Dermatitis artefacta

Synonyme: faktische Dermatitis, faktitiale Dermatitis

Was ist Dermatitis artefacta?¹

Dermatitis artefacta ist eine absichtlich selbst zugefügte Dermatitis, die schwer zu diagnostizieren und wirksam zu behandeln ist.² Es kann ein unbewusster Zwang bestehen, der auf einem psychologischen oder emotionalen Bedürfnis nach Pflege beruht.

Der Patient leugnet sehr oft, sich selbst etwas zugefügt zu haben, und die Diagnose schließt Selbstverstümmelung, wie z. B. mehrere oberflächliche Schnitte in die Haut, nicht ein. Siehe auch den Artikel über Selbstbeschädigung. Die Diagnose umfasst auch keine Verletzungen, die von anderen verursacht wurden, wie z. B. Zigarettenverbrennungen (wie sie bei Kindesmissbrauch auftreten können).

Läsionen können durch eine Vielzahl mechanischer oder chemischer Mittel verursacht werden, z. B. durch Fingernägel, scharfe oder stumpfe Gegenstände, brennende Zigaretten und ätzende Chemikalien.

Es gibt einige Umstände, unter denen die Anwendung der Diagnose umstritten sein kann:

• Bei der neurotischen Exkoriation wird das, was zunächst wie normale Haut aussah, aufgekratzt. Es ist unangebracht, von einem imaginären Juckreiz zu sprechen, da Juckreiz wie Schmerz eine subjektive Empfindung ist. Die Exkoriation löst in der Haut eine Reaktion aus, die den Juckreiz verstärkt und einen Teufelskreis in Gang setzt. Juckreiz kann in einer gesunden Haut durch eine neurologische Erkrankung ausgelöst werden.

• Ähnlich verhält es sich mit der Trichotillomanie, einer neurotischen Angewohnheit, bei der sich die Betroffenen in tiefer Konzentration die Haare um einen Finger wickeln und daran ziehen, was zu Haarausfall führt.

• Formicatio bedeutet ein Gefühl, als würden Ameisen auf der Haut laufen, und verursacht bei den Betroffenen Juckreiz und Kratzspuren auf der Haut. Sie kann bei Alkohol- und Amfetaminmissbrauch und einigen Formen von Psychosen auftreten. Auch wahnhafte Parasitosen können auftreten.

Wie häufig ist Dermatitis artefacta? (Epidemiologie)

• Die Erkrankung gilt als selten, aber die Diagnose ist häufig unsicher und wird oft nicht einmal in Betracht gezogen, so dass die tatsächliche Prävalenz unbekannt ist.³

• Es wird angenommen, dass 1 von 200 bis 1 von 2.000 dermatologischen Konsultationen auf Dermatitis artefacta zurückzuführen ist.⁴

• Sie tritt häufiger bei Frauen auf (das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt mindestens 1:4) und hat ein breites und variables Erkrankungsalter (9-73 Jahre), wobei die Häufigkeit in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter am höchsten ist.⁵

Risikofaktoren

• Es kann davon ausgegangen werden, dass es sich um eine psychische Störung handelt, auch wenn der Patient nicht weiß, dass er an einer psychiatrischen Krankheit leidet. Gleichzeitig bestehende psychiatrische Störungen sind sehr vielfältig und umfassen Angstzustände, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen, psychotische Erkrankungen und dissoziative Störungen.

• Stress und posttraumatische Belastungsstörung (PTSD ) können eine Rolle spielen.⁶

• Es besteht ein enger Zusammenhang mit Essstörungen - die Erkrankung tritt bei etwa einem Drittel der Patienten mit Magersucht oder Bulimie auf.⁷

• Das Auftreten oder der Rückfall einer Dermatitis artefacta wird häufig durch definierbare psychosoziale Stressfaktoren ausgelöst, die je nach Alter und Lebenssituation variieren.

• Viele Patienten haben auch eine chronische medizinische oder dermatologische Erkrankung.

Symptome der Dermatitis artefacta (Darstellung)

Das klinische Erscheinungsbild ist sehr unterschiedlich und hängt von der Art der Verletzung ab, z. B. durch Fingernägel, scharfe oder stumpfe Gegenstände oder Chemikalien. Es kann von leichten Abschürfungen, Schürfwunden und Blasen bis hin zu tiefen Geschwüren und Verbrennungen reichen.³

Geschichte

Es sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden, die sich jedoch "hohl", widersprüchlich und schwer fassbar anfühlen kann:

• In der Regel wird beschrieben, dass die Hautläsion über Nacht auftritt, ohne dass sich Anzeichen oder Symptome entwickeln. Die Patienten können jedoch auch eine "besondere" Fähigkeit zeigen, vorherzusagen, wann und wo eine neue Läsion auftreten wird, der subjektive Symptome wie Hitze, Brennen oder andere abnormale Empfindungen vorausgehen.

• Im Zweifelsfall wird der Patient in der Regel leugnen, dass der Ausschlag selbst verursacht wurde, oder seine Geschichte ändern, wenn er mit Ungereimtheiten konfrontiert wird.

• Erkundigen Sie sich nach der medizinischen Vorgeschichte (z. B. chronische Erkrankungen, chronische Schmerzsyndrome), der psychiatrischen Vorgeschichte und dem Drogenmissbrauch.

• Stellen Sie fest, ob es eine Vorgeschichte von Kindesmissbrauch, sexuellem Missbrauch oder Trauma gibt.

• Beachten Sie, ob es signifikante psychosoziale Stressoren gibt.

• Besprechen Sie mit dem Patienten, wie sich die Erkrankung auf seine Lebensqualität auswirkt; erörtern Sie, wie er die Hauterkrankung selbst wahrnimmt. Fragen Sie, wie die Familienmitglieder reagieren.

• Berufliche Vorgeschichte: Vermerken Sie, ob der Patient oder ein enger Kontakt des Patienten im Gesundheitswesen gearbeitet hat.

• Prüfen Sie die Sicherheitenhistorie, sofern vorhanden.

• Prüfen Sie, ob die Krankenakte umfangreich ist und zahlreiche Kontakte, Krankenhausaufenthalte und Eingriffe enthält.

Prüfung

• Die Läsionen können sehr unterschiedlich sein, je nachdem, wie sie entstehen, aber oft ist das, was sich zeigt, ziemlich blumig. Der Arzt kann ziemlich schockiert sein, während die Patientin bemerkenswert unbeeindruckt ist und die für hysterische Erkrankungen typische "schöne Gleichgültigkeit" (oder das "Mona-Lisa-Lächeln" der Unschuld) zeigt.

• Das Spektrum der Läsionen umfasst rote Flecken, Schwellungen, Blasen, entblößte Bereiche, Krusten, Schnitte, Verbrennungen und Narben, und es kann mehr als eine Art von Läsion geben.⁸

• Sie haben oft bizarre Formen mit unregelmäßigen Umrissen in einem linearen oder geometrischen Muster.

• In der Regel gibt es eine klare Abgrenzung zur normalen Haut um die Läsionen herum.

• Sie treten in der Regel an Stellen auf, die für die Hände des Patienten leicht zugänglich sind, z. B. im Gesicht, an den Händen, Armen oder Beinen, nicht aber an unzugänglichen Stellen wie zwischen den Schulterblättern. Sie können auf der nicht-dominanten Seite des Patienten überwiegen.

Nachforschungen

Es gibt keine für die Krankheit spezifische Untersuchung. Bei Verdacht auf eine Sekundärinfektion können Abstriche entnommen werden. Gegebenenfalls können Tests zum Ausschluss anderer Krankheiten durchgeführt werden, z. B. eine Hautbiopsie. Mit ziemlicher Sicherheit liegt eine psychiatrische Pathologie vor, die zu einem bestimmten Zeitpunkt untersucht werden sollte.

Differentialdiagnose der Dermatitis artefacta

Sie können vielen anderen Läsionen ähneln, aber zu den klassischen Merkmalen der Dermatitis artefacta gehören:

• Deutlich umschriebene Läsionen mit normaler Zwischenhaut.

• Ein geometrisches oder anderes Muster, das bei organischen Krankheiten selten zu sehen ist.

• Die Läsionen sind auf Bereiche beschränkt, die für den Patienten leicht zugänglich sind.

Lineare Läsionen können nach einem Trauma aufgrund des Köbner-Phänomens auftreten, das normalerweise Psoriasis, Lichen planus und gelegentlich Erythema multiforme betrifft. Die Dermatitis artefacta kann eine Vielzahl verschiedener Hautkrankheiten imitieren. Dazu gehören:

• Basalzellkarzinom.

• Pyoderma gangrenosum.⁹

• Kutanes T-Zell-Lymphom.¹⁰

• Kutane Vaskulitis.¹¹

Eine wichtige Differenzialdiagnose ist das Simulieren, bei dem der Patient bewusst fiktive Läsionen erzeugt, um sich vor der Arbeit zu drücken oder eine Entschädigung zu erhalten.¹²

Behandlung und Management der Dermatitis artefacta^{3 13}

• Es ist wichtig, die Diagnose frühzeitig zu stellen, um unnötige und möglicherweise schädliche Untersuchungen und Behandlungen zu vermeiden.⁷

• Die Behandlung kann sich als schwierig erweisen, und häufig ist eine Langzeitbehandlung erforderlich.¹⁴

• Die Behandlung erfolgt in der Regel gemeinsam durch Dermatologen, Psychologen und Psychiater.¹⁵

• Die meisten Patienten müssen in irgendeiner Form von einem Facharzt für Psychiatrie untersucht werden.

• Viele plädieren dafür, eine direkte Konfrontation zu vermeiden. Man hofft, dass eine enge Überwachung und symptomatische Behandlung von Hautläsionen zu einer Arzt-Patienten-Beziehung führen wird, in der psychologische Themen allmählich eingeführt werden können. Regelmäßige Überprüfung des Selbstmord- und Selbstverletzungsrisikos.

• Palliative dermatologische Maßnahmen wie Okklusivverbände, Salben oder Placebos sowie die Aufnahme in ein Krankenhaus mit Baden und Massieren durch das Pflegepersonal können sich therapeutisch auf das psychiatrische Problem auswirken, indem sie die medizinische Aufmerksamkeit und Pflege symbolisieren, nach der sich der Dermatitis-artefacta-Patient sehnt. Die Besserung der Läsionen unter Schutzverbänden unterstützt die Diagnose.

• Antidepressiva können von Nutzen sein. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden häufig bevorzugt, obwohl die trizyklischen Antidepressiva eine gewisse juckreizhemmende Wirkung haben können und eine Sedierung von Vorteil sein kann.

• Wenn der Patient motiviert ist, kann eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Teil eines Behandlungspakets hilfreich sein, auch wenn es derzeit keine Belege dafür gibt. Atypische Antipsychotika wie Olanzapin können ebenfalls hilfreich sein. Es ist unvermeidlich, dass Patienten mit unterschiedlichen psychiatrischen Erkrankungen unterschiedliche Ansätze benötigen.

Komplikationen

• Entstellende Narben an gut sichtbaren Körperstellen, oft im Gesicht.

• Psychiatrische Komorbidität, die das Suizidrisiko erhöht.

• Iatrogene Nebenwirkungen von Untersuchungen und Behandlungen.

Prognose¹³

Die Lösung des zugrundeliegenden psychologischen Problems oder der Stressfaktoren erleichtert zumindest vorübergehend die Heilung, aber Dermatitis artefacta ist in der Regel ein chronischer Zustand, der mit den Ereignissen im Leben des Patienten zu- und abnimmt. Eine kontinuierliche, intermittierende Überprüfung wird oft empfohlen, aber viele Patienten werden nicht weiter beobachtet.