über dem betroffenen Gebiet. Dies geschieht oft innerhalb von Minuten, kann aber auch bis zu einer Stunde dauern (und so kann das anfängliche EKG normal sein).

• Bei einem Vollinfarkt kann es zu einer ST-Senkung in den reziproken Ableitungen kommen (inferiore Ableitungen bei einem anterioren Infarkt und anteriore Ableitungen bei einem inferioren Infarkt).

• Die T-Wellen sind höher und breiter. Dies wird als hyperakute T-Wellen-Veränderungen bezeichnet.

• Pathologische (abnorme) Q-Wellen sind definiert als mehr als ein Drittel der Höhe der R-Welle, mehr als 0,04 Sekunden (40 ms) lang oder in den rechten präkordialen Ableitungen vorhanden.

• In den nächsten Stunden normalisieren sich die ST-Segmente, und kurz darauf werden die T-Wellen invertiert, aber die Q-Wellen bleiben bestehen.

• Wenn der Verschluss der Koronararterie unvollständig ist, kann ein Infarkt ohne Q-Wellen auftreten.

• Wenn eine ST-Senkung in V1 und 2, aber keine anderen Zeichen vorhanden sind, fügen Sie V7, 8, 9 hinzu, da es sich um einen echten Hinterwandinfarkt handeln könnte. Echte posteriore Myokardinfarkte werden in einem eigenen Artikel behandelt.

V7 liegt auf der gleichen Linie wie V5 und V6, aber in der hinteren Axillarlinie, und V8 und V9 liegen ebenfalls in der gleichen Entfernung.
Die Verwendung von EKGs zur Diagnose von Myokardinfarkten und zur Einleitung einer Thrombolyse ist validiert.⁴ Die diagnostischen EKG-Kriterien für die Thrombolyse haben sich im Laufe der Jahre leicht verändert, aber sowohl für den Vorderwandinfarkt als auch für den Hinterwandinfarkt gelten die gleichen Kriterien:

• 1 mm ST-Veränderung in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen der Extremitäten (II, III, aVF, I, aVL).

• 2 mm ST-Veränderung in mindestens zwei zusammenhängenden Brustkorbableitungen (V1-V6).

• Neuer Linksschenkelblock.

Die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts kann sehr schwierig sein, wenn ein alter Myokardinfarkt oder ein Linksschenkelblock (LBBB) vorliegt.

Die Diagnosekriterien für einen echten Hinterwandinfarkt sind, wie in dem Artikel erörtert, nicht so eindeutig. Dies erschwert die frühzeitige Einleitung einer Thrombolyse.

MYOKARDINFARKT

Akutes Koronarsyndrom⁵

Der Begriff akutes Koronarsyndrom umfasst eine Reihe von Erkrankungen der Herzkranzgefäße, darunter instabile Angina pectoris und Myokardinfarkte mit und ohne ST-Strecken-Hebungen. Die Diagnose erfordert ein EKG und eine sorgfältige klinische Untersuchung. Beim akuten Koronarsyndrom sind häufige EKG-Anomalien T-Wellen-Tenting oder -Inversion, ST-Segment-Hebung oder -Senkung einschließlich J-Punkt-Hebung in mehreren Ableitungen und pathologische Q-Wellen.

Schenkelblock^{6 7}

Ein Rechtsschenkelblock (RBBB) kann als angeborene Anomalie oder in Verbindung mit einer Volumenüberlastung des rechten Ventrikels auftreten. Der LBBB ist fast immer pathologisch und spiegelt eine Erkrankung des linken Ventrikels wider. Es gibt linke und rechte Bündel, aber das linke hat einen vorderen und hinteren Faszikel.

• RBBB führt zu einem verlängerten QRS, in der Regel etwa 160 ms oder vier kleine Quadrate, und zu einem RSR-Muster, das am besten in V1 zu sehen ist. In den septalen Ableitungen können durchaus T-Wellen-Veränderungen auftreten.

• Der linke anteriore Hemiblock ist mit der LAD verbunden (mit einem anfänglichen R in II, III und aVF, Q in I und S in III).

• Der linke hintere Hemiblock ist seltener. Es gibt RAD, S in I und Q in III.

• Ein kompletter LBBB führt zu einem längeren QRS, in der Regel um 200 ms, mit einem quadratischeren Muster als beim RBBB. Die Veränderungen sind am besten in den seitlichen V-Ableitungen zu erkennen. Es kann auch eine gewisse ST-Hebung oder -Senkung vorliegen.

Achsabweichung

Ursachen der LAD

• Linker anteriorer Hemiblock.

• Inferiorer Myokardinfarkt.

• Herzschrittmacher.

• Emphysem.

• Hyperkaliämie.

• WPW-Syndrom.

• Ostium primum Vorhofseptumdefekt.

• Einige Behörden behaupten, dass LVH die LAD verursacht, während andere darauf beharren, dass dies nicht der Fall ist.

Ursachen von RAD

• Normaler Befund bei Kindern und großen, schlanken Erwachsenen.

• Rechtsventrikuläre Hypertrophie.

• Chronische Lungenerkrankung auch ohne pulmonale Hypertonie.

• Anterolaterale MI.

• Linker hinterer Hemiblock.

• Lungenembolie.

• WPW-Syndrom.

• Ostium secundum Vorhofseptumdefekt.

• Ventrikelseptumdefekt.

Ursachen für extreme Achsabweichungen

• Emphysem.

• Hyperkaliämie.

• Herzschrittmacher.

• Ventrikuläre Tachykardie.

Ursachen von ST-Streckenveränderungen

• Digoxin erzeugt eine abfallende ST-Senkung.

• Die Perikarditis verursacht eine ST-Hebung, die in der Regel generalisiert und nicht auf den Bereich beschränkt ist, der von einer Koronararterie versorgt wird.

• Ein ventrikuläres Aneurysma verursacht eine ST-Hebung. Diese folgt in der Regel auf einen großen Vorderwandinfarkt, und wenn das ST-Segment nicht zum Ausgangswert zurückkehrt, ist ein Echokardiogramm erforderlich, um ein Aneurysma auszuschließen.

• ST-Senkungen deuten auf eine Ischämie und/oder instabile Angina pectoris hin. Ausgedehnte ST-Senkungen mit dem klinischen Bild eines Myokardinfarkts können auf eine subendokardiale Schädigung hinweisen.

Rechtsventrikuläre Hypertrophie

Die R-Welle ist größer als die S-Welle in V1.

T-Wellen

• Invertierte T-Wellen in einer überwiegend positiven Ableitung deuten auf eine Ischämie oder einen alten Myokardinfarkt hin. Die T-Wellen sollten in V3 bis V6 aufrecht sein.

• Lange T-Wellen treten in der akuten Phase eines Myokardinfarkts und bei Hyperkaliämie auf.

Verlegte Leitungen

Falsch angebrachte Ableitungen, wie z. B. ein vertauschter linker und rechter Arm, führen zu Anomalien in der Aufzeichnung.

• Wenn die beiden Knöchelkabel vertauscht sind, macht das kaum einen Unterschied.

• Wenn die F-Ableitung mit einer der Armableitungen vertauscht wird, erscheint das EKG mit Ausnahme der V-Ableitungen sehr merkwürdig. Es kann zu extremen Achsenabweichungen kommen.

• Wenn die Ableitungen des linken und rechten Arms vertauscht werden, zeigt Ableitung I ein invertiertes P und T mit einem überwiegend negativen QRS, während die Ableitungen V normal sind. Eine Dextrokardie zeigt ein ähnliches Muster in Ableitung I, aber die Ableitungen V1 bis V6 zeigen bemerkenswert wenig Veränderung in ihrem Verlauf. Eine Verlagerung der Armableitungen ist viel häufiger als eine Dextrokardie.

Pulmonale Embolie⁸

Die traditionelle Lehre besagt, dass S in 1 und Q und das umgekehrte T in III Merkmale einer Lungenembolie sind. Es wird als S1, Q3, T3 gelehrt.

Lernen, EKGs zu lesen

Ein schriftlicher Text wie dieser ist nur von begrenztem Wert, wenn es darum geht, sich die Kompetenz zum Lesen von EKGs anzueignen. Das praktische Betrachten von EKGs ist unerlässlich. Aus diesem Grund wurden mehrere Websites angegeben, auf denen Beispiele von EKGs betrachtet und interpretiert werden können. Im Abschnitt Weitere Lektüre finden Sie einige Beispiele.